Закон Ома для электрического тока можно применить для тока жидкостей. Он говорит, что давление (градиент) равно сопротивлению, умноженному на силу тока жидкости. Сопротивление обратно пропорционально величине радиуса внутреннего просвета отверстия в 4-й степени. Значительно более высокое сопротивление потоку инфузионной жидкости, которое возникает при использовании 25G витреотомов и инфузионных канюль, первоначально рассматривалось многими хирургами как основной недостаток методики.
Однако увеличение инфузионного давления до 50-60 мм рт.ст. при проведении инфузии (динамическое) и снижение его до 35-45 мм рт.ст. при использовании пинцета, пик, ножниц или эндокоагулятора (статическое) решает данную проблему. Системы Constellation производства компании «Alcon» для проведения инфузии под давлением и Accurus для принудительной подачи газа позволяют быстро и точно осуществлять переход от статического к динамическому инфузионному давлению, Constellation, кроме того, оснащена системой компенсации давления.
При использовании 23/25/27G витреотомов создается большее сопротивление, чем при использовании витреотомов 20G вследствие меньшего коаксиального размера отверстия внутренней части иглы, а также из-за прерывистого закрытия порта во время открыто-замкнутого цикла, что требует больших усилий для поддержания уровня вакуума, чем при выполнении 20G витрэктомии. Авторы статьи используют максимальный уровень в 650 мм рт.ст., пропорциональный (линейный) контроль вакуума при аспирации и системы Constellation компании «Alcon».
Высокоскоростные 20G витреотомы обеспечивают преимущества, связанные с ограничением потока жидкости через инфузионный порт, что уменьшает риск возникновения пульсирующих витреоретинальных тракций. Малый диаметр отверстия 23/25/27G витреотомов также обеспечивает ограничение потока жидкости через инфузионный порт. 25G витреотом вызывает в два раза меньшую пульсацию потока, чем 20G витреотом, совершающий 2500 резов в минуту, а следовательно, в 2 раза повышает стабильность инфузионного потока. Кроме того, ограничение инфузионного потока через порт уменьшает его колебания, когда плотная ЭРМ внезапно деформируется при прохождении через порт, аналогично волне, образующейся при преодолении области окклюзии во время процедуры факоэмульсификации.
Высокая скорость резки дает дополнительные преимущества уменьшения витреоретинальных тракции путем минимизации эвакуации коллагеновых волокон через порт. Авторы статьи рекомендуют использовать скорость в 5000 резов в минуту во всех случаях 25G вмешательств и максимальный уровень вакуума 650 мм рт.ст. при выполнении центральной витрэктомии.
Инструменты для 25G витреотомии
Пневматические одноразовые витреотомы имеют в 14 раз меньший вес по сравнению с самыми легкими электрическими витреотомами, и их использование обеспечивает большую свободу манипуляций, уменьшает усталость рук и перегибание рукоятки витреотома. Пневматические витреотомы изменяют (оптимизируют) рабочий цикл в зависимости от скорости резания, что является преимуществом по сравнению с фиксированным циклом электрических витреотомов. Это важно, так как во время вмешательства хирургу приходится иметь дело с широким спектром веществ, обладающих разными свойствами (от воздуха, ПФОС, СТ до плотных ЭРМ).
При 25G вмешательствах удобно использовать одноразовые пинцеты и ножницы. Преимущества одноразовых инструментов заключаются в устранении проблем, связанных с очищением и стерилизацией инструментов (например, ТСПСГ, проявляющийся как воспалительная реакция тканей глаза вследствие неполного удаления биологических тканей и ферментов при ультразвуковой очистке многоразовых витреоретинальных инструментов), а также повреждениями тканей глаза, которые неизбежно происходят при использовании хрупких многоразовых инструментов. Авторы книги используют одноразовые пинцеты DSP и ножницы производства компании «Alcon».
Многофункциональные инструменты, такие как зонд для эндоскопической лазерной коагуляции с наконечником для аспирации и одноразовые биполярные эндоосветители, нельзя использовать при выполнении 25G разрезов.
Перегиб является самой значительной проблемой 25G инструментов, но ее можно решить с помощью определенных технических приемов. Второе поколение эндоосветителей и эндолазерных зондов компании «Alcon» на 58% жестче, чем первое поколение инструментов. Тщательное определение локализации разрезов склеры снижает риск перегиба инструментов. Верхненазальный разрез должен быть локализован в основании переносицы. Верхневисочный разрез должен выполняться сразу над воображаемой линией, соответствующей меридиану 3 или 9 часов условного циферблата, а нижневисочный - сразу под ней.
Голова пациента может быть повернута так, чтобы область патологии была развернута к оперирующему хирургу, чтобы улучшить визуализацию периферии глазного дна. Пациент может сотрудничать с хирургом при использовании местной анестезии, а при проведении общей анестезии помочь может анестезиолог.
Значительная часть проблем с перегибом инструментов возникает при неверной технике выполнения хирургического вмешательства. Этого можно избежать, если удерживать глаз в начальной позиции или близкой к ней и поворачивать инструменты вокруг оси, проходящей через разрез склеры, в который введен катетер. Использование контактных широкоугольных линз уменьшает необходимость чрезмерной ротации глаза.
Депрессия склеры, выполняемая операционной медсестрой или ассистентом, может обеспечить лучший доступ к периферии глазного дна без индуцированной движениями зонда ротации глазного яблока. Контактные широкоугольные системы визуализации (Volk, «AVI») требуют от хирурга удерживать глазное яблоко в положении, близком к первоначальному, и выполнять ротацию инструментов вокруг оси разреза склеры вместо поворачивания глазного яблока пинцетом. Использование 23G разреза уменьшает риск перегиба инструментов, но увеличивает вероятность подтекания внутриглазной жидкости через операционную рану и поэтому требует более сложной ее конструкции.
