Осложнения установки искусственного межпозвоночного диска в шейном отделе позвоночника (межпозвоночной артропластики)
а) Основные положения установки искусственного межпозвонкового диска:
- При выходе из наркоза могут проявиться новые неврологические нарушения, возникшие из-за повреждения или отека нервного корешка, сотрясения спинного мозга или быстрой декомпрессии хронически сдавленных структур.
- Остро возникшая симптоматика может свидетельствовать о механических нарушениях, таких как межпозвонковый подвывих, смещение костного трансплантата, наличие сдавливающих остаточных фрагментов диска, остаточных остеофитов или острой эпидуральной гематомы; все перечисленные состояния требуют хирургического лечения.
- Прогрессирование нарушений по прошествии недели после операции может свидетельствовать о нестабильности позвоночника или эпидуральном абсцессу.
- При надлежащей антибиотикопрофилактике частота инфекционных осложнений не превышает 1%.
- Интенсивная боль в области шеи, существующая в течении нескольких недель или месяцев после операции, может быть связана с остеомиелитом позвонка.
- Тромбоз сонной артерии в результате ее отведения в латеральном направлении наиболее вероятен у пациентов с транзиторной ишемической атакой в анамнезе. Значительный стеноз сонной артерии у таких пациентов требует специализированного лечения до операции по переднему шейному спондилодезу. При миграции тромба из сонной артерии возможно развитие ишемии головного мозга или инсульта.
- При повреждении возвратного гортанного нерва могут развиваться стойкая хрипота, нарушение глотания или парез голосовых связок.
- Также возможно повреждение содержимого смежных межпозвонковых пространств.
Помимо стандартных осложнений, связанных с хирургическим вмешательством и общей анестезией, таких как неполное ослабление болевого синдрома из-за недостаточной декомпрессии, повреждение нервных корешков и спинного мозга, образование гематом и инфекционные осложнения, в последнее время отмечают несколько уникальных осложнений, связанных с установкой искусственного межпозвонкового диска. В соответствующей литературе встречаются описания гетеротопического окостенения, отсроченного формирования неподвижного соединения вокруг шейного искусственного диска, а также несимметричной подготовки замыкательных пластинок, приводящей к послеоперационному формированию кифотической деформации и уменьшению высоты тела нижележащего позвонка.
Неожиданно высокая вероятность гетеротопического окостенения была доказана в ходе проведенного в течение одного года несколькими европейскими организациями совместного исследования по наблюдению за пациентами, которым был установлен искусственный диск модели Bryan. Из 90 пациентов, принимавших участие в исследовании, у шестнадцати (17,8%) отмечено гетеротопическое окостенение, у шести (6,7%)—гетеротопическое окостенение третьей и четвертой стадии по классификации Макэфи (McAfee classification).
У десяти (62%) из этих 16 пациентов амплитуда движения на уровне проведенной операции не превышала двух градусов. Неподвижное соединение чаще отмечалось у пожилых пациентов и у пациентов мужского пола. Считается, что повреждение длинных мышц шеи является одним из факторов, способствующих паравертебральному окостенению. Также считается, что назначение нестероидных противовоспалительных препаратов до и после хирургического вмешательства, обильная интраоперационная ирригация и ограничение амплитуды отведения мышц помогают предотвратить развитие данного осложнения. Гетеротопическое окостенение также описано и для большинства других устанавливаемых имплантатов.
Нет доказательств того, что появление после операции нестабильности в сагиттальной плоскости приводит к отрицательному исходу лечения. Однако послеоперационная кифотическая деформация является существенной проблемой с учетом основной цели хирургического вмешательства — сохранения нормальной биомеханики шейного отдела позвоночника. Поскольку послеоперационная кифотическая деформация может возникать у всех пациентов, значимость этого осложнения особенно велика. Ранее уже обсуждались идеи об изменении строения искусственных дисков или техники операции таким образом, чтобы сохранить движение в сегменте позвоночника на уровне операции, но предотвратить развитие кифотической деформации.
В последнее время, в литературе обсуждались некоторые недостатки устройства искусственного диска модели Bryan и факторы, способствующие формированию послеоперационной кифотической деформации. Yi et al. отмечают, что послеоперационный кифоз вызван несколькими факторами, включающими в себя избыточное фрезерование замыкательных пластинок, угол введения искусственного диска модели Bryan, отсутствие лордотической формы у диска модели Bryan, метод хирургического полного удаления задней продольной связки и наличие кифоза до операции. Угол введения имплантата имеет существенную отрицательную корреляцию с послеоперационной кривизной сегмента позвоночника.
Глубина введения имплантата также имеет значительную отрицательную корреляцию с кривизной функционального сегмента позвоночника и незначительную отрицательную корреляцию с симметрией относительно сагиттальной плоскости на промежутке С2-С7. В том же исследовании подтверждена возможность предотвращения сагиттальной нестабильности в ходе шейной артропластики благодаря изменениям техники установки искусственного диска модели Bryan, касающимся, в первую очередь, глубины и угла введения имплантата, а также высказано предположение о возможных непредвиденных патологических изменениях в других шейных сегментах позвоночника.
Fong et al. отмечают, что послеоперационная кифотическая деформация, изменяющая как угол функционального сегмента позвоночника, так и угол замыкательных пластинок, формируется в результате послеоперационного снижения высоты задней части нижележащего позвонка. Патогенез этого процесса связан с асимметричной подготовкой замыкательных пластинок. Несимметричное фрезерование возникает при фиксации шеи пациента в положении избыточного лордоза или сжатии клиновидного дистрактора.
б) Патологические изменения на смежных уровнях после шейной установки искусственного межпозвоночного диска. Известно, что основными целями шейной артропластики являются сохранение движения на уровне операции и снижение деформации смежных уровней для предотвращения в них послеоперационных патологических изменений. Хотя в соответствующей литературе содержится большое количество информации, подтверждающей тот факт, что шейная артропластика по сравнению с передним шейным удалением межпозвонкового диска с последующим спондилодезом имеет большую вероятность предотвращения патологических изменений на смежных уровнях как на образцах, так и у пациентов, до сих пор не доказано, что эти изменения возникают независимо от естественного процесса дегенерации. На недавней конференции по обсуждению представленной литературы и данных клинических испытаний, у исследователей возникли вопросы, имеет ли установка искусственного диска более эффективный долговременный исход лечения по сравнению с передним межтеловым спондилодезом.
Хотя по данным, полученным в ходе клинических и рентгенологических исследований, спондилодез приводит к более высокой вероятности развития патологических изменений на смежных уровнях, ошибочно считать, что подобные изменения абсолютно не отмечаются после шейной артропластики. В ходе недавнего проспективного исследования выявлено, что распространенность патологических изменений на смежных уровнях выше, чем предполагалось. Robertson сообщает, что рентгенологические подтверждения патологических изменений на смежных уровнях после шейной артропластики получены у 17,5% обследованных пациентов, а появление симптоматики этих изменений ежегодно впервые выявляется у 0,65% пациентов.
Среди группы пациентов, которым был выполнен спондилодез, у 34,6% получены рентгенологические подтверждения патологических изменений на смежных уровнях, а у 13,9% выявлены симптомы этих изменений; таким образом статистические показатели превышают таковые в группе пациентов, которым установили искусственный межпозвонковый диск. Yi et al. сообщают, что рентгенологические подтверждения дегенерации смежных уровней после шейной артропластики получены у 12,5% обследованных пациентов, а вероятность сочетания с гетеротопическим окостенением составила 44,4%. Указанные исследования подтверждают, что распространенность патологических изменений на смежных уровнях после артропластики настолько велика, что не должна быть оставлена врачами без внимания.
Одна из причин проведения операций по установке искусственного межпозвонкового диска заключается в том, что данный метод приводит к более низкой вероятности долгосрочного развития патологических изменений на смежных уровнях по сравнению со спондилодезом или протезированием. Однако не стоит забывать об одинаковой вероятности отсроченной дегенерации смежных уровней, возникающей после шейной артропластики и после спондилодеза. Предстоящие исследования должны помочь в решении вопроса, ятрогенное создание неподвижного сегмента после спондилодеза или прогрессирование естественных дегенеративных изменений является причиной дегенерации смежных уровней.
Определение появления гетеротопического окостенения вокруг имплантата.
