Схема описания рентгенограммы и КТ при патологических изменениях в средостении
Оценка средостения часто начинается с выполнения рентгенографии. Выявление патологических изменений на рентгенограмме является достаточно сложной задачей и требует наличия опыта и знания ориентиров и контуров средостения в норме. В средостении располагается множество различных органов и типов тканей. За исключением дыхательных путей, а иногда и пищевода, заполненного воздухом, большинство органов при рентгенографии характеризуются однородной жидкостной плотностью.
По этой причине патологические образования часто проявляются лишь незначительным изменением контура средостения. Поэтому для соблюдения систематического подхода к описанию изменений в средостении рекомендуем пользоваться представленным ниже алгоритмом.
Шаг 1: Есть ли в средостении объемное образование? Для первичной диагностики заболеваний органов грудной клетки широко используется рентгенография в прямой передней и боковой проекциях. Несмотря на то, что у пациентов с патологическими образованиями, в средостении могут выявляться определенные симптомы, часто данные образования обнаруживают случайно при выполнении рентгенографии по другому поводу (перед хирургическим вмешательством или в рамках медицинского осмотра при приеме на работу).
Таким образом, чтобы осуществить своевременную диагностику и лечение пациента, врачам лучевой диагностики следует уметь распознавать ранние слабо выраженные патологические изменения в средостении.
На рентгенограммах органов грудной клетки, выполненных в прямой и боковой проекциях, следует оценивать контуры средостения и определенные ориентиры (линии и полосы), поскольку именно их изменение обычно свидетельствует о наличии в средостении объемного образования. Во многих случаях объемные образования первоначально обнаруживают при рентгенографии в прямой проекции, однако некоторые образования в прямой проекции не являются краеобразующими, и поэтому визуализируются только в боковой проекции.
Узловое утолщение передней соединительной линии обычно свидетельствует о наличии патологического образования в переднем средостении; смещение азигоэзофагеального кармана предполагает наличие образования в среднем средостении; изменение паравертебральной полосы свидетельствует о параспинальной локализации образования.
Шаг 2: Является ли поражение изолированным или диффузным? В средостении могут выявляться различные опухоли, в том числе первичные и вторичные, доброкачественные и злокачественные. Рентгенологическое заключение должно содержать описание морфологических особенностей патологического образования. Объемное образование может проявляться изолированным односторонним изменением контура средостения или диффузным двухсторонним расширением средостения. В первом случае следует подозревать наличие первичного новообразования, тогда как в последнем — лимфаденопатии, в том числе обусловленной метастазами или медиастинальной лимфомой.
Лимфаденопатию можно обнаружить по изменению контуров средостения, соответствующих различным группам внутригрудных лимфатических узлов. Благодаря знанию этой особенности можно сузить дифференциальный ряд заболеваний.
Шаг 3: В каком отделе средостения выявляются патологические изменения? На данном этапе по рентгенограмме в боковой проекции определяют пораженный отдел средостения. Не имеет значения, какая классификация отделов средостения будет выбрана (по Фелсону или по Фрейзеру и Паре), поскольку целью является разумное формулирование дифференциального ряда заболеваний, с тем чтобы предложить оптимальный метод обследования и наиболее подходящую тактику ведения пациента.
Шаг 4: Выявляются ли сопутствующие патологические изменения? Выявление сопутствующих патологических изменений может позволить врачу лучевой диагностики сузить дифференциальный ряд заболеваний. Например, при наличии изолированного объемного образования в переднем средостении и узелков в легком следует подозревать злокачественную эпителиальную опухоль тимуса.
Определенный характер кальцификации соответствует гранулематозной лимфаденопатии, медиастинальной тератоме, медиастинальному зобу, нейрогенным опухолям или аневризме. При эрозии костей в результате давления на них паравертебрального образования следует предположить нейрогенную его этиологию (нейрогенная опухоль и боковое менингоцеле грудного отдела позвоночника). В то же время обнаружение паравертебрального объемного образования в сочетании с признаками хронической анемии при исследовании костей скелета, сердца и легких свидетельствует о экстрамедуллярном гемопоэзе.
Шаг 5: Формулировка дифференциального диагноза. Последним этапом оценки средостения является разумная формулировка дифференциального диагноза в зависимости от того, является ли патологическое образование изолированным или диффузным, в каком отделе средостения оно расположено и выявляются ли при рентгенографии сопутствующие патологические изменения. На дифференциальный ряд заболеваний влияют демографические особенности (возраст, пол), сведения анамнеза (например, стаж курения) и наличие или отсутствие симптомов.
Например, у курящего мужчины пожилого возраста с синдромом верхней полой вены крупное объемное образование в среднем средостении, вероятнее всего, будет соответствовать распространенному раку легких, причем чаще всего мелкоклеточной карциноме. У молодой женщины с жалобами на лихорадку, ночную потливость и потерю веса диффузное двухстороннее расширение преимущественно переднего средостения с большой вероятностью будет обусловлено наличием лимфомы, причем чаще всего лимфомы Ходжкина. Изолированное объемное образование в переднем средостении, случайно выявленное у мужчины или женщины среднего возраста, вероятнее всего, соответствует тимоме.
КТ органов грудной клетки позволяет установить преимущественную локализацию объемного образования в каком-либо отделе средостения: преваскулярном, висцеральном или паравертебральном. Крупные новообразования с местнодеструирующим характером роста могут выявляться более чем в одном отделе средостения. Кроме того, поражение нескольких отделов средостения наблюдается при диффузной лимфаденопатии.
(а) У женщины 22 лет с системными проявлениями при рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции определяется диффузное двухстороннее расширение тени средостения с дольчатым контуром.
(б) У этой же пациентки при рентгенографии органов грудной клетки в боковой проекции видно, что массивное патологическое образование расположено в переднем средостении. С учетом пола, возраста и анамнеза пациентки и данных рентгенографии наиболее вероятным диагнозом является лимфома, что и было подтверждено при биопсии.
(а) Мужчина 60 лет с жалобами на боли в груди. При рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции в правой половине средостения определяется изолированное объемное образование с дольчатым контуром.
(б) У этого же пациента при рентгенографии органов грудной клетки в боковой проекции видно, что данное образование расположено в переднем средостении. С учетом симптомов, пола и возраста пациента и данных рентгенографии наиболее вероятным диагнозом является тимома, что и было подтверждено при резекции.
Томографические методы исследования средостения
КТ органов грудной клетки при наличии объемных образований средостения следует выполнять с контрастным усилением. Несмотря на то что объемные образования средостения часто имеют опухолевую этиологию, существует несколько неопухолевых заболеваний, которые поражают средостение и имитируют новообразования.
Введение контрастного вещества позволяет оценивать сосудистые структуры и обнаруживать варианты сосудистой анатомии, что особенно важно, поскольку примерно в 10% случаев изменение контуров средостения обусловлено изменениями сосудов. По характеру контрастирования сосудов можно достоверно диагностировать аневризмы и варикозное расширение параэзофагеальных вен. Также контрастное усиление при КТ органов грудной клетки позволяет оценивать васкуляризированные опухоли и улучшать визуализацию мягкотканных структур, а также зон некроза и кистозных изменений в объемных образованиях средостения.
В случае паравертебральных патологических образований следующим этапом диагностики часто является проведение МРТ. Данный метод позволяет выявлять поражение спинного мозга, которое может наблюдаться при нейрогенных опухолях.
а) Дифференциальная диагностика по локализации. В клинической практике во многих случаях объемные образования средостения соответствуют лимфаденопатии, обусловленной распространенным раком легких, метастазами внелегочных злокачественных новообразований или лимфомами. Заподозрить данные заболевания при наличии в средостении отдельных увеличенных лимфатических узлов или их конгломератов следует соответственно у курящих лиц пожилого возраста, пациентов с выявленными злокачественными новообразованиями и лиц молодого возраста с системными проявлениями.
Примерно по 20% от всех первичных новообразований преваскулярного, висцерального и паравертебрального отделов средостения приходится соответственно на тимомы, кисты и нейрогенные опухоли. Еще 30% случаев приходится на тератомы, лимфомы, гранулемы и образования щитовидной железы. Облегчить постановку диагноза может знание пола и возраста пациента и имеющихся у него симптомов. Так, и тимомы, и зрелые тератомы являются изолированными объемными образованиями преваскулярного отдела средостения, однако первые обычно наблюдаются у лиц старше 40 лет, а последние — у лиц моложе 40 лет.
б) Основные томографические особенности. Томография позволяет определить морфологические особенности объемных образований средостения и прилежащих тканей. Выявление лимфаденопатии позволяет заподозрить наличие метастазов или лимфомы, а обнаружение кальцификатов в лимфатических узлах — наличие доброкачественной гранулематозной лимфаденопатии. Визуализация интактных клетчаточных пространств позволяет определить резектабельность опухоли, а выявление признаков местнодеструирующего роста свидетельствует в пользу агрессивного характера роста опухоли.
В патологических образованиях средостения часто выявляются кистозные изменения. Обнаружение перегородок и узелков в стенках кист позволяет дифференцировать врожденные кисты с сосудистыми мальформациями или кистозными новообразованиями. Врожденные кисты характеризуются однокамерным строением, сосудистые мальформации обычно содержат множество перегородок, а узелки в стенках кист являются типичным признаком опухолей.
Обнаружение жировых включений в объемных образованиях средостения может свидетельствовать в пользу липоматоза, тимолипомы, грыжи Морганьи или экстрамедуллярного гемопоэза. В то же время наличие жировых включений в кистозном объемном образовании переднего средостения является практически патогномоничным признаком зрелой тератомы.
Интенсивное накопление контрастного вещества является типичным признаком медиастинального зоба, болезни Каслмана, гемангиомы, параганглиомы и метастазов васкуляризированных злокачественных новообразований.
в) Роль врача лучевой диагностики. Врач лучевой диагностики играет ключевую роль в оценке патологических изменений в средостении и в выборе тактики ведения пациента. Установление преимущественной локализации патологического образования в каком-либо отделе средостения позволяет формулировать дифференциальный ряд заболеваний, от чего зависит тактика и дальнейшего обследования пациента и его лечения.
По возможности следует определять, является ли патологическое образование опухолевым или неопухолевым, требует оно хирургического лечения или нет. В случае лимфом и злокачественных герминативно-клеточных опухолей может потребоваться выполнение биопсии под визуализационным контролем. В некоторых случаях лучевая картина является патогномоничной, что позволяет врачу лучевой диагностики поставить точный диагноз.
(а) На данной томограмме с контрастным усилением цветом отмечены отделы средостения по классификации ITMIG (преваскулярный - пурпурным, висцеральный-голубым, паравертебральный-желтым). Зеленой линией обозначена граница между висцеральным и паравертебральным отделами.
(б) На данной томограмме с контрастным усилением цветом отмечены отделы средостения по классификации ITMIG (преваскулярный — пурпурным, висцеральный — голубым, паравертебральный - желтым). Зеленой линией обозначена граница между висцеральным и паравертебральным отделами. Преваскулярный отдел охватывает сердце и перикард.
(а) На данной томограмме с контрастным усилением цветом отмечены отделы средостения по классификации ITMIG (преваскулярный - пурпурным, висцеральный— голубым, паравертебральный-желтым). Зеленой линией обозначена граница между висцеральным и паравертебральным отделами. Преваскулярный отдел охватывает сердце и перикард.
(б) При КТ с контрастным усилением на реконструкции в сагиттальной плоскости цветом отмечены отделы средостения по классификации ITMIG (преваскулярный - пурпурным, висцеральный - голубым, паравертебральный-желтым). Зеленой линией обозначена граница между висцеральным и паравертебральным отделами.
(а) Женщина 58 лет с жалобами на боли в груди. При рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции в левой половине средостения определяется объемное образование с дольчатым контуром. На рентгенограмме в боковой проекции (не показана) данное образование располагалось в переднем средостении. Следует отметить наличие узлового затемнения в прикорневой зоне справа, характеризующегося симптомом неполного контура.
(б) У этой же пациентки при КТ с контрастным усилением визуализируются объемное образование с кальцификатами в пре-васкулярном отделе средостения и «падающий» метастаз в плевре по задней поверхности правого легкого. Данная картина, вероятнее всего, соответствует инвазивной тимоме, что и было подтверждено при биопсии.
(а) Курильщик 54 лет с гемофтизом. При рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции определяются объемное уменьшение нижней и средней долей правого легкого, смещение горизонтальной междолевой щели вниз и патологическое образование в правой половине средостения. На рентгенограмме в боковой проекции (не показана) данное образование располагалось в среднем средостении.
(б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением в висцеральном средостении визуализируется объемное образование с дольчатым контуром, которое суживает промежуточный бронх и инвазирует правую легочную артерию. Наиболее вероятный диагноз - распространенный рак легких. В данном случае была выявлена мелкоклеточная карцинома легкого.
(а) Мужчина 21 года без жалоб. При рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции в правой паравертебральной области определяется объемное образование, которое на рентгенограмме в боковой проекции (не показана) проецировалось на позвоночник.
(б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением в паравертебральном отделе средостения визуализируется объемное образование с четким контуром. Несмотря на то что передний край данного образования пересекает воображаемую границу висцерального и паравертебрального отделов, большая часть образования расположена паравертебрально. Наиболее вероятный диагноз — нейрогенная опухоль, что и было подтверждено при хирургическом вмешательстве.
г) Список литературы:
1. Carter BW et al: A modern definition of mediastinal compartments. J Thorac Oncol. 9(9 Suppl 2): S97-101.2014
2. Takahashi К et al: Computed tomography and magnetic resonance imaging of mediastinal tumors. J Magn Reson Imaging. 32(6): 1 325-39, 2010
3. Gibbs JM et al: Lines and stripes: where did they go?-From conventional radiography to CT. Radiographics. 27(1):33-48, 2007
4. Whitten CR et al: A diagnostic approach to mediastinal abnormalities. Radiographics. 27(3):657-71, 2007
5. Fraser RS et al: Fraser and Pare's Diagnosis of Diseases of the Chest. 4th ed. Philadelphia: W. B. Saunders Co, 1999
6. Felson B. Chest Roentgenology. Philadelphia: W. B. Saunders Co, 1973
