а) Определения:
• Кольцо А: спорадически встречаемое при визуализации сужение просвета верхнего конца нижнего пищеводного сфинктера
• Кольцо Б: поперечная складка слизистой оболочки пищевода, обозначающая переход пищевода в желудок, часто соответствует переходу между плоским и цилиндрическим эпителием слизистой оболочки
Пищевод входит в грудную полость приблизительно на уровне Th 1 позади и слегка левее трахеи. Обычно на левой переднебоковой поверхности образуется вдавление дугой аорты и левым главным бронхом. Пищевод тесно прилежит к аорте на своем протяжении и может смещаться такими аномалиями аорты, как аневризма или эктазия. Пищевод входит в брюшную полость приблизительно на уровне Th 10 между волокнами правой ножки диафрагмы. Пищеводное отверстие расположено каудальнее отверстия нижней полой вены и краниальнее аортального отверстия.
Пищевод имеет приблизительно 25 см в длину и начинается от уровня перстнеглоточной мышцы (на уровне С5-С6) до пищеводно-желудочного перехода (приблизительно на уровне Th10-Th11). Обратите внимание на взаиморасположение пищевода и прилегающих структур, включая сердце, способное сдавливать или смещать пищевод.
Мышечная стенка пищевода состоит из внутреннего циркулярного слоя и наружного продольного слоя. В области нижнего пищеводного сфинктера (НПС) мышечные слои уплотнены. Эта особенность в сочетании со сдавливанием диафрагмой и изгибом пищевода при прохождении в брюшную полость и переходе в желудок предотвращает рефлюкс содержимого желудка. Z-линия обозначает переход слизистой оболочки пищевода в слизистую оболочку желудка.
Лимфатический отток от верхнего отдела пищевода обычно происходит в околотрахеальные лимфатические узлы и задние лимфатические узлы средостения, в то время лимфоотток от дистального отдела пищевода происходит в диафрагмальные, чревные и левые желудочные лимфатические узлы (хотя имеется значительное перекрывание). Трахеобронхиальные лимфатические узлы расположены вблизи киля трахеи и могут участвовать в образовании тракционных дивертикулов пищевода при их фиброзировании, обычно после перенесенного туберкулеза или гистоплазмоза.
б) Обзор анатомии пищевода:
• Пищевод-мышечная трубка с фиброзной основой, расположенная в заднем средостении, имеющая около 25 см в длину, идущая от глотки до желудка и проводящая проглоченную пищу в желудок:
о Входит в грудную полость приблизительно на уровне Th 1
о Покидает грудную полость и входит в брюшную полость через пищеводное отверстие диафрагмы (открывающееся в правой ножке) приблизительно на уровне Th10
о Физиологические области сужения или сдавливания:
- В начале перстнеглоточной мышцей (верхний пищеводный сфинктер)
- Дугой аорты (левая переднебоковая поверхность пищевода)
- Левым главным бронхом
- Диафрагмой [и кольцом слизистой ткани типа Б в области пищеводно-желудочного перехода (ПЖП) на уровне 40 см от резцов]
• Ограничен сверху верхним пищеводным сфинктером и снизу нижним пищеводным сфинктером:
о Верхний пищеводный сфинктер (произвольный) отделяет глотку от пищевода и предупреждает рефлюкс пищи в дыхательные пути:
- Состоит из трех скелетных мышц: нижнего констриктора глотки, перстнеглоточной мышцы и проксимальной мышцы пищевода
о Нижний пищеводный сфинктер (непроизвольный) предупреждает рефлюкс содержимого желудка в пищевод:
- Состоит из скелетных мышц ножки диафрагмы и гладких мышц дистального отдела пищевода
- По существу является синонимом «преддверия пищевода» или «наддиафрагмального расширения пищевода»
- Определяется клинически при обнаружении высокого тона или давления покоя при манометрии пищевода
- В некоторых случаях определяется рентгенографически в виде расширения просвета пищевода длиной 2-4 см между кольцами А и Б
Эзофагография, контрастирование воздухом (просвет пищевода расширен за счет газа, образованного при проглатывании газовых гранул и воды), представлены первые два снимка. Пищевод не изменен и имеет гладкую слизистую поверхность без особенностей. Левая передняя стенка пищевода сдавлена двумя прилегающими структурами—дугой аорты и левым главным бронхом.
Просвет пищевода выглядит суженным между дугой аорты и левым главным бронхом, но эта картина является нормой. Бронх определяется в виде заполненной воздухом трубчатой структуры рядом с пищеводом.
Эзофагография, бариевый контраст, равномерное расширение просвета пищевода в дистальном отделе на протяжении нескольких сантиметров, часто обозначаемое как «наддиафрагмальное расширение пищевода» или «преддверие пищевода». Эта анатомическая структура соответствует НПС, определяемому при манометрии в точке повышения тонуса или давления покоя в пищеводе. НПС играет роль противорефлюксного клапана пищеводно-желудочного перехода.
Пищевод этого же пациента, снимок получен при напряжении живота (пробе Вальсальвы). Наблюдается мелкая грыжа пищеводного отверстия. Кольца пищевода А и Б определяются четко и обозначают верхнюю и нижнюю границы нижнего пищеводного сфинктера соответственно. Кольцо Б обозначает пищеводно-желудочный переход, расположенные у этого пациента выше диафрагмы, что указывает на грыжу пищеводного отверстия.
КТ, первые три среза через верхний отдел брюшной полости. КТ, корональный срез: определяется вход пищевода и аорты в брюшную полость. Пищевод входит приблизительно на уровне позвонка Th10 между волокнами правой ножки диафрагмы. Аорта входит приблизительно на уровне ТЫ2 позади срединной дуговой связки диафрагмы.
КТ с контрастированием, сагиттальный срез на уровне срединной линии: определяется вход аорты и пищевода в брюшную полость. На этом срезе видны лишь часть чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, но начало чревного ствола обычно расположено чуть каудальнее срединной дуговой связки, обозначающей точку входа аорты в брюшную полость.
КТ с контрастированием, аксиальный срез; пищеводно-желудочный переход, часто расположенный на одном уровне со щелью венозной связки и обычно выглядящий более утолщенным по отношению к дистальному отделу пищевода или проксимальному отделу желудка.
КТ с контрастированием, первые два аксиальных среза через верхний отдел брюшной полости. Пищевод входит в брюшную полость между волокнами правой ножки диафрагмы, пищеводно-желудочный переход обычно расположен приблизительно на уровне щели венозной связки.
Перекрест (пересечение волокон) правой ножки диафрагмы лучше визуализируется на этом срезе, полученном при КТ, и позволяет пищеводу войти в брюшную полость.
• Микроскопическая анатомия:
о Обладает внутренним циркулярным и наружным продольным мышечными слоями:
- Верхняя треть пищевода состоит из произвольной поперечно-полосатой мускулатуры, нижняя треть полностью состоит из гладкомышечных волокон, средняя треть состоит из волокон обоих типов
о Выстлан многослойным плоским эпителием
о Слизистая оболочка отсутствует
• ПЖП:
о Обозначается Z-линией на поверхности слизистой оболочки (на 1 см ниже проксимальной границы нижнего пищеводного сфинктера): линия, отделяющая гладкую, жемчужно-розовую слизистую оболочку пищевода от красноватой, шершавой цилиндрической слизистой оболочки желудка
о ПЖП прикреплен к печени в области щели венозной связки пищеводно-печеночной связкой
о ПЖП часто выглядит уплотненным на аксиальных срезах (может имитировать опухоль)
• Прикрепляется к диафрагме диафрагмально-пищеводной связкой (коллагеновым пучком), которая с возрастом ослабляется и удлиняется, что может привести к грыже пищеводного отверстия
• Сосуды, нервы и лимфоотток:
о Артериальное кровоснабжение:
- Бронхиальной и пищеводной ветвями аорты в грудной полости
- Левой желудочной (через чревный ствол) и нижней диафрагмальной артериями в брюшной полости
- Шейный отдел пищевода кровоснабжается нижней щитовидной артерией
о Венозный отток осуществляется через систему непарной вены (системный) (как и межреберные и бронхиальные вены) в грудной полости, левую желудочную вену в брюшной полости и нижнюю щитовидную вену в шейном отделе
о Лимфоотток:
- Обширная сеть лимфатических сосудов в подслизистом слое на протяжении всего пищевода
- Нижняя 1/3 → левые желудочные и чревные лимфатические узлы
- Верхние 2/3 → задние лимфатические узлы средостения
о Иннервация: правый/левыи блуждающие нервы и симпатический ствол
Вопросы лучевой анатомии пищевода
а) Рекомендации по визуализации:
• Лучшая методика оценки поражения слизистого слоя (воспаление, поверхностная опухоль): эзофагография с двойным бариевым контрастом и эндоскопия
• Лучший метод диагностики ГЭРБ: эзофагография и рН-метрия с пищеводным зондом или капсулой
• Лучший метод диагностики сужения пищевода: эзофагография с одиночным контрастом
• Лучший метод диагностики объемного образования: эзофагография и эндоскопия
• Лучший метод определения глубины опухолевой инвазии: эндоскопическое УЗИ
• Лучший метод оценки стадии рака пищевода: ПЭТ/КТ
КТ с контрастированием, исследование пожилого мужчины, первые три аксиальных среза. На этом срезе через нижний отдел грудной полости визуализируется часть желудка, контрастируемая веществом, принятым внутрь.
Обратите внимание на широкое окно между ножками диафрагмы, позволяющее желудку (кардиальному отделу) сместиться, на уровне щели венозной связки, в норме обозначающей пищеводно-желудочный переход. Это скользящая грыжа пищеводного отверстия.
На более каудальном срезе при КТ определяется стойкое расширение отверстия между ножками диафрагмы, на этом уровне в норме соединяющимися в области срединной линии.
Эзофагография, бариевый контраст: паутиноподобное сужение пищеводно-желудочного пищевода, характерное для пищеводного кольца Б, обозначающего переход между плоским и цилиндрическим эпителием. Кольцо Б также визуализируется, что обусловлено грыжей пищеводного отверстия (и использованием высококачественной рентгенографической техники), в виде расширенного дистального отдела пищевода и проксимального отдела желудка.
На второй эзофагограмме этого же пациента определяются складки желудка, идущие выше диафрагмы к кольцу Б — еще один признак грыжи пищеводного отверстия.
Эзофагография, бариевый контраст: сужение просвета пищеводно-желудочного перехода в области кольца типа Б. Нижнее пищеводное кольцо уплотнено, просвет пищевода сужен, что вызвано воспалением и рубцовыми изменениями, почти всегда обусловленными гастроэзофагиальным рефлюксом. Обратите внимание на сочетание с мелкой грыжей пищеводного отверстия.
Сужение просвета в области кольца Б иногда называют кольцом Шацкого в честь рентгенолога, обратившего внимание на частые жалобы пациентов с этим признаком на рефлюкс и «затруднение» прохождения пищи в пищеводе, иногда требующего эндоскопического лечения.
Эзофагография, бариевый контраст. На снимке в боковой проекции определяется круглое вдавление задней стенки глоточно-пищеводного перехода на уровне пространства диска между 5-м и 6-м шейными позвонками. Глотка расширена, что говорит о нарушении прохождения бария. Эти признаки характерны для спазма и ахалазии (нарушение расслабления) перстнеглоточной мышцы, являющейся частью верхнего пищеводного сфинктера.
Перстнеглоточная мышца в норме расслабляется перед проглатыванием комка пищи. На снимке в боковой проекции определяется стойкое заполнение глотки и сокращение перстнеглоточной мышцы после прохождения сгустка бария.
На снимке нижнего отдела грудной полости у этого же пациента определяется грыжа пищеводного отверстия. Ахалазия перстнеглоточной мышцы часто является опосредованным итогом нарушения сократимости пищевода и кислотного рефлюкса.
Эзофагография, бариево-воздушный контраст. На двух снимках определяется необычная «паркетная», а не нормальная гладкая поверхность пищевода. Этот признак является приходящим, представляет собой результат сокращения мышечного слоя и обычно обусловлен эпизодами рефлюкса, «раздражающими» пищевод.
Паркетоподобный характер покрытия барием встречается нечасто у людей, но, по-видимому, часто встречается в пищеводе кошек, и поэтому описывается как «кошачий» пищевод.
Прицельная рентгенография верхних отделов ЖКТ с бариевым контрастом: определяется грыжевое смещение дна и кардиального отдела желудка. Этот признак соответствует околопищеводной грыже и считается более серьезным основанием для хирургического вмешательства, чем простая скользящая грыжа пищеводного отверстия, при которой вовлекается только кардиальный отдел желудка.
При большинстве околопищеводных грыж (ОПГ) пищеводно-желудочный переход расположен выше диафрагмы; они классифицируются как ОПГ III типа. Грыжи, при которых пищеводно-желудочный переход расположен ниже диафрагмы, классифицируются как ОПГ II типа. Термин «околопищеводная» отражает расположение желудка в грудной полости рядом с пищеводом.
Бесконтрастная КТ, корональный срез: крупная околопищеводная грыжа, желудок целиком расположен в грудной полости. На аксиальных срезах пищевод определяется вблизи желудка.
Бесконтрастная КТ, корональный срез: у этого же пациента определяется выраженное зияние диафрагмального отверстия со значительным расширением межножкового отверстия, позволяющим всему желудку сместиться через окно в диафрагме.
Прицельная рентгенография верхних отделов ЖКТ: у этого же пациента хорошо визуализируется желудок, полностью расположенный в грудной полости. Однако, несмотря на это, не наблюдается признаков обструкции и контрастное вещество нормально проходит из желудка в тонкую кишку.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: у пациента с диагностированным хроническим гепатитом определяется распространенное варикозное расширение околопищеводных вен, которое является «восходящим» и связано с повышением давления в полой вене и током крови от печени в ее обход.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: у этого же пациента определяется распространенное варикозное расширение околожелудочных и околоселезеночных вен верхнего отдела брюшной полости, сочетающееся с портальной гипертензией. Обратите внимание на цирротические изменения печени, включая гипертрофию хвостатой доли, мелкобугристую поверхность и расширение перипортального пространства.
КТ с контрастированием, объемная реконструкция, корональный срез: несколько типичных локализаций коллатеральных сосудов у пациентов с портальной гипертензией, включая варикозное расширение пищеводных, околожелудочных и околоселезеночных вен. Левая почечная вена значительно расширена и сообщается с околоселезеночными и селезеночными варикозно расширенными венами, что сочетается с селезеночно-почечным шунтом. Обратите внимание на значительное увеличение селезенки, что также обусловлено портальной гипертензией.
б) Клинические особенности патологии пищевода:
• Грыжа пищеводного отверстия и ГЭРБ встречаются очень часто и обычно протекают вместе:
о Грыжа пищеводного отверстия приводит к снижению сдавливания и сгибания пищевода ножкой диафрагмы (часть нижнего пищеводного сфинктера)
о Рефлюкс часто приводит к спазму продольных мышц пищевода, что приводит к укорочению пищевода и его более выраженному смещению
• Часто наблюдается варикозное расширение вен пищевода:
о Вены подслизистого слоя опорожняются в системные вены и систему воротной вены и являются потенциальными коллатеральными путями
о Обычно образуется «восходящее» варикозное расширение вен, обусловленное повышенным давлением в воротной вене (цирротическим), приводящим к оттоку крови от печени через варикозно расширенные коллатеральные вены вокруг пищевода
о К «нисходящему» варикозному расширению вен приводит обструкция верхней полой вены → варикозное расширение вен пищевода → нижняя полая вена и воротная вена
