МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Нейрохирургия:
Нейрохирургия
Анестезия в нейрохирургии
Основы нейрохирургии
Нейрохирургия головы
Нейрохирургия позвоночника
Нейрохирургия нервов
Статьи по КТ, МРТ головного мозга
Статьи по КТ, МРТ позвоночника
Форум
 

Техника удаления межпозвоночного диска шейного отдела позвоночника передним доступом

Спондилез шейного отдела позвоночника и дегенерация межпозвонковых дисков могут приводить к радикулопатии или миелопатии из-за прогрессирующего стеноза межпозвонковых отверстий или позвоночного канала. Эпидемиологическое исследование, проведенное в течение 14 лет в городе Рочестер (штат Миннесота, США), показало, что заболеваемость шейной радикулопатией составляет 83,2 случая на 100 тысяч населения.

Большинство зарегистрированных случаев представляли собой радикулонатию, вторичную по отношению к хроническим дегенеративным изменениям суставов шейного отдела позвоночника. Хотя у преимущественной части пациентов с проявлениями спондилеза шейного отдела или грыжи межпозвонкового диска консервативная терапия эффективна, многим пациентам требуется хирургическое вмешательство из-за прогрессирования симптомов или неэффективности консервативного лечения.

Передний доступ обеспечивает безопасное и удобное для хирурга обнажение среднего и нижнего шейных отделов при их нестабильности или очаге поражения, расположенном спереди от позвоночника. Впервые описанная Робинсоном (Robinson) и Кловардом (Cloward) операция по удалению межпозвонкового диска передним доступом и последующему спондилодезу [ ACDF — Anterior Cervical Diskectomy and Fusion] стала общепризнанным и часто применяемым методом хирургического лечения.

После выполнения декомпрессии межпозвонкового диска и неврального отверстия устанавливают межпозвонковый трансплантат, чтобы сохранить высоту межпозвонкового пространства и улучшить соединение позвонков. Выбор материала для трансплантата осуществляют на основании предпочтений хирурга; указанная операция может быть использована для лечения патологических процессов на многих уровнях позвоночника. Помимо размещения аутологического или аллотрансплантата, может быть установлена передняя шейная пластина для соединения тел самого верхнего и самого нижнего позвонков, между которыми были удалены межпозвонковые диски.

Хотя эффективность соединения с помощью передних шейных пластин при операциях на одном уровне остается спорной, доказано уменьшение вероятности образования ложных суставов, если проведено соединение пластинами нескольких уровней. Кроме того, в ходе исследований получена информация, свидетельствующая о сохранении стабильности структур в сагиттальной плоскости на уровнях размещения фиксирующей конструкции, даже при соединении одного уровня.

Техника операции удаления межпозвоночного диска шеи и спондилодеза
Иллюстрация к технике Смита-Робинсона.
Межпозвонковый диск удаляют через прямоугольное отверстие, что обеспечивает возможность декомпрессии позвоночного канала и невральных отверстий, и последующей установки межпозвонкового трансплантата.

а) Показания для удаления межпозвоночного диска шейного отдела позвоночника и спондилодеза:
- Не поддающиеся консервативному лечению или прогрессирующие шейные радикулопатия или миелопатия при рентгенологическом подтверждении сподилеза или грыжи межпозвонкового диска, вызывающих стеноз межпозвонкового отверстия или позвоночного канала на соответствующем уровне.
- Воспалительные процессы в межпозвонковом диске.
- Необходимость дренирования эпидурального абсцесса, расположенного кпереди от шейного отдела позвоночника.
- Головные боли в результате изменений межпозвонковых дисков шейного отдела.
- Опухоль, расположенная кпереди от шейного отдела позвоночника.
- Подвывих в шейном отделе в результате травмы или дегенеративных процессов.
- Посттравматическая нестабильность шейного отдела.

б) Противопоказания для удаления межпозвоночного диска шейного отдела позвоночника и спондилодеза:
- Абсолютных противопоказаний не существует.
- Предшествующая лучевая терапия в области шеи.
- Операция на шее передним доступом в анамнезе.
- Наличие трахеостомы.
- Первично задний очаг поражения (гипертрофия желтой связки).
- Окостенение задней продольной связки (может потребоваться удаление тела позвонка или задняя декомпрессия).
- Остеопороз тяжелой степени.

в) Необходимое оборудование и инструменты для проведения операции:
- Рентгенопроницаемый операционный стол.
- Аппарат для интраоперационной рентгеноскопии.
- Хирургические лупы.
- Налобные осветители.
- Операционный микроскоп.
- Рентгенопроницаемый автоматический шейный ретрактор.
- Монополярный и биполярный коагуляторы.
- Ножницы Метценбаума (Metzenbaum).
- Тампоны, например, модели Kittner.
- Ручной ретрактор Кловарда (Cloward).
- Стержни модели Caspar с лево- или правосторонним ретрактором, в зависимости от стороны доступа.
- Пневматическая дрель.
- Кусачки модели Kerrison размеров 1-3.
- Кусачки для удаления гипофиза.
- Прямые и изогнутые кюретки.
- Позвоночные иглы 18G.
- Межпозвонковый трансплантат (аутологический или аллогенный).
- Фиксирующая конструкция из пластин и винтов [необязательно].
- Дренаж Джексона-Пратта (Jackson-Pratt) [необязательно].

г) Положение пациента на операционном столе при удалении межпозвоночного диска шейного отдела позвоночника и спондилодеза:
- Пациента укладывают на операционный стол на спину, располагая анестезиологическое оборудование за головным концом.
- На начальном этапе наркоза пациента интубируют. При стенозе позвоночного канала тяжелой степени или наличии симптомов миелопатии проявляют осторожность, чтобы избежать разгибания шеи. Поэтому может потребоваться интубация с применением фиброоптического оборудования.
- Голову пациента укладывают на подковообразный или кольцевой валик.
- Небольшой валик помещают под плечи в поперечном направлении, чтобы увеличить угол шейного лордоза.
- Под локти и запястья помещают мягкие подкладки, чтобы предотвратить развитие компрессионной невропатии; руки фиксируют вдоль туловища.
- Аппарат для интраоперационной рентгеноскопии размещают на уровне шейного отдела позвоночника перпендикулярно для наблюдения в боковой проекции.
- Если плечи пациента образуют на уровне очага поражения тень при рентгеноскопии, их отводят по направлению вниз с помощью фиксирующих лент.
- Если планируется использование аутотрансплантата из гребня подвздошной кости, гребень на стороне шейного доступа приподнимают и поворачивают в противоположном направлении, помещая одну подушку под одностороннюю ягодицу.

Техника операции удаления межпозвоночного диска шеи и спондилодеза
Окончательное положение пациента на операционном столе: пациент фиксирован на спине, шея в положении разгибания на малую амплитуду, небольшой валик уложен в поперечном направлении под плечи.
Анестезиологическое оборудование размещено со стороны головы пациента; аппарат для рентгеноскопии расположен перпендикулярно, на уровне шейного отдела позвоночника, с возможностью его приближения для использования.
Плечи плавно оттянуты по направлению вниз с помощью фиксирующих лент для лучшей лучевой визуализации нижних уровней шейного отдела позвоночника.

д) Оперативный доступ для удаления межпозвоночного диска шейного отдела позвоночника и спондилодеза:
- Сторону доступа выбирают на основании предпочтений хирурга. Несмотря на более латеральное расположение правого возвратного гортанного нерва, в исследованиях доказано, что риск повреждения нерва при право- и левостороннем доступах не отличается. В сагиттальной плоскости межпозвонковые диски шейного отдела ориентированы под углом около 15° в восходящем направлении; поэтому укладывание пациента на левый бок, если хирург — левша, и, наоборот, на правый бок, если хирург — правша, значительно облегчает удаление межпозвонкового диска.
- Линию поперечного разреза намечают от срединной линии шеи до латерального края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Разрез располагают по естественной складке кожи или по линиям Лангера для лучшего косметического эффекта. Уровни пораженных дисков определяют положение верхней и нижней точек линии разреза.
- Для доступа к уровням С1-С2 и С2-С3 разрез располагают на 1 см ниже угла нижней челюсти. Рассечение нижней челюсти может потребоваться для доступа к позвонкам, если у пациента короткая шея.
- Для доступа к уровню С3-С4 разрез располагают непосредственно под уровнем подъязычной кости.
- Для доступа к уровню С4-С5 разрез располагают на уровне щитовидного хряща.
- Для доступа к уровням С5-С6 и С6-С7 разрез располагают на уровне перстневидного хряща.
- Доступ к уровню С7-Т1 возможен у пациентов с длинной шеей. В таких случаях разрез располагают как можно ниже — непосредственно над ключицей.
- Указанные принципы определения линии разреза необходимо сопоставлять с данными рентгеноскопии в боковой проекции.
- Для получения аутотрансплантата из гребня подвздошной кости косую линию разреза длиной 8 см располагают на 6 см латеральнее передней верхней подвздошной ости.

е) Подготовка операционного поля:
- После определения линии разреза операционное поле ограничивают круговой клеящейся пленкой диаметром 10 см.
- Стерилизуют кожу по стандартной методике.
- Аналогично подготавливают разрез на уровне гребня подвздошной кости, если планируется его использование (см. раздел о получении аутотрансплантата).
- И шейный, и подвздошный разрезы обкладывают стерильными простынями. С помощью зажима полностью покрывают простынями операционное поле в области гребня подвздошной кости; на шейный разрез помещают рентгенозащитный воротник для защиты щитовидной железы от облучения.
- Основание аппарата для интраоперационной рентгеноскопии располагают напротив хирурга; аппарат покрывают осторожно, чтобы избежать контакта со стерильной зоной, а затем передвигают в сторону головного конца к анестезиологическому оборудованию. Операционный микроскоп устанавливают за главным хирургом, напротив аппарата для рентгеноскопии.

ж) Разрез кожи и рассечение мягких тканей:
- Вводят местный анестетик по линии разреза.
- Кожу разрезают с помощью скальпеля в поперечном направлении вдоль намеченной линии для обнажения подкожных тканей, которые далее рассекают до визуализации продольных волокон подкожной мышцы шен.
- Подкожную мышцу шеи рассекают в поперечном направлении с помощью электрокоагулятора по линии кожного разреза.
- Наружная яремная вена или ее притоки могут быть повреждены; в этом случае, сосуд рассекают, отводят и накладывают на него лигатуру при необходимости.
- Расположенную под подкожной мышцей шеи жировую клетчатку разводят в верхнем и нижнем направлениях для улучшения визуализации и ретракции.
- Определяют грудинно-ключично-сосцевидную мышцу и по ее медиальному краю рассекают переднюю фасцию шеи.
- Между грудинно-ключично-сосцевидной и подподъязычными (лопаточной-подъязычной и грудинно-щитовидной) мышцами под передней фасцией шеи расположена рыхлая жировая клетчатка. На этом этапе ткани разводят острым и тупым методами.
- Поперечное брюшко лопаточно-подъязычной мышцы может перекрывать хирургический доступ, особенно при доступе к уровню С5-С6. Если отведение брюшка в медиальном направлении неэффективно, лопаточно-подъязычную мышцу пересекают.
- Сонную артерию пальпируют и отводят в латеральном направлении с помощью ручного ретрактора Кловарда.
- С помощью другого ретрактора Кловарда защищают подподъязычные мышцы, трахею и пищевод, отводя их в медиальном направлении. На этом этапе операции возможна пальпация передних структур позвоночного столба.
- Натягивают среднюю шейную фасцию, расположенную непосредственно под ретракторами. Тупым методом с использованием тампона рассекают этот слой для обнажения предпозвоночной фасции.

Техника операции удаления межпозвоночного диска шеи и спондилодеза
а - Анатомические ориентиры для определения линии разреза.
б - Левый околосрединный разрез по ходу естественной кожной складки на этапе подготовки к удалению межпозвонкового диска на уровне С5-С6 и последующему спондилодезу.

з) Обнажение позвонков:
- Аналогично рассекают предпозвоночную фасцию до визуализации позвоночного столба и длинных мышц шеи с обеих сторон.
- В пораженное межпозвонковое пространство вводят иглу 18G. Кончик иглы сгибают дважды, чтобы предотвратить непреднамеренное попадание иглы в позвоночный канал.
- Для подтверждения попадания иглы в нужное межпозвонковое пространство выполняют рентгенографию в боковой проекции.
- Длинные мышцы шеи и переднюю продольную связку рассекают поднадкостнично с помощью монополярного коагулятора вплоть до унковертебральных суставов с обеих сторон. При операции на уровнях С3-С4 и С4-С5 могут быть повреждены нижние щитовидные вена и артерия; на эти сосуды могут быть наложены лигатуры при необходимости. На уровне щитовидного хряща от блуждающего нерва во влагалище сонной артерии может брать начало верхний гортанный нерв; чтобы избежать повреждения этого нерва необходимо проявить осторожность.
- После того как длинные мышцы шеи успешно мобилизованы, на переднюю поверхность позвонков устанавливают мерную рейку. Размер автоматических ретракторов подбирают на основании полученных измерений глубины операционной раны, и располагают их лезвия под длинными мышцами шеи с обеих сторон. Лезвия разводят до визуализации унковертебральных суставов. Необходимо четко идентифицировать срединную линию.
- Второй автоматический ретрактор располагают вдоль оси позвоночника для улучшения визуализации. В этой манипуляции часто нет необходимости, если выполняется доступ к одному уровню, но она является крайне эффективной при обнажении нескольких уровней.
- С помощью ручной дрели устанавливают стержни модели Caspar длиной 12-14 мм в тела позвонков смежных с пораженным межпозвонковым диском для их растяжения.

и) Удаление межпозвоночного диска и декомпрессия межпозвоночного отверстия:
- Все нависающие остеофиты удаляют с помощью кусачек для полного обнажения межпозвонкового пространства.
- Скальпелем с лезвием 15 вырезают прямоугольное отверстие размером 10-12 мм в фиброзном кольце. Боковая граница отверстия не должна выходить за медиальную часть крючковатого отростка с обеих сторон.
- Иссеченный участок фиброзного кольца удаляют с помощью кусачек для удаления гипофиза. Оставшуюся часть межпозвонкового диска и хрящевые замыкательные пластинки осторожно удаляют с помощью 2-3-мм кюреток, 1-3-мм кусачек модели Kerrison и кусачек для удаления гипофиза.
- При удалении межпозвонкового диска и декомпрессии неврального отверстия может быть использован операционный микроскоп. Микроскоп располагают таким образом, чтобы обозреваемое поле было выровнено относительно срединной линии и перпендикулярно позвоночному столбу. Косой обзор операционного поля может предрасполагать к отклонению разреза в боковом направлении, то есть по направлению к позвоночной артерии.
- Пневматическую дрель используют для удаления задних остеофитов и подготовки межпозвонкового пространства к размещению трансплантата. Сохраняют костную часть замыкательных пластинок, которые предотвратят проседание трансплантата в тела позвонков. Межпозвонковое пространство обычно ориентировано под углом 10-20° в восходящем направлении, что требует аналогичного наклона микроскопа.
- По окончании удаления межпозвонкового диска, визуализируется задняя продольная связка, которую удаляют с помощью кусачек модели Kerrison № 1 или № 2.
- Остеофиты и крючковидные отростки, выступающие в невральные отверстия, в случае стеноза неврального отверстия удаляют кусачками модели Kerrison. Можно наклонить микроскоп таким образом, чтобы улучшить боковой обзор неврального отверстия.
- Чтобы убедиться в достаточной декомпрессии, в межпозвонковое отверстие и позвоночный канал плавно вводят тупой крючок.
- Эпидуральное кровотечение останавливают с помощью биполярного коагулятора и пропитанной тромбином губки фирмы Gelfoam.

к) Межпозвоночный трансплантат:
- Высоту межпозвонкового пространства измеряют последовательным размещением распорок разного размера, начиная с наименьшей, до тех пор, пока очередная распорка не встанет плотно. Выбирают трансплантат такого же размера и плотно размещают его между позвонков таким образом, чтобы передний край трансплантата располагался вровень с передним краем позвонка. Доступные материалы для трансплантата включают в себя аутологический гребень подвздошной кости, а также блоки из титана, углеродистого волокна или полиэфирэфиркетона (ПЭЭК).
- Размеры стандартного межпозвонкового трансплантата шейного отдела позвоночника: поперечный—12 мм, передне-задний — 8-12 мм, вертикальный — 6-10 мм.
- После размещения трансплантата удаляют стержни модели Caspar и соединенные с ними ретракторы. Костный воск на конце ватного тампона используют, чтобы закрыть отверстия от стержней сразу после их удаления.
- Чтобы подтвердить надлежащее расположение структур выполняют рентгенографию в боковой проекции.

л) Установка шейных пластин:
- Необходимо выровнять передние края тел позвонков.
- Выбирают пластину подходящего размера и прикрепляют ее с помощью винтов к верхнему и нижнему позвонкам.
- Чтобы убедиться в правильной установке конструкции выполняют рентгенографию в передне-задней и боковой проекциях.

м) Получение аутотрансплантата:
- Измеряют подготовленное межпозвонковое пространство.
- Разрез длиной 8 см проводят на 6 см латеральнее передней верхней подвздошной ости.
- Рассекают широкую фасцию и поднадкостнично отделяют мышцы.
- После удаления мягких тканей и обнажения достаточной части гребня подвздошной кости выполняют два параллельных разреза на расстоянии друг от друга, соответствующем высоте подготовленного межпозвонкового пространства, перпендикулярно гребню подвздошной кости. Расстояние между разрезами должно на 2 мм превышать высоту межпозвонкового пространства, чтобы обеспечить растяжение позвонков и плотное размещение трансплантата. Применение вибрационной пилы более предпочтительно, чем использование остеотома, поскольку последний может привести к образованию микропереломов, что ухудшит несущую способность трансплантата.
- Третий разрез проводят вдоль основания с помощью вибрационной пилы, чтобы выделить трансплантат.
- Трансплантат измеряют и приспосабливают под межпозвонковое пространство.
- Все манипуляции повторяют при операциях на нескольких уровнях.
- Ушивание операционной раны
- Мягкие ткани осматривают и достигают полного гемостаза с помощью коагулятора.
- При непрекращающемся кровотечении возможна установка дренажа под подкожную мышцу шеи.
- Подкожную мышцу шеи ушивают прерывистым швом рассасывающимися нитями 3-0.
- Кожу ушивают внутрикожным швом рассасывающимися нитями.
- Разрез очищают и перевязывают по стандартной методике.

н) Уход после операции удаления межпозвоночного диска шейного отдела позвоночника и спондилодеза:
- После экстубации наблюдают за пациентом на предмет обструкции дыхательных путей и неврологических нарушений.
- Пациенту надевают мягкий или жесткий воротник.
- Назначают жидкую пищу и выдерживают такую диету по возможности длительно. Отек пищевода из-за его ретракции может потребовать диеты, состоящей из жидкой или мягкой пищи, в течение первых 1-2 дней после операции.
- Предпочтителен ранний перевод на амбулаторное лечение.
- В результате растяжения капсулы сустава межпозвонковым трансплантатом может развиваться временная боль в задней области шеи и плечах.
- Назначают пероральный прием обезболивающих препаратов параллельно с внутривенным введением лекарственных средств при необходимости. Миорелаксанты эффективны при возникновении мышечных спазмов.
- Пациента обычно выписывают на следующий день после операции.
- Перед выпиской обычно выполняют контрольную рентгенографию.

о) Осложнения удаления межпозвоночного диска шейного отдела позвоночника и спондилодеза:
- Декомпенсация неврологических симптомов или возникновение новых возможны из-за интраоперационного повреждения спинного мозга или нервных корешков, смещения трансплантата или образовании эпидуральной гематомы. При таких проявлениях в неотложном порядке выполняют рентгенографию, КТ или МРТ, чтобы исключить причины, требующие лечения.
- Неврологические нарушения или обструкция дыхательных путей, вызванные гематомой операционной раны, обычно проявляются в течение первых 12 часов послеоперационного периода. Если гематома пальпируемая или отклонение трахеи чувствуется при установлении нарушения дыхания, разрез раскрывают незамедлительно.
- У предрасположенных пациентов возможно развитие инсульта из-за отведения сонной артерии. Надлежащее предоперационное обследование должно включать в себя оценку атеросклеротического поражения стенок сонной артерии.
- Пациенту необходимо объяснять важность регулярного осмотра линии разреза, чтобы вовремя заметить симптомы инфицирования раны.
- Отсроченные неврологические расстройства могут свидетельствовать о наличии эпидурального абсцесса, смещении трансплантата, подвывихе или спадании межпозвонкового пространства, что требует незамедлительного хирургического лечения.
- Вытекание жидкости из послеоперационной раны может быть симптомом истечения спинномозговой жидкости или повреждения пищевода, что требует неотложной ревизии раны.
- Отсроченные трудности глотания могут появиться из-за смещения передней пластинки, вызывающего обструкцию пищевода.
- Хрипота обычно развивается в результате повреждения возвратного гортанного нерва во время операции. Большинство подобных случаев являются временными, вторичными по отношению к отведению нерва и проходят без лечения в течение 3-6 месяцев. Стойкая хрипота требует осмотра гортани и голосовых связок, и дальнейшего лечения при участии отоларинголога.

Техника операции удаления межпозвоночного диска шеи и спондилодеза
а - Выполнен левосторонний поперечный разрез кожи, обнажены продольные волокна подкожной мышцы шеи.
б - Подкожную мышцу шеи рассекают тупым способом, отделяют от нижележащих структур с помощью ножниц Метценбаума, а затем рассекают в поперечном направлении с помощью монополярного коагулятора.
в - Переднюю фасцию шеи рассекают по медиальному краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы для наилучшей визуализации.
Техника операции удаления межпозвоночного диска шеи и спондилодеза
а - С помощью ручных ретракторов Кловарда подподъязычные мышцы, трахею и пищевод отводят в медиальном направлении; грудинно-ключично-сосцевидная мышцу и влагалище сонной артерии — в латеральном направлении.
При этом натягивается средняя фасция шеи; фасцию рассекаюттупым способом с помощью тампона.
б - Для точной идентификации межпозвонкового пространства С5-С6 используется согнутая позвоночная игла 18G. Показаны рентгенограмма в боковой проекции и интраоперационная фотография.
Техника операции удаления межпозвоночного диска шеи и спондилодеза
а - Обнажение передней поверхности позвоночника и межпозвонкового пространства. Передняя продольная связка и длинные мышцы шеи отсечены поднадкостнично.
б - Вид сверху (левый рисунок) и спереди (правый рисунок) на установленные автоматические ретракторы.
Зубья латерально ориентированных лезвий заведены под длинные мышцы шеи (стрелки).
Определение срединной линии предотвращает отклонение разреза в боковом направлении и повреждение позвоночной артерии при удалении межпозвонкового диска.
Техника операции удаления межпозвоночного диска шеи и спондилодеза
Схема (слева) и интраоперационная фотография (справа): разрез по передней поверхности фиброзного кольца.
Техника операции удаления межпозвоночного диска шеи и спондилодеза
Для удаления содержимого межпозвонкового пространства используют кюретки, кусачки модели Kerrison и кусачки для удаления гипофиза.
Техника операции удаления межпозвоночного диска шеи и спондилодеза
Хрящевые части замыкательных пластинок и остеофиты осторожно удаляют с помощью дрели,
кюреток и кусачек модели Kerrison, чтобы создать прямоугольное ложе для размещения межпозвонкового трансплантата.
Техника операции удаления межпозвоночного диска шеи и спондилодеза
Слева: задняя продольная связка обнажена; в связке проделана небольшая щель для визуализации расположенной за ней твердой мозговой оболочки.
Справа: задняя продольная связка удалена с помощью кусачек модели Kerrison для обеспечения полной декомпрессии позвоночного канала.
Техника операции удаления межпозвоночного диска шеи и спондилодеза
Межпозвонковый трансплантат установлен так, что его передняя поверхность выровнена с передней поверхностью тел смежных позвонков, а также верхней и нижней поверхностью замыкательных пластинок.
Трансплантат немного превышает необходимые размеры, чтобы предотвратить его смещение и улучшить спондилодез.
Техника операции удаления межпозвоночного диска шеи и спондилодеза
Шейная пластина установлена по срединной линии, равномерно охватывая межпозвонковое пространство.
Справа: вид в сагиттальной плоскости с левой стороны — пластина установлена вровень с передней поверхностью позвонков.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

- Также рекомендуем "Эндоскопическая передняя шейная декомпрессия межпозвонкового отверстия (операция Джо) - показания"

Оглавление темы "Удаление межпозвоночного диска передним доступом.":
  1. Техника удаления межпозвоночного диска шейного отдела позвоночника передним доступом
Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.