Информированное добровольное согласие в детской офтальмологии
В этой статье представлена международная трактовка данных проблем. Так как этические вопросы по-разному воспринимаются в разных странах, и различия эти, хоть и тонкие, являются существенными, каждая из рассмотренных проблем может решаться по-разному. Однако для всех культур общими являются вопросы информированного согласия, врачебной тайны и защиты прав детей. Врач, сталкивающийся с этими вопросами, должен руководствоваться следующими принципами:
1. Всегда действовать в интересах ребенка.
2. Воспринимать ребенка как личность.
3. Уважать взгляды ребенка и его право на соблюдение врачебной тайны.
Важной особенностью этической проблематики, связанной с лечением детей, является то, что хотя на враче и лежит часть ответственности за ребенка, полная ответственность лежит на его родителях или опекунах. Чаще всего ребенок, врач и родители могут прийти к взаимному согласию, но в случае, если желания родителей вступают в противоречие с представлением врача о том, что является благом для ребенка, этический конфликт может переместиться в юридическую плоскость.
а) Информированное добровольное согласие. В основе принципа информированного добровольного согласия лежит представление о полноте прав и самостоятельности пациента. В качестве одной из сторон дискуссии врач должен предоставить родителям ребенка возможность принять решение в соответствии с пониманием ими характера болезни, лечения и возможного риска. Информированное согласие — это процесс, а не отдельное событие или официальный документ.
Бланк информированного согласия — лишь документ, свидетельствующий о том, что обсуждение лечения имело место. Само же устное согласие — это разрешение пациента на проведение в отношении него диагностических и лечебных процедур, которое врач должен получить даже у самых маленьких детей.
б) Информированное согласие и дееспособность. Законы, оговаривающие ответственность родителей и способность ребенка к информированному согласию, варьируются в разных странах, и врач, практикующий в той или иной стране, должен знать эти законы. В соответствии с классификацией болезней МКБ-11 Всемирной организации здравоохранения, совершеннолетие наступает с 18 лет. В США возраст совершеннолетия определяется законами каждого штата в отдельности. В таких странах как Австралия, взрослым также считается человек, достигший 18 лет.
Австралийское законодательство в некоторых случаях признает за несовершеннолетними право самим давать согласие на лечение даже без ведома родителей, особенно в том, что касается половой сферы. С другой стороны, во многих азиатских странах считается предпочтительным не обсуждать вопросы лечения ребенка в присутствии самого ребенка.
В большинстве стран подростки от 16 лет и даже младше считаются готовыми самостоятельно дать согласие на лечение. Чтобы оценить, насколько несовершеннолетний пациент в состоянии дать информированное согласие, врач должен удостовериться, что ребенок способен понять, удержать в памяти и обдумать возможные результаты и последствия лечения, а также последствия отказа от лечения. Даже если согласие на лечение дает родитель или опекун ребенка, последний также должен принять участие в обсуждении с предоставлением медицинской информации в соответствии с его возрастом и уровнем развития.
Согласие на лечение в разных странах и правовых системах предоставляется разными субъектами. Например, в Англии и Уэльсе согласие дает:
• Сам ребенок, если он старше 16 лет;
• Ребенок младше 16 лет, если он достаточно развит и обладает необходимыми интеллектуальными способностями;
• Родители, даже в случае развода;
• Не состоящий в браке с матерью ребенка отец, чье имя указано в свидетельстве о рождении (в случае, если ребенок родился после 2003 года);
• Назначенные судом опекуны;
• Приемные родители и опекуны с ограниченными полномочиями;
• Представитель органа опеки, если ребенок находится на попечении у государства.
в) Процедура получения информированного согласия. Медицинские процедуры, связанные с существенным риском, а также все медицинские исследования требуют письменного согласия пациента. Предпочтительным является получение согласия тем врачом, который будет осуществлять процедуру, однако это может сделать интерн или медсестра при условии, что это лицо прошло подготовку и в состоянии предоставить исчерпывающие сведения о результатах и возможных последствиях данной процедуры. В случае хирургической операции согласие должен получить сам оперирующий хирург.
Информационные буклеты и бланки добровольного согласия могут служить лишь подспорьем для информации, переданной врачом устно. Также важно, чтобы хирург удостоверился непосредственно в день операции, верно ли понимают родители все ее аспекты. В ситуации, когда без осмотра пациента под наркозом неясно, какую процедуру необходимо назначить, врач должен выяснить, на какие возможные процедуры родители не дают своего согласия, а также обсудить все последствия этих процедур.
В экстренной ситуации, когда промедление несет угрозу здоровью ребенка, и некому предоставить информированное согласие, операция должна проводиться без такового.
Отказ ребенка от лечения. Если несовершеннолетний в состоянии понять изложенную медицинскую информацию, следует уважать его право на отказ от лечения. Однако бывает и так, что дети отказываются от лечения из-за недостатка зрелости и невозможности уяснить долгосрочные последствия своего выбора. Родители могут существенно помочь убедить ребенка согласиться на лечение, хотя не во всех случаях мнение родителей может повлиять на ребенка. Тогда решение должно быть принято в ходе открытой дискуссии между родителями, офтальмологом, ребенком и советником по правовым вопросам. Следует досконально взвесить последствия отказа от лечения и вред, который может нанести ребенку игнорирование его выбора. В случае неуверенности врач может прибегнуть к помощи юриста.
Маленькие дети также могут отказываться от медицинской помощи. Опять же, вред, который нанесет ребенку насильственное лечение, должен быть сопоставлен с важностью и срочностью вмешательства и наличием менее радикальных альтернатив. Ребенок может отказываться от операции из-за определенного страха, о котором он не в состоянии или не хочет сказать. Поддержка родителей, а также помощь детского психолога и специалиста по игровой терапии помогут обнаружить и облегчить этот страх. В некоторых странах закон наделяет врача правом принятия решения в ситуации, когда его мнение вступает в противоречие с мнением родителей.
В большинстве своем это относится к случаям, когда отказ от лечения несет угрозу жизни ребенка, и тогда закон требует от врача запросить от суда разрешение на лечение ребенка без согласия родителей. Обычно таких конфликтов можно избежать посредством исчерпывающего объяснения родителям опасностей, связанных с отказом от лечения. Например, чтобы спасти жизнь ребенка, у которого диагностирована ретинобластома, может требоваться энуклеация глаза, в том числе двусторонняя. Закон некоторых стран требует от врача защитить такого ребенка, обратившись в суд. Напротив, в других странах родители обладают полным правом отказаться от операции даже несмотря на вероятность смерти ребенка.
Отказ родителей от лечения. Отказ родителей или опекунов от медицинских процедур не может преобладать над согласием самого ребенка на лечение, если оно, по мнению офтальмолога, служит лучшим интересам ребенка. Разумеется, предпочтительнее добиться согласия родителей. Если необходимо, следует коллективно обсудить проблему с ребенком, его родителями и юридическим советником. Если же ребенок не в состоянии предоставить согласие, обсуждение должно вестись между ответственным педиатром, офтальмологом и родителями. Опять же, в крайнем случае врач может обратиться за помощью в суд.
г) Информированное согласие на медицинские исследования. Медицинские исследования, которые проводятся на детях, перемещают этическую проблематику вопроса в совершенно иное измерение по сравнению с тем, когда исследования проводятся на взрослых. Такие исследования должны приносить потенциальную пользу педиатрии в целом и учитывать основные интересы ребенка. Они должны исключать возможный риск для здоровья ребенка, за исключением самого минимального. Все исследовательские программы с участием детей должны быть одобрены соответствующей комиссией по медицинской этике.
Дети и подростки не должны привлекаться к исследованию, если они словами или действиями дают понять, что не хотят принимать в нем участие, даже если их родители дали на это согласие. Даже несмотря на то, что многие дети обладают дееспособностью дать согласие на участие в исследованиях, во многих странах обычно является обязательным также получить согласие их родителей. Врач не должен пытаться получить согласие ребенка или родителей на участие в исследовании через обещание терапевтического эффекта или финансовой выгоды. Следует четко разделить задачи собственно медицинской помощи и медицинских исследований. Также если исследователи, принимающие участие в проекте, связаны коммерческими отношениями, или между ними возможен финансовый конфликт интересов, необходимо сообщить об этом родителям.
