Вероятность правильного диагноза полного пузырного заноса (ППЗ) или частичного пузырного заноса (ЧПЗ) возрастает после гистологического исследования материала, полученного после выскабливания матки при подозрении на неполный самопроизвольный аборт. В таких случаях пациенткам проводят серийное определение уровня ХГ. После эвакуации ПЗ показана рентгенография грудной клетки.
Перечень исследований при подозрении на пузырный занос (ПЗ) до его эвакуации: общий анализ крови с подсчетом числа тромбоцитов, показатели гемостаза, антитела к редким антигенам, биохимические показатели функции печени и почек, группа крови и резус-фактор, определение уровня ХГ, рентгенография грудной клетки.
Осложнения пузырного заноса (ПЗ) возникают у 25 % пациенток с увеличением матки более 14—16 нед. беременности, реже — при меньшем ее размере. Чаще всего возникает анемия, неукротимая рвота, инфекция, гипертиреоз, гипертензия, индуцированная беременностью, и коагулопатия.
При наличии осложнений после стабилизации состояния пациентки пузырный занос (ПЗ) нужно эвакуировать как можно быстрее. Способ опорожнения матки зависит от опыта врача, размера матки и возможности лечения существующих осложнений в данном лечебном заведении. В большинстве случаев предпочтительным методом считается вакуум-аспирация или выскабливание матки.
Не рекомендуют проводить медикаментозную индукцию родов окситоцином или простагландинами и гистеротомию для эвакуации ПЗ, поскольку такая тактика отличается значительной кровопотерей и увеличением риска трофобластической малигнизации.
По данным исследования Charing Cross Group, эвакуацию пузырного заноса (ПЗ) значительно чаще проводят с помощью вакуум-аспирации; реже используют выскабливание матки или медикаментозную стимуляцию.
При применении этих методов развитие гестационной трофобластической неоплазии (ГТН) отметили у 5,9, 3,8 и 9,1 % пациенток соответственно (р < 0,05 для увеличенного количества случаев ГТН в группе медикаментозной индукции). Кроме того, многим пациенткам требуется выскабливание матки для полной эвакуации ПЗ после медикаментозной индукции родов.
Эвакуацию обычно выполняют под общим обезболиванием, но у положительно настроенных пациенток с неувеличеиной маткой можно применить местную или регионарную анестезию. После постепенного расширения шейки опорожняют матку наконечником аспиратора максимального размера, тогда же начинают в/в введение окситоцина, продолжающееся несколько часов после завершения операции. После вакуум-аспирации можно осторожно провести выскабливание стенок матки острой кюреткой.
Гистерэктомия — альтернатива вакуум-аспирации пузырного заноса (ПЗ) у отдельных пациенток, не желающих сохранять фертильность. Обычно придатки не удаляют; никакого вмешательства при текалютеиновых кистах не требуется при отсутствии перекрута, разрыва или активного кровотечения. По сравнению с вакуум-аспирацией гистерэктомия снижает, но не устраняет риск злокачественных осложнений после эвакуации ПЗ. Тем не менее риск ГТН составляет 3—5 %, поэтому после операции периодически определяют уровень ХГ.
Факторы риска гестационной трофобластической неоплазии после эвакуации пузырного заноса
Многие факторы риска гестационной трофобластической неоплазии (ГТН) после эвакуации пузырного заноса (ПЗ) косвенно отражают степень пролиферации трофобласта к моменту ее проведения. Риск возрастает при высоком исходном уровне ХГ, увеличении размера матки больше ожидаемого, текалютеиновых кистах и старшем возрасте женщины.
Эти факторы часто сочетаются; наличие тскалютеиновых кист при размере матки, превышающем предполагаемый срок беременности, увеличивает риск гестационной трофобластической неоплазии (ГТН) после эвакуации ПЗ до 57 %.
Корреляции исхода с результатом гистологического заключения не обнаружено, возможно, в связи с неполным исследованием всего удаленного содержимого матки. Многие факторы риска объединены в различные системы для выявления больных с высоким, средним и низким риском.
К сожалению, по данным Parazzini и соавт., то 15 % пациенток, которых отнесли в группу высокого риска, составляли меньшую часть случаев развития ГТН после эвакуации ПЗ.
Также отметим, что, несмотря па низкую распространенность клинических факторов риска в недавней группе пациенток New England Trophoblastic Disease Center, лечение гестационной трофобластической неоплазии (ГТН) после эвакуации ПЗ потребовалось 23 % женщин по сравнению с 18 % в предшествующей группе (различие статистически незначимое).
Это означает, что в развитии гестационной трофобластической неоплазии (ГТН) после пузырного заноса (ПЗ) участвуют и другие молекулярные биологические механизмы, а не только степень пролиферации трофобласта к моменту эвакуации. В США многие центры практически не учитывают факторы риска — наблюдение за больными основано на периодическом определении уровня ХГ.
