а) Методика исследования. При оценке полости рта и ротоглотки обычные рентгенограммы не играют существенной роли. Только на ортопантомограммах определяется протяженность вовлечения в процесс костной ткани нижней челюсти при воспалительных заболеваниях, опухолях и травмах.
Существуют показания к КТ этой области, хотя этот метод имеет значительные ограничения по сравнению с МРТ. Например, зубные пломбы и имплантаты в полости рта и ее дне могут обусловить артефакты, и КТ не сможет обеспечить многослойную визуализацию через дно полости рта и основание языка.
С другой стороны, КТ предоставляет возможность анализа костных структур, так что можно оценить опухолевую инвазию в нижнюю челюсть или ее вовлечение в воспалительный процесс.
Артефакты при МРТ полости рта менее существенны, а хорошая контрастность мягкотканных структур при использовании этого метода позволяет отображать даже поверхностные опухоли.
Возможность исследования с произвольной плоскостью среза особенно полезна для оценки языка и дна полости рта (фронтальная плоскость) и основания языка (сагиттальная плоскость). Техника подавления сигнала от жировой ткани повышает чувствительность МРТ при выявлении патологических изменений, особенно в соединительнотканных пространствах.
б) Анатомия:
1. Полость рта. Полость рта состоит из преддверия - пространства, ограниченного с одной стороны губами и щеками, а с другой -зубами и альвеолярными отростками, и собственно полости рта - пространства позади зубных дуг, которое распространяется назад до нёбных дуг. Крышу полости рта образуют твердое и мягкое нёбо.
Ее дно поддерживается главным образом челюстно-подъязычными мышцами, которые ограничены сверху подбородочно-подъязычными и подбородочноязычными мышцами или телом языка, а снизу парамедианно - передними брюшками двубрюшных мышц.
2. Ротоглотка. Расположенная позади задних нёбных дуг ротоглотка распространяется вертикально от мягкого нёба до грушевидных синусов. Спинка языка отделена от основания (или корня) языка желобовидными сосочками. Основание языка ограничено снизу валлекулами надгортанника, которые разделены срединной язычно-надгортанниковой складкой и рассматриваются как часть ротоглотки.
Лимфатическая ткань образует язычную миндалину в основании языка и парные нёбные миндалины между нёбными дужками.
3. Челюстно-подъязычные мышцы. Челюстно-подъязычные мышцы, которые лучше отображаются на фронтальных срезах, представляют собой важный анатомический ориентир, так как отделяют подъязычное пространство, расположенное выше этих мышц, от лате-рально- и нижележащего подчелюстного пространства.
в) Врожденные заболевания:
1. Гемангиома, сосудистая мальформация. Эти поражения относятся к числу наиболее часто встречающихся у детей. Они имеют тенденцию к росту в начале жизни, а затем постепенно регрессируют к моменту наступления полового созревания. Их протяженность на поверхности кожи может быть определена клинически, но МРТ позволяет точно определить глубину их распространения.
Характерные признаки при МРТ:
• Интенсивность сигнала от этих поражений на Т1в-изображениях обычно средняя и значительно усиливается после контрастирования. Т2в-сигнал гиперинтенсивный. Гемангиомы содержат очаги «пустого» сигнала, указывающие на гиперваскулярную природу поражений.
• Лимфангиомы могут быть капиллярными, кавернозными и кистозными. Наиболее часто встречается кистозная форма с высокой интенсивностью Т2в-сигнала и низкой интенсивностью Т1в-сигнала, а также тонким рисунком перегородок после контрастирования.
2. Эктопия щитовидной железы. Эктопическая ткань щитовидной железы, причиной которой является неполное нисхождение органа, наиболее часто выявляется в задней трети языка. Образование часто обладает эндокринной активностью и требует выполнения сцинтиграфии, чтобы картировать распределение активной тиреоидной ткани.
Характерные признаки при МРТ:
• Эктопическая тиреоидная ткань изоинтенсивна или умеренно гиперинтенсивна на Т1в-изображениях и преимущественно гиперинтенсивна на Т2в-изображениях. Для нее типично интенсивное контрастное усиление.
г) Воспалительные заболевания. Томографические исследования необходимы главным образом для диагностики осложнений воспалительных заболеваний. Наиболее важными из них являются абсцессы, которые часто развиваются вблизи миндалин, и флегмоны, распространяющиеся на ближайшие пространства: парафарингеальное пространство и средостение.
КТ предпочтительнее в том отношении, что она относительно легко выполнима и позволяет обнаружить поражения костей, камни слюнных желез и дентальные фокусы воспаления лучше, чем другие методы. МРТ более чувствительна, например, при определении протяженности флегмоны (см. рис. 1, 2).
Рисунок 1. Заглоточный абсцесс. Т1в-изображение в сагиттальной плоскости после контрастирования (TR=532 мс, ТЕ=15 мс). Воспалительная инфильтрация превертебральных и ретрофарингеальных мягких тканей, а также тканей позвоночного канала позади тел шейных позвонков. На уровне С1- и С2-позвонков отмечаются скопление жидкости с образованием абсцесса и начальная компрессия спинного мозга
Рисунок 2. Флегмона шеи. Т1в-изображение в аксиальной плоскости после контрастирования (TR=780 мс, ТЕ=15 мс). Припухлость мягких тканей спереди и латерально от гортани с диффузным контрастным усилением и начальным скоплением жидкости
д) Доброкачественные опухоли:
1. Липомы. В полости носа и носоглотке липомы встречаются редко. Это опухоли с четко очерченными контурами и экспансивным ростом. Многие липомы имеют тонкую фиброзную капсулу и септы.
Характерные признаки при МРТ:
- Липомы обычно имеют высокую интенсивность Т1в-сигнала и среднюю или умеренную интенсивность Т2в-сигнала. При КТ отмечаются сильно отрицательные значения ослабления рентгеновских лучей (примерно -100 HU).
2. Эпидермоиды и дермоиды. Эпидермоиды возникают из включений плоскоклеточного эпителия, тогда как дермоиды содержат также различные придатки кожи и жировую ткань.
Характерные признаки при МРТ:
• При эпидермоидах обнаруживается низкая интенсивность Т1в-сигнала и высокая интенсивность Т2в-сигнала (неоднородно эквивалентно жидкости) подобно сигналу от ЦСЖ.
• Доминирующей чертой дермоида является сигнал от жира (см. раздел «Липомы»).
е) Злокачественные опухоли:
1. Плоскоклеточный рак. Плоскоклеточный рак - это наиболее частая злокачественная опухоль полости рта и ротоглотки. Опухоли полости рта чаще всего растут в ее базальной части (дно полости рта, основание языка, нижняя губа) предположительно вследствие того, что эти области больше подвергаются воздействию канцерогенных факторов. Плоскоклеточный рак ротоглотки чаще всего исходит из тонзиллярной ямки, нёбных дужек, основания языка и мягкого нёба.
Характерные признаки при МРТ:
• Эти опухоли имеют высокую интенсивность Т2в-сигнала и сопровождаются более или менее выраженной перифокальной реакцией. Интенсивность Т1в-сигнала низкая или средняя, значительно усиливается после введения контрастного средства. При более крупных опухолях может обнаруживаться периферическая кайма усиления сигнала за счет трофических расстройств в центре опухоли (рис. 3).
Рисунок 3. а, b Рак миндалин и валлекул. Т1 в-изображения в аксиальной плоскости после контрастирования (TR=949 мс, ТЕ=20 мс):
а Опухоль левой тонзиллярной ямки, суживающая просвет ротоглотки слева. У левого угла нижней челюсти видны метастазы в лимфатические узлы с начальными регрессивными изменениями.
b Распространение опухоли в латеральную стенку гортаноглотки и левую валлекулу. Имеются метастазы в верхней яремной группе лимфатических узлов.
Наиболее важные критерии оценки распространенности опухоли - это переход через среднюю линию, глубина залегания опухоли, прорастание костных структур (особенно нижней челюсти) и состояние лимфатических узлов.
Плоскоклеточный рак альвеолярного отростка верхней или нижней челюсти может на ранней стадии привести к прорастанию и деструкции кости (см. рис. 4). При раке языка ключевые аспекты планирования лечения - выявление инфильтрации основания языка, дна полости рта и противоположной половины языка (см. рис. 5). Рак дна полости рта может вовлекать в процесс выводные протоки слюнных желез, приводя к нарушению оттока секрета и воспалительным осложнениям (см. рис. 6).
Рисунок 4. Рак альвеолярного отростка правой половины нижней челюсти. Т2в-изображения в аксиальной плоскости с подавлением сигнала от жировой ткани (TR=5332 мс, ТЕ=90 мс). Опухоль инфильтрирует кость и распространяется поперек челюсти
Рисунок 5. Рак левой половины языка. Т2в-изображения в аксиальной плоскости с подавлением сигнала от жировой ткани (TR=5332 мс, ТЕ=90 мс). Поражение основания языка с распространением за среднюю линию
Рисунок 6. Рак дна полости рта. Т2в-изображения в аксиальной плоскости с подавлением сигнала от жировой ткани (TR=5332 мс, ТЕ=90 мс). Опухоль дна полости рта справа с прорастанием в нижнюю челюсть и обструкцией протока подчелюстной железы
Рак дна полости рта метастазирует главным образом в подбородочные, подчелюстные и внутренние яремные лимфатические узлы, а рак языка - в подчелюстные и внутренние яремные лимфатические узлы. Рак губы также метастазирует в подбородочные, подчелюстные и внутренние яремные лимфатические узлы.
2. Лимфомы. Лимфомы возникают преимущественно в области головы и шеи. Ходжкинские лимфомы, как правило, первично поражают лимфатические узлы, в то время как неходжкинские лимфомы часто возникают экстраиодально, особенно в миндалинах и основании языка (которые содержат лимфоидную ткань), а также слюнных и слезных железах (рис. 7).
Рисунок 7. MALT-лимфома* основания языка. Т1 в-изображения в аксиальной плоскости после введения контрастного средства (TR=877 мс, ТЕ=15 мс). Большая, в основном гомогенная опухоль с усилившимся после контрастирования сигналом, поражающая основание языка справа. Опухоль распространяется латерально от тонзиллярной ямки и значительно суживает просвет ротоглотки. Видны пораженные лимфатические узлы ниже правого угла нижней челюсти спереди от крупных сосудов шеи
P.S. * MALT - mucosa-associated lymphoid tissue (лимфоидная ткань, связанная со слизистыми оболочками).
Картина экстранодального поражения на послойных изображениях крайне неспецифична, и точная диагностическая классификация невозможна. Однако есть несколько критериев, которые отмечаются с большим постоянством при неходжкинских лимфомах, чем, например, при плоскоклеточном раке. При неходжкинских лимфомах обычно обнаруживается интенсивное гомогенное контрастное усиление без признаков регрессивных изменений. Эти лимфомы при своем росте имеют тенденцию щадить окружающие структуры или обнаруживают инфильтративный характер прорастания в прилежащие кости.
3. Опухоли малых слюнных желез. Примерно 50% опухолей малых слюнных желез злокачественные и представляют собой главным образом аденокарциномы или аденоидно-кистозный рак. Как и при других поражениях, главной целью томографии является определение локальной инфильтрации и регионарных метастазов. Первичные опухоли чаще всего локализуются в мягком нёбе и на послойных изображениях демонстрируют неспецифическую картину.
4. Редкие опухоли. К очень редким опухолям относятся злокачественные мезенхимальные опухоли полости рта и ротоглотки. «Псевдоопухоли» ротоглотки или основания языка могут вести к диагностическим ошибкам. Например, одностороннее поражение подъязычного нерва или поражения ядер ствола мозга могут вызвать потерю тонуса мышц языка, вследствие чего тело языка смещается назад, по направлению к глотке и симулирует опухоль основания языка.
