Классификация отделов средостения по Фелсону, Фрейзеру-Паре, ITMIG в лучевой диагностике
Средостение представляет собой пространство между легкими, ограниченное по бокам плевральными листками, грудиной спереди и позвоночником сзади. Оно простирается от верхней апертуры грудной клетки до диафрагмы и содержит тимус, сердце и перикард, крупные сосуды, центральные отделы дыхательных путей и пищевод. В средостении также располагаются лимфатические узлы, грудной проток, различные нервы (в том числе диафрагмальные и блуждающие).
Пространство между данными органами заполнено мезенхимальными тканями и в основном жировой клетчаткой. Несмотря на то что паравертебральные области также относят к средостению, они не являются частью собственно средостения. Таким образом, параспинальные нейрогенные опухоли, часто включаемые в группу опухолей заднего средостения, правильнее относить к группе паравертебральных новообразований.
Многие ткани и органы средостения могут быть поражены первичными доброкачественными и злокачественными новообразованиями. При этом, как внутригрудные, так и внегрудные злокачественные опухоли также могут метастазировать в средостение, что обычно проявляется лимфаденопатией или формированием конгломератов лимфатических узлов.
При рентгенографии объемное образование в средостении также может соответствовать таким неопухолевым заболеваниям, как сосудистые мальформации и аневризмы, сосудистая пролиферация, гиперплазия щитовидной железы и тимуса и диафрагмальные грыжи. Эти заболевания следует дифференцировать с новообразованиями средостения.
Диагностика патологических изменений в средостении требует знания нормальной его анатомии. Знание контуров средостения, а также медиастинальных линий и полос, выявляемых в норме при рентгенографии, имеет решающее значение для обнаружения патологических изменений и дифференциации их с анатомическими вариантами.
а) Отделы средостения. Средостение делят на различные отделы на протяжении многих лет. Однако следует отметить, что в отличие от среднего отдела средостения, анатомически ограниченного фиброзным перикардом, остальные отделы четких границ не имеют. Обычно разделение средостения на отделы, необходимое для формулирования дифференциального диагноза, специалистами различного профиля проводится по-разному с учетом анатомических, хирургических и рентгенографических особенностей.
В анатомии и хирургии различают верхние, передние, средние и задние отделы средостения, причем в хирургии к задним отделам средостения дополнительно относят паравертебральные области.
В рентгенографии существуют две классификации отделов средостения, основанные на данных рентгенографии органов грудной клетки в боковой проекции: по Фелсону и по Фрейзеру и Паре. В обеих классификациях средостение делят на три отдела: передний, средний и задний по Фелсону и передний, средне-задний и паравертебральный по Фрейзеру и Паре.
Кроме того, недавно Международной группой по изучению злокачественных новообразований тимуса (ITMIG) была опубликована схема деления средостения на отделы при КТ, которая также может быть применена при МРТ и ПЭТ/КТ. В соответствии с этой схемой в средостении различают преваскулярный, висцеральный и паравертебральный отделы.
Поскольку в медицине существует множество схем деления средостения на отделы, врачам лучевой диагностики следует тщательно описывать локализацию патологических изменений в средостении, указывать пораженные структуры и объем поражения. Также не следует смешивать между собой рентгенографические, хирургические и анатомические классификации. Трудные случаи необходимо обсуждать непосредственно с лечащим врачом, а также специалистами другого профиля, участвующими в лечении пациента.
(а) На рисунке изображено средостение — пространство между легкими, ограниченное по бокам плевральными листками, сверху - верхней апертурой грудной клетки, снизу-диафрагмой. В средостении располагаются тимус, сердце, перикард, сосуды, трахея и пищевод.
(б) На рисунке изображен поперечный срез средостения, которое ограничено спереди грудиной, сзади — позвоночником. Помимо различных органов и сосудов, в средостении располагаются нервы, лимфатические узлы и жировая клетчатка. К средостению часто относят и паравертебральные области.
б) Деление средостения на отделы по Фелсону. Бенджамин Фелсон предложил делить средостение на отделы в соответствии с ориентирами, выявляемыми в норме при рентгенографии органов грудной клетки в боковой проекции. По Фелсону различают передний, средний и задний отделы. Передний расположен между грудиной и линией, проведенной вдоль передней стенки трахеи и заднего края сердца. Задний включает в себя паравертебральные области и ограничен спереди линией, проведенной вертикально вдоль передней трети тел грудных позвонков. Средний расположен между передним и задним отделами средостения.
в) Деление средостения на отделы по Фрейзеру и Паре. В данной классификации также используются ориентиры, выявляемые при рентгенографии органов грудной клетки в боковой проекции. Однако в классификации учтено, что паравертебральные области не располагаются в собственно средостении, а объемные образования могут выявляться более чем в одном отделе. Поэтому для патологических образований указывается преимущественная их локализация.
Объемные образования располагаются в переднем, средне-заднем или паравертебральном отделах средостения. Передний отдел соответствует таковому по классификации Фелсона. К паравертебральному отделу относят патологические образования, локализующиеся позади линии, проведенной вдоль переднего края тел грудных позвонков. Средне-задний отдел располагается между передним и паравертебральным отделами.
(а) На рисунке изображено деление средостения на отделы по Фелсону (передний, средний и задний). Воображаемые линии, разделяющие средостение, проходят вдоль переднего контура трахеи (заднего контура сердца) и вдоль передней трети тел позвонков.
(б) На рисунке изображено деление средостения на отделы по Фрейзеру и Паре (передний, средне-задний и паравертебральный). Воображаемые линии, разделяющие средостение, проходят вдоль переднего контура трахеи (заднего контура сердца) и вдоль переднего края тел позвонков.
г) Деление средостения на отделы по классификации ITMIG. На основании локализации патологического образования в определенном отделе средостения формулируется дифференциальный диагноз. В большинстве случаев, помимо рентгенографии, рекомендуется проводить дообследование пациентов другими методами лучевой диагностики. Так чаще всего выполняется КТ органов грудной клетки, однако для оценки патологических образований средостения также могут проводиться МРТ, ангиография, ультразвуковое исследование и эхокардиография.
КТ благодаря возможности более точной оценки патологических образований средостения и выявлению сопутствующих изменений обычно позволяет сузить дифференциальный ряд заболеваний, а часто и высказать предположение о наличии конкретного наиболее вероятного заболевания. Следует отметить, что объемные образования средостения могут из-за больших размеров и подвижности располагаться более чем в одном отделе средостения. В последнем случае данные рентгенографии могут отличаться от данных томографии по причине различного положения тела во время исследования.
В классификации ITMIG различают три отдела, ограниченные сверху верхней апертурой грудной клетки, а снизу - диафрагмой.
• Преваскулярный: ограничен спереди грудиной, а сзади дугой, образованной передним краем перикардиальной полости. В данном отделе располагается тимус, жировая клетчатка, лимфатические узлы и левая плечеголовная вена. Поэтому эпителиальные опухоли тимуса, герминативноклеточные опухоли и лимфомы обычно локализуются именно в этом отделе средостения.
• Висцеральный: ограничен спереди перикардом, а сзади передней границей паравертебрального отдела. Последняя представляет собой линию, проведенную вертикально через тела грудных позвонков на расстоянии 1 см от их переднего края. В висцеральном отделе располагаются как сосудистые структуры - перикард, сердце, аорта, полая вена, легочный ствол, интраперикардиальные отделы легочных артерий и грудной проток, так и трахея с областью ее бифуркации, пищевод, лимфатические узлы и жировая клетчатка. Поэтому в данном отделе средостения обычно выявляются новообразования, поражающие перикард, сердце, крупные сосуды, трахею и пищевод, а также лимфомы, вовлекающие в опухолевый процесс лимфатические узлы данной области.
• Паравертебральный: ограничен спереди висцеральным отделом средостения, а сзади - воображаемыми линиями, проведенными вертикально вдоль задней стенки грудной клетки через латеральные поверхности поперечных отростков грудных позвонков. Новообразования в данном отделе обычно относят к нейрогенным. Однако в данной области также может выявляться лимфаденопатия опухолевой этиологии.
Для того чтобы сделать диагностическое заключение более точным, можно указывать не только преимущественную локализацию патологического образования в конкретном отделе средостения, но и наличие поражения клетчаточных пространств. Особенно это важно для оценки крупных объемных образований, расположенных более чем в одном отделе средостения, и новообразований, характеризующихся лимфаденопатией. Патологические образования средостения могут локализоваться в области аортопульмонального окна, супрааортальном, преваскулярном, претрахеальном, паратрахеальном, параэзофагеальном (азигоэзофагеальном) и паракардиальном пространствах.
Также новообразования могут выявляться в ретрокруральной области. Кроме того, врачу лучевой диагностики следует указывать наличие влияния патологических образований на прилежащие структуры, в том числе их смещение, циркулярный охват, местную инвазию и обструкцию.
Томографические методы лучевой диагностики позволяют получить важную информацию о морфологических особенностях и структуре объемных образований средостения. Облегчает формулирование дифференциального диагноза и наличие таких патологических изменений, как лимфаденопатия и признаки местнодеструирующего роста. Кроме того, могут быть выявлены сопутствующие патологические изменения в легких, плевре, грудной стенке и диафрагме, которые позволят сузить дифференциальный ряд заболеваний, провести стадирование и выбрать дальнейшую тактику ведения пациента. Так, могут быть даны рекомендации выполнить эндоскопическую или открытую биопсию, либо биопсию под визуализационным контролем или резекцию.
(а) На данной томограмме с контрастным усилением цветом отмечены отделы средостения по классификации ITMIG (преваскулярный - пурпурным, висцеральный-голубым, паравертебральный-желтым). Зеленой линией обозначена граница между висцеральным и паравертебральным отделами.
(б) На данной томограмме с контрастным усилением цветом отмечены отделы средостения по классификации ITMIG (преваскулярный — пурпурным, висцеральный — голубым, паравертебральный - желтым). Зеленой линией обозначена граница между висцеральным и паравертебральным отделами. Преваскулярный отдел охватывает сердце и перикард.
(а) На данной томограмме с контрастным усилением цветом отмечены отделы средостения по классификации ITMIG (преваскулярный - пурпурным, висцеральный— голубым, паравертебральный-желтым). Зеленой линией обозначена граница между висцеральным и паравертебральным отделами. Преваскулярный отдел охватывает сердце и перикард.
(б) При КТ с контрастным усилением на реконструкции в сагиттальной плоскости цветом отмечены отделы средостения по классификации ITMIG (преваскулярный - пурпурным, висцеральный - голубым, паравертебральный-желтым). Зеленой линией обозначена граница между висцеральным и паравертебральным отделами.
