Современная лучевая терапия (ЛТ) по техническому принципу может быть разделена на две основные категории:
1. Дистанционное облучение. При этом используют источники излучения, находящиеся вне пациента, например дистанционная лучевая терапия (ЛТ) (телетерапия) с применением 60Со, линейный ускоритель, бетатрон и ортовольтные рентгеновские установки.
2. Локальное облучение (брахитерапия). В этом случае применяют излучение источников, размещенных в непосредственной близости к ткани или опухоли. При брахитерапии используют установки с НМД или ВМД. Контактное облучение с НМД требует госпитализации в специально защищенную палату, доза составляет приблизительно 0,5—1 Гр/ч.
Брахитерапию с ВДМ часто проводят в амбулаторных условиях в дозе 1 Гр/мин.
a. Внутриполостное облучение проводят с помощью аппликаторов с радиоактивным источником внутри, таким как радий, цезий или иридий (например, влагалищные овои-ды, влагалищный цилиндр, внутриматочный тандем, тандем и кольцо или ранее применявшиеся капсулы Хеймана).
b. При внутритканевом облучении временно вводят иглы, содержащие радий, цезий или иридий. Этот термин также применяется к постоянной имплантации радионуклидов, таких как 125I (йод-125).
c. Прямое облучение можно проводить с помощью конусов, прикрепленных к орто-вольтному аппарату (например, трансвагинально), но, несмотря на хороший эффект, в настоящее время его практически не используют.
d. Внутриперитонеальное или внутриплевральное введение радиоактивных растворов, таких как 32Р, — еще один вид локального облучения, но используют его редко.
Дистанционная лучевая терапия (телетерапия)
При дистанционной лучевой терапии (ЛТ) источник излучения расположен за пределами тела. Чаще всего используют пучки протонов, электронов и фотонов. Технические средства для проведения лечения включают установки с 60Со, бетатроны, ортовольтные аппараты и линейные ускорители. Обычно до начала облучения необходимо провести планирование, называемое симуляцией.
На кожу наносят метки, которые используют для ежедневных укладок, и все чаще для планирования выполняют КТ. Изображения МРТ, КТ или ПЭТ совмещают с КТ для планирования, что позволяет лучше определить границы опухоли и нормальных тканей. Необходимо обозначить три области для облучения: макроскопический объем опухоли, к которому подводят самую высокую дозу; зона микроскопического распространения опухолевых клеток в соседние ткани, требующая меньшую дозу; участок, где предположительно находятся злокачественные клетки и который надо облучить для предотвращения рецидивов за пределами бывшего очага, — послеоперационное ложе и/или регионарные лимфоузлы.
Локальное облучение (брахитерапия)
Локальное применение излучения, известное как брахитерапия, позволяет подводить очень высокие дозы к ограниченным объемам тканей. При применении этого метода физический закон обратного квадрата: интенсивность излучения быстро снижается с увеличением расстояния от источника радиации — используется с максимальной пользой. Брахитерапию удобно применять для лечения небольших опухолей с четкими границами и в ситуации, когда необходимо ограничить объем облучаемых тканей.
Если требуется облучить большие объемы тканей, то лучше использовать дистанционную ЛТ. В прошлом для местных аппликаций чаще всего использовали изотоп радия (226Ra), но сейчас его применяют редко из-за проблем, связанных с хранением, риском утечки и очень длительным периодом полураспада. Силу источников, используемых сегодня, часто выражают в миллиграммах-эквивалентах радия. Основные источники для брахитерапии в настоящее время — l25I, 137Cs, 192Ir и 103Pd.
Хотя стандартная внутриполостная брахитерапия с НМД обладает высокой эффективностью при РШМ, все большую популярность приобретает брахитерапия с автоматической подачей (remote aftcrloading) радиоактивных источников с ВМД. Результаты лечения при использовании брахитерапии с НМД и ВМД сходны по количеству местных рецидивов и выживаемости, но окончательные данные еще не получены, т. к. не были проведены крупные американские рандомизированные исследования.
Впрочем, следует помнить, что ретроспективные исследования зеркально отражают результаты рандомизированных. Остаются сомнения о возможных различиях поздних осложнений вследствие разных биологических механизмов во время длительной брахитерапии с НМД и прерывистой брахитерапии с ВМД. Возросший интерес к применению облучения с ВМД обусловлен возможностью лечения в амбулаторных условиях и меньшей лучевой нагрузкой на персонал. В обоих случаях, при брахитерапии с НМД и ВМД, важно обеспечить максимально низкие дозы на центрально расположенные нормальные ткани, используя срединный блок и методику тампонирования/ретракции.
В аппаратах с ВМД используется компьютерная технология оптимизации времени облучения от единственного источника для получения требуемого распределения дозы. American Brachytherapy Society опубликовало рекомендации, принятые на основе консенсуса, о применении брахитерапии с ВМД при РШМ и РЭ.
Термин «дозиметрия» применяется к измерению и расчету дозы, которую получает больная. При брахитерапии интенсивность излучения быстро падает с увеличением расстояния от источника, поэтому прилежащие к нему ткани получают высокую дозу, а окружающие остаются относительно защищенными. Эффективность такого распределения дозы зависит от продуманного расположения источников. Внутритканевое введение радиоактивных источников сложнее внутриполостного.
Важно, чтобы онколог-гинеколог мог критично оценить расположение тандема и овоидов/цилиндра/кольца и определить оптимальное размещение источников, применяемых при проведении брахитерапии.
Оценка правильности расположения тандема и овоидов. На обеих фотографиях небольшие серебряные метки в тканях указывают шейку матки:
А — шеечный ограничитель, обведенный красным, сдвинулся с шейки матки, нарушая подведение дозы на опухоль и увеличивая осложнения;
В — исправлено: тампонада влагалища (обведена рентгеноконтрастной полоской) располагается ниже овоидов, а тандем находится посредине и разделяет овоиды;
С - боковая рентгенограмма: тандем снова разделяет овоиды и располагается под мочевым пузырем (катетер Фоли наполнен контрастным веществом), дозы не подходят слишком близко к крестцу.
Изодозные кривые вокруг типичного внутриполостного аппликатора Флетчера (тандем + овоиды) для лечения рака шейки матки.
Обратите внимание на расположение точек А и В и относительный уровень доз на разных расстояниях от системы.