1. Обзор:
• Поджелудочная железа: важнейшая пищеварительная железа, лежащая забрюшинно, кзади от желудка:
о Экзокринная функция: ацинарные клетки поджелудочной железы секретируют сок поджелудочной железы → проток поджелудочной железы → двенадцатиперстная кишка
о Эндокринная функция: клетки островков поджелудочной железы (Лангерганса) вырабатывают инсулин, глюкагон и другие полипептиды → система воротной вены
2. Отделы поджелудочной железы:
• Головка: самая толстая часть; лежит правее верхней брыжеечной артерии и вены (ВБА, ВБВ):
о Прикрепляется к «С» петле двенадцатиперстной кишки (нисходящая и горизонтальная части)
о Крючковатый отросток: расширение головки, кзади от ВБВ
о Общий желчный проток расположен вдоль задней поверхности головки, соединяется с протоком поджелудочной железы (вирсунгов), образуя печеночно-поджелудочную ампулу.
о Общий проток поджелудочной железы и общий желчный проток впадают в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки с образованием большого сосочка двенадцатиперстной кишки
• Шейка: самая тонкая часть; лежит кпереди от ВБА и ВБВ:
о ВБВ соединяется с селезеночной веной кзади от шейки поджелудочной железы, образуя воротную вену
• Тело: основная часть; лежит левее ВБА и ВБВ:
о Селезеночная вена проходит по углублению на задней поверхности тела поджелудочной железы
о Передняя поверхность покрыта брюшиной, образующей заднюю поверхность сальниковой сумки (малого сальника)
• Хвост: располагается между листками селезеночно-почечной связки в воротах селезенки
3. Внутреннее строение поджелудочной железы:
• Проток поджелудочной железы (вирсунгов) идет по всей длине поджелудочной железы, поворачивая вниз в головке, чтобы соединиться с общим желчным протоком
• Добавочный проток поджелудочной железы (санториниев) открывается в двенадцатиперстную кишку малым сосочком двенадцатиперстной кишки:
о Обычно связан с основным протоком поджелудочной железы
о Распространены варианты, иногда по более крупному добавочному протоку оттекает даже большее количество секрета поджелудочной железы
• Кровеносный и лимфатические сосуды, нервы:
о Артерии к головке отходят от желудочно-двенадцатиперстной артерии
- Поджелудочно-двенадцатиперстная артериальная аркада, окружающая головку поджелудочной железы, также снабжается ВБА
о Артерии к телу и хвосту отходят от селезеночной артерии
о Вены впадают в ВБВ и селезеночную вену -+ воротная вена
о Вегетативная иннервация от чревного и верхнего брыжеечного сплетений:
- Секреция сока поджелудочной железой стимулируется парасимпатической нервной системой, однако в большей степени секреция регулируется гормонально (секретин из двенадцатиперстной кишки)
о Лимфатические сосуды идут параллельно кровеносным:
- Лимфа оттекает в селезеночные, чревные, верхние брыжеечные и печеночные лимфатические узлы.
На рисунке представлено артериальное кровоснабжение тела и хвоста поджелудочной железы ветвями селезеночной артерии, вариабельными по их количеству и размеру.
Обычно две самые крупные ветви— это дорсальная (верхняя) и большая артерии поджелудочной железы, отходящие от проксимального и дистального сегментов селезеночной артерии соответственно.
Артерии к головке поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишке отходят от поджелудочно-двенадцатиперстных аркад, которые кровоснабжаются из селезеночной и верхней брыжеечной артерий.
Верхние брыжеечные сосуды проходят позади шейки поджелудочной железы и кпереди от горизонтальной части двенадцатиперстной кишки.
Корень брыжейки поперечной ободочной кишки и корень брыжейки тонкой кишки начинаются на уровне нижнего края поджелудочной железы и содержат в себе кровеносные сосуды, идущие к тонкой кишке и поперечной ободочной кишке.
Селезеночная вена идет вдоль задней поверхности поджелудочной железы. В области ворот селезенки расположены селезеночные сосуды и хвост поджелудочной железы.
б) Лучевая анатомия поджелудочной железы. Обзор:
• При ультразвуковом исследовании поджелудочная железа может быть охарактеризована как:
о Типичная паренхиматозная структура: гомогенная ультразвуковая картина изоэхогенная/гиперэхогенная по сравнению с вышележащей печенью
о Окружающие анатомические ориентиры: тело лежит кпереди от селезеночной вены; шейка кпереди от ВБА и ВБВ
• Различия в эхогенности обусловлены разным уровнем жировой инфильтрации; крючковидный отросток и задняя часть головки поджелудочной железы примерно на 25% менее эхогенны, чем другие части (меньшее содержание внутрипаренхиматозной жировой клетчатки)
в) Особенности УЗИ поджелудочной железы:
1. Рекомендации:
• Используйте датчики 2-5 МГц, или до 9 МГц у детей и субтильных пациентов
• Приемы, позволяющие избежать помех со стороны газа в вышележащем желудке и кишечнике:
о Смещение мешающего кишечного газа мягким постепенным несильным давлением датчика
о Натощак с утра или голодание в течение 6-8 часов
о Для заполнения проксимальных отделов желудка пациент может выпить негазированную воду:
- Проводите исследование через несколько минут, чтобы позволить жидкости равномерно распределиться
- Для осмотра тела и хвоста поджелудочной железы можно положить пациента на левый бок
- Затем, чтобы исследовать головку и крючковидный отросток, положите пациента на правый бок, при этом жидкость переместиться в антральный отдел желудка и двенадцатиперстную кишку
• КТ является предпочтительным методом визуализации поджелудочной железы
• МРХПГ и РХПГ информативны при оценке протока поджелудочной железы
Поперечный трансабдоминальный серошкальный ультразвуковой срез, выполненный из эпигастральной области. Анатомическая ось поджелудочной железы, идущая от головки к хвосту, направлена вверх и влево. На этом срезе визуализируется большая часть головки поджелудочной железы.
Поперечный трансабдоминальный серошкальный ультразвуковой срез, выполненный из эпигастральной области немного выше, чем на предыдущем изображении. Обратите внимание, что тело и хвост поджелудочной железы теперь попали в попе зрения.
Косой трансабдоминальный серошкальный ультразвуковой срез, выполненный из эпигастральной области. Датчик слегка наклонен влево в кранио-латеральным направлении, следуя оси поджелудочной железы, благодаря чему удалось визуализировать поджелудочную железу полностью. Селезеночная вена идет вдоль задней поверхности поджелудочной железы и является прекрасным ориентиром для поиска поджелудочной железы. Верхняя брыжеечная артерия проходит дорсальнее и имеет вид точки, так как визуализируется в поперечном сечении.
На поперечном серошкальном ультразвуковом срезе (датчик под грудиной) визуализируются левая почечная артерия, идущая позади верхней брыжеечной артерии, и селезеночная вена, идущая к воротам селезенки.
Поперечный ультразвуковой срез с цветовым допплеровским окном (датчик под грудиной). Сканирование выполнялось при небольшом наклоне датчика в краниальном направлении, на что также указывает направление кровотока, синим обозначен кровоток к датчику, а красным—от него. По той же причине индикация аортального кровотока синяя, а кровотока в НПВ—красная. Селезеночная вена выглядит красной в своем проксимальном сегменте, но синей в дистальном сегменте, что связано с направлением ее хода. Левая почечная артерия лежит практически под прямым углом к датчику, поэтому ее кровоток визуализируется плохо.
На поперечном ультразвуковом срезе с энергетической допплерографией (датчик под грудиной) визуализируются сосуды, лежащие кзади от поджелудочной железы. Энергетическая допплерография более чувствительна для определения кровотока в сосудах, но не дает информацию о направлении кровотока.
2. Трудности УЗИ поджелудочной железы:
• Ультразвуковое исследование поджелудочной железы часто ограничено из-за газа в кишечнике
3. Ключевые особенности УЗИ поджелудочной железы:
• Форма, размеры и структура поджелудочной железы вариабельны:
о Самый большой размер - у молодых взрослых
о Атрофия и жировая инфильтрация с возрастом (> 70 лет), при ожирении, сахарном диабете, приеме кортикостероидов и болезни Кушинга
о Проток поджелудочной железы с возрастом становится шире и лучше визуализируется (в норме <3 мм в диаметре)
о Неравномерное увеличение поджелудочной железы может приводить к сдавливанию окружающих структур
• Располагается кзади от малого сальника:
о Острый панкреатит часто приводит к скоплению жидкости в малом сальнике (может имитировать псевдокисту)
• Поджелудочная железа лежит в переднем забрюшинном пространстве:
о Воспаление (из поджелудочной железы), может распространятся на двенадцатиперстную кишку и нисходящую ободочную кишку, также лежащих в этом пространстве
о Воспаление легко распространяется на брыжейку тонкой кишки и брыжейку толстой кишки; их корни расположены сразу кпереди от поджелудочной железы
• Обструкция протока поджелудочной железы:
о Относительно частое следствие хронического панкреатита (окклюзия протока поджелудочной железы в результате фиброза и/или конкрементом) или внутрипротокового рака поджелудочной железы
• Острый панкреатит:
о Относительно частое следствие желчекаменной болезни (мигрируя в печеночно-поджелудочную ампулу, конкремент вызывает регургитацию желчи в поджелудочную железу) или алкоголизма
Продольное трансабдоминальное серошкальное сканирование из эпигастральной области справа от срединной линии. Обратите внимание на взаимоотношение головки поджелудочной железы и лежащей позади нее нижней полой вены.
Продольное трансабдоминальное серошкальное ультразвуковое сканирование из эпигастральной области справа от срединной линии, датчик смещен в медиальном направлении по сравнению с предыдущем изображением. Обратите внимание, что в поле зрения попала верхняя брыжеечная вена; она является хорошим ориентиром для поиска шейки поджелудочной железы при сканировании в сагиттальной плоскости.
Продольное трансабдоминальное серошкальное ультразвуковое сканирование из эпигастральной области справа от срединной линии, датчик еще немного смещен в медиальном направлении по сравнению с предыдущем изображением. В поле зрения попало место отхождения верхней брыжеечной артерии от брюшной аорты. Верхняя брыжеечная артерия также является полезным ориентиром для поиска шейки поджелудочной железы при сканировании в сагиттальной плоскости.
Продольное трансабдоминальное серошкальное ультразвуковое сканирование из эпигастральной области по срединной линии. Визуализируется ВБА, место ее отхождения от брюшной аорты, взаимоотношения ВБА с селезеночной веной и лежащей кпереди шейкой поджелудочной железы. Здесь также видно селезеночную вену уже после слияния в нижней брыжеечной веной.
Продольное трансабдоминальное серошкальное ультразвуковое сканирование из эпигастральной области слева от срединной линии получено при смещении датчика в латеральном направлении по сравнению с предыдущем изображением. Тело поджелудочной железы лежит левее ВБА (не визуализируется). Желудок лежит выше и может использоваться как акустическое окно, если наполнить его жидкостью. Селезеночная вена проходит позади поджелудочной железы.
Продольное трансабдоминальное серошкальное ультразвуковое сканирование из эпигастральной области, датчик еще смещен в латеральном направлении по сравнению с предыдущем изображением (средним). Между селезенкой и левой почкой визуализируется хвост поджелудочной железы.
