Лучевая анатомия (рентген, КТ анатомия) желудка и двенадцатиперстной кишки
а) Обзор анатомии:
На этом рисунке печень и желчный пузырь смещены кверху. Обратите внимание, что малая кривизна желудка и передняя стенка желудка касаются нижней поверхности печени, а желчный пузырь прилежит к луковице двенадцатиперстной кишки. Большая кривизна желудка соединена с поперечно-ободочной кишке желудочно-ободочной связкой, продолжающейся вниз в виде большого сальника, покрывая большую часть толстой и тонкой кишки.
Малый сальник идет от желудка к воротам печени и может быть разделен на более широкую и тонкую печеночно-желудочную связку и более толстую печеночно-двенадцатиперстную связку. В малом сальнике проходят воротная вена, печеночная артерия, общий желчный проток и лимфатические узлы. Свободный край малого сальника образует вентральный край сальникового отверстия—прохода, соединяющего сальниковую сумку с остальной частью брюшинной полости. Через поверхность малого сальника можно виден чревный ствол Обратите внимание на мышечные слои желудка и средний циркулярный слой, имеющий наибольшую толщину.
Двенадцатиперстная кишка расположена забрюшинно за исключением расположенной внутрибрюшинно луковицы, в то время как весь проксимальный отдел тощей кишки расположен внутрибрюшинно. Печеночно-двенадцатиперстная связка прикрепляет двенадцатиперстную кишку к воротам печени и содержит воротную триаду (общий желчный проток, печеночная артерия, воротная вена). Корень брыжейки поперечно-ободочной кишки и собственно брыжейка пересекают двенадцатиперстную кишку. Горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки расположена кпереди от аорты и нижней полой вены и позади верхних брыжеечных сосудов (ВБА и ВБВ). Нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки прикреплен к головке поджелудочной железы и расположен вблизи ворот правой почки.
Луковица двенадцатиперстной кишки удерживается печеночно-двенадцатиперстной связкой. Двенадцатиперстно-тощекишечный угол подвешен на связке Трейтца—продолжении правой диафрагмальной ножки. Большой поджелудочно-желчный сосочек открывается на медиальной стенке нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки. Стенка двенадцатиперстной кишки состоит из слизистого, подслизистого и двух мышечных слоев.
Желудочные лимфатические сосуды идут рядом с артериями, носящими схожие названия, по ходу большой и малой кривизны желудка. Лимфа от передней и задней поверхностей желудка оттекает в левые желудочные и желудочно-сальниковые лимфатические узлы и поджелудочно-селезеночные лимфатические узлы. Лимфа от нижней трети желудка, преимущественно от малой кривизны, оттекает в привратниковые лимфатические узлы, в то время как лимфа от дистального отдела большой кривизны и двенадцатиперстной кишки оттекает в поджелудочно-двенадцатиперстные лимфатические узлы. Лимфа от всех перечисленных групп лимфатических узлов оттекаете чревные лимфатические узлы, сгруппированные в области основания чревного ствола.
«Классическая» анатомия артерий желудка и двенадцатиперстной кишки (у 50% людей): левая желудочная артерия берет начало от чревного ствола, кровоснабжает малую кривизну желудка и анастомозирует с правой желудочной артерией—ветвью собственной печеночной артерии. Желудочно-двенадцатиперстная артерия является первой крупной ветвью общей печеночной артерии и разветвляется на верхнюю поджелудочно-двенадцатиперстную и правую желудочно-сальниковую артерии. Большая кривизна желудка кровоснабжается анастомозирующими ветвями правой и левой желудочно-сальниковых артерий, последняя из которых берет начало от селезеночной артерии. Двенадцатиперстная кишка и поджелудочная железа кровоснабжаются богатой «аркадой» поджелудочно-двенадцатиперстной кишки, состоящей из множества анастомозирующих ветвей желудочно-двенадцатиперстной и верхней брыжеечной артерий.
Венозный отток от желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкой и поперечно-ободочной кишки (до селезеночного угла) осуществляется в верхнюю брыжеечную вену. Венозная кровь от поджелудочной железы оттекает в селезеночную и верхнюю брыжеечную вены (ВБВ). Венозный отток от нисходящей ободочной и сигмовидной кишок осуществляется в нижнюю брыжеечную вену (НБВ). Селезеночная вена, ВБВ и НБВ являются главными притоками воротной вены. Эти вены не имеют клапанов и свободно сообщаются между собой через несколько коллатеральных путей, имеющих важное значение при тромбозе или сдавливании вен [например, окклюзия селезеночной вены при раке поджелудочной железы, приводящая к формированию коллатерального кровотока через венечную и короткие желудочные вены (варикозное расширение желудочных вен)]. Также существует широкая сеть потенциальных коллатеральных сосудов между воротной веной и венозной системой органов, играющая важную роль при портальной гипертензии, в особенности при варикозном расширении желудочно-пищеводных, околопупочных и геморроидальных вен.
• Желудок: часть желудочно-кишечного тракта (между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой), служащая камерой для перемешивания и ферментного расщепления пищи:
о Кардиальный отдел: окружает вход пищевода в желудок (отделен от пищевода нижним пищеводным сфинктером); здесь большая кривизна желудка встречается с малой
о Дно: более краниальный отдел желудка, расположенный кверху и слева относительно кардиального отдела, касается левой половины диафрагмы
о Тело: наиболее крупный центральный отдел желудка, служащий основным источником кислоты
о Антральный отдел: предпривратниковый отдел желудка (преддверие)
о Привратник желудка: сфинктер, открывающийся в двенадцатиперстную кишку (справа от средней линии) и образованный уплотненным средним слоем гладкомышечной ткани и тонкой фиброзной перегородкой:
- Привратниковый сфинктер контролирует транспорт пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку
о Верхняя и нижняя границы желудка называются малой и большой кривизной соответственно
- Большая кривизна является краем большей выпуклости желудка (нижняя и боковая границы), прикрепленным к поперечно-ободочной кишке желудочно-поперечно-ободочной связкой
о Большой сальник (двойной слой брюшины) идет вниз от большой кривизны желудка:
- Малая кривизна является краем более короткой вогнутой поверхности желудка (верхней), прикрепленным к печени печеночно-желудочной связкой:
Малый сальник (двойной слой брюшины, являющийся продолжением покрытия желудка/двенадцатиперстной кишки брюшиной) проходит вверх от желудка к печени
Угловая вырезка является «выемкой» в малой кривизне вблизи привратника и используется для обозначения границы тела желудка и привратника
- Сальниковая сумка расположена кзади от желудка (и кпереди от поджелудочной железы) и сообщается с собственной полостью брюшины через отверстие Винслоу
о Микроскопическая анатомия:
- Стенка состоит из трех слоев гладкомышечной ткани (наружный = продольный; средний = циркулярный; внутренний = косой), самым плотным является циркулярный - Складки желудка (морщины): резервные складки слизистой оболочки желудка, наиболее заметные при пустом желудке (в особенности по ходу большой кривизны)
- Слизистая оболочка состоит из цилиндрического эпителия
- Желудочные железы: производят слизь (выстилает и защищает поверхность желудка), пепсиноген (предшественник пепсина) и соляную кислоту (активирует пищеварительные ферменты и способствует расщеплению пищи)
о Сосуды, нервы и лимфоотток:
- Малая кривизна: артериальное кровоснабжение через ветви левой и правой желудочных артерий (расположены в малом сальнике)
- Большая кривизна: артериальное кровоснабжение через левую и правую желудочно-сальниковые (желудочно-брыжеечные) артерии (в большом сальнике) и короткие желудочные артерии
- Венозный отток осуществляется в воротную вену через левую и правую желудочные вены и селезеночные/верхние брыжеечные вены
- Лимфоотток осуществляется по ходу артерий (желудочные и желудочно-сальниковые лимфатические узлы), затем в чревные лимфатические узлы через нисходящие лимфатические протоки
- Иннервация: парасимпатическая иннервация осуществляется задним стволом блуждающего нерва и стимулирует перистальтику и выработку кислоты; симпатическая иннервация осуществляется из чревного и внутренностного нервного узла и сплетения (+ сигналы от болевых рецепторов)
Прицельная рентгенография верхних отделов ЖКТ во фронтальной плоскости. Малая кривизна желудка является вогнутой границей, а большая кривизна—выпуклой границей желудка. Дно желудка является самым верхним отделом желудка в виде капюшона, под острым углом пересекающимся с кардиальным отделом в области входа пищевода в брюшную полость. Тело желудка является наибольшим отделом, а антральный—дистальным отделом желудка, опорожняющимся в двенадцатиперстную кишку через привратник.
Прицельная рентгенография верхних отделов ЖКТ с бариевым контрастом: дистальный отдел желудка и двенадцатиперстная кишка. Обратите внимание на нормальные складки желудка—гладкие линейные дефекты наполнения бариевым контрастом.
Снимок в боковой проекции: передняя и задняя стенки желудка и профиль привратника. Луковица двенадцатиперстной кишки значительно расширена и имеет нормальную треугольную форму.
На другом снимке определяется нормальная гладкая поверхность слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, в отличие от нормальной перьевидной структуры складок остальных отделов двенадцатиперстной кишки и тощей кишки.
КТ с контрастированием: нормальное взаиморасположение желудка и прилегающих органов. Обратите внимание, что желудок может быть сдавлен увеличенной печенью или селезенкой.
Обратите внимание на малый сальник, содержащий жировую ткань, сосуды и лимфатические узлы желудка и печени.
Верхняя стенка желудка прилежит к поджелудочной железе, между ними расположен только малый сальник. Желчный пузырь прилежит к антральному отделу желудка и луковице двенадцатиперстной кишки. Большая кривизна желудка касается селезеночного изгиба толстой кишки.
Антральный отдел желудка прилежит к головке поджелудочной железы кзади и желчному пузырю сбоку.
Катетерная ангиография, введение контрастного вещества в чревный ствол: определяются основные ветви чревного ствола (левая желудочная, селезеночная и общая печеночная артерии). Малая кривизна желудка кровоснабжается левой и правой желудочными артериями, последняя из которых является ветвью собственной печеночной артерии. Большая кривизна желудка кровоснабжается правой и левой желудочно-сальниковыми артериями—ветвями желудочно-двенадцатиперстной и селезеночной артерий соответственно. Селезеночная артерия также кровоснабжает дно желудка короткими желудочными артериями. Желудочно-двенадцатиперстная артерия отдает верхние поджелудочно-двенадцатиперстные артерии, анастомозирующие с ветвями верхней брыжеечной артерии, что обеспечивает обильное кровоснабжение поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. Существует несколько врожденных вариантов развития сосудов, кровоснабжающих органы верхнего отдела брюшной полости, и множество сообщений между чревным стволом и верхней брыжеечной артерией и их ветвями.
Артериография, изображение в венозную фазу: определяется место впадения левой желудочной вены в воротную вену вблизи точки ее слияния с селезеночной веной.
Катетерная ангиография: визуализируется общая печеночная артерия, берущая начало от чревного ствола, являющаяся наиболее часто встречающейся ветвью чревного ствола и дающая начало желудочно-двенадцатиперстной и правой печеночной артериям.
КТ с контрастированием, реконструкция ПМИ, корональный срез: определяется точка отхождения левой печеночной артерии от левой желудочной артерии—часто встречающийся вариант развития, лучше визуализирующийся при КТ-ангиографии, чем при катетерной ангиографии. Ветви системы вороной вены контрастируются слабее, что обусловлено выбором времени проведения КТ для преимущественной визуализации артерий. Левая печеночная артерия «замещена» левой желудочной артерией - у 10% людей.
Ангиография чревного ствола, артериальная фаза: определяются только общая печеночная и селезеночная артерии, берущие начало от чревного ствола. У этого пациента левая желудочная артерия имеет обособленное начало от аорты, что показано на последующих КТ срезах.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: на срезе через верхний отдел брюшной полости визуализируются левая желудочная артерия, начинающаяся обособленно от аорты, а не обычное начало от чревного ствола.
КТ с контрастированием, реконструкция сагиттального среза: у этого же пациента определяется точка отхождения чревного ствола и верхней брыжеечной артерии от проксимального отдела брюшной аорты. Едва заметна малая левая желудочная артерия, у этого пациента берущая начало обособленно от аорты.
• Двенадцатиперстная кишка: самый короткий (около 25 см), наиболее проксимальный отдел тонкой кишки, идущий от привратника желудка к двенадцатиперстно-тонкокишечному переходу и образующий С-образную петлю:
о Луковица (1-й отдел): отдел треугольной формы, подвешенный на печеночно-двенадцатиперстной связке; также содержит желчный проток, воротную вену и печеночную артерию
о Нисходящий отдел (2-й): локализация большого Фатерового сосочка (точка входа общего протока и главного протока поджелудочной железы)
о Поперечный отдел (3-й): проходит перед аортой и НПВ
о Восходящий отдел (4-й):
о Микроскопическая анатомия:
- Слизистая, подслизистая, циркулярная и продолговатая гладкомышечные и серозная оболочки (кпереди от двенадцатиперстной кишки)
- Луковица двенадцатиперстной кишки расположена внутрибрюшинно, а остальная часть-забрюшинно (брюшина покрывает лишь переднюю поверхность)
- Железы Бруннера: наиболее развиты в проксимальном отделе двенадцатиперстной кишки и вырабатывают секрет со слизью и протеолитическими ферментами
о Анатомические соотношения:
- Двенадцатиперстно-тощекишечный переход обычно расположен на уровне L2 (приблизительно на одном уровне с привратником) и подвешен на связке Трейца (продолжение правой диафрагмальной ножки)
- 2-й и 3-й отделы двенадцатиперстной кишки примыкают к головке поджелудочной железы [при хирургическом удалении головки поджелудочной железы (операции Уиппла) также требуется удаление двенадцатиперстной кишки]
- 2-й отдел двенадцатиперстной кишки расположен чуть кпереди от ворот правой почки (воспаление, обусловленное перфорацией двенадцатиперстной кишки, может распространяться на околопочечное пространство)
о Сосуды и нервы:
- Артериальное кровоснабжение луковицы двенадцатиперстной кишки осуществляется правой желудочной и желудочно-брыжеечными артериями
- Артериальное кровоснабжение остальной части двенадцатиперстной кишки осуществляется верхними и нижними поджелудочно-двенадцатиперстными артериями
- Венозный отток от луковицы двенадцатиперстной кишки осуществляется в воротную вену (через предпривратниковую вену), а от остальной части-в верхние и нижние поджелудочно-двенадцатиперстные вены
- Лимфоотток осуществляется в чревные/верхние брыжеечные лимфатические узлы
- Иннервация: симпатическая - от чревного сплетения и парасимпатическая - через блуждающие нервы
Прицельная рентгенография верхних отделов Ж КТ: множественные полиповидные дефекты наполнения в луковице двенадцатиперстной кишки, характерные для гиперплазии бруннеровых желез. Эти железы являются нормальным компонентом стенки двенадцатиперстной кишки, в большем количестве встречающиеся в луковице и нисходящем отделе двенадцатиперстной кишки. Обычно они 1-2 мм в диаметре и не определяются при рентгенографии. Секрет бруннеровых желез—прозрачная жидкость, содержащая слизь и слабые протеолитические ферменты, действующие в кислой среде.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: у пациента с острыми болями в животе определяется большой объем асцитической жидкости и небольшое количество свободного воздуха в переднем отделе брюшной полости. Гораздо важнее проникновение контрастного вещества из двенадцатиперстной кишки в брюшную полость и наличие слоев контраста высокой плотности в околопеченочной асцитической жидкости.
КТ с контрастированием, корональный срез: у этого же пациента хорошо определяется вытекание контрастного вещества из двенадцатиперстной кишки в сочетании с распространенной свободной асцитической жидкостью и свободным контрастном веществом. В ходе хирургической операции выявлена прободная язва.
Прицельная рентгенография верхних отделов ЖКТ в косой проекции: язва в области «верхушки» двенадцатиперстной кишки (начальная часть ее нисходящего отдела за луковицей). Просвет прилегающего отдела двенадцатиперстной кишки сужен за счет спазма, отмечается наличие газа вне просвета органа. В ходе хирургической операции подтверждена прободная язва. Луковица двенадцатиперстной кишки расположена внутрибрюшинно, остальная часть—забрюшинно, что обусловило наличие воспаления и газа в забрюшинном пространстве.
Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у пациента с острыми болями в животе определяется контрастное вещество вне кишечника, проникшее из двенадцатиперстной кишки (контрастное вещество накапливается чуть кпереди от луковицы двенадцатиперстной кишки). Обратите внимание на наличие нескольких внутрибрюшинных очагов свободного воздуха.
Прицельная рентгенография верхних отделов ЖКТ: у этого же пациента определяется умеренный выход контрастного вещества из проксимального отдела двенадцатиперстной кишки, соответствующий области выхода контрастного вещества при КТ. В дальнейшем была выявлена прободная язва двенадцатиперстной кишки.
Прицельная рентгенография верхних отделов ЖКТ, снимок во фронтальной плоскости: у этого же пациента хорошо определяется накопление контрастного вещества вне органа, непосредственно прилежащее к луковице двенадцатиперстной кишки и соответствующее накоплению контраста, наблюдаемому при КТ.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: у пациента старшего возраста с острыми болями в животе определяется скопление газа вне просвета кишечника вблизи нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки и инфильтрация забрюшинного (переднего околопочечного) пространства справа. Желудочно-двенадцатиперстная артерия расположена в межфасциальном пространстве между головкой поджелудочной железы и нисходящим отделом двенадцатиперстной кишки.
Нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки всегда расположен чуть латеральнее головки поджелудочной железы. Наблюдается спадение просвета двенадцатиперстной кишкии инфильтрация прилегающих забрюшинных межфасциальных плоскостей и пространств. Увеличение прилегающих лимфатических узлов обусловлено воспалением (реактивная гиперплазия). В последствии подтверждена прободная язва. Воспаление поджелудочной железы или двенадцатиперстной кишки приводит к инфильтрации переднего параренального пространства и утолщению около почечной фасции, образующей заднюю стенку этого пространства.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: у пациента с болями в животе определяется скопление неоднородной жидкости в малом сальнике, отграниченное сбоку желудочно-селезеночной связкой. Желудок сдавлен и смещен жидкостью в малом сальнике. Осумкованные скопления жидкости в малом сальнике обычно являются результатом панкреатита или прободной язвы задней стенки желудка, так как эти органы прилежат к малому сальнику. Это скопление жидкости обусловлено прободной язвой желудка.
Прицельная рентгенография верхних отделов ЖКТ, снимок в боковой проекции: определяется выпячивание задней стенки желудка, что характерно для доброкачественной язвы желудка. Язвенная болезнь подтверждена поданным эндоскопии и разрешилась на фоне медикаментозной терапии. Вспомните, что малый сальник прилегает непосредственно к задней стенке желудка.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: определяется язва задней стенки желудка с выраженным утолщением стенки желудка вблизи язвы. Кроме того, наблюдается обширное скопление газа в верхнем отделе брюшной полости. Сочетание этих признаков позволяет диагностировать прободную язву желудка.
Прицельная рентгенография верхних отделов ЖКТ, снимок во фронтальной плоскости: у пожилого мужчины с симптомом раннего насыщения и потерей массы тела определяется выраженное неравномерное утолщение стенки желудка в дистальной части тела и антральном отделе желудка. Имеется резкий переход между нормально растяжимой проксимальной частью тела и дном желудка и статичным, нерастяжимым дистальным отделом желудка. Луковица двенадцатиперстной кишки не изменена.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: определяется резкий переход между расширенным проксимальным отделом желудка и его тонкой стенкой и сужением просвета и утолщением стенки дистального отдела желудка. Если рак поражает дистальный отдел желудка, то часто формируется жесткая, нерастяжимая стенка, препятствующая опорожнению желудка. Также характерно распространение метастазов в цепочки верхних лимфатических узлов.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: определяется крупное полиповидное объемное образование, растущее на малой кривизне желудка; по данным эндоскопии диагностирован рак желудка.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: распространенное утолщение стенки желудка по ходу его малой кривизны в виде объемного образования. Хотя определение утолщения стенки при КТ может быть затруднено, в особенности, если желудок не расширен, наличие очагового утолщения стенки должно настораживать в отношении наличия злокачественного новообразования.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: выраженное утолщение стенки дистального отдела желудка. Обратите внимание на обособленный опухолевый узел, расположенный в жировой ткани между желудком и поперечно-ободочной кишкой и являющийся признаком распространения опухоли в желудочно-ободочную связку. Желудочно-ободочная связка служит потенциальным проводником при распространении злокачественного новообразования желудка в прилежащие отделы толстой кишки.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: утолщение стенки желудка по ходу передней поверхности антрального отдела желудка/привратника. Хотя оценка этой области затруднительна при КТ, поскольку сокращения привратника имитируют утолщение стенки, в этом случае характер утолщения в виде ассиметричного вовлечения передней стенки желудка позволяет предположить правильный диагноз рака желудка.
КТ с контрастированием, исследование пациента с рецидивирующей карциномой желудка, три аксиальных среза: после предшествующей резекции желудка определяется рецидивирующее опухолевое объемное образование, прилегающее к линии шва, обозначающего линию резекции после неполной гастрэктомии.
КТ с контрастированием, более каудальный срез: определяется опухолевый очаг в желудочно-ободочной связке—части большого сальника, соединяющей большую кривизну желудка с поперечно-ободочной кишкой. Опухоль искривляет и сужает просвет поперечно-ободочной кишки.
На снимке с бариевой клизмой в передней проекции определяется полная обструкция обратного тока бария в поперечно-ободочной кишке. Обратите внимание на металлический стент, поставленный в желудок в попытке предотвратить полную обструкцию выходного отдела желудка. Эта картина является признаком опухоли кишечника и показывает близость опухоли желудка к поперечно-ободочной кишке, что обусловило инвазию и обструкцию толстой кишки опухолью.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: у пациентки с раком молочной железы в анамнезе определяется диффузное утолщение стенки всего желудка. Хотя обычно диффузное утолщение стенки желудка связано с воспалением или инфекцией, в этом случае обнаружен пластический линит с диффузной опухолевой инфильтрацией всей стенки желудка метастазами рака молочной железы.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: определяется распространенное опоясывающее утолщение стенки желудка по всей площади и увеличение множества региональных лимфоузлов (в особенности в желудочно-печеночной связке). Также обратите внимание на небольшой очаг низкой плотности в правой доле печени. При обнаружении такой выраженности лимфаденопатии следует предполагать лимфому, и в этом случае окончательным диагнозом стала неходжкинская лимфома.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: определяется массивное узловое утолщение стенки желудка и крупное гиподенсное объемное образование селезенки. Метастатическое поражение селезенки не характерно для рака желудка и в этом случае поставлен окончательный диагноз—неходжкинская лимфома с вовлечением желудка и селезенки.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: определяется локальное утолщение стенки горизонтальной части двенадцатиперстной кишки в виде объемного образования в сочетании с аневризматическим расширением и изъязвлением, являющееся проявлением рака двенадцатиперстной кишки, подтвержденной в ходе хирургического удаления.
КТ с контрастированием, корональный срез: определяется кольцевидное сужающее просвет органа объемное образование преампулярного отдела двенадцатиперстной кишки, являющееся проявлением рака двенадцатиперстной кишки. По сравнению с другими потенциальными злокачественными образованиями этой области ампулы (например, рак поджелудочной железы, холангиокарцинома дистального отдела ОЖП или рак ампулярного отдела) рак двенадцатиперстной кишки характеризуется более благоприятным прогнозом.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: выраженное расширение луковицы двенадцатиперстной кишки с резким сужением и утолщением на уровне нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, что сочетается с раком двенадцатиперстной кишки и последующей обструкцией луковицы двенадцатиперстной кишки.
КТ с контрастированием, объемный рендеринг, корональный срез: крупное объемное образование с некротизированным ядром, растущее экзофитно из желудка.
КТ с контрастированием, корональный срез: гиподенсное объемное образование с крупным внутренним кальцификатом, растущее из нижней поверхности желудка. Это объемное образование было удалено, в ходе хирургической операции обнаружена ГИСО.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: объемное образование с богатым кровоснабжением, растущее из нисходящего/горизонтального отделов двенадцатиперстной кишки. Хотя интенсивно контрастируемое объемное образование в этой области может быть ошибочно принято за нейроэндокринную опухоль поджелудочной железы или карциноидную опухоль двенадцатиперстной кишки, некоторые ГИСО могут интенсивно накапливать контрастное вещество. Это объемное образование было удалено, диагностирована ГИСО.
Прицельная рентгенография верхних отделов ЖКТ, снимок во фронтальной плоскости: у молодой женщины с потерей веса и хронической тошнотой определяется расширение нисходящего и горизонтального отделов двенадцатиперстной кишки с резким вертикальным лентовидным сужением в области пересечения срединной линии двенадцатиперстной кишкой.
УЗИ, сагиттальный срез: у этой же пациентки определяется сужение пространства между аортой и ВБА. Ножки циркуля обозначают аортобрыжеечный угол, значительно суженный до 11,9 градусов, что является признаком синдрома ВБА, в особенности с учетом анамнестических данных.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: у молодой женщины с потерей массы тела определяется сдавливание и значительное сужение просвета двенадцатиперстной кишки при ее прохождении между аортой и верхними брыжеечными сосудами. Двенадцатиперстная кишка проксимальнее этой точки слегка расширена. Эта картина часто обозначается как синдром ВБА, считается, что она отражает частичную функциональную обструкцию двенадцатиперстной кишки между аортой и ВБА.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: крупная аневризма аорты, оперированная с установкой стент-графта. Обратите внимание, что аорта и прилегающий отдел двенадцатиперстной кишки соприкасаются напрямую без промежуточного слоя жировой ткани. В аневризматической сумке определяется небольшое скопление газа.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: у этого же пациента определяется крупное скопление газа в аневризматическом мешке—признак, позволяющий диагностировать аорто-кишечную фистулу. Этот пациент был доставлен в состоянии септического шока и направлен на восстановительную операцию. Даже после оперативного лечения большая часть пациентов с аорто-кишечной фистулой не выживает.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: у пациента, ранее перенесшего установку стент-графта, определяется скопление газа в аорте, что характерно для аорто-кишечной фистулы. Первичные аорто-кишечные фистулы встречаются крайне редко, и это состояние почти всегда наблюдается у пациентов, ранее перенесших операцию на аорте.
Прицельная рентгенография верхних отделов ЖКТ, снимок в боковой проекции: определяется дивертикул желудка в виде выпячивания задней стенки дна желудка чуть выше пищеводно-желудочного перехода.
Прицельная рентгенография верхних отделов ЖКТ, снимок в согнутом положении: дно желудка и дивертикул желудка, заполненный барием. Обратите внимание на широкий «просвет» дивертикула, обычно позволяющий пище и жидкости свободно заполнять и покидать полость дивертикула.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: определяется кистозное «объемное образование», растущее вблизи левого надпочечника. Хотя это образование при поверхностной оценке может быть ошибочно принято за гиподенсное объемное образование или кисту надпочечника, обратите внимание на наличие мелкого скопления газа, расположенного внутри, что говорит о наличии сообщения с ЖКТ. Это классическая локализация и внешний вид дивертикула желудка и при тщательной оценке обычно может быть обнаружено сообщение с желудком.
Прицельная рентгенография верхних отделов ЖКТ в передней проекции: два дивертикула двенадцатиперстной кишки. Первый берет начало от нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, а второй, меньший по размеру, начинается от горизонтальной части. Обычно они протекают бессимптомно, но возможен разрыв или кровотечение, часто ошибочно принимаемые за язвы или объемные образования при различных методах визуализации.
КТ с контрастированием, корональный срез: несколько дивертикулов двенадцатиперстной кишки, берущих начало на протяжении от нисходящего до восходящего отделов. Хотя эти дивертикулы могут быть ошибочно приняты за другую патологию (например, кистозные новообразования поджелудочной железы), в этом случае наличие газа в дивертикулах позволяет легко поставить правильный диагноз.
КТ с контрастированием, корональный срез: крупный дивертикул двенадцатиперстной кишки, берущий начало от нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки вблизи головки поджелудочной железы и луковицы двенадцатиперстной кишки. Хотя часто они протекают бессимптомно, крупные дивертикулы могут приводить к легкой обструкции желчного протока, обусловленной масс-эффектом; часто сообщается о сочетании с панкреатитом.
б) Клинические особенности анатомии желудка и двенадцатиперстной кишки:
• Часто встречаются язвы желудка и двенадцатиперстной кишки:
о Многофакторная этиология, но часто (90%) связана с инфекцией Helycobacter pylori
о Богатое кровоснабжение желудка и двенадцатиперстной кишки часто приводит к кровотечениям из верхних отделов ЖКТ
• Часто встречаются злокачественные новообразования желудка, преимущественно - в Азии:
о Богатый лимфатический и венозный отток создает условия для частого метастатического поражения лимфатических узлов и печени
• Может образовываться аорто-кишечная фистула между аортой и двенадцатиперстной кишкой вследствие близкого расположения аорты и 3-го отдела двенадцатиперстной кишки, часто с летальным исходом
• Часто встречаются дивертикулы желудка и двенадцатиперстной кишки, обычно протекают бессимптомно, но могут имитировать другие заболевания
