Питание пациентов в нейрохирургии - Европейские рекомендации
Питание является одним из ключевых вопросов в нейроинтенсивной терапии в связи с воздействием на иммунную систему, заживление раны и исход лечения. В нескольких исследованиях установлено соотношение питания пациента с последующим результатом лечения. Длительное недоедание приводит к нарушению метаболизма, потере веса и органной дисфункции.
а) Влияние питания на иммунную систему и результаты лечения. Нарушение питания вызывает атрофию вилочковой железы, снижает пролиферацию Т-клеток и изменяет клеточный иммунитет, активность комплемента, выработку цитокинов и аффинность антител. Установлена связь между недоеданием, риском инфицирования и смертностью. Хирургические пациенты с низким уровнем сывороточного белка действительно имеют более высокий риск инфицирования.
У пациентов с черепно-мозговой травмой, которых начинали рано кормить, снижена частота инфекционных осложнений и продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии. Также пациенты с ЧМТ, получающие достаточное количество калорий, имеют значительно лучшую выживаемость. Похоже, что недоедание снижает иммунный ответ. Специальные диеты также могут иметь различные (в том числе неблагоприятные) последствия для иммунной системы.
б) Воздействие стресса и недоедания. Травма или другие виды стресса имеют различные воздействия на способность человека справиться с голоданием. Гормональный статус после травмы характеризуется увеличением продуктов катаболизма. После травмы головы начинается гиперметаболизм; повышается уровень катехоламинов, глюкокортикоидов, глюкагона и гормона роста. Концентрация инсулина неадекватно низкая в свете гипергликемического состояния при стрессовых ситуациях. Одновременно часто развивается резистентность к инсулину на клеточном уровне.
Постоянный стресс в сочетании с голоданием быстро приводит к белковому истощению мышц, снижает иммунный ответ и приводит к дисфункции органов.
в) Оценка потребностей питания. Потребность в энергии зависит от массы тела и степени стресса. В принципе, ежедневная потребность в калориях может быть оценена индивидуально и точно путем измерения потребления кислорода и выработки углекислого газа с использованием непрямой калориметрии (например, Deltatrac ®). Тем не менее, в обычной практике это требует огромных усилий и затрат без доказанной эффективности.
Если непрямая калориметрия невозможна, то уравнение Харриса-Бенедикта поможет оценить потребность в калориях путем использования возраста, пола, веса и роста пациента. Эти формулы никогда не используют для оценки тяжелых нейрохирургических пациентов или пациентов с тяжелыми нарушениями обмена веществ, такими как сепсис, так как полученные результаты считаются слишком низкими.
Самый прюстой и удивительно практичный метод для грубой оценки энергетических потребностей для повседневной клинической практики основан на весе пациента. Как правило, чтобы удовлетворить среднюю потребность в калориях достаточно 20-25 килокалорий на 1 кг идеальной массы тела.
г) Когда начинать питание и как у нейрохирургических пациентов? Дополнительное питание вводится пациентам, которые остаются в отделении интенсивной терапии более чем на один день. Существует общее правило, что у пациентов с неповрежденным желудочно-кишечным трактом питание должно осуществляться через желудочный или тонкокишечный зонд. Кроме того, энтеральное питание дешевле чем парентеральное. Кормление через желудочный зонд начинается сразу после того, как пациент поступает в отделение интенсивной терапии. Если энтеральное питание не удается из-за нарушений опорожнения желудка, то применяют дополнительное парентеральное питание, а энтеральное питание возобновляют на следующий день.
д) Чем кормить пациентов в нейрохирургии? Рекомендуемая формула питания дает равное соотношение трех основных компонентов питания:
• 1 г глюкозы содержит 16,7 Дж или 4 ккал
• 1 г аминокислот содержит 4 ккал
• 1 г жира содержит 9 ккал.
Все компоненты, а не только углеводы, подаются непрерывно без длительных перерывов, чтобы исключить нефизиологичное изменение уровня глюкозы в крови.
1. Углеводы. Большинство небелковых калорий, как правило, поставляется дисахаридами и полисахаридами. Наиболее предпочтительным углеводом является глюкоза. Она вводится для уменьшения глюконеогенеза из аминокислот, для питания мозга и клеток крови и для доставки энергии, необходимой для синтеза белка.
2. Белки. Белки вводят в виде смеси аминокислот. Назначение чистого альбумина является бесполезным, так как деградация альбумина происходит медленно. Растворы аминокислот содержат все восемь незаменимых аминокислот и сбалансированную смесь заменимых, в том числе глутамин. Назначение аминокислот комбинируется с введением калорий (глюкозы), иначе будет недостаточно энергии для синтеза белка.
3. Липиды. Жировые эмульсии являются питательными веществами высокой калорийности. Они изготовлены из соевого или подсолнечного масла. При длительном использовании максимальная доза не должна превышать 2 г/кг массы тела в день. Регулярные определения значения триглицеридов в крови необходимы, если жир вводят в течение длительных периодов времени. При значениях выше 300 мг% введение жировых эмульсий ограничивается, чтобы избежать так называемого «синдрома жировой перегрузки».
4. Иммунное питание. При критическом состоянии важен тип назначенных липидов. Омега-6 жирные кислоты являются предшественниками метаболитов арахидоновой кислоты, потенциальных медиаторов воспаления, а омега-3 жирные кислоты потенциально способны контролировать воспалительную реакцию. Иммунное питание изучается также у пациентов с тяжелыми неврологическими заболеваниями, но пока клинических данных недостаточно, чтобы рекомендовать рутинное применение этих продуктов.
5. Витамины и микроэлементы. При длительном питании в рацион должны быть добавлены микроэлементы (например, цинк, селен), а также вода и жирорастворимые витамины.
6. Контроль уровня глюкозы. Строгий контроль уровня глюкозы в крови (80-110 мг/дл) путем введения инсулина и частого контроля концентрации глюкозы снижает смертность, частоту инфекционных осложнений и полиорганную недостаточность у пациентов ОРИТ. На протяжении более десяти лет известно, что у пациентов с черепно-мозговой травмой высокий уровень глюкозы связан с неблагоприятным исходом.
Для контроля уровня глюкозы практически каждый пациент поступающий в отделение интенсивной терапии, нуждается в назначение инсулина, которое обеспечивается через шприцевую помпу 50 ЕД/50 мл. Если необходимая суточная доза инсулина превышает 240 ЕД в день, то уменьшают количество вводимой глюкозы. В случаях тяжелой инсулинорезистентности в качестве источника энергии используют ксилит, как инсулин независимый углевод, смешанный с глюкозой. В таблице ниже приведено количество необходимого инсулина в соответствии с измеренным уровнем глюкозы в крови.
