Техника операции установки искусственного межпозвоночного диска в шейном отделе позвоночника (межпозвоночной артропластики)
а) Необходимое оборудовавание и инструменты:
- Рентгенопроницаемый операционный стол.
- Аппарат для интраоперационной рентгеноскопии с С-дугой; либо аппарат для интраоперационной рентгенографии.
- Операционный микроскоп.
- Биполярный коагулятор.
- Система шейных ретракторов.
- Высокоскоростная дрель.
- Спицы для растяжения 12-мм и 14-мм, модели Caspar.
- Прямые и изогнутые кюретки.
- Кусачки модели Kerrison от 1 -мм до 3-мм.
б) Подготовка операционной. Надлежащая подготовка операционной является неотъемлемым и самым важным этапом предоперационного периода. Отличием от операции по традиционному шейному удалению межпозвонкового диска является использование рентгеноскопии в режиме реального времени с помощью С-дуги в ходе данной операции.
Необходимо провести особые приготовления во избежание получения некорректных данных рентгеноскопии, случайного попадания микроорганизмов и трудностей при анестезиологическом пособии в ходе операции. Дополнительные приготовления включают в себя обеспечение достаточного места для манипуляций хирурга, ассистентов, операционной медицинской сестры и другого персонала, принимающего участие в операции.
- Рентгеноскопическую С-дугу покрывают стерильной тканью, располагают в головном конце операционного стола и используют только на этапе артропластики после микроскопического удаления межпозвонкового диска. Основание аппарата для рентгеноскопии располагают со стороны хирурга.
- Соединенные с наркозным аппаратом дыхательный контур и электроды для мониторинга состояния пациента располагают так, чтобы они не мешали использованию С-дуги и рентгеноскопической визуализации шейного отдела позвоночника. Рекомендуется использовать гофрированную телескопическую трубку дыхательного контура.
- Наркозный аппарат располагают сбоку от операционного стола, напротив хирурга.
- Ассистент находится с противоположной хирургу стороны операционного стола в процессе удаления межпозвонкового диска и отступает назад при рентгеноскопической визуализации с применением С-дуги.
- Операционная медицинская сестра находится у ножного конца стола, ниже уровня подвздошного гребня пациента.
в) Положение пациента. Пациента фиксируют в положении на спине, обеспечивая общую эндотрахеальную анестезию. Перед началом наркоза, пациента просят разогнуть шею до появления болевых ощущений или симптомов радикулопатии или миелопатии. В большинстве случаев для поддержки шеи пациента под ней располагают валик.
Под голову помещают пенопластовый подголовник, руки пациента фиксируют вдоль тела. Шею пациента оставляют в нейтральном положении, а не в положении разгибания, как принято при операциях с передним спондилодезом. Если шея пациента будет находиться в положении разгибания, существует вероятность неправильного размещения искусственного диска, потому что интраоперационное выравнивание имплантата и смежных позвонков может показаться корректным. Однако при возвращении шеи в нейтральное положение, сегмент позвоночника вместе с имплантатом примут кифотическое положение.
До покрывания пациента стерильными хирургическими простынями, получают рентгеноскопическую визуализацию в боковой проекции сегмента позвоночника, на котором запланирована операция, в частности — вышеи нижележащей замыкательных пластинок. Поскольку устанавливаемый искусственный межпозвонковый диск должен быть корректно выровнен по центру, а также расположен на биомеханически правильных глубине и высоте, перед покрыванием пациента простынями крайне важно выровнять С-дугу строго перпендикулярно пациенту для надлежащей артропластики.
Если сегмент позвоночника, доступ к которому необходимо осуществить, не визуализируется из-за доступа к нижнему шейному отделу (С6-С7), короткой шеи или высокого расположения плеч -плечи пациента отводят в направлении ног с помощью специальных лент. Пациента покрывают термоодеялом для поддержания постоянной температуры тела.
Подготовка операционной перед установкой искусственного диска.
Необходимо провести особые приготовления во избежание некорректной рентгеноскопии с помощью С-дуги, случайного попадания микроорганизмов и трудностей при анестезиологическом пособии в ходе операции.
Дополнительные приготовления включают в себя обеспечение достаточного места для манипуляций хирурга, ассистентов, операционной медицинской сестры и другого персонала, принимающего участие в операции.
Положение пациента:
А. Шею пациента оставляют в нейтральном положении.
Б. До покрывания пациента стерильными хирургическими простынями, с помощью С-дуги получают рентгеноскопическую визуализацию в боковой проекции сегмента позвоночника,
на котором запланирована операция, в частности — выше- и нижележащей замыкательных пластинок.
г) Оперативный доступ. Техника определения линии разреза аналогична таковой при удалении межпозвонкового диска с последующим спондилодезом. Иногда для введения инструментов ввиду особенностей искусственного диска требуется более длинный разрез. Определить место расположения линии разреза помогают данные рентгеноскопии.
- Для доступа к уровню С3-С4 разрез проводят на 1 см выше щитовидного хряща.
- Для доступа к уровню С4-С5 разрез выполняют на уровне щитовидного хряща.
- Для доступа к уровню С5-С6 разрез выполняют между щитовидным и перстневидным хрящами, отступив от нижнего края щитовидного хряща на две трети расстояния. Пальпируемый костный бугорок поперечного отростка позвонка С6 помогает ориентироваться при определении места разреза.
- Для доступа к уровню С6-С7 разрез выполняют на уровне перстневидного хряща, обычно на ширину двух пальцев выше яремной вырезки.
- Для доступа к уровню С6-Т1 поперечный разрез выполняют над ключицей, настолько низко, насколько это возможно.
Линии разреза относительно анатомических структур.
Подъязычная кость расположена на уровне С3, щитовидный хрящ— на уровне С5, перстневидный хрящ — на уровне С6; разрез над ключицей проводят для доступа к уровню С7-Т1.
В зависимости от объема операции может быть применен как горизонтальный, так и вертикальный разрез.
1. Кожный разрез, рассечение мягких тканей и обнажение позвонка. Местный анестетик вводят подкожно в область разреза и рассекают кожу в поперечном направлении от срединной линии до латерального края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.
2. Последовательное определение и рассечение важных анатомических структур:
- Определяют подкожную жировую клетчатку; подкожную мышцу шеи; слой жировой клетчатки, лежащий под подкожной мышцей шеи; медиальный край грудинно-ключично-сосцевидной мышцы; переднюю фасцию шеи вблизи медиального края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы; жировую клетчатку между грудинно-ключично-сосцевидной мышцей, и лопаточно-подъязычной и грудинно-щитовидной мышцами.
- Пальпаторно определяют пульсацию сонной артерии, освобождают артерию от окружающих ее с медиальной стороны соединительно-тканных структур тупым способом и отводят в латеральном направлении.
- Лопаточно-подъязычную и грудинно-щитовидную мышцы, а также трахею и пищевод отводят в медиальном направлении.
3. Обнажение позвонка:
- Используя палец или ватный тампон, тупым способом обнажают и рассекают по срединной линии предпозвоночную фасцию, чтобы обнажить длинные мышцы шеи.
- Иглу 18G вводят в выбранное межпозвонковое пространство и с помощью рентгеноскопии определяют нужный уровень операции.
- Длинные мышцы шеи выделяют в точках их медиального прикрепления к передней продольной связке. Рассечение этих мышц проводят только электрокоагулятором, чтобы предотвратить повреждение пищевода, трахеи, сосудистых и неврологических структур; дополнительное рассечение тканей в нижнем направлении облегчает установку автоматического ретрактора.
д) Установка ретрактора:
- При рассечении длинных мышц шеи необходимо совершать все манипуляции строго относительно срединной линии, которую определяют, опираясь на контур тел позвонков и места исходного прикрепления длинных мышц шеи.
- Существуют различные методы определения срединной линии при установке искусственного межпозвонкового диска.
- Возможно повреждение нижних щитовидных вены и артерии, особенно при доступе к уровню С4-С5. При необходимости, на эти сосуды накладывают лигатуры.
- На уровнях С3-С4 и С4-С5 может быть определен верхний гортанный нерв, проходящий в нижнемедиальном направлении от фасциального влагалища сонной артерии до щитовидного хряща; необходимо сохранить целостность нерва.
- Далее размещают и фиксируют систему автоматических ретракторов, зубцы лезвий которых вводят под длинные мышцы шеи.
- Крайне важно четко определять вертикаль и срединную линию позвоночника, чтобы избежать несимметричного доступа к задней части межпозвонкового диска и остеофитам на поверхности позвонков, и снизить риск повреждения позвоночной артерии.
- При необходимости, для завершения обнажения тканей продольно размещают второй ретрактор с более длинными лезвиями без зубцов.
- Спицы для растяжения модели Caspar (12-мм и 14-мм) устанавливают в восходящем направлении в срединные части тел позвонков, выше- и нижележащего относительно уровня операции.
- На этом этапе операции в зависимости от особенностей устанавливаемого искусственного диска могут быть использованы различные спицы для растяжения.
- Растягивают межпозвонковое пространство с помощью спиц для растяжения.
- Под визуализацией с помощью операционного микроскопа, на выбранном уровне в передней продольной связке и фиброзном кольце формируют прямоугольное отверстие, ширина которого не выходит за границы унковертебральных суставов.
- Чтобы опираться на положение срединной линии в ходе микроскопических манипуляций, микроскоп выравнивают строго перпендикулярно передней поверхности тел позвонков.
- Подготавливают замыкательные пластинки к размещению искусственного диска.
- В зависимости от особенностей выбранного имплантата, выполняют соответствующие подготовительные манипуляции.
- Рекомендуется сохранять целостность изогнутой поверхности хрящевых частей замыкательных пластинок выше- и нижележащего позвонков, чтобы обеспечить наилучшую установку искусственного диска.
- Может потребоваться фрезерование замыкательных пластинок при установке диска модели Bryan и формирование срединного выступа на замыкательной пластинке при использовании искусственных дисков моделей ProDisc-C (производство фирмы Synthes, Inc., США) или Prestige (производство фирмы Medtronic Sofamor Danek, США).
- С помощью кюреток и кусачек удаляют фиброзное кольцо и студенистое ядро диска.
- Удаляют передний выступ на поверхности тела позвонка и краевые остеофиты, нависающие в межпозвонковом пространстве.
- Высокоскоростной дрелью удаляют задний выступ на поверхности тела позвонка и рядом расположенные остеофиты.
- Окончательное удаление остеофитов в задней и нижней части межпозвонкового пространства проводят дрелью и кусачками модели Kerrison.
- При сомнениях в достаточности декомпрессии, вскрывают заднюю продольную связку и осматривают эпидуральное пространство.
- Пальпация просвета неврального отверстия тупоконечным крючком помогает определить степень законченности декомпрессии.
- Все отделившиеся фрагменты диска должны быть удалены в ходе осторожной пальпации неврального отверстия по ходу нервного корешка. Обычно при разрыве диска образуется множество фрагментов, которые могут быть удалены лишь при тщательной ревизии.
- Полное удаление вещества диска, избыточной ткани или частично поврежденных частей замыкательных пластинок должно быть завершено перед введением имплантата. Из-за ширины имплантата, при его введении оставшиеся фрагменты тканей попадут в межпозвонковые отверстия и эпидуральное пространство, что приведет к возобновлению соответствующих симптомов.
ж) Установка искусственного межпозвоночного диска:
- Существуют различные методы установки искусственного межпозвонкового диска. Следует принять во внимание особенности техники установки каждой конкретной модели искусственного диска, указанные производителем. Техника установки диска модели Mobi-С (производство фирмы LDR Medical, Франция) показана на рисунке ниже; диска модели Prestige LP — на другом рисунке ниже.
- Следуйте универсальным принципам хирургической техники установки искусственного межпозвонкового диска.
- Спицы для растяжения шейного отдела устанавливают после определения срединной линии на основании расположения анатомических ориентиров, данных измерителя ширины или рентгеноскопии С-дугой. Спицы для растяжения размещают по центру тел выше- и нижележащего позвонков, параллельно обеим замыкательным пластинкам; положение спиц проверяют при рентгеноскопии.
- Вводят межтеловой дистрактор для одновременного передне-заднего и двустороннего растяжения. Растяжение проводят постепенно. Пошаговое растяжение обеспечивает расслабление окружающих связок. Высоту оперируемого межпозвонкового пространства сравнивают с высотой смежных дисков, чтобы предотвратить избыточное растяжение сегмента позвоночника. Также эффективно тщательное наблюдение за увеличением просвета суставной щели.
- Необходимый размер имплантата определяют при размещении пробного имплантата в межпозвонковом пространстве и оценке его ширины, глубины и высоты по данным рентгеноскопии.
- Подобранный имплантат должен иметь минимально возможную высоту и максимально возможную площадь опоры. Высота не должна превышать высоту здоровых смежных межпозвонковых дисков.
- Размещают искусственный диск в межпозвонковом пространстве под рентгеноскопической визуализацией.
- Перед введением искусственного диска, его размещают во входном отверстии межпозвонкового пространства.
- Держатель имплантата располагают по горизонтальной оси диска; это осуществляют на основании наружного осмотра пациента ассистентом хирурга.
- Имплантат медленно вводят вдоль заранее подготовленных замыкательных пластинок с помощью киянки (в слегка восходящем направлении).
- Миллиметровая регулировка введения имплантата обеспечивает возможность изменения глубины его установки.
- Ослабляют растяжение для проверки размера имплантата.
- Корректную установку искусственного диска подтверждают данными рентгеноскопии в передне-задней и боковой проекциях.
- Держатель имплантата смещают и удаляют.
- В завершении, стабильность имплантата подтверждают непосредственным осмотром и попыткой сместить имплантат относительно замыкательных пластинок.
- Сохранность имплантата и восстановленного межпозвонкового пространства будет обеспечена даже при оседании имплантата.
- Если имплантат не входит в межпозвонковое пространство, его удаляют и осматривают с точки зрения превышения нужного размера или наличия выступающих точек, которые необходимо подравнять.
- После того как полностью снимают растяжение, сдвинуть имплантат не представляется возможным.
- Пальпация заднего края имплантата тупоконечным крючком помогает удостовериться в отсутствии сдавления твердой мозговой оболочки.
Техника операции:
А. Рассекают кожу в поперечном направлении от срединной линии до латерального края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы после подкожного введения местного анестетика в область разреза.
Б-Г. Определяют подкожную жировую клетчатку; подкожную мышцу шеи; слой жировой клетчатки, лежащий под подкожной мышцей шеи; медиальный край грудинно-ключично-сосцевидной мышцы; переднюю фасцию шеи вблизи медиального края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы; жировую клетчатку между грудинно-ключично-сосцевидной мышцей, и лопаточно-подъязычной и грудинно-щитовидной мышцами. Д. Пальпаторно определяют пульсацию сонной артерии, освобождают артерию от окружающих с медиальной стороны соедини-тельно-тканных структур тупым способом и отводят в латеральном направлении.
Е и Ж. Обнажение позвонка и введение иглы для определения нужного уровня операции.
З. Установка автоматического ретрактора.
Переднее шейное удаление межпозвонкового диска:
А и Б. Формируют прямоугольное отверстие, ширина которого не выходит за границы унковертебральных суставов.
В-Д. С помощью электрической дрели, кюреток и кусачек удаляют фиброзное кольцо и студенистое ядро диска.
Е. Удаляют передний выступ на поверхности тела позвонка и краевые остеофиты, нависающие в межпозвонковом пространстве.
Может потребоваться фрезерование замыкательных пластинок при установке диска модели Bryan (А) и формирование срединного выступа на замыкательной пластинке при использовании искусственных дисков моделей Prodisc или Prestige (Б).
Техника установки искусственного диска модели Mobi-С (производство фирмы LDR Medical, Франция):
А. Установка спиц для растяжения шейного сегмента и размещение пробного имплантата в межпозвонковом пространстве для оценки его размера, ширины, глубины и высоты по данным рентгеноскопии С-дугой.
Б. Имплантат медленно вводят вдоль заранее подготовленных замыкательных пластинок с помощью киянки.
В и Г. Держатель имплантата располагают по горизонтальной оси диска; это осуществляют на основании наружного осмотра пациента ассистентом хирурга.
Д и Е. Миллиметровая регулировка введения имплантата обеспечивает возможность изменения глубины его установки.
Ж. Корректную установку искусственного диска подтверждают данными рентгеноскопии в передне-задней и боковой проекциях; затем смещают и удаляют держатель имплантата.
З. Стабильность имплантата подтверждают непосредственным осмотром и попыткой сместить имплантат относительно замыкательных пластинок.
Техника установки диска модели Prestige LP (производство фирмы Medtronic Sofamor Danek, США):
А. Размещение пробного имплантата в межпозвонковом пространстве.
Б-Г. В замыкательных пластинках формируют пазы, соответствующие направляющим имплантата.
Четыре отверстия создают с использованием пробного имплантата с присоединенной к нему направляющей для дрели.
Д. Формирование срединного выступа с помощью фрезы для создания пазов.
Е и Ж. Имплантат медленно вводят вдоль заранее подготовленных замыкательных пластинок с помощью киянки под рентгеноскопической навигацией С-дугой.
з) Закрытие послеоперационной раны:
- Удаляют спицы для растяжения и ретракторы.
- Тщательно достигают полного гемостаза, проверяют пищевод на наличие повреждений от отведения.
- При наличии значительного эпидурального или костного кровотечения, под подкожную мышцу шеи устанавливают дренаж.
- Подкожную мышцу шеи сшивают прерывистым швом, тонкими рассасывающимися нитями.
- Для косметического восстановления кожи накладывают подкожный прерывистый шов тонкими нитями.
и) Послеоперационный уход:
- Указания по послеоперационному уходу касаются мониторинга дыхания и выявления признаков ухудшения неврологической симптоматики.
- Обычно пациента выписывают через сутки после операции.
- Диету назначают в зависимости от наличия отека пищевода и трудностей при глотании.
- Отек тканей, окружающих трахею, может приводить к возникновению ощущения нарушенной проходимости верхних дыхательных путей и хрипоте; это состояние следует отличать от повреждения возвратного гортанного нерва; если хрипота сохраняется в течение трех суток после операции необходимо исследование голосовых связок.
- Поднятие головного конца снижает отек тканей шеи.
- Обычно достаточно приема оральных обезболивающих препаратов, однако это зависит от особенностей пациента.
- Боль в задней области шеи и плеч может являться первым проявлением растяжения связок и суставной капсулы в ходе операции.
- Для подтверждения корректной установки имплантата, а также оценки отека предпозвоночных тканей и наличия незамеченной ранее гематомы выполняют рентгенографию шеи.
- Послеоперационные рентгенограммы области шеи могут быть получены перед выпиской для подтверждения симметричности сегмента позвоночника и корректного расположения имплантата, а также чтобы собрать данные, необходимые для сравнения при последующей лучевой визуализации.
Оценка данных послеоперационного лучевого обследования:
- Получают обзорные рентгенограммы шейного отдела позвоночника в передне-задней и боковой (в нейтральном положении, а также в положениях сгибания и разгибания) проекциях.
- Подтверждают надлежащее размещение имплантата.
- Отмечают смещение искусственного диска или его составных частей, а также соединение замыкательных пластинок с имплантатом в местах их соприкосновения.
- Оценивают биомеханические характеристики.
- Оценивают стабильность всего шейного отдела позвоночника (С2-С7) относительно сагиттальной плоскости.
- Сохранность движения подразумевает полную амплитуду движений всего шейного отдела позвоночника, а также функционального сегмента позвоночника на уровне проведенной операции и смежных уровнях.
- Сохранность и изменения биомеханических характеристик оцениваются относительно предоперационных показателей.
- Необходимо правильно определить отрицательный исход операции.
- Определяют появление гетеротопического окостенения вокруг имплантата. Точно оценить подобные изменения помогают данные компьютерной томографии шейного отдела.
- МРТ необходима лишь в случаях рецидива симптоматики, вероятности патологических изменений в других сегментах позвоночника и т.п. Для получения более точных данных МРТ без металлических артефактов следует выбрать искусственный диск с наименьшим количеством металлических деталей.
Оценка послеоперационных радиологических исследований:
А. Полная амплитуда движений шейного отдела позвоночника (С2-С7).
Б. Движение функционального сегмента позвоночника на уровне проведенной операции и смежных уровнях.