2. Менее распространенные заболевания:
• Метастатическое поражение
• Лимфома
• Солидная псевдопапиллярная опухоль
• Гетеротопия ткани селезенки в поджелудочную железу
(Левый) Трансабдоминальное УЗИ, поперечное сканирование; визуализируется крупное инфильтративное солидное гипоэхогенное образование в области головки поджелудочной железы, примыкающее к верхней брыжеечной вене, вызывая беспокойство возможным обрастанием сосуда.
(Правый) Трансабдоминальное УЗИ, поперечное сканирование: инфильтративное гипоэхогенное образование с нечетким контуром в области головки поджелудочной железы, обтурирующее главный проток железы, который расширен в проксимальном направлении.
(Левый) УЗИ, косо-продольное сканирование в режиме цветовой допплерографии: солидное гипоэхогенное образование с нечетким контуром в области головки поджелудочной железы, вызывающее обструкцию терминального участка общего желчного протока.
(Правый) Трансабдоминальное УЗИ, поперечное сканирование: солидное гипоэхогенное образование с нечетким контуром в области тела поджелудочной железы, сдавливающее селезеночную вену.
(Левый) Трансабдоминальное УЗИ, поперечное сканирование: локальное увеличение дистальной части железы, имеющей гомогенную, гипоэхогенную структуру, схожую с тканью нормальной железы.
(Правый) УЗИ, поперечное сканирование: кальцификация паренхимы в увеличенной головке поджелудочной железы. Отмечаются расширенные главный панкреатический проток и общий желчный проток, контур железы нечеткий.
б) Важная информация:
1. Дифференциальная диагностика:
• Необходимо анализировать клинические данные (например, панкреатит в анамнезе, признаки обструкции панкреатобилиарного тракта)
• Расширение главного протока поджелудочной железы говорит в пользу диагноза протоковой карциномы:
о Расширение желчевыводящих путей также имеет место при протоковой карциноме области головки поджелудочной железы
• Другие вспомогательные признаки, на которые необходимо обратить внимание, включают:
о Кистозный компонент
о Внутренние перегородки
о Наличие кальцификации внутри очага поражения
о Гиперваскуляризация
о Изменения региональных лимфоузлов и метастатическое поражение печени
• Советы для обнаружения мелких опухолей:
о Неровный контур
о Истонченный проток поджелудочной железы/расширение желчевыводящих путей
• КТ или МРТ с контрастированием улучшает возможность идентификации и описания солидных образований поджелудочной железы:
о Помогает в выявлении сосудистого прорастания
• Эндоскопическое УЗИ является инвазивным методом; тем не менее, повышает чувствительность в отношении обнаружения очага поражения и может быть использовано для проведения биопсии и постановки диагноза
2. Распространенные заболевания:
• Внутрипротоковая карцинома поджелудочной железы:
о Развивается из протокового эпителия экзокринной части поджелудочной железы
о Локализация; головка поджелудочной железы (60-70%), тело (20%), диффузное распространение (15%), хвост (5%)
о Средний размер - 2-3 см
о Патогистологическое исследование: скиррозная инфильтративная аденокарцинома с большой клеточной плотностью и редкими сосудами
о Характерные УЗ-признаки:
- Гомогенное или гетерогенное гипоэхогенное образование с нечетким контуром
- Расширение протока поджелудочной железы проксимальнее опухоли и резкое сужение в зоне поражения
- Расширение желчевыводящих путей при расположении очага в области головки поджелудочной железы
- Редко встречаются элементы некроза и кистозных изменений
- Смещение/обрастание прилегающих сосудов (например, верхних брыжеечных сосудов, селезеночной артерии, гастродуоденальной артерии)
- Метастатическое поражение региональных лимфоузлов или ткани печени
- Асцит вследствие метастатического поражения брюшины
• Очаговый острый панкреатит:
о Клинические данные чрезвычайно важны для правильной интерпретации визуализируемого изображения:
- Острое начало, боль в эпигастрии, лихорадка, рвота
- Повышение сывороточной амилазы и липазы
- Наличие соответствующих предрасполагающих факторов: конкременты в желчевыводящих путях, алкоголизм, лекарственные средства (например, стероиды), травма и т. д.
о Очаговое гипоэхогенное утолщение паренхимы поджелудочной железы с нечетким контуром:
- Гетерогенная структура вследствие некроза/кровоизлия-ния в ткани поджелудочной железы
о Нечеткий контур поджелудочной железы
о Наличие жидкости в перипанкреатическом пространстве
о Проток железы не расширен
о Нет кальцификации паренхимы поджелудочной железы
• Хронический панкреатит:
о Наличие клинических симптомов в течение длительного времени, рецидивирующая боль в эпигастрии с характерной иррадиацией в спину
о Наиболее характерные УЗ-признаки:
- Диффузная атрофия
- Сегментарное расширение главного панкреатического протока и расширение боковых ветвей
- Кальцификация протоков и ткани поджелудочной железы
о Изменения могут иметь очаговый характер, имитируя новообразование
о На МРХПГ визуализируется умеренно суженный или нормальный главный проток поджелудочной железы, проходящий через измененную ткань
• Нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы:
о Гормонально-активный и не гормонально-активный типы опухоли имеют различные признаки:
- Гормонально-активная опухоль, как правило, представлена небольшим, солидным, гипо-/изоэхогенным образованием с четким контуром
- Не гормонально-активная опухоль, как правило, большего размера с более гетерогенной структурой вследствие некроза, кальцификации и кистозных изменений
- Для солидной составляющей характерна гиперваскуляризация в режиме цветовой ультразвуковой допплерографии и сильное контрастирование на КТ и МРТ
о Обнаружение малых гормонально-активных опухолей может быть затруднено
о Эндоскопическое УЗИ позволяет определять опухоли в области головки и тела поджелудочной железы о Интраоперационное УЗИ позволяет определить локализацию опухоли
о Метастатическое поражение ткани печени и региональных лимфоузлов наблюдается в 60-90% случаев при наличии клинических проявлений:
- Гиперэхогенные метастазы в ткани печени скорее позволяют предположить наличие нейроэндокринной опухоли, чем протоковой карциномы
• Серозная цистаденома поджелудочной железы:
о Как правило, локализуется в области тела и хвоста поджелудочной железы; 30% в области головки железы
о Состоит из мелких кист, разделенных внутренними перегородками
о Слияние перегородок формирует центральный эхогенный рубец с «лучистой» кальцификацией
о УЗ-картина зависит от размера отдельных кист:
- Умеренно эхогенное, кажущееся солидным образование (мелкие кисты приводят к формированию множественных отражающих поверхностей)
- Частично солидное образование с анэхогенными кистозными очагами; кисты, как правило, расположены на периферии, вследствие наличия рубца в центре
- Мультикистозное образование с внутренними перегородками и солидным компонентом
о Расширение главного протока поджелудочной железы не характерно:
- Вместе с тем, большие поражения в области головки поджелудочной железы характеризуются более агрессивным течением
о В режиме цветовой допплерографии характерно наличие кровотока в перегородках
о Характерно для пожилых женщин (после 60 лет)
• Муцинозная кистозная опухоль поджелудочной железы:
о Характерна локализация в области тела и хвоста железы
о Анэхогенное или гипоэхогенное кистозное образование с толстой стенкой и четким контуром:
- Одно-/многокамерные кисты разделены толстыми эхогенными перегородками
о Солидные папиллярные разрастания внутри опухоли говорят о злокачественности образования
о Метастазы в ткани печени визуализируются как кистозные очаги с толстой стенкой
о Встречается практически исключительно у женщин средних лет
(Левый) УЗИ, интраоперационное поперечное сканирование: гипоэхогенное, солидное образование с четким контуром в области тела поджелудочной железы, результат биопсии подтвердил нейроэндокринную опухоль железы.
(Правый) Трансабдоминальное УЗИ, поперечное сканирование: солидно-кистозное образование с четким контуром, разделением на камеры по периферии. Также визуализируются мелкие кистозные очаги с тонкими линейными перегородками.
(Левый) Аксиальная КТ с контрастированием: скопления мелких кист, разделенных тонкими эхогенными перегородками, в виде ячеистой структуры, соответствует серозной цистаденоме. Обратите внимание на тонкий очаг кальцификации.
(Правый) Трансабдоминальное УЗИ, поперечное сканирование: многокамерное кистозное гетерогенное образование с четким контуром, в области головки поджелудочной железы, с толстыми и тонкими внутренними перегородками и толстой стенкой.
(Левый) Трансабдоминальное УЗИ, поперечное сканирование: солидное, гипоэхогенное образование с нечетким контуром, поражающее головку и тело поджелудочной железы. Общая печеночная артерия окружена тканью опухоли. Обращает на себя внимание отсутствие расширения главного протока железы.
(Правый) УЗИ, поперечное сканирование поджелудочной железы: множественные округлые образования в области хвоста железы, характерные для лимфо пролиферативного поражения. Визуализируются измененные лимфоузлы в забрюшинном пространстве вследствие неходжкинской лимфомы.
(Левый) УЗИ, продольное сканирование у девушки, 17 лет: большое солидное, гетерогенное, эхогенное образование с четким контуром. В режиме цветовой ультразвуковой допплерографии визуализируется кровоток по периферии очага и гетерогенные кистозные зоны дегенерации.
(Правый) Аксиальная МРТ после введения контрастного вещества в режиме Т1 в последовательности быстрого спин-эхо, артериальная фаза: мелкое округлое образование с четким контуром в конечной части хвоста поджелудочной железы. Визуализируется гетерогенное усиление в очаге в артериальную фазу, что характерно для ткани селезенки.
3. Менее распространенные заболевания:
• Метастатические поражения:
о Нет специфических признаков при визуализации
о Очаговое или диффузное поражение
о Почечноклеточный рак: наиболее часто первично; часто единичный очаг поражения
о Другие источники: легкие, ЖКТ, молочные железы, меланома, яичники, печень, характерно диффузное поражение
• Лимфома:
о Вторичное поражение встречается более часто, чем первичное:
- Известен анамнез системного лимфопролиферативного заболевания
о Большое, гомогенное, солидное образование
о Наличие измененных перипанкреатических лимфоузлов
о Перипанкреатические сосуды смещены или растянуты
• Солидная псевдопапиллярная опухоль:
о Наиболее характерна локализация в области хвоста поджелудочной железы
о Большое, гетерогенное, эхогенное, солидно-кистозное образование с четким контуром
о Вследствие опухолевой дегенерации часто визуализируются небольшие кистозные очаги:
- Нередко с внутритканевым кровоизлиянием
о Периодически визуализируется дистрофическая кальцификация
о Нет расширения или кальцификации главного протока железы
о Характерны выступающие васкуляризованные мягкотканные компоненты:
- участки гиперваскуляризации в режиме цветовой ультразвуковой допплерографии
о Метастатическое поражение ткани печени у 4% пациентов
о Характерно для молодых женщин (<35 лет)
• Гетеротопия ткани селезенки в поджелудочную железу:
о Врожденная аномалия, развивается из аберрантной зародышевой гетеротопической ткани селезенки
о Вторая по частоте встречаемости локализация добавочной дольки селезенки - область хвоста поджелудочной железы
о Визуализируются мелкие солидные образования, с четким контуром, как правило, на верхушке области хвоста железы, не >3 см от его конечной части
о Могут быть легко спутаны с первичным новообразованием поджелудочной железы, особенно это характерно для нейроэндокринной опухоли
о Характерна та же гиподенсность во всех фазах КТ-исследова-ния и та же интенсивность на МРТ во всех последовательностях, как и у ткани селезенки
о Диагноз может быть подтвержден при проведении исследования с технецием-99, в ходе которого происходит разрушение меченых эритроцитов при световом излучении
в) Список использованной литературы:
1. Al-Hawary ММ et al: Mimics of pancreatic ductal adenocarcinoma. Cancer Imaging. 13(3)342-9, 2013
2. Bhosale PR et al: Vascular pancreatic lesions: spectrum of imaging findings of malignant masses and mimics with pathologic correlation. Abdom Imaging. 38(4):802-17, 2013
3. Dimcevski G et al: Ultrasonography in diagnosing chronic pancreatitis: new aspects. World J Gastroenterol. 19(42):7247-57, 2013
4. Coakley FV et al: Pancreatic imaging mimics: part 1, imaging mimics of pancreatic adenocarcinoma. AJR Am J Roentgenol. 199(2):3018, 2012
5. Raman SP et al: Pancreatic imaging mimics: part 2, pancreatic neuroendocrine tumors and their mimics. AJR AmJ Roentgenol. 199(2):309-18, 2012
