Морфология и прогноз злокачественных опухолей головного мозга
Ранние описания привели к номенклатуре, которая все еще широко используется сегодня, несмотря на происходящие изменения в концепции и названиях. Таким образом, увеличение анаплазии, как считалось, отодвинуло линию дифференциации, которая достигается поэтапно в течение онтогенеза. Такие названия как глиобластома, нейробластома, медуллоэпителиома и медуллобластома были придуманы позже. Основная концепция предполагает, что чем выше степень анаплазии (дедифференцировки), тем выше злокачественность новообразований. Это общее правило описательной онкологии верно лишь отчасти и имеет множество исключений, и особенно трудно применимо в особых условиях, таких как рост опухоли в пределах внутричерепного пространства.
Таким образом, эффективным оказался более прагматичный подход. Пришлось частично отказаться от «биологического» оттенка номенклатуры, вместо которого был создан эмпирический подход к биологической организации. Ситуация еще более осложняется, потому что при внутричерепном росте опухоли «внутреннее» биологическое поведение и так называемое клиническое злокачественное развитие взаимодействует намного сильнее, чем в других области онкологии. Таким образом, прогностические соображения основаны на клинической и патологической информации. Последние несколько лет при исследовании методов лечения значительное место занимают клинические данные (в дополнение к классификации по морфологическому принципу).
Тем не менее, в настоящее время, обычная морфология, дополненная иммуногистохимическими методами, в значительной степени способствует оценке общего прогноза заболевания.
В частности, при супратенториальных глиомах у взрослых повышение анаплазии можно найти как на клеточном, так и тканевом уровнях. Эта анаплазия известна как «клеточный и тканевой плеомор-физм». Это привело к выделению группы «плеоморфных глиом» (анапластической астроцитомы, олигодендроглиомы и смешанной глиомы), которая является промежуточной формой между глиомой с лучшим прогнозом и злокачественной глиобластомой. Клеточный плеоморфизм означает различие в размерах и форме ядер и клеток. Анапластические глиомы обладают широким спектром плеоморфных клеток вплоть до формирования гигантских клеток. Тканевой плеоморфизм определяется как увеличение образования новых сосудов и возникновение некротических областей, как правило, при глиобластоме.
Таким образом, у взрослых с супратенториальными глиомами за счет повышения клеточного и архитектурного плеоморфизма (анаплазии) легко определяются три степени, примерно коррелирующие со средней послеоперационной выживаемостью. Упрощенная оценка и средние послеоперационные цифры выживаемости у взрослых с супратенториальными глиомами приведены в таблице ниже. Основная идея такою подхода к классификации опухолей заключается в том, что другие внутричерепные новообразования в ходе их естественного развития можно сравнить с тремя группами супратенториальных глиом у взрослых и тем самым получить соответствующий—или в случае доброкачественного течения — даже более низкий класс, т. е. класс I.
Последнее справедливо и для глиом у детей, ранее известных как (полярная) спонгиобластома, и теперь называемая пилоцитарной астроцитомой. Эта классификация смешанных морфологических и клинических точек зрения была ранее представлена K.J.Zulch. Он установил график среднего периода выживания для различных внутричерепных опухолей и отнес их к четырем классам но при этом избегал принудительного определения нозологических единиц для каждой. Они приведены в таблице ниже. Подобные системы разработывались и ранее. В частности, это схема из трех степеней Ringertz, который признал тот факт, что глиомы (и эпендимомы) развиваются поэтапно в глиобластомы.
Повторное открытие концепции вторичной глиобластомы и генетического каскада событий подтвердили ранее предложенное понятие увеличения плеоморфизма в глиоме.
С самого первого варианта 1979 г., классификация ВОЗ представила четырехступенчатую систему для многих внутричерепных опухолей, однако это не является обязательным в настоящее время. В последнем издании даны классы почти всех опухолей, и подчеркнуто непрерывное развитие вторичных глиобластом, а также увеличение злокачественности олигодендроглиом и менингиом.
Обзор морфологии и выживаемости взрослых с супратенториальными глиомами.
Генетика опухолей головного мозга
Истинный показатель доброкачественного или злокачественного поведения следует искать в генетических изменениях, которые, очевидно, гораздо лучше отражают степень пролиферации, чем фенотипические признаки. Менингиома явилась одной из первых внутричерепных опухолей, при генетическом анализе которой выявили грубые изменения. Первые исследования показали, что 22 хромосома играет роль в наследственном опухолевом синдроме—болезни фон Реклингхаузена. Таким образом, спонтанные менингиомы могут появляться в результате различных мутаций в НФ 2 гене в хромосоме 22q, который играет роль супрессора. Также при менингиомах выявлено несколько других генетических изменений, некоторые из которых связаны с увеличением злокачественности новообразования.
Таким образом, удалось выявить ступенчатую прогрессию в сторону более агрессивного поведения на молекулярном уровне. Соответствующие схемы взяты из издания 2000 г. классификации ВОЗ и приведены в таблице ниже.
Очень похожая схема опухолевой прогрессии была разработана для вторичной глиобластомы, этот термин был сформулирован исходя из клинических и морфологических доводов в 1940 г. Дж. Шерером. Его предположение подтвердилось лишь с появлением молекулярной генетики, несмотря на то, что встречаются некоторые гистологические различия, особенно в отношении степени ишемического некроза. Кроме того, возможны клинические различия в отношении периода начала заболевания и клинического течения, однако самое поразительное различие между более частыми первичными (de novo) глиобластомами и глиобластомами, которые возникают в результате злокачественных изменений более доброкачественных астроцитом касается генетического уровня.
Таким образом, гиперэкспрессия или увеличение EGF-R является отличительной чертой глиобластомы, растущей de novo, в то время как при вторичной глиобластоме весь каскад генетических событий достигается шаг за шагом. Это иллюстрирует таблица ниже.
В частности, этапы развития астроцитомы по увеличению анаплазии до формирования высоко злокачественной глиобластомы составляют основу вышеупомянутого повышения плеоморфизма супратенториальных глиом у взрослых. В детском возрасте доброкачественные глиомы, такие как пилоцитарная астроцитома, не имеют генетического сходства с молекулярными результатами, показанными выше. Очевидно, что р53-мутация не играет такой существенной роли в пилоцитарной астроцитоме, как при диффузной астроцитоме у взрослых.
О связи семейных опухолевых синдромов с центральной и периферической нервной системой известно давно. Подробности выходят за рамки этого материала, поэтому мы опустим описание генетических данных спорадических и семейных опухолей нервной системы. Следует отметить, однако, что наиболее широко известные синдромы—нейрофиброматоз 1 и 2 типа (мутации в гене НФ1 в хромосоме 17q11 и 22q 12 в гене НФ2), синдром фон Гиппеля-Линдау (мутация в гене ФГЛ в хромосоме 3р25) и туберозный склероз (два измененных гена ТС1 и ТС2 в хромосомах 9р34 и 16р13) и другие, — внесли большой вклад в понимание патогенеза развития опухоли и ее роста.
