Техника удаления межпозвоночного диска шейного отдела позвоночника передним доступом
Спондилез шейного отдела позвоночника и дегенерация межпозвонковых дисков могут приводить к радикулопатии или миелопатии из-за прогрессирующего стеноза межпозвонковых отверстий или позвоночного канала. Эпидемиологическое исследование, проведенное в течение 14 лет в городе Рочестер (штат Миннесота, США), показало, что заболеваемость шейной радикулопатией составляет 83,2 случая на 100 тысяч населения.
Большинство зарегистрированных случаев представляли собой радикулонатию, вторичную по отношению к хроническим дегенеративным изменениям суставов шейного отдела позвоночника. Хотя у преимущественной части пациентов с проявлениями спондилеза шейного отдела или грыжи межпозвонкового диска консервативная терапия эффективна, многим пациентам требуется хирургическое вмешательство из-за прогрессирования симптомов или неэффективности консервативного лечения.
Передний доступ обеспечивает безопасное и удобное для хирурга обнажение среднего и нижнего шейных отделов при их нестабильности или очаге поражения, расположенном спереди от позвоночника. Впервые описанная Робинсоном (Robinson) и Кловардом (Cloward) операция по удалению межпозвонкового диска передним доступом и последующему спондилодезу [ ACDF — Anterior Cervical Diskectomy and Fusion] стала общепризнанным и часто применяемым методом хирургического лечения.
После выполнения декомпрессии межпозвонкового диска и неврального отверстия устанавливают межпозвонковый трансплантат, чтобы сохранить высоту межпозвонкового пространства и улучшить соединение позвонков. Выбор материала для трансплантата осуществляют на основании предпочтений хирурга; указанная операция может быть использована для лечения патологических процессов на многих уровнях позвоночника. Помимо размещения аутологического или аллотрансплантата, может быть установлена передняя шейная пластина для соединения тел самого верхнего и самого нижнего позвонков, между которыми были удалены межпозвонковые диски.
Хотя эффективность соединения с помощью передних шейных пластин при операциях на одном уровне остается спорной, доказано уменьшение вероятности образования ложных суставов, если проведено соединение пластинами нескольких уровней. Кроме того, в ходе исследований получена информация, свидетельствующая о сохранении стабильности структур в сагиттальной плоскости на уровнях размещения фиксирующей конструкции, даже при соединении одного уровня.
Иллюстрация к технике Смита-Робинсона.
Межпозвонковый диск удаляют через прямоугольное отверстие, что обеспечивает возможность декомпрессии позвоночного канала и невральных отверстий, и последующей установки межпозвонкового трансплантата.
а) Показания для удаления межпозвоночного диска шейного отдела позвоночника и спондилодеза:
- Не поддающиеся консервативному лечению или прогрессирующие шейные радикулопатия или миелопатия при рентгенологическом подтверждении сподилеза или грыжи межпозвонкового диска, вызывающих стеноз межпозвонкового отверстия или позвоночного канала на соответствующем уровне.
- Воспалительные процессы в межпозвонковом диске.
- Необходимость дренирования эпидурального абсцесса, расположенного кпереди от шейного отдела позвоночника.
- Головные боли в результате изменений межпозвонковых дисков шейного отдела.
- Опухоль, расположенная кпереди от шейного отдела позвоночника.
- Подвывих в шейном отделе в результате травмы или дегенеративных процессов.
- Посттравматическая нестабильность шейного отдела.
б) Противопоказания для удаления межпозвоночного диска шейного отдела позвоночника и спондилодеза:
- Абсолютных противопоказаний не существует.
- Предшествующая лучевая терапия в области шеи.
- Операция на шее передним доступом в анамнезе.
- Наличие трахеостомы.
- Первично задний очаг поражения (гипертрофия желтой связки).
- Окостенение задней продольной связки (может потребоваться удаление тела позвонка или задняя декомпрессия).
- Остеопороз тяжелой степени.
в) Необходимое оборудование и инструменты для проведения операции:
- Рентгенопроницаемый операционный стол.
- Аппарат для интраоперационной рентгеноскопии.
- Хирургические лупы.
- Налобные осветители.
- Операционный микроскоп.
- Рентгенопроницаемый автоматический шейный ретрактор.
- Монополярный и биполярный коагуляторы.
- Ножницы Метценбаума (Metzenbaum).
- Тампоны, например, модели Kittner.
- Ручной ретрактор Кловарда (Cloward).
- Стержни модели Caspar с лево- или правосторонним ретрактором, в зависимости от стороны доступа.
- Пневматическая дрель.
- Кусачки модели Kerrison размеров 1-3.
- Кусачки для удаления гипофиза.
- Прямые и изогнутые кюретки.
- Позвоночные иглы 18G.
- Межпозвонковый трансплантат (аутологический или аллогенный).
- Фиксирующая конструкция из пластин и винтов [необязательно].
- Дренаж Джексона-Пратта (Jackson-Pratt) [необязательно].
г) Положение пациента на операционном столе при удалении межпозвоночного диска шейного отдела позвоночника и спондилодеза:
- Пациента укладывают на операционный стол на спину, располагая анестезиологическое оборудование за головным концом.
- На начальном этапе наркоза пациента интубируют. При стенозе позвоночного канала тяжелой степени или наличии симптомов миелопатии проявляют осторожность, чтобы избежать разгибания шеи. Поэтому может потребоваться интубация с применением фиброоптического оборудования.
- Голову пациента укладывают на подковообразный или кольцевой валик.
- Небольшой валик помещают под плечи в поперечном направлении, чтобы увеличить угол шейного лордоза.
- Под локти и запястья помещают мягкие подкладки, чтобы предотвратить развитие компрессионной невропатии; руки фиксируют вдоль туловища.
- Аппарат для интраоперационной рентгеноскопии размещают на уровне шейного отдела позвоночника перпендикулярно для наблюдения в боковой проекции.
- Если плечи пациента образуют на уровне очага поражения тень при рентгеноскопии, их отводят по направлению вниз с помощью фиксирующих лент.
- Если планируется использование аутотрансплантата из гребня подвздошной кости, гребень на стороне шейного доступа приподнимают и поворачивают в противоположном направлении, помещая одну подушку под одностороннюю ягодицу.
Окончательное положение пациента на операционном столе: пациент фиксирован на спине, шея в положении разгибания на малую амплитуду, небольшой валик уложен в поперечном направлении под плечи.
Анестезиологическое оборудование размещено со стороны головы пациента; аппарат для рентгеноскопии расположен перпендикулярно, на уровне шейного отдела позвоночника, с возможностью его приближения для использования.
Плечи плавно оттянуты по направлению вниз с помощью фиксирующих лент для лучшей лучевой визуализации нижних уровней шейного отдела позвоночника.
д) Оперативный доступ для удаления межпозвоночного диска шейного отдела позвоночника и спондилодеза:
- Сторону доступа выбирают на основании предпочтений хирурга. Несмотря на более латеральное расположение правого возвратного гортанного нерва, в исследованиях доказано, что риск повреждения нерва при право- и левостороннем доступах не отличается. В сагиттальной плоскости межпозвонковые диски шейного отдела ориентированы под углом около 15° в восходящем направлении; поэтому укладывание пациента на левый бок, если хирург — левша, и, наоборот, на правый бок, если хирург — правша, значительно облегчает удаление межпозвонкового диска.
- Линию поперечного разреза намечают от срединной линии шеи до латерального края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Разрез располагают по естественной складке кожи или по линиям Лангера для лучшего косметического эффекта. Уровни пораженных дисков определяют положение верхней и нижней точек линии разреза.
- Для доступа к уровням С1-С2 и С2-С3 разрез располагают на 1 см ниже угла нижней челюсти. Рассечение нижней челюсти может потребоваться для доступа к позвонкам, если у пациента короткая шея.
- Для доступа к уровню С3-С4 разрез располагают непосредственно под уровнем подъязычной кости.
- Для доступа к уровню С4-С5 разрез располагают на уровне щитовидного хряща.
- Для доступа к уровням С5-С6 и С6-С7 разрез располагают на уровне перстневидного хряща.
- Доступ к уровню С7-Т1 возможен у пациентов с длинной шеей. В таких случаях разрез располагают как можно ниже — непосредственно над ключицей.
- Указанные принципы определения линии разреза необходимо сопоставлять с данными рентгеноскопии в боковой проекции.
- Для получения аутотрансплантата из гребня подвздошной кости косую линию разреза длиной 8 см располагают на 6 см латеральнее передней верхней подвздошной ости.
е) Подготовка операционного поля:
- После определения линии разреза операционное поле ограничивают круговой клеящейся пленкой диаметром 10 см.
- Стерилизуют кожу по стандартной методике.
- Аналогично подготавливают разрез на уровне гребня подвздошной кости, если планируется его использование (см. раздел о получении аутотрансплантата).
- И шейный, и подвздошный разрезы обкладывают стерильными простынями. С помощью зажима полностью покрывают простынями операционное поле в области гребня подвздошной кости; на шейный разрез помещают рентгенозащитный воротник для защиты щитовидной железы от облучения.
- Основание аппарата для интраоперационной рентгеноскопии располагают напротив хирурга; аппарат покрывают осторожно, чтобы избежать контакта со стерильной зоной, а затем передвигают в сторону головного конца к анестезиологическому оборудованию. Операционный микроскоп устанавливают за главным хирургом, напротив аппарата для рентгеноскопии.
ж) Разрез кожи и рассечение мягких тканей:
- Вводят местный анестетик по линии разреза.
- Кожу разрезают с помощью скальпеля в поперечном направлении вдоль намеченной линии для обнажения подкожных тканей, которые далее рассекают до визуализации продольных волокон подкожной мышцы шен.
- Подкожную мышцу шеи рассекают в поперечном направлении с помощью электрокоагулятора по линии кожного разреза.
- Наружная яремная вена или ее притоки могут быть повреждены; в этом случае, сосуд рассекают, отводят и накладывают на него лигатуру при необходимости.
- Расположенную под подкожной мышцей шеи жировую клетчатку разводят в верхнем и нижнем направлениях для улучшения визуализации и ретракции.
- Определяют грудинно-ключично-сосцевидную мышцу и по ее медиальному краю рассекают переднюю фасцию шеи.
- Между грудинно-ключично-сосцевидной и подподъязычными (лопаточной-подъязычной и грудинно-щитовидной) мышцами под передней фасцией шеи расположена рыхлая жировая клетчатка. На этом этапе ткани разводят острым и тупым методами.
- Поперечное брюшко лопаточно-подъязычной мышцы может перекрывать хирургический доступ, особенно при доступе к уровню С5-С6. Если отведение брюшка в медиальном направлении неэффективно, лопаточно-подъязычную мышцу пересекают.
- Сонную артерию пальпируют и отводят в латеральном направлении с помощью ручного ретрактора Кловарда.
- С помощью другого ретрактора Кловарда защищают подподъязычные мышцы, трахею и пищевод, отводя их в медиальном направлении. На этом этапе операции возможна пальпация передних структур позвоночного столба.
- Натягивают среднюю шейную фасцию, расположенную непосредственно под ретракторами. Тупым методом с использованием тампона рассекают этот слой для обнажения предпозвоночной фасции.
а - Анатомические ориентиры для определения линии разреза.
б - Левый околосрединный разрез по ходу естественной кожной складки на этапе подготовки к удалению межпозвонкового диска на уровне С5-С6 и последующему спондилодезу.
з) Обнажение позвонков:
- Аналогично рассекают предпозвоночную фасцию до визуализации позвоночного столба и длинных мышц шеи с обеих сторон.
- В пораженное межпозвонковое пространство вводят иглу 18G. Кончик иглы сгибают дважды, чтобы предотвратить непреднамеренное попадание иглы в позвоночный канал.
- Для подтверждения попадания иглы в нужное межпозвонковое пространство выполняют рентгенографию в боковой проекции.
- Длинные мышцы шеи и переднюю продольную связку рассекают поднадкостнично с помощью монополярного коагулятора вплоть до унковертебральных суставов с обеих сторон. При операции на уровнях С3-С4 и С4-С5 могут быть повреждены нижние щитовидные вена и артерия; на эти сосуды могут быть наложены лигатуры при необходимости. На уровне щитовидного хряща от блуждающего нерва во влагалище сонной артерии может брать начало верхний гортанный нерв; чтобы избежать повреждения этого нерва необходимо проявить осторожность.
- После того как длинные мышцы шеи успешно мобилизованы, на переднюю поверхность позвонков устанавливают мерную рейку. Размер автоматических ретракторов подбирают на основании полученных измерений глубины операционной раны, и располагают их лезвия под длинными мышцами шеи с обеих сторон. Лезвия разводят до визуализации унковертебральных суставов. Необходимо четко идентифицировать срединную линию.
- Второй автоматический ретрактор располагают вдоль оси позвоночника для улучшения визуализации. В этой манипуляции часто нет необходимости, если выполняется доступ к одному уровню, но она является крайне эффективной при обнажении нескольких уровней.
- С помощью ручной дрели устанавливают стержни модели Caspar длиной 12-14 мм в тела позвонков смежных с пораженным межпозвонковым диском для их растяжения.
и) Удаление межпозвоночного диска и декомпрессия межпозвоночного отверстия:
- Все нависающие остеофиты удаляют с помощью кусачек для полного обнажения межпозвонкового пространства.
- Скальпелем с лезвием 15 вырезают прямоугольное отверстие размером 10-12 мм в фиброзном кольце. Боковая граница отверстия не должна выходить за медиальную часть крючковатого отростка с обеих сторон.
- Иссеченный участок фиброзного кольца удаляют с помощью кусачек для удаления гипофиза. Оставшуюся часть межпозвонкового диска и хрящевые замыкательные пластинки осторожно удаляют с помощью 2-3-мм кюреток, 1-3-мм кусачек модели Kerrison и кусачек для удаления гипофиза.
- При удалении межпозвонкового диска и декомпрессии неврального отверстия может быть использован операционный микроскоп. Микроскоп располагают таким образом, чтобы обозреваемое поле было выровнено относительно срединной линии и перпендикулярно позвоночному столбу. Косой обзор операционного поля может предрасполагать к отклонению разреза в боковом направлении, то есть по направлению к позвоночной артерии.
- Пневматическую дрель используют для удаления задних остеофитов и подготовки межпозвонкового пространства к размещению трансплантата. Сохраняют костную часть замыкательных пластинок, которые предотвратят проседание трансплантата в тела позвонков. Межпозвонковое пространство обычно ориентировано под углом 10-20° в восходящем направлении, что требует аналогичного наклона микроскопа.
- По окончании удаления межпозвонкового диска, визуализируется задняя продольная связка, которую удаляют с помощью кусачек модели Kerrison № 1 или № 2.
- Остеофиты и крючковидные отростки, выступающие в невральные отверстия, в случае стеноза неврального отверстия удаляют кусачками модели Kerrison. Можно наклонить микроскоп таким образом, чтобы улучшить боковой обзор неврального отверстия.
- Чтобы убедиться в достаточной декомпрессии, в межпозвонковое отверстие и позвоночный канал плавно вводят тупой крючок.
- Эпидуральное кровотечение останавливают с помощью биполярного коагулятора и пропитанной тромбином губки фирмы Gelfoam.
к) Межпозвоночный трансплантат:
- Высоту межпозвонкового пространства измеряют последовательным размещением распорок разного размера, начиная с наименьшей, до тех пор, пока очередная распорка не встанет плотно. Выбирают трансплантат такого же размера и плотно размещают его между позвонков таким образом, чтобы передний край трансплантата располагался вровень с передним краем позвонка. Доступные материалы для трансплантата включают в себя аутологический гребень подвздошной кости, а также блоки из титана, углеродистого волокна или полиэфирэфиркетона (ПЭЭК).
- Размеры стандартного межпозвонкового трансплантата шейного отдела позвоночника: поперечный—12 мм, передне-задний — 8-12 мм, вертикальный — 6-10 мм.
- После размещения трансплантата удаляют стержни модели Caspar и соединенные с ними ретракторы. Костный воск на конце ватного тампона используют, чтобы закрыть отверстия от стержней сразу после их удаления.
- Чтобы подтвердить надлежащее расположение структур выполняют рентгенографию в боковой проекции.
л) Установка шейных пластин:
- Необходимо выровнять передние края тел позвонков.
- Выбирают пластину подходящего размера и прикрепляют ее с помощью винтов к верхнему и нижнему позвонкам.
- Чтобы убедиться в правильной установке конструкции выполняют рентгенографию в передне-задней и боковой проекциях.
м) Получение аутотрансплантата:
- Измеряют подготовленное межпозвонковое пространство.
- Разрез длиной 8 см проводят на 6 см латеральнее передней верхней подвздошной ости.
- Рассекают широкую фасцию и поднадкостнично отделяют мышцы.
- После удаления мягких тканей и обнажения достаточной части гребня подвздошной кости выполняют два параллельных разреза на расстоянии друг от друга, соответствующем высоте подготовленного межпозвонкового пространства, перпендикулярно гребню подвздошной кости. Расстояние между разрезами должно на 2 мм превышать высоту межпозвонкового пространства, чтобы обеспечить растяжение позвонков и плотное размещение трансплантата. Применение вибрационной пилы более предпочтительно, чем использование остеотома, поскольку последний может привести к образованию микропереломов, что ухудшит несущую способность трансплантата.
- Третий разрез проводят вдоль основания с помощью вибрационной пилы, чтобы выделить трансплантат.
- Трансплантат измеряют и приспосабливают под межпозвонковое пространство.
- Все манипуляции повторяют при операциях на нескольких уровнях.
- Ушивание операционной раны
- Мягкие ткани осматривают и достигают полного гемостаза с помощью коагулятора.
- При непрекращающемся кровотечении возможна установка дренажа под подкожную мышцу шеи.
- Подкожную мышцу шеи ушивают прерывистым швом рассасывающимися нитями 3-0.
- Кожу ушивают внутрикожным швом рассасывающимися нитями.
- Разрез очищают и перевязывают по стандартной методике.
н) Уход после операции удаления межпозвоночного диска шейного отдела позвоночника и спондилодеза:
- После экстубации наблюдают за пациентом на предмет обструкции дыхательных путей и неврологических нарушений.
- Пациенту надевают мягкий или жесткий воротник.
- Назначают жидкую пищу и выдерживают такую диету по возможности длительно. Отек пищевода из-за его ретракции может потребовать диеты, состоящей из жидкой или мягкой пищи, в течение первых 1-2 дней после операции.
- Предпочтителен ранний перевод на амбулаторное лечение.
- В результате растяжения капсулы сустава межпозвонковым трансплантатом может развиваться временная боль в задней области шеи и плечах.
- Назначают пероральный прием обезболивающих препаратов параллельно с внутривенным введением лекарственных средств при необходимости. Миорелаксанты эффективны при возникновении мышечных спазмов.
- Пациента обычно выписывают на следующий день после операции.
- Перед выпиской обычно выполняют контрольную рентгенографию.
о) Осложнения удаления межпозвоночного диска шейного отдела позвоночника и спондилодеза:
- Декомпенсация неврологических симптомов или возникновение новых возможны из-за интраоперационного повреждения спинного мозга или нервных корешков, смещения трансплантата или образовании эпидуральной гематомы. При таких проявлениях в неотложном порядке выполняют рентгенографию, КТ или МРТ, чтобы исключить причины, требующие лечения.
- Неврологические нарушения или обструкция дыхательных путей, вызванные гематомой операционной раны, обычно проявляются в течение первых 12 часов послеоперационного периода. Если гематома пальпируемая или отклонение трахеи чувствуется при установлении нарушения дыхания, разрез раскрывают незамедлительно.
- У предрасположенных пациентов возможно развитие инсульта из-за отведения сонной артерии. Надлежащее предоперационное обследование должно включать в себя оценку атеросклеротического поражения стенок сонной артерии.
- Пациенту необходимо объяснять важность регулярного осмотра линии разреза, чтобы вовремя заметить симптомы инфицирования раны.
- Отсроченные неврологические расстройства могут свидетельствовать о наличии эпидурального абсцесса, смещении трансплантата, подвывихе или спадании межпозвонкового пространства, что требует незамедлительного хирургического лечения.
- Вытекание жидкости из послеоперационной раны может быть симптомом истечения спинномозговой жидкости или повреждения пищевода, что требует неотложной ревизии раны.
- Отсроченные трудности глотания могут появиться из-за смещения передней пластинки, вызывающего обструкцию пищевода.
- Хрипота обычно развивается в результате повреждения возвратного гортанного нерва во время операции. Большинство подобных случаев являются временными, вторичными по отношению к отведению нерва и проходят без лечения в течение 3-6 месяцев. Стойкая хрипота требует осмотра гортани и голосовых связок, и дальнейшего лечения при участии отоларинголога.
а - Выполнен левосторонний поперечный разрез кожи, обнажены продольные волокна подкожной мышцы шеи.
б - Подкожную мышцу шеи рассекают тупым способом, отделяют от нижележащих структур с помощью ножниц Метценбаума, а затем рассекают в поперечном направлении с помощью монополярного коагулятора.
в - Переднюю фасцию шеи рассекают по медиальному краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы для наилучшей визуализации.
а - С помощью ручных ретракторов Кловарда подподъязычные мышцы, трахею и пищевод отводят в медиальном направлении; грудинно-ключично-сосцевидная мышцу и влагалище сонной артерии — в латеральном направлении.
При этом натягивается средняя фасция шеи; фасцию рассекаюттупым способом с помощью тампона.
б - Для точной идентификации межпозвонкового пространства С5-С6 используется согнутая позвоночная игла 18G. Показаны рентгенограмма в боковой проекции и интраоперационная фотография.
а - Обнажение передней поверхности позвоночника и межпозвонкового пространства. Передняя продольная связка и длинные мышцы шеи отсечены поднадкостнично.
б - Вид сверху (левый рисунок) и спереди (правый рисунок) на установленные автоматические ретракторы.
Зубья латерально ориентированных лезвий заведены под длинные мышцы шеи (стрелки).
Определение срединной линии предотвращает отклонение разреза в боковом направлении и повреждение позвоночной артерии при удалении межпозвонкового диска.
Схема (слева) и интраоперационная фотография (справа): разрез по передней поверхности фиброзного кольца.
Для удаления содержимого межпозвонкового пространства используют кюретки, кусачки модели Kerrison и кусачки для удаления гипофиза.
Хрящевые части замыкательных пластинок и остеофиты осторожно удаляют с помощью дрели,
кюреток и кусачек модели Kerrison, чтобы создать прямоугольное ложе для размещения межпозвонкового трансплантата.
Слева: задняя продольная связка обнажена; в связке проделана небольшая щель для визуализации расположенной за ней твердой мозговой оболочки.
Справа: задняя продольная связка удалена с помощью кусачек модели Kerrison для обеспечения полной декомпрессии позвоночного канала.
Межпозвонковый трансплантат установлен так, что его передняя поверхность выровнена с передней поверхностью тел смежных позвонков, а также верхней и нижней поверхностью замыкательных пластинок.
Трансплантат немного превышает необходимые размеры, чтобы предотвратить его смещение и улучшить спондилодез.
Шейная пластина установлена по срединной линии, равномерно охватывая межпозвонковое пространство.
Справа: вид в сагиттальной плоскости с левой стороны — пластина установлена вровень с передней поверхностью позвонков.