а) Методика исследования (табл. 1). Диагностическое обследование при заболеваниях околоносовых пазух основывается в основном на обычной рентгенографии в затылочно-подбородочной и затылочно-лобной проекциях, несмотря на ограничения проекционных изображений околоносовых пазух и средней части лица.
КТ околоносовых пазух обеспечивает детальное отображение костных структур и является методом выбора при травме и костно-деструктивных поражениях. Однако при обструкции просвета пазух КТ может показать только конфигурацию поражения и его отношение к соседним пространствам.
Для уточненной оценки таких мягкотканных поражений необходима нативная МРТ или МРТ с контрастированием.
б) Анатомия. Полость носа делится перегородкой на две половины, которые часто бывают асимметричны. Сзади она сообщается с носоглоткой через хоаны. Каждая половина полости носа содержит верхнюю, среднюю и нижнюю носовые раковины, которыми определяются границы трех носовых ходов.
Задние клетки решетчатой кости открываются в верхний носовой ход. Отверстие клиновидной пазухи располагается в ростральной стенке пазухи на уровне верхнего носового хода. Передние решетчатые клетки, верхнечелюстные пазухи и лобные пазухи дренируются в средний носовой ход. Носослезный проток открывается в нижний носовой ход.
Клиновидная пазуха имеет наиболее сложные анатомические соотношения. Она делится перегородкой, которая может быть неполной, на две части или более и ограничена сзади скатом. Сверху она граничит с турецким седлом, а также передней и средней черепными ямками. Рострально и снизу пазуха граничит с хоанами и носоглоткой.
По сторонам от латеральных стенок пазухи располагаются кавернозные синусы и пересекающие их структуры: внутренняя сонная артерия, а также III, IV, 1-я и 2-я ветви V и VI черепных нервов.
Анатомические соотношения объясняют двойственные проявления болезней, которые выходят за границы клиновидной пазухи.
Двойная лобная пазуха сильно варьирует в размерах, нередко встречается ее односторонняя аплазия. Крыша и задняя стенка пазухи образуют часть передней черепной ямки, а в латеральном направлении пазуха суживается внутри лобной кости. Дно лобной пазухи образует часть крыши глазницы, которую пересекает верхнеглазничный нерв.
Решетчатый лабиринт представляет собой парамедианные скопления решетчатых клеток, разделенных септами. Клетки делятся на переднюю и заднюю группы (их дренирование описано выше) и примыкают спереди к клиновидной пазухе. Крыша решетчатого лабиринта образует часть дна передней черепной ямки, а снизу пазуха граничит с полостью носа. Тонкая костная пластинка (бумажная пластинка) образует границу с глазницей и ее медиальную стенку.
в) Воспалительные заболевания околоносовых пазух:
1. Неспецифический вирусный или бактериальный синусит. Неспецифический вирусный или бактериальный синусит часто является случайной находкой и обычно не требует проведения МРТ. Главное показание к МРТ - хронические деструктивные воспаления и осложнения синуситов, развивающиеся в прилежащих пространствах.
Характерные признаки при МРТ:
- На МРТ обычно выявляется утолщенная слизистая оболочка, выстилающая пораженную пазуху. Сигнал от воспаленной слизистой оболочки интенсивно усиливается после контрастирования. Задержка секрета в пазухе обусловливает низкий сигнал на Т1в-изображениях.
- Воспаленная слизистая оболочка и секрет имеют высокую интенсивность сигнала на Т2в-изображениях.
2. Хроническое деструктивное воспаление. Хронические инфекционные поражения пазух, особенно вызванные патогенными грибами, могут вести к вовлечению в процесс костных стенок с деструктивными и остеомиелитическими изменениями.
Характерные признаки при МРТ:
- При МРТ обнаруживаются нечетко очерченные участки повышенной интенсивности сигнала, особенно на Т2в-изображениях с подавлением сигнала от жировой ткани. На Т1в-изображениях отмечается сниженный гипоинтенсивный сигнал от жирового костного мозга. В зависимости от стадии болезни может наблюдаться периостальное или интрамедуллярное усиление сигнала после контрастирования.
3. Осложнения синуситов. МРТ играет важную роль в диагностике распространения воспаления на соседние пространства, особенно на глазницы и в полость черепа.
Характерные признаки при МРТ:
- Воспаление орбитальной клетчатки ведет к ее диффузному отеку и инфильтрации, что лучше всего обнаруживается по высокой интенсивности сигнала на Т2в-изображениях с подавлением сигнала от жировой ткани. Другие признаки - отек и нечеткие контуры мышц глазного яблока и экзофтальм.
- В более далеко зашедшей стадии могут выявляться абсцессоподобные участки разжижения тканей с низкой интенсивностью Т1в-сигнала и высокой интенсивностью Т2в-сигнала, а также усилением сигнала по их периферии после контрастирования.
4. Мукоцеле. Мукоцеле - это специфическая форма воспалительного синусита, возникающая в случаях обструкции отверстия пазухи при продолжающейся секреции слизи выстилающим ее эпителием.
Характерные признаки при МРТ:
- Характеристики сигнала от мукоцеле зависят от стадии болезни.
- Главной начальной находкой является низкая интенсивность Т1 в-сигнала и высокая интенсивность Т2в-сигнала в соответствии с заполнением жидкостью большей части пазухи.
- Спустя некоторое время часто обнаруживается повышенная интенсивность Т1в-сигнала вследствие высокого содержания белка в сгущенном секрете.
- Когда первоначальное скопление жидкости подвергается «высыханию», снижается интенсивность Т2в-сигнала (см. рис. 1).
Рисунок 1. а, b Мукоцеле правой половины решетчатого лабиринта.
а Т1в-изображение во фронтальной плоскости (TR=644 мс, ТЕ=17 мс). Определяется гомогенное четко очерченное образованнее низкой интенсивностью Т1в-сигнала, возникшее из правой половины решетчатой кости и вдающееся в глазницу. Образование смещает глаз и мышцы глазного яблока.
b Т2в-изображение в аксиальной плоскости (TR=5575 мс, ТЕ=120 мс). Видно четко очерченное мукоцеле, вдающееся в глазницу. Образование имеет очень высокую гомогенную интенсивность Т2в-сигнала.
5. Деструктивные изменения. Деструктивные изменения, сопровождающие воспалительные заболевания пазух, наиболее вероятны при хронической микотической инфекции, особенно при аспергиллезе. Может происходить разрушение стенок пазухи, а просвет пазухи заполняется мицетомой, которая дает негомогенный МР-сигнал.
МРТ играет важную роль в диагностике хронических деструктивных воспалений, осложнений синуситов с вовлечением в процесс прилежащих пространств.
6. Гранулематозные воспаления инфекционной природы. Такие заболевания, как туберкулез, сифилис и актиномикоз, также могут вызвать хронические деструктивные изменения. Частый признак, сопровождающий актиномикоз, - образование свища.
7. Неопухолевые и неинфекционные деструктивные изменения. Наиболее важное заболевание околоносовых пазух неопухолевой и неинфекционной природы - гранулематоз Вегенера, в основе которого лежит некротизирующий васкулит. Болезнь Вегенера может выглядеть вначале как утолщение слизистой оболочки с обструкцией просвета пазухи. В более поздних стадиях возникают изъязвление, перфорация перегородки носа, и. в конце концов, деструктивные изменения могут придавать болезни сходство со злокачественной опухолью.
8. Интракраниальные осложнения синусита. Начальные интракраниальные изменения возникают в мозговых оболочках. Менингит, обусловленный локальным распространением синусита, проявляется утолщением оболочки и усилением сигнала от нее на Т1в-изображениях после введения препаратов гадолиния. Распространение инфекции за пределы мозговых оболочек может вести к энцефалиту или синогенному абсцессу головного мозга.
Редким, но серьезным осложнением является распространение воспаления на синусы твердой мозговой оболочки. Инфекционное воспаление околоносовых пазух наиболее часто распространяется на кавернозный синус, в то время как при мастоидитах может вовлекаться в процесс сигмовидный синус.
Септический тромбоз кавернозного синуса проявляется клинически тяжелой головной болью, экзофтальмом, хемозом, венозным застоем в диске зрительного нерва, ретробульбарным полнокровием и иногда выпадениями черепных нервов (глазодвигательного и тройничного).
Характерные признаки при МРТ:
- На нативных Т1в-изображениях обнаруживается тромб в просвете синуса с умеренно повышенной интенсивностью сигнала. Нормальный низкий сигнал от кровотока на Т2в-изображениях утрачивается.
- Тромбоз кавернозного синуса часто сопровождается расширением или тромбозом верхней глазничной артерии.
- При вовлечении в воспалительный процесс паренхимы головного мозга обнаруживаются типичные признаки церебрита или абсцесса мозга. При «созревшем» абсцессе мозга отмечаются очень высокая интенсивность Т2в-сигнала в центре, усиление сигнала по периферии после контрастирования препаратами гадолиния и типичные характеристики сигнала при использовании диффузионно-взвешенных ИП: гиперинтенсивность на максимально диффузионно-взвешенных изображениях и гипоинтенсивность в изображениях по измеряемому коэффициенту диффузии (ADC).
г) Травматические повреждения. «Свежая» травма средней части лица является показанием к проведению КТ во фронтальной плоскости. Как и при синуситах, главная роль МРТ заключается в выявлении осложнений и вовлечения в процесс соседних пространств. Особенно часто при травмах лица наблюдаются поражения глазниц.
В то время как при помощи КТ можно выявить посттравматические гематомы в ретробульбарном пространстве, МРТ более пригодна для распознавания траматических контузий зрительного нерва и мышц глазного яблока. То же самое относится к ушибам головного мозга, особенно если они локализуются в лобнобазальной области.
д) Доброкачественные опухоли полости носа и околоносовых пазух:
1. Полипы и ретенционные кисты. Ретенционные кисты обусловлены обструкцией выводных протоков желез слизистой оболочки. Простые кисты возникают в результате скопления жидкости в lamina propria слизистой оболочки.
Характерные признаки при МРТ:
- Полипы и ретенционные кисты преимущественно гипоинтенсивны на Т1в-изображениях и гиперинтенсивны на Т2в-изображениях. Они наиболее часто возникают на фоне хронических воспалительных заболеваний и аллергии, поэтому в большинстве случаев отмечаются также неравномерное утолщение слизистой оболочки и уровни жидкости в околоносовых пазухах. Воспаленную слизистую оболочку можно отличить от скопления жидкости благодаря ее интенсивному усилению после контрастирования.
Васкуляризованные ангиоматозные полипы возникают преимущественно в полости носа. Сигнал от них усиливается после введения контрастного средства, но не так интенсивно, как юношеская ангиофиброма носоглотки, которая должна учитываться при дифференциальной диагностике.
2. Ангиофиброма (юношеская ангиофиброма носоглотки). Ангиофиброма наиболее часто развивается у подростков мужского пола и очень редко в зрелом возрасте. Опухоль возникает из крыши носоглотки, прилежащей к хоанам. Она может достигать больших размеров и прорастать в полость носа, крылонёбную ямку, клиновидную пазуху, решетчатые клетки, верхнечелюстную пазуху или даже в глазницы и полость черепа, наиболее часто в среднюю черепную ямку. Ангиофиброма представляет собой гистологически доброкачественную опухоль с локально деструктивным ростом.
Характерные признаки при МРТ:
- Ангиофиброма имеет среднюю интенсивность Т1в-сигнала и примерно изоинтенсивна мышцам. Она выглядит более или менее гиперинтенсивной на Т2в-изображениях.
- Типичной чертой опухоли является очень обильная васкуляризация, что ведет к интенсивному усилению сигнала от нее после внутривенного контрастирования. На серийных Т2в-срезах выявляются множественные очаги потери сигнала внутри опухоли, что соответствует обильным кровеносным сосудам. Типично также интенсивное «окрашивание» опухоли на ангиограммах. Главные питающие сосуды - восходящая глоточная и верхнечелюстная артерия (см. рис. 2).
Рисунок 2. Ювенильная ангиофиброма носоглотки. Т2в-изображение в аксиальной плоскости после внутривенного контрастирования (TR=780 мс, ТЕ=15 мс). Видно патологическое образование носоглотки с регрессивными изменениями в центре и распространением в левую половину полости носа. Сопровождается обструкцией левой верхнечелюстной пазухи.
3. Папилломы. Папилломы - первично доброкачественные опухоли, которые развиваются из слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. Различают несколько типов папиллом:
- грибовидные;
- цилиндроклеточные;
- инвертированные.
Как возможная причина образования папиллом обсуждалась вирусная инфекция (вирус папилломы человека). Наиболее часто встречающаяся грибовидная папиллома обычно возникает из перегородки носа и очень редко озлокачествляется.
Инвертированная папиллома состоит из гиперплазированных гнезд плоскоклеточного эпителия, который врастает вглубь, в поддерживающие ткани. Наиболее частое место возникновения - латеральная стенка полости носа с последующим распространением в верхнечелюстную пазуху и решетчатую кость, а иногда также в лобную и клиновидную пазухи. Относительно часто происходят рецидивы после хирургической резекции. Инвертированные папилломы озлокачествляются более часто, чем грибовидные (рак in situ или инвазивный плоскоклеточный рак).
Характерные признаки при МРТ:
- MP-картина недостаточно специфична и сводится к визуализации мелких полипоидных образований, которые сопровождаются более крупными образованиями, способными распространяться в пазухи, как описано выше. Поражения обычно деформируют стенки пазух, а позднее могут вызвать деструктивные изменения. Они имеют высокую интенсивность сигнала на Т2в-изображениях и иногда обнаруживают негомогенное усиление сигнала после контрастирования.
- В случаях сомнительных находок при послойной визуализации дифференциальная диагностика между доброкачественными и злокачественными образованиями часто бывает затруднена.
4. Аденоиды. Нередко выявляются относительно крупные участки гиперплазии лимфатической ткани (аденоиды) в носоглотке, вызывающие обструкцию хоан, особенно у детей и подростков. Такие образования имеют ровные контуры и не обнаруживают деструктивного роста.
5. Аденомы. Аденомы, возникающие из мелких слюнных желез, представляют собой неспецифическую находку в отсутствие злокачественных изменений. Их трудно отличать от полипов и других поражений.
Характерные признаки при МРТ:
- Аденомы обладают, как правило, средней интенсивностью Т1в-сигнала, заметно усиливающейся после введения контрастного средства. Интенсивность Т2-сигнала зависит от кистозной дегенерации опухоли.
- При злокачественных вариантах выявляется костная деструкция, которая неотличима от других злокачественных опухолей. Считают, что метастазирование происходит гематогенным путем скорее, чем лимфогенным.
6. Нейрогенные опухоли:
- Невриномы, нейрофибромы. Опухоли, возникающие из периферических нервов, - невриномы (шванномы), нейрофибромы и их злокачественные варианты, злокачественные опухоли оболочек периферических нервов редко встречаются в полости носа и околоносовых пазухах и чаще всего являются проявлениями нейрофиброматоза.
е) Злокачественные опухоли полости носа и околоносовых пазух:
1. Эстезионейробластома (ольфакторная нейробластома). Эта опухоль возникает из ольфакторной слизистой оболочки или из дистальных отделов обонятельного нерва в области продырявленной пластинки решетчатой кости. Это злокачественная нейроэктодермальная опухоль, которая распространяется из верхней части свода носовой полости в прилежащие структуры. Начальное распространение происходит в клетки решетчатой кости, переднюю черепную ямку и глазницы.
Клиническое определение стадии основано на вовлечении в процесс прилежащих пространств, тем самым возрастает значение многоплоскостного исследования для определения топографических соотношений. Особенно важно получить изображения передней черепной ямки и установить отношение опухоли к твердой мозговой оболочке, ее инфильтрацию или пенетрацию опухолью.
Характерные признаки при МРТ:
- На Т1в- и Т2в-изображениях, как правило, обнаруживается средняя интенсивность сигнала и заметное усиление после введения контрастного средства вследствие богатой васкуляризации опухоли.
2. Плоскоклеточный рак. Плоскоклеточный рак в области носа и околоносовых пазух наиболее часто возникает в верхнечелюстных пазухах и полости носа, реже - в решетчатых клетках и очень редко -в клиновидной и лобной пазухах. Прогноз зависит от вовлечения в процесс прилежащих пространств. Рак верхнечелюстных пазух имеет тенденцию распространяться в глазницы, крыловидную ямку и полость носа. Картина на ранней стадии неспецифична и может быть представлена полипоидным или другой формы образованием.
Характер роста, сопровождающегося деструкцией костных структур, является решающим для суждения о доброкачественности или злокачественности патологического образования (рис, 3, 4).
Рисунок 3. Рак верхнечелюстной пазухи. Т1в-изображение во фронтальной плоскости после внутривенного контрастирования (TR=570 мс, ТЕ=14 мс). Агрессивное мягкотканное образование в верхней части правой верхнечелюстной пазухи с участками интенсивного усиления сигнала и неусилившимися участками (регрессивные изменения). Отмечается деструкция дна глазницы, медиальной стенки глазницы и медиальной стенки верхнечелюстной пазухи. Опухоль распространяется в глазницу, решетчатый лабиринт и верхнюю часть полости носа справа
Рисунок 4. Рак решетчатой пазухи. Распространенная опухоль в левой половине полости носа и решетчатого лабиринта со средней интенсивностью Т2в-сигнала и не вполне гомогенным усилением сигнала после контрастирования. Опухоль нарушает дренаж из левой верхнечелюстной пазухи.
а Т2в-изображение во фронтальной плоскости (TR=4465 мс, ТЕ=120 мс).
b Т1в-изображение во фронтальной плоскости после внутривенного контрастирования с подавлением сигнала от жировой ткани (TR=988 мс, ТЕ=15 мс).
Характерные признаки при МРТ:
- Опухоль обнаруживает среднюю интенсивность Т1в-сигнала (примерно изоинтенсивна мышцам) и гиперинтенсивный Т2в-сигнал. Сигнал усиливается после введения контрастного средства, но характер усиления часто негомогенный вследствие регрессивных изменений в опухоли.
- Визуализация с контрастированием, как правило, позволяет отличить саму опухоль от скоплений секрета, которые обусловлены нарушением оттока вследствие опухолевого роста. Сигнал от таких скоплений характерен для жидкости, усиление после введения контрастного средства отсутствует или отмечается только по краям.
3. Аденокарциномы. Гетерогенная группа аденокарцином составляет примерно 10% опухолей полости носа и околоносовых пазух. Помимо собственно аденокарцином эта группа включает аденоидно-кистозный рак, мукоэпидермоидный рак, ацинарноклеточный рак и злокачественные плеоморфные аденомы. Эти опухоли часто возникают из мелких слюнных желез, особенно нёбных.
Аденоидно-кистозный рак представляет собой особый случай вследствие типичного периневрального характера распространения, обусловливая регионарные метастазы, которые состоят из отдельных опухолевых узелков. Вследствие такого роста прогноз после локальной резекции опухоли плохой. Поэтому главной задачей МРТ является оценка соседних пространств.
Характер роста аденоидно-кистозного рака требует соответствующей методики МРТ, обеспечивающей оценку соседних анатомических пространств.
Характерные признаки при МРТ:
- Аденокарцинома обнаруживает среднюю интенсивность Т1 в-сигнала (примерно изоинтенсивна мышцам) и высокую интенсивность Т2в-сигнала, а также заметное, часто негомогенное контрастное усиление.
4. Лимфоэпителиальный рак. Лимфоэпителиальный рак (опухоль Шминке) часто ассоциируется с вирусом Эпштейна-Барр и обычно локализуется в крыше ротоглотки (рис. 5). Обнаруживается инфильтрация в направлении основания черепа, клиновидной пазухи, парафарингеального пространства и других околоносовых пазух. Опухоль также распространяется по ходу отверстия евстахиевой трубы, обусловливая ее дисфункцию и высокий Т2в-сигнал от барабанной полости и сосцевидного отростка.
Рисунок 5. Опухоль Шминке. Т1в-изображение в аксиальной плоскости после внутривенного контрастирования (TR=756 мс, ТЕ=15 мс). Выявляется преимущественно правостороннее интенсивно усилившееся образование в носоглотке. Вовлечение в процесс евстахиевой трубы особенно заметно справа, где имеется также начальное распространение в крылонёбную ямку
Характерные признаки при МРТ:
- Лимфоэпителиальный рак имеет неспецифические характеристики MP-сигнала (низкий Т1в-сигнал и высокий Т2в-сигнал с интенсивным усилением после введения контрастного средства).
- Характерными для этой опухоли являются ее локализация и инфильтративный деструктивный характер роста (рис. 6).
Рисунок 6. Лимфоэпителиальный рак правой верхнечелюстной пазухи и щеки. Нативное Т1в-изображение в аксиальной плоскости (TR=570 мс, ТЕ=15 мс). Определяется гипоинтенсивное образование с деструкцией латеральной стенки правой верхнечелюстной пазухи. Опухоль располагается в правой верхнечелюстной пазухе в виде полипозного образования и особенно в мягких тканях щеки
5. Лимфомы. Лимфомы часто поражают шейные лимфатические узлы, и иногда, как правило, при неходжкинских лимфомах, в процесс вовлекаются полость носа и околоносовые пазухи. Наиболее частой локализацией являются полость носа и верхнечелюстные пазухи, реже - другие пазухи.
Характерные признаки при МРТ:
- Характеристики MP-сигнала неспецифичны и не способствуют дифференциальной диагностике.
- В отличие, например, от плоскоклеточного рака, лимфомы имеют тенденцию к инфильтративному росту, при котором костные структуры еще хорошо отображаются, по крайней мере, на начальной стадии.
Особая форма лимфомы — лимфома Беркитта обнаруживает прямую связь с вирусом Эпштейна-Барр и преобладает у детей в Центральной Африке.
Лейкозные инфильтраты неотличимы от поражения околоносовых пазух при лимфомах. Плазмоцитомы могут поражать основание черепа, особенно клиновидную кость, сопровождаясь мягкотканными образованиями в клиновидной пазухе и костной деструкцией.
6. Редкие опухоли:
- Менингиомы. Менингиомы в полости носа и околоносовых пазухах редки. Такие поражения являются результатом прямого распространения интракраниальной менингиомы (например, срединная менингиома в области клиновидной кости прорастает непосредственно в клиновидную пазуху) или первично экстракраниального развития менингиомы.
- Глиомы. Редко встречающиеся назальные глиомы состоят из клеточных элементов глии. Они могут развиваться в полости носа, носоглотке, полости рта или крылонёбной ямке. Отличаются от энцефалоцеле тем, что не сообщаются с субарахноидальным пространством.
- Другие опухоли. К редким опухолям полости носа и околоносовых пазух относятся также гемангиомы, лимфангиомы, тератомы, фибромы, липомы и злокачественные опухоли, возникшие в результате малигнизации вышеперечисленных форм.
- Кисты Торнвальдта. Представляют собой аномалию развития, при которой происходит инвагинация слизистой оболочки глотки по средней линии носоглотки, что приводит к образованию кисты вследствие нарушения оттока секрета.
Характерные признаки при МРТ:
- Сигнал от кисты Торнвальдта имеет высокую интенсивность на Т2в-изображениях. На Т1в-изображениях интенсивность сигнала умеренная вследствие вариабельного содержания белка. Возможно слабое усиление сигнала по периферии кисты после контрастирования.
