В хирургии позвоночника повреждения твердой мозговой оболочки, как случайные, так и намеренные, встречаются не так уж и редко. При некоторых типах вмешательств, например, ревизионных ляминэктомиях, они встречаются чаще, при других, например, в условиях взрывных переломов или переломов дуг, они больше являются случайной находкой. Дуротомии являются обязательным этапом вмешательств по поводу интрадуральных образований или для разделения спаек спинного мозга.
Много усилий было потрачено на то, чтобы установить, с какой частотой встречаются повреждения твердой мозговой оболочки, однако единого мнения по этому вопросу до сих пор нет. В одном из обзоров, основанном на данных о хирургическом лечении 641 пациента, которым была выполнена декомпрессия на уровне поясничного отдела позвоночника, повреждения твердой мозговой оболочки во время операции отмечены у 88 (14%).2 В другом исследовании говорилось о частоте повреждений твердой мозговой оболочки в 5,3% при открытых дискэктомиях, 17,4% при ревизионных вмешательствах по поводу грыж межпозвонковых дисков, 7,6% при первичных вмешательствах на поясничном отделе позвоночника и 15,9% при аналогичных ревизионных вмешательствах.
Более высокая частота повреждений может быть связана с более обширными и ревизионными вмешательствами, при анкилозирующем спондилите, у пожилых пациентов. Риск осложнений при вмешательствах на позвоночнике, в т.ч. повреждений твердой мозговой оболочки, выше у пожилых пациентов.
Выявление во время операции повреждения твердой мозговой оболочки может повергнуть хирурга в замешательство, однако очень важно идентифицировать и эффективно ликвидировать это повреждение. К счастью, на сегодняшний день доступен целый ряд методик, позволяющих сделать это. В статьях на сайте мы остановимся на различных методах диагностики повреждений твердой мозговой оболочки, обсудим интраоперационные и послеоперационные методы их лечения.
а) Анатомия твердой мозговой оболочки. Твердая мозговая оболочка — это внешняя из трех оболочек, окружающих головной и спинной мозг, ограничивающая собой пространство, заполненное спинномозговой жидкостью (СМЖ). Латинский термин dura mater пословно означает «суровая мать», эта оболочка так названа благодаря свой «кожистой» структуре и потому, что она служит защитой для двух других мозговых оболочек — мягкой (pia mater) и паутинной (arachnoidea mater). Твердая мозговая оболочка (ТМО) в большей степени подвержена продольным разрывам, поскольку большинство составляющих ее волокон ориентированы в продольном направлении.
Дистально ТМО продолжается до уровня S2 позвонка, она заключает в себе паутинную оболочку и образует мешок, заполненный СМЖ (дуральный мешок). Внутри субарахноидального пространства располагается спинной мозг, заканчивающийся конусом спинного мозга на уровне L1-L2 позвонков. Пространство вокруг спинного мозга заполнено СМЖ, реабсорбция которой осуществляется в венозные сплетения через грануляции паутинной оболочки. Суточная продукция СМЖ составляет около 500 мл, таким образом объем ее полностью сменяется три раза в сутки. Из боковых желудочков головного мозга СМЖ попадает в третий и четвертый желудочки, оттуда в базальную цистерну и кортикальные и спинномозговые субарахноидальные пространства.
Повреждения твердой мозговой оболочки могут отличаться по размеру от мелкого недоступного невооруженному глазу дефекта до значительных разрывов, требующих восстановления или пластирования. Любые манипуляции в области ТМО сопряжены с риском ее повреждения. Например, разрыв может произойти при тупой или острой мобилизации мягких тканей или при удалении костных образований. Наиболее часто разрывы происходят при работе кусачками Керрисона, однако они также могут быть следствием сращения ТМО с резецируемыми костными элементами, послеоперационной перфорации острыми костными краями или на фоне эрозий ТМО при хроническом стенозе спинномозгового канала. Кроме того, перфорация ТМО происходит при различных медицинских вмешательствах, не связанных с операциями, например, при эпидуральном введении лекарственных препаратов или миелографии.
Часто повреждения ТМО поначалу не несут в себе какой-либо опасности для пациента, однако в отсутствие лечения они могут быть источником выраженного болевого синдрома или дискомфорта. Ранние симптомы нелеченых повреждений ТМО включают умеренную и выраженную позиционную головную боль, тошноту и рвоту, фотофобию и/или истечение СМЖ из операционной раны. Также разрывы ТМО сопряжены с повышенным риском развития глубокой инфекции. В отсутствии лечения или при пропуске повреждения ТМО возможно развитие отдаленных осложнений, которые могут привести к инвалидизации пациента. Круг осложнений включает, однако не ограничен такими состояниями, как функционирующий ликворный свищ, псевдоменингоцеле, повреждения корешков спинного мозга, арахноидиты с последующим хроническим болевым синдромом и, реже, менингит.
Также в литературе описаны такие осложнения, как внутричерепные кровоизлияния и базилярные грыжи головного мозга, являющиеся следствием изменения давления СМЖ.
Непрерывные швы в области дефекта ТМО.
б) Клинический диагноз. Повреждение ТМО нередко выявляется во время операции как видимое глазом истечение СМЖ из зоны повреждения. Это может быть поток жидкости либо слабое поступление ликвора из точечного дефекта, смывающее кровь с поверхности ТМО. Постоянное поступление прозрачной жидкости по плевральному или субфасциальному дренажу также может быть следствием дуротомии. Коллапс дурального мешка или избыточное эпидуральное кровотечение также служат косвенными интраоперационными признаками повреждения ТМО. При обнаружении дефекта во время операции он должен быть немедленно устранен.
Если во время операции дефект дурального мешка обнаружен не был, в диагностике повреждения эффективны различные методы лучевого исследования. Магнитно-резонансная томография (МРТ), например, позволяет подтвердить диагноз псевдоменингоцеле, предполагающее наличие дефекта ТМО. Для обнаружения экстраарахноидальных скоплений жидкости используют Т2-взвешенные МР-томограммы. МРТ является предпочтительным методом диагностики, однако чередование жидкостных и плотных композитов на МР-томограммах позвоночника делает обнаружение дефекта ТМО достаточно затруднительным. МРТ также не позволяет напрямую визуализировать дефекты ТМО размером менее 1 см. Кроме того, после вмешательств на спинномозговом канале в зоне операции нередко присутствуют эпидуральные гематомы, которые бывает невозможно отличить от СМЖ.
В отличие от МРТ радионуклидная цистернография позволяет визуализировать даже небольшие дефекты ТМО, обнаружение изотопа за пределами субарахноидального пространства свидетельствует о наличии дефекта ТМО. Однако если на момент исследования активного истечения ликвора в области дефекта нет или если размер дефекта меньше разрешающей способности метода, выявить дефект невозможно. Кроме того, исследование сопряжено с введением в организм пациента радиоактивного изотопа, что также несет определенный риск.
Еще одной часто используемой методикой является КТ-миелография, которая позволяет выявить различные дефекты ТМО. Это достаточно чувствительная методика, которая кроме всего прочего позволяет оценить взаимоотношение выявленных экстрадуральных скоплений СМЖ с окружающими костными образованиями. Во многих случаях КТ-миелография является методом выбора при установке окончательного диагноза. Инвазивный характер исследования, однако, может привести к ирритации мягкой мозговой оболочки, а рентгеновское излучение несет в себе риск облучения пациента. Осложнения этой методики включают формирование нового дефекта ТМО в месте пункции и инфекционные осложнения.
Еще одним методом, позволяющим подтвердить наличие дефекта ТМО, является обнаружение β-2 трансферрина — белка, специфичного для СМЖ и перилимфы внутреннего уха, поэтому, если возникают сомнения относительно наличия дефекта, подходящим методом диагностики может быть электрофорез с иммунофиксацией белковых фракций. Исследование занимает три часа и требует всего 1-2 деконтаминированных капли жидкости. Чувствительность метода достигает 100%, специфичность — около 95%. Альтернативой β-2 трансферрину является (3-трейс протеин, концентрация которого в СМЖ также достаточно велика. Анализ на β-трейс протеин занимает около 20 минут. В исследовании 176 образцов показано, что чувствительность метода составляет 99%, а специфичность — 100%.
К сожалению, лаборатории многих клиник не обладают необходимыми для проведения этих исследований тест-системами, поэтому результаты в лучшем случае можно получить лишь спустя несколько дней.
