МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Нейрохирургия:
Нейрохирургия
Анестезия в нейрохирургии
Основы нейрохирургии
Нейрохирургия головы
Нейрохирургия позвоночника
Нейрохирургия нервов
Статьи по КТ, МРТ головного мозга
Статьи по КТ, МРТ позвоночника
Форум
 

Техника операции установки искусственного межпозвоночного диска в шейном отделе позвоночника (межпозвоночной артропластики)

а) Необходимое оборудовавание и инструменты:
- Рентгенопроницаемый операционный стол.
- Аппарат для интраоперационной рентгеноскопии с С-дугой; либо аппарат для интраоперационной рентгенографии.
- Операционный микроскоп.
- Биполярный коагулятор.
- Система шейных ретракторов.
- Высокоскоростная дрель.
- Спицы для растяжения 12-мм и 14-мм, модели Caspar.
- Прямые и изогнутые кюретки.
- Кусачки модели Kerrison от 1 -мм до 3-мм.

б) Подготовка операционной. Надлежащая подготовка операционной является неотъемлемым и самым важным этапом предоперационного периода. Отличием от операции по традиционному шейному удалению межпозвонкового диска является использование рентгеноскопии в режиме реального времени с помощью С-дуги в ходе данной операции.

Необходимо провести особые приготовления во избежание получения некорректных данных рентгеноскопии, случайного попадания микроорганизмов и трудностей при анестезиологическом пособии в ходе операции. Дополнительные приготовления включают в себя обеспечение достаточного места для манипуляций хирурга, ассистентов, операционной медицинской сестры и другого персонала, принимающего участие в операции.

- Рентгеноскопическую С-дугу покрывают стерильной тканью, располагают в головном конце операционного стола и используют только на этапе артропластики после микроскопического удаления межпозвонкового диска. Основание аппарата для рентгеноскопии располагают со стороны хирурга.

- Соединенные с наркозным аппаратом дыхательный контур и электроды для мониторинга состояния пациента располагают так, чтобы они не мешали использованию С-дуги и рентгеноскопической визуализации шейного отдела позвоночника. Рекомендуется использовать гофрированную телескопическую трубку дыхательного контура.

- Наркозный аппарат располагают сбоку от операционного стола, напротив хирурга.

- Ассистент находится с противоположной хирургу стороны операционного стола в процессе удаления межпозвонкового диска и отступает назад при рентгеноскопической визуализации с применением С-дуги.

- Операционная медицинская сестра находится у ножного конца стола, ниже уровня подвздошного гребня пациента.

в) Положение пациента. Пациента фиксируют в положении на спине, обеспечивая общую эндотрахеальную анестезию. Перед началом наркоза, пациента просят разогнуть шею до появления болевых ощущений или симптомов радикулопатии или миелопатии. В большинстве случаев для поддержки шеи пациента под ней располагают валик.

Под голову помещают пенопластовый подголовник, руки пациента фиксируют вдоль тела. Шею пациента оставляют в нейтральном положении, а не в положении разгибания, как принято при операциях с передним спондилодезом. Если шея пациента будет находиться в положении разгибания, существует вероятность неправильного размещения искусственного диска, потому что интраоперационное выравнивание имплантата и смежных позвонков может показаться корректным. Однако при возвращении шеи в нейтральное положение, сегмент позвоночника вместе с имплантатом примут кифотическое положение.

До покрывания пациента стерильными хирургическими простынями, получают рентгеноскопическую визуализацию в боковой проекции сегмента позвоночника, на котором запланирована операция, в частности — вышеи нижележащей замыкательных пластинок. Поскольку устанавливаемый искусственный межпозвонковый диск должен быть корректно выровнен по центру, а также расположен на биомеханически правильных глубине и высоте, перед покрыванием пациента простынями крайне важно выровнять С-дугу строго перпендикулярно пациенту для надлежащей артропластики.

Если сегмент позвоночника, доступ к которому необходимо осуществить, не визуализируется из-за доступа к нижнему шейному отделу (С6-С7), короткой шеи или высокого расположения плеч -плечи пациента отводят в направлении ног с помощью специальных лент. Пациента покрывают термоодеялом для поддержания постоянной температуры тела.

Подготовка операционной для межпозвоночной артропластики искусственным диском
Подготовка операционной перед установкой искусственного диска.
Необходимо провести особые приготовления во избежание некорректной рентгеноскопии с помощью С-дуги, случайного попадания микроорганизмов и трудностей при анестезиологическом пособии в ходе операции.
Дополнительные приготовления включают в себя обеспечение достаточного места для манипуляций хирурга, ассистентов, операционной медицинской сестры и другого персонала, принимающего участие в операции.
Подготовка операционной для межпозвоночной артропластики искусственным диском
Положение пациента:
А. Шею пациента оставляют в нейтральном положении.
Б. До покрывания пациента стерильными хирургическими простынями, с помощью С-дуги получают рентгеноскопическую визуализацию в боковой проекции сегмента позвоночника,
на котором запланирована операция, в частности — выше- и нижележащей замыкательных пластинок.

г) Оперативный доступ. Техника определения линии разреза аналогична таковой при удалении межпозвонкового диска с последующим спондилодезом. Иногда для введения инструментов ввиду особенностей искусственного диска требуется более длинный разрез. Определить место расположения линии разреза помогают данные рентгеноскопии.

- Для доступа к уровню С3-С4 разрез проводят на 1 см выше щитовидного хряща.

- Для доступа к уровню С4-С5 разрез выполняют на уровне щитовидного хряща.

- Для доступа к уровню С5-С6 разрез выполняют между щитовидным и перстневидным хрящами, отступив от нижнего края щитовидного хряща на две трети расстояния. Пальпируемый костный бугорок поперечного отростка позвонка С6 помогает ориентироваться при определении места разреза.

- Для доступа к уровню С6-С7 разрез выполняют на уровне перстневидного хряща, обычно на ширину двух пальцев выше яремной вырезки.

- Для доступа к уровню С6-Т1 поперечный разрез выполняют над ключицей, настолько низко, насколько это возможно.

Оперативный доступ к шейным позвонкам
Линии разреза относительно анатомических структур.
Подъязычная кость расположена на уровне С3, щитовидный хрящ— на уровне С5, перстневидный хрящ — на уровне С6; разрез над ключицей проводят для доступа к уровню С7-Т1.
В зависимости от объема операции может быть применен как горизонтальный, так и вертикальный разрез.

1. Кожный разрез, рассечение мягких тканей и обнажение позвонка. Местный анестетик вводят подкожно в область разреза и рассекают кожу в поперечном направлении от срединной линии до латерального края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.

2. Последовательное определение и рассечение важных анатомических структур:
- Определяют подкожную жировую клетчатку; подкожную мышцу шеи; слой жировой клетчатки, лежащий под подкожной мышцей шеи; медиальный край грудинно-ключично-сосцевидной мышцы; переднюю фасцию шеи вблизи медиального края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы; жировую клетчатку между грудинно-ключично-сосцевидной мышцей, и лопаточно-подъязычной и грудинно-щитовидной мышцами.
- Пальпаторно определяют пульсацию сонной артерии, освобождают артерию от окружающих ее с медиальной стороны соединительно-тканных структур тупым способом и отводят в латеральном направлении.
- Лопаточно-подъязычную и грудинно-щитовидную мышцы, а также трахею и пищевод отводят в медиальном направлении.

3. Обнажение позвонка:
- Используя палец или ватный тампон, тупым способом обнажают и рассекают по срединной линии предпозвоночную фасцию, чтобы обнажить длинные мышцы шеи.
- Иглу 18G вводят в выбранное межпозвонковое пространство и с помощью рентгеноскопии определяют нужный уровень операции.
- Длинные мышцы шеи выделяют в точках их медиального прикрепления к передней продольной связке. Рассечение этих мышц проводят только электрокоагулятором, чтобы предотвратить повреждение пищевода, трахеи, сосудистых и неврологических структур; дополнительное рассечение тканей в нижнем направлении облегчает установку автоматического ретрактора.

д) Установка ретрактора:
- При рассечении длинных мышц шеи необходимо совершать все манипуляции строго относительно срединной линии, которую определяют, опираясь на контур тел позвонков и места исходного прикрепления длинных мышц шеи.
- Существуют различные методы определения срединной линии при установке искусственного межпозвонкового диска.
- Возможно повреждение нижних щитовидных вены и артерии, особенно при доступе к уровню С4-С5. При необходимости, на эти сосуды накладывают лигатуры.
- На уровнях С3-С4 и С4-С5 может быть определен верхний гортанный нерв, проходящий в нижнемедиальном направлении от фасциального влагалища сонной артерии до щитовидного хряща; необходимо сохранить целостность нерва.
- Далее размещают и фиксируют систему автоматических ретракторов, зубцы лезвий которых вводят под длинные мышцы шеи.
- Крайне важно четко определять вертикаль и срединную линию позвоночника, чтобы избежать несимметричного доступа к задней части межпозвонкового диска и остеофитам на поверхности позвонков, и снизить риск повреждения позвоночной артерии.
- При необходимости, для завершения обнажения тканей продольно размещают второй ретрактор с более длинными лезвиями без зубцов.
- Спицы для растяжения модели Caspar (12-мм и 14-мм) устанавливают в восходящем направлении в срединные части тел позвонков, выше- и нижележащего относительно уровня операции.
- На этом этапе операции в зависимости от особенностей устанавливаемого искусственного диска могут быть использованы различные спицы для растяжения.
- Растягивают межпозвонковое пространство с помощью спиц для растяжения.

е) Переднее шейное удаление межпозвоночного диска:

- Под визуализацией с помощью операционного микроскопа, на выбранном уровне в передней продольной связке и фиброзном кольце формируют прямоугольное отверстие, ширина которого не выходит за границы унковертебральных суставов.

- Чтобы опираться на положение срединной линии в ходе микроскопических манипуляций, микроскоп выравнивают строго перпендикулярно передней поверхности тел позвонков.

- Подготавливают замыкательные пластинки к размещению искусственного диска.

- В зависимости от особенностей выбранного имплантата, выполняют соответствующие подготовительные манипуляции.

- Рекомендуется сохранять целостность изогнутой поверхности хрящевых частей замыкательных пластинок выше- и нижележащего позвонков, чтобы обеспечить наилучшую установку искусственного диска.

- Может потребоваться фрезерование замыкательных пластинок при установке диска модели Bryan и формирование срединного выступа на замыкательной пластинке при использовании искусственных дисков моделей ProDisc-C (производство фирмы Synthes, Inc., США) или Prestige (производство фирмы Medtronic Sofamor Danek, США).

- С помощью кюреток и кусачек удаляют фиброзное кольцо и студенистое ядро диска.

- Удаляют передний выступ на поверхности тела позвонка и краевые остеофиты, нависающие в межпозвонковом пространстве.

- Высокоскоростной дрелью удаляют задний выступ на поверхности тела позвонка и рядом расположенные остеофиты.

- Окончательное удаление остеофитов в задней и нижней части межпозвонкового пространства проводят дрелью и кусачками модели Kerrison.

- При сомнениях в достаточности декомпрессии, вскрывают заднюю продольную связку и осматривают эпидуральное пространство.

- Пальпация просвета неврального отверстия тупоконечным крючком помогает определить степень законченности декомпрессии.

- Все отделившиеся фрагменты диска должны быть удалены в ходе осторожной пальпации неврального отверстия по ходу нервного корешка. Обычно при разрыве диска образуется множество фрагментов, которые могут быть удалены лишь при тщательной ревизии.

- Полное удаление вещества диска, избыточной ткани или частично поврежденных частей замыкательных пластинок должно быть завершено перед введением имплантата. Из-за ширины имплантата, при его введении оставшиеся фрагменты тканей попадут в межпозвонковые отверстия и эпидуральное пространство, что приведет к возобновлению соответствующих симптомов.

ж) Установка искусственного межпозвоночного диска:

- Существуют различные методы установки искусственного межпозвонкового диска. Следует принять во внимание особенности техники установки каждой конкретной модели искусственного диска, указанные производителем. Техника установки диска модели Mobi-С (производство фирмы LDR Medical, Франция) показана на рисунке ниже; диска модели Prestige LP — на другом рисунке ниже.

- Следуйте универсальным принципам хирургической техники установки искусственного межпозвонкового диска.

- Спицы для растяжения шейного отдела устанавливают после определения срединной линии на основании расположения анатомических ориентиров, данных измерителя ширины или рентгеноскопии С-дугой. Спицы для растяжения размещают по центру тел выше- и нижележащего позвонков, параллельно обеим замыкательным пластинкам; положение спиц проверяют при рентгеноскопии.

- Вводят межтеловой дистрактор для одновременного передне-заднего и двустороннего растяжения. Растяжение проводят постепенно. Пошаговое растяжение обеспечивает расслабление окружающих связок. Высоту оперируемого межпозвонкового пространства сравнивают с высотой смежных дисков, чтобы предотвратить избыточное растяжение сегмента позвоночника. Также эффективно тщательное наблюдение за увеличением просвета суставной щели.

- Необходимый размер имплантата определяют при размещении пробного имплантата в межпозвонковом пространстве и оценке его ширины, глубины и высоты по данным рентгеноскопии.

- Подобранный имплантат должен иметь минимально возможную высоту и максимально возможную площадь опоры. Высота не должна превышать высоту здоровых смежных межпозвонковых дисков.

- Имплантат собирают, следуя инструкции производителя.

- Размещают искусственный диск в межпозвонковом пространстве под рентгеноскопической визуализацией.

- Перед введением искусственного диска, его размещают во входном отверстии межпозвонкового пространства.

- Держатель имплантата располагают по горизонтальной оси диска; это осуществляют на основании наружного осмотра пациента ассистентом хирурга.

- Имплантат медленно вводят вдоль заранее подготовленных замыкательных пластинок с помощью киянки (в слегка восходящем направлении).

- Миллиметровая регулировка введения имплантата обеспечивает возможность изменения глубины его установки.

- Ослабляют растяжение для проверки размера имплантата.

- Корректную установку искусственного диска подтверждают данными рентгеноскопии в передне-задней и боковой проекциях.

- Держатель имплантата смещают и удаляют.

- В завершении, стабильность имплантата подтверждают непосредственным осмотром и попыткой сместить имплантат относительно замыкательных пластинок.

- Сохранность имплантата и восстановленного межпозвонкового пространства будет обеспечена даже при оседании имплантата.

- Если имплантат не входит в межпозвонковое пространство, его удаляют и осматривают с точки зрения превышения нужного размера или наличия выступающих точек, которые необходимо подравнять.

- После того как полностью снимают растяжение, сдвинуть имплантат не представляется возможным.

- Пальпация заднего края имплантата тупоконечным крючком помогает удостовериться в отсутствии сдавления твердой мозговой оболочки.

Установка искусственного межпозвоночного диска в шейном отделе позвоночника (межпозвоночная артропластика)
Техника операции:
А. Рассекают кожу в поперечном направлении от срединной линии до латерального края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы после подкожного введения местного анестетика в область разреза.
Б-Г. Определяют подкожную жировую клетчатку; подкожную мышцу шеи; слой жировой клетчатки, лежащий под подкожной мышцей шеи; медиальный край грудинно-ключично-сосцевидной мышцы; переднюю фасцию шеи вблизи медиального края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы; жировую клетчатку между грудинно-ключично-сосцевидной мышцей, и лопаточно-подъязычной и грудинно-щитовидной мышцами. Д. Пальпаторно определяют пульсацию сонной артерии, освобождают артерию от окружающих с медиальной стороны соедини-тельно-тканных структур тупым способом и отводят в латеральном направлении.
Е и Ж. Обнажение позвонка и введение иглы для определения нужного уровня операции.
З. Установка автоматического ретрактора.
Установка искусственного межпозвоночного диска в шейном отделе позвоночника (межпозвоночная артропластика)
Переднее шейное удаление межпозвонкового диска:
А и Б. Формируют прямоугольное отверстие, ширина которого не выходит за границы унковертебральных суставов.
В-Д. С помощью электрической дрели, кюреток и кусачек удаляют фиброзное кольцо и студенистое ядро диска.
Е. Удаляют передний выступ на поверхности тела позвонка и краевые остеофиты, нависающие в межпозвонковом пространстве.
Установка искусственного межпозвоночного диска в шейном отделе позвоночника (межпозвоночная артропластика)
Может потребоваться фрезерование замыкательных пластинок при установке диска модели Bryan (А) и формирование срединного выступа на замыкательной пластинке при использовании искусственных дисков моделей Prodisc или Prestige (Б).
Установка искусственного межпозвоночного диска в шейном отделе позвоночника (межпозвоночная артропластика)
Техника установки искусственного диска модели Mobi-С (производство фирмы LDR Medical, Франция):
А. Установка спиц для растяжения шейного сегмента и размещение пробного имплантата в межпозвонковом пространстве для оценки его размера, ширины, глубины и высоты по данным рентгеноскопии С-дугой.
Б. Имплантат медленно вводят вдоль заранее подготовленных замыкательных пластинок с помощью киянки.
В и Г. Держатель имплантата располагают по горизонтальной оси диска; это осуществляют на основании наружного осмотра пациента ассистентом хирурга.
Д и Е. Миллиметровая регулировка введения имплантата обеспечивает возможность изменения глубины его установки.
Ж. Корректную установку искусственного диска подтверждают данными рентгеноскопии в передне-задней и боковой проекциях; затем смещают и удаляют держатель имплантата.
З. Стабильность имплантата подтверждают непосредственным осмотром и попыткой сместить имплантат относительно замыкательных пластинок.
Установка искусственного межпозвоночного диска в шейном отделе позвоночника (межпозвоночная артропластика)
Техника установки диска модели Prestige LP (производство фирмы Medtronic Sofamor Danek, США):
А. Размещение пробного имплантата в межпозвонковом пространстве.
Б-Г. В замыкательных пластинках формируют пазы, соответствующие направляющим имплантата.
Четыре отверстия создают с использованием пробного имплантата с присоединенной к нему направляющей для дрели.
Д. Формирование срединного выступа с помощью фрезы для создания пазов.
Е и Ж. Имплантат медленно вводят вдоль заранее подготовленных замыкательных пластинок с помощью киянки под рентгеноскопической навигацией С-дугой.

з) Закрытие послеоперационной раны:
- Удаляют спицы для растяжения и ретракторы.
- Тщательно достигают полного гемостаза, проверяют пищевод на наличие повреждений от отведения.
- При наличии значительного эпидурального или костного кровотечения, под подкожную мышцу шеи устанавливают дренаж.
- Подкожную мышцу шеи сшивают прерывистым швом, тонкими рассасывающимися нитями.
- Для косметического восстановления кожи накладывают подкожный прерывистый шов тонкими нитями.

и) Послеоперационный уход:
- Указания по послеоперационному уходу касаются мониторинга дыхания и выявления признаков ухудшения неврологической симптоматики.
- Обычно пациента выписывают через сутки после операции.
- Диету назначают в зависимости от наличия отека пищевода и трудностей при глотании.
- Отек тканей, окружающих трахею, может приводить к возникновению ощущения нарушенной проходимости верхних дыхательных путей и хрипоте; это состояние следует отличать от повреждения возвратного гортанного нерва; если хрипота сохраняется в течение трех суток после операции необходимо исследование голосовых связок.
- Поднятие головного конца снижает отек тканей шеи.
- Обычно достаточно приема оральных обезболивающих препаратов, однако это зависит от особенностей пациента.
- Боль в задней области шеи и плеч может являться первым проявлением растяжения связок и суставной капсулы в ходе операции.
- Для подтверждения корректной установки имплантата, а также оценки отека предпозвоночных тканей и наличия незамеченной ранее гематомы выполняют рентгенографию шеи.
- Послеоперационные рентгенограммы области шеи могут быть получены перед выпиской для подтверждения симметричности сегмента позвоночника и корректного расположения имплантата, а также чтобы собрать данные, необходимые для сравнения при последующей лучевой визуализации.

Оценка данных послеоперационного лучевого обследования:
- Получают обзорные рентгенограммы шейного отдела позвоночника в передне-задней и боковой (в нейтральном положении, а также в положениях сгибания и разгибания) проекциях.
- Подтверждают надлежащее размещение имплантата.
- Отмечают смещение искусственного диска или его составных частей, а также соединение замыкательных пластинок с имплантатом в местах их соприкосновения.
- Оценивают биомеханические характеристики.
- Оценивают стабильность всего шейного отдела позвоночника (С2-С7) относительно сагиттальной плоскости.
- Сохранность движения подразумевает полную амплитуду движений всего шейного отдела позвоночника, а также функционального сегмента позвоночника на уровне проведенной операции и смежных уровнях.
- Сохранность и изменения биомеханических характеристик оцениваются относительно предоперационных показателей.
- Необходимо правильно определить отрицательный исход операции.
- Определяют появление гетеротопического окостенения вокруг имплантата. Точно оценить подобные изменения помогают данные компьютерной томографии шейного отдела.
- МРТ необходима лишь в случаях рецидива симптоматики, вероятности патологических изменений в других сегментах позвоночника и т.п. Для получения более точных данных МРТ без металлических артефактов следует выбрать искусственный диск с наименьшим количеством металлических деталей.

Межпозвоночная артропластика
Оценка послеоперационных радиологических исследований:
А. Полная амплитуда движений шейного отдела позвоночника (С2-С7).
Б. Движение функционального сегмента позвоночника на уровне проведенной операции и смежных уровнях.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

- Также рекомендуем "Осложнения установки искусственного межпозвоночного диска в шейном отделе позвоночника (межпозвоночной артропластики)"

Оглавление темы "Межпозвоночная артропластика (установка искусственного межпозвоночного диска).":
  1. Показания для установки искусственного межпозвоночного диска в шейном отделе позвоночника (межпозвоночной артропластики)
  2. Техника операции установки искусственного межпозвоночного диска в шейном отделе позвоночника (межпозвоночной артропластики)
  3. Осложнения установки искусственного межпозвоночного диска в шейном отделе позвоночника (межпозвоночной артропластики)
Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.