Лечение устойчивой инфекции отделений интенсивной терапии и реанимации (ОРИТ)
Более 70% бактерий, которые вызывают внутрибольничную инфекцию являются устойчивыми, по крайней мере, к одному антибиотику. Во всем мире в отделениях интенсивной терапии возникает проблема мультирезистентных микроорганизмов. В этой главе дается краткий обзор передачи и методов лечения устойчивых к антибиотикам бактерий, таких как метициллин-устойчивый золотистый стафилококк (МРЗС), ванкомицин-устойчивый энтерококк (ВРЭ) и бета-лактамаз-продуцирующие грамотрицательные микробы.
а) Общие мероприятия. Основным источником распространения инфекции являются руки медицинского персонала. Так как подавление с помощью антибиотиков часто не представляется возможным, то наиболее важной и эффективной мерой противодействия распространению полирезистентных микроорганизмов является изоляция пациента.
После определения заражения мультирезистентными бактериями сразу же должны быть предприняты следующие меры:
• Изоляция больного в бокс.
• Информирование пациента (если это возможно) о характере этой меры.
• Информация на двери изолятора.
• Помещение должны посещать как можно меньше людей; обход проводится в передней части комнаты (через открытую дверь).
• Все не нужные для ухода за пациентом материалы удаляются.
• В помещение входят только по делу.
• В помещение входят только в халате, маске и перчатках.
• Необходимо выполнять дезинфекцию рук перед входом и выходом.
• После выхода из комнаты все предметы одежды должны быть сброшены в соответствующий контейнер.
• Ежедневная дезинфекция всех поверхностей в помещении.
• Отходы помещают в полиэтиленовые пакеты и удаляются как отходы класса В.
Изоляция сохраняется пока, по крайней мере, три последовательных микробиологических анализа не будут отрицательными.
Внутрибольничное перемещение должно быть сведено к минимуму. Во время транспортировки раны должны быть закрыты. Малые оперативные процедуры проводятся в помещении интенсивной терапии. Операции проводятся в соответствующих комнатах в последнюю очередь.
1. Эпидемиология. Резистентный к метициллину золотистый стафилококк является частым бактериальным патогеном, ответственным за различные инфекции. Практически все МРЗС инфекции или колонизации были получены от внешнего источника. Развитие устойчивости к метициллин de novo происходит с помощью генетического переноса гена SSCmec. Лечение инфекции затруднено из-за ее устойчивости к большинству антибиотиков.
Очевидно, что проблема устойчивости к антибиотикам была спровоцирована в учреждениях здравоохранения, где часто используются антибиотики, и штаммы с резистентностью имеют селективное преимущество. Наиболее важной мерой, помимо контроля применения противомикробных препаратов, является контроль передачи возбудителя.
2. Клиническое значение. Во всем мире 15-20% здорового населения являются носителями золотистого стафилококка с естественной локализацией в слизистых оболочках носа. Распространенность колоний МРЗС варьирует в широких пределах и составляет от 0,2 до 2,2%. Заражение МРЗС часто связано с длительным пребыванием в учреждениях здравоохранения, излишним применением противомикробных препаратов, наличием катетеров, пролежней и послеоперационных ран. Риск заражения возрастает с увеличением микробных колоний в носовой полости.
Пациент с наличием колоний золотистого стафилококка в полости носа при поступлении в ОРИТ имеет в 60 раз больший риск заражения фатальным МРЗС по сравнению с пациентом, который был МРЗС-отрицательным при поступлении.
3. Диагностика и скрининг метициллин-устойчивого золотистого стафилококка (МРЗС). Если при обычном заборе бактериологических культур (секрет трахеи, моча, кровь, ликвор) высеялся МРЗС, то показаны дополнительные мазки из носа, подмышечной впадины и промежности. Обязательно активное наблюдение за пациентами из группы риска в отделении интенсивной терапии для предотвращения распространения эндемичных МРЗС.
К группам риска относятся пациенты, которые были переведены из больниц арабских стран и США, пациенты домов престарелых и больные, получавшие лечение в другом месте в течение длительного времени. Эти больные изолируются до получения результатов микробиологического тестирования.
4. Лечение:
- Колонии метициллин-резистентного золотистого стафилококка (МРЗС). Кожные колонии МРЗС не лечатся системно. Носовые колонии лечат с помощью мупироциновой мази (три раза в день в течение трех дней). Мытье тела осуществляется с использованием октепизана в течение трех дней подряд. После этого производится забор культур на 4, 5 и 6 день после постановки диагноза. Изоляция прекращается после трех отрицательных результатов бактериологических тестов. Если еще остались положительные культуры, то эта последовательность повторяется.
- Инфекционный процесс МРЗС. Лечение кожных покровов проводят, как описано выше, независимо от статуса колонизации кожи. Кроме того, МРЗС инфекции лечатся с помощью комбинации из трех препаратов:
• Ванкомицин: начальная доза 1 г х 3 в день, затем доза подбирается соответственно уровню в плазме крови
• Фосфомицин 5 г х 3/день
• Рифампицин 600 мг х 1/день.
В качестве альтернативы этой комбинации применяется оксазолидинонлинезолид, 600 мг х 2/день.
Фосфомицин и линезолид хорошо проникают через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ). Ванкомицин является большой молекулой и поступает в мозг в достаточном количестве только при открытом ГЭБ, например при менингите. При МРЗС менингите при наличии внешнего желудочкового дренажа показано введение 10-20 мг ванкомицина интрацистернально. После введения препарата, желудочковый дренаж перекрывается на 15 минут, если это возможно.
Метициллин-устойчивый золотистый стафилококк (МРЗС) инфекция лечится до трех отрицательных результатов посевов в течение трех дней подряд. У пациентов с МРЗС менингитом применение антибиотиков рекомендуется минимум на 14 дней.
Золотистый стафилококк (S. aureus)
б) Ванкомицин-резистентный энтерококк (ВРЭ):
1. Эпидемиология. Спонтанные мутации резистентности к ванкомицину не наблюдались. В США ВРЭ появляется исключительно у лечившихся в медицинских учреждениях. У здоровых лиц ВРЭ выделен не был. В Европе в течение многих лет использовался гликопептидный авопарцин в качестве стимулятора роста животных, и ВРЭ был выделен в кишечнике здоровых людей и в продуктах переработки мяса.
2. Клиническое значение. Как правило, патогенность ванкомицин-резистентного энтерококка (ВРЭ) является низкой. У тяжелобольных пациентов он имеет значение при наличии раневых инфекций, инфекций мочевыводящих путей, эндокардита и сепсиса. В связи с проблематичным лечением он значительно увеличивает заболеваемость и расходы на лечение.
3. Диагностика. Антимикробные тесты с культурами из ран, мочи и крови помогают установить диагноз. Кожные пробы как при МРЗС не требуются.
4. Лечение ванкомицин резистентного энтерококка. Ванкомицин-резистентный энтерококк (ВРЭ) является устойчивыми ко всем часто используемым антибиотикам. Рекомендуемая стандартная терапия включает новое производное стрептограмина квинупристин/дальфопристин (доза: 5-7,5 мг на кг х 3/ день в течение 7-10 дней).
1. Эпидемиология. Бета-лактамазы — это ферменты, вырабатываемые грамотрицательными бактериями, которые могут инактивировать бета-лактамные антибиотики (пенициллины, цефалоспорины). Расширенный спектр бета-лактамаз также может инактивировать так называемые цефалоспорины широкого спектра действия (цефтриаксон, цефотаксим, цефтазидим) и монобактамы (азтреонам). В основном они находятся в кишечной палочке и Klebsiella pneumoniae, но все чаще встречаются и в других семействах Enterobacteriaceae (Proteus, Enterobacter, Salmonella) и в синегнойной палочке.
Резистенция является плазмид-опосредованной, что говорит о том, что устойчивость передается горизонтально не только внутри, но и между разными видами.
2. Клиническое значение. Большинство этих инфекций относится к мочевыводящим путям. Тем не менее, появление мультирезистентных штаммов у катетеризированных пациентов ОРИТ может быть источником инфекции и других органов. Все это приводит к длительной госпитализации и повышенной смертности.
3. Диагностика. Рутинное микробиологическое исследование не обнаруживает этих возбудителей. Так как их существует более 150 типов, микробиологический диагноз in vitro часто не представляется возможным. Нередко диагноз ставится только in vivo из-за отсутствия эффекта антибактериальной терапии.
4. Лечение. Карбапенемы являются препаратами выбора для лечения этих инфекций. При тяжело протекающем инфекционном процессе они назначаются в сочетании с аминогликозидами. Дозы включают:
- Имипенем: 500 мг х 4/день
- Гентамицин: начальная доза 320 мг/день, в дальнейшем адаптируется к уровню в плазме крови.
