МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Обшая онкология:
Онкология
Общие вопросы онкологии
Детская онкология
Генетика рака - опухолей
Химиотерапия опухолей
Частная онкология:
Опухоли кожи
Опухоли головы и шеи
Опухоли легких и средостения
Опухоли молочной железы
Опухоли органов ЖКТ
Опухоли мочеполовой системы
Онкогинекология
Саркомы костей и мягких тканей
Опухоли крови:
Острые лейкозы
Хронические лейкозы
Макроглобулинемии
Миелодиспластические синдромы (МДС)
Книги по онкологии
Видео по онкологии
Лимфомы
Форум
 

Диагностика меланомы заднего отдела сосудистой оболочки глаза

Диагноз меланомы цилиарного тела или хориоидеи обычно ставится на основании классических признаков, выявленных при биомикроскопии на щелевой лампе или непрямой офтальмоскопии. Однако диагноз и оценку распространенности опухоли подтверждают, разумно используя дополнительные методы обследования, такие как диафаноскопия, флюоресцентная ангиография, ангиография с индоцианином зеленым, ультразвуковое исследование, ультразвуковая биомикроскопия, оптическая когерентная томография, исследование аутофлюоресценции глазного дна, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и тонкоигольная аспирационная биопсия (1-34). Хотя много лет назад широко применялся тест с фосфором-32, в настоящее время от него отказались, поскольку развитие тонкоигольной аспирационной биопсии позволило проводить более точную диагностику. При атипичной офтальмоскопической картине значение дополнительных диагностических методов исследования еще более возрастает.

Наиболее важными дополнительными методами диагностики являются ультразвуковое исследование и флюоресцентная ангиография. Показания к КТ, МРТ и исследованию с фософором-32 для диагностики меланомы сосудистой оболочки возникают редко. Тонкоигольная аспирационная биопсия стала наиболее надежным методом диагностики атипичных новообразований, когда другими методами точный диагноз установить не удается.

а) Диафаноскопия. В определенных обстоятельствах диафаноскопия становится важным диагностическим методом, позволяющим оценить характеристики меланомы хориоидеи и цилиарного тела. Существует несколько методик диафаноскопии, в том числе транссклеральный и транспупиллярный способ. При диафаноскопии в затененной комнате источник яркого сфокусированного света помещают в свод конъюнктивы с противоположной стороны от внутриглазной опухоли и осматривают склеру, которая в норме пропускает свет. При наличии пигментной меланомы цилиарного тела будет наблюдаться тень, соответствующая локализации опухоли. В отличие от меланомы кистозные новообразования, лейомиомы и некоторые другие новообразования, как правило, пропускают свет и не отбрасывают тени. Зачастую эта методика также позволяет определить размеры опухоли, которые учитываются при планировании брахитерапии с применением аппликатора.

б) Ангиография с флюоресцеином и индоцианином зеленым. Во время флюоресцентной ангиографии при меланоме хориоидеи в фазы заполнения сосудистого русла наблюдается пятнистая гиперфлюоресценция опухоли, а в поздние фазы исследования - диффузное прокрашивание образования и лежащей выше него субретинальной жидкости. При более крупных амеланотических меланомах, особенно проросших через мембрану Бруха, может отчетливо определяться двойное кровоснабжение и визуализироваться как сосуды сетчатки, так и сосуды хориоидеи. На серии ангиограмм отмечается относительная гипофлюоресценция зон инвазии опухолью вышележащей сенсорной сетчатки. При ангиографии с индоцианином зеленым наблюдается гипофлюоресценция тонких минимально васкуляризованных меланом и гиперфлюоресценция более крупных, толстых опухолей (6). Эта методика становится исключительно информативной, когда удается визуализировать сеть кровеносных сосудов опухоли, особенно если опухоль скрыта излившейся кровью. Ангиография с индоцианином зеленым чаще применяется при диагностике гемангиомы хориоидеи, о которой рассказывается в отдельной статье на сайте.

Диагностика меланомы заднего отдела сосудистой оболочки глаза
Широкоугольное фото меланомы нижневисочного квадранта хориоидеи правого глаза пациента 29 лет.
Диагностика меланомы заднего отдела сосудистой оболочки глаза
То же новообразование. Стандартное фото глазного дна.
Диагностика меланомы заднего отдела сосудистой оболочки глаза
Поздняя артериальная фаза ангиографии, фокус на диске зрительного нерва: наблюдается минимальная гиперфлюоресценция опухоли и заполнение артерий покрывающей опухоль сетчатки.
Диагностика меланомы заднего отдела сосудистой оболочки глаза
В венозную фазу сохраняется гиперфлюоресценция объемного образования и гиперфлюоресценция артерий и вен покрывающей опухоль сетчатки.
Диагностика меланомы заднего отдела сосудистой оболочки глаза
Ранняя фаза рециркуляции.
Диагностика меланомы заднего отдела сосудистой оболочки глаза
В поздние фазы ангиограммы сохраняется гиперфлюоресценция объемного образования.

в) Ультразвуковое исследование. При ультразвуковом A-сканировании обычно отмечается средняя или низкая эхогенность ткани меланомы хориоидеи, при ультразвуковом В-сканировании наблюдается картина объемного акустически пустого образования хориоидеи и экскавация хориоидеи. Форма объемного образования-плоская (диффузная), куполообразная или грибовидная - позволяет судить о характере роста меланомы. При ультразвуковом исследовании также выявляются мелкие узлы экстраокулярного распространения опухоли в глазницу. Ультразвуковое исследование особенно информативно при непрозрачных оптических средах-вторичной катаракте или кровоизлиянии в стекловидное тело. Эта методика позволяет подтвердить диагноз меланомы сосудистой оболочки, а также оценить размеры опухоли до и после лучевой терапии. В некоторых случаях при ультразвуковом исследовании в ткани меланомы цилиарного тела выявляются прозрачные полости, отграниченные толстой солидной стенкой; такие опухоли называются кавернозной меланомой (5), их необходимо дифференцировать от тонкостенных кист цилиарного тела.

г) Ультразвуковая биомикроскопия. УЗБМ-вариант ультразвукового исследования, которым мы пользуемся в нашей повседневной практике для определения размеров и протяженности опухолей периферической части радужки и цилиарного тела. Метод особенно информативен для оценки распространения опухоли периферической части радужки кзади в цилиарное тело и применяется при планировании лечения таких опухолей - хирургического вмешательства или брахитерапии с применением аппликатора. Также метод позволяет достоверно дифференцировать кисту области цилиарного тела от меланомы или другой солидной опухоли (8-11).

д) Компьютерная томография и магнитная резонансная томография. КТ и МРТ используются для визуализации меланомы сосудистой оболочки и для оценки распространенности поражений глазницы. Обычно эти методы для диагностики меланомы сосудистой оболочки не используются, поскольку диагноз в подавляющем большинстве случаев ставится по результатам других более простых и более дешевых диагностических исследований, в основном, офтальмоскопии и ультразвукового исследования. МРТ часто выполняется при необходимости дифференциальной диагностики субретинального кровоизлияния и меланомы, так как после гадолиниевого контрастирования не наблюдается усиления сигнала крови, тогда как ткань меланомы дает более интенсивный сигнал.

е) Тонкоигольная аспирационная биопсия. ТАБ - важный метод диагностики меланомы в сложных случаях, когда менее инвазивные методы не позволяют поставить клинический диагноз (30). Наиболее часто применяемая методика-биопсия через плоскую часть цилиарного тела и стекловидное тело иглой 25-27G под контролем непрямой офтальмоскопии. Этот метод особенно информативен при дифференцировке меланомы от метастазов, опухолей пигментного эпителия сетчатки, лимфомы и других новообразований. ТАБ требует взаимодействия с цитологом, хорошо знающим патологическую анатомию глаза. Методика ТАБ подробно описана в соответствующей литературе и в главе 22 (30). ТАБ также выполняется с целью проведения цитогенетических исследований меланомы сосудистой оболочки, которые мы обсуждаем ниже (31-34).

ж) Исследование захвата радиоактивного фосфора. Исследование захвата радиоактивного фосфора (Р32) упоминается нами здесь только по историческим причинам. В сложных случаях возможно применение этой диагностической методики (29). Хотя это высокоточное и достоверное исследование широко применялось в прошлом, в настоящее время оно выполняется редко из-за появления и совершенствования других методов диагностики, особенно ТАБ, позволяющей верифицировать диагноз цитологическими методами.

з) Оптическая когерентная томография. ОКТ-современная методика визуализации, информативная при диагностике и лечении многих заболеваний глазного дна, особенно макулярной дегенерации. При хориоидальной меланоме она применяется для выявления скрытых скоплений субретинальной жидкости, отложений оранжевого пигмента и изменений покрывающей новообразование хориоидеи сетчатки (12-23). Увеличение глубины сканирования позволило исследовать внутреннее строение объемных образований. Поэтому ОКТ является ценным методом раннего выявления факторов риска перерождения невуса хориоидеи в меланому. ОКТ, как оказалось, позволяет более точно по сравнению с ультразвуковым исследованием измерять толщину мелких опухолей.

По опубликованным данным, мелкие меланомы хориоидеи имеют гладкую куполообразную поверхность, над опухолью наблюдаются скопление субретинальной жидкости и свежие изменения нейроэпителия-характерная «ворсистость» фоторецепторов (19, 22, 23). Хотя это диагностическое исследование не позволяет точно дифференцировать меланому хориоидеи от невуса и других опухолей, недавно появившаяся методика ОКТ с увеличенной глубиной сканирования (enhanced depth imaging OCT-EDI-OCT) продемонстрировала многообещающие результаты и является более точным методом диагностики.

и) Исследование аутофлюоресценции. Фотографии аутофлюоресценции глазного дна особенно информативны с точки зрения ранней диагностики мелких меланом хориоидеи. Как правило, наблюдается яркая «географическая» гипераутофлюоресценция липофусцина, накапливающегося в покрывающем опухоль пигментном эпителии сетчатки, клинически соответствующем отложениям оранжевого пигмента (24-28).

Клинические примеры диагностики меланомы заднего отдела сосудистой оболочки глаза:

к) Список использованной литературы:
1. Shields CL, Manalac J, Das C, et al. Choroidal melanoma. Clinical features, classification, and top ten pseudomelanomas. Curr Opin 2014;25:177-185.
2. Kive U.T. Diagnosis of uveal melanoma. Dev Ophthalmol 2012;49:1 -15.
3. Shields JA, McDonald PR, Leonard BC, et al. The diagnosis of uveal melanomas in eyes with opaque media. Am J Ophthalmol 1977;82:95-105.
4. Shields CL, Furuta M, Thangappan A, et al. Metastasis of uveal melanoma millimeterby-millimeter in 8033 consecutive eyes. Arch Ophthalmol 2009;127(8):989-998.
5. Lois N, Shields CL, Shields JA, et al. Cavitary melanoma of the ciliary body. A study of eight cases. Ophthalmology 1998;105:1091-1098.
6. Shields CL, Shields JA, De Potter P. Patterns of indocyanine green angiography of choroidal tumors. Br J Ophthalmol 1995;79:237-245.
7. Coleman DJ, Silverman RH, Chabi A, et al. High-resolution ultrasonic imaging of the posterior segment. Ophthalmology 2004; 111:1344—1351.
8. Maberly DA, Pavlir. CJ, McGowan HD, et al. Ultrasound biomicroscopic imaging of the anterior aspect of peripheral choroidal melanomas. Am J Ophthalmol 1997; 123:506-514.
9. Marigo FA, Finger PT, McCormick SA, et al. Iris and ciliary body melanomas: ultrasound biomicroscopy with histopathologic correlation. Arch Ophthalmol 2000;118: 1515-1521.
10. Nordlund JR, Robertson DM, Herman DC. Ultrasound biomicroscopy in management of malignant iris melanoma. Arch Ophthalmol 2003;121:725-727.
11. Bianciotto CG, Shields CL, Romanelli M, et al. Assessment of anterior segment tumors with ultrasound biomicroscopy versus anterior segment optical coherence tomography in 200 cases. Ophthalmology 2011;118:1297-1302.
12. Muscat S, Parks S, Kemp E, et al. Secondary retinal changes associated with choroidal naevi and melanomas documented by optical coherence tomography. Br О Ophthalmol 2004;88:120-124.
13. Shields CL, Mashayekhi A, Materin MA, et al. Optical coherence tomography of choroidal nevus in 120 consecutive patients. Retina 2005;25:243-252.
14. Shields CL, Materin MA, Shields JA. Review of optical coherence tomography for intraocular tumors. Current Opinion Ophthalmol 2005;16:141-154.
15. Singh AD, Belfort RN, Sayanagi K, et al. Fourier domain optical coherence tomographic and auto-tluorescence findings in indeterminate choroidal melanocytic lesions. Br J Ophthalmol 2010;94(4):474—478.
16. Sayanagi K, Pelayes DE, Kaiser PK, et al. 3D Spectral domain optical coherence tomography findings in choroidal tumors. Ear J Ophthalmol 2011;21(3):271-275.
17. Torres VL, Brugnoni N, Kaiser PK, et al. Optical coherence tomograph enhanced depth imaging of choroidal tumors. Am J Ophthalmol 2011;151(4):586—593.
18. Shah SU, Kaliki S, Shields CL, et al. Enhanced depth imaging optical coherence tomography of choroidal nevus in 104 cases. Ophthalmology 2012;119(5): 1066—1072.
19. Shields CL, Kaliki S, Rojanaporn D, et al. Enhanced depth imaging optical coherence tomography of small choroidal melanoma: comparison with choroidal nevus. Arch Ophthalmol 2012; 130(7):850—856.
20. Say EA, Shah SU, Ferenczy S, et al. Optical coherence tomography of retinal and choroidal tumors. J Ophthalmol 2012;2012:385058.
21. Mrejen S, Spaide RF. Optical coherence tomography: imaging of the choroid and beyond. Surv Ophthalmol 2013;58(5):387-429.
22. Shields CL, Manalac J, Das C, et al. Review of spectral domain enhanced depth imaging optical coherence tomography (EDI-OCT) of tumors of the choroid. Ind ] Ophthalmol 2015;63(2):117—121.
23. Shields CL, Pellegrini M, Ferenczy SR, et al. Enhanced depth imaging optical coherence tomography (EDI-OCT) of intraocular tumors. From placid to seasick to rock and rolling topography. The 2013 Francesco Orzalesi Lecture. Retina 2014;34: 1495-1512.
24. Shields CL, Bianciotto C, Pirondini C, et al. Autofluorescence of orange pigment overlying small choroidal melanoma. Retina 2007;27:1107-1111.
25. Shields CL, Bianciotto C, Pirondini C, et al. Autofluorescence of choroidal melanoma in 51 cases. Br } Ophthalmol 2008;92:617-622.
26. Shields CL, Pirondini C, Bianciotto C, et al. Autofluorescence of choroidal nevus in 64 cases. Retina 2008;8:1035-1043.
27. Materin MA, Raducu R, Bianciotto C, et al. Fundus autofluorescence and optical coherence tomography findings in choroidal melanocytic lesions. Middle East Afr J Ophthalmol 2010; 17(3):201—206.
28. Shields CL, Ganguly A, Bianciotto CG, et al. Prognosis of uveal melanoma in 500 cases using genetic testing of needle aspiration biopsy specimens. Ophthalmology. 2011;118:396-401.
29. Shields JA. Accuracy and limitation of the P-32 test in the diagnosis of ocular tumors. An analysis of 500 cases. Ophthalmology 1978;85: 950-966.
30. Shields JA, Shields CL, Ehya H, et al. Fine needle aspiration biopsy of suspected intraocular tumors. The 1992 Urwick Lecture. Ophthalmology 1993;100:1677-1684.
31. Shields CL, Materin МА, Teixiera L, et al. Small choroidal melanoma with chromosome 3 monosomy on fine needle aspiration biopsy. Ophthalmology 2007;114: 1919-1924.
32. Almeida A, Kaliki S, Shields CL. Autofluorescence of intraocular tumours. Curr Opin Ophthalmol 2013;24(3):222-232.
33. Shields JA, Shields CL, Materin MA, et al. Role of cytogenetics in the management of uveal melanoma. Arch Ophthalmol 2008;126:416-419.
34. Shields CL, Ramasubramanian A, Ganguly A, et al. Cytogenetic testing of iris melanoma using fine needle aspiration biopsy in 17 patients. Retina 2011;31:574-580.

- Также рекомендуем "Флюоресцентная ангиография грибовидной меланомы хориоидеи"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.6.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: