а) Эмбриогенез, анатомия и физиология. Селезенка развивается из дорсального мезогастрия и обычно совершает поворот влево, удерживаясь в поддиафрагмальной области связками брюшины, прикрепляющими ее к диафрагме, брюшной стенке, желудку (желудочно-селезеночная связка), и почке (селезеночно-почечная связка). Селезенка чаще всего представляет собой единичный орган, хотя могут встречаться и другие варианты.
Добавочная селезенка (одна или большее количество) обнаруживается в общей популяции с частотой до 30%; она обычно представляет собой небольшое шаровидное образование, расположенное около ворот селезенки. Добавочная селезенка может увеличиваться в размерах, особенно после спленэктомии, имитируя новообразование либо обусловливая рецидив заболевания крови.
Селезенка может отсутствовать при рождении (аспления) либо состоять из нескольких не связанных между собой фрагментов (полиспления). Существует множество вариантов развития селезенки, сочетающихся с аномалиями развития сердечно-сосудистой системы, интерпозицией внутренних органов и другими патологическими изменениями, часто весьма серьезными и угрожающими жизни.
В редких случаях при избыточной длине брыжейки селезенка может располагаться в любых отделах брюшной полости, в т.ч. и в тазу («блуждающая» селезенка), что обусловливает риск ее повреждения либо перекрута брыжейки с развитием инфаркта.
Селезенка является наиболее крупным органом лимфатической системы, размер которого у разных людей (и даже у одного и того же человека при различном кровенаполнении, питании и гидратации) варьирует. Обычно объем селезенки составляет 100-250 см3 при среднем значении 1 50 куб. см. Значение вычисляемого индекса селезенки (длина, умноженная на ширину и толщину) свыше 480 см3 означает спленомегалию. В среднем длина селезенки может доходить до 12 см, а ширина и толщина до 7 см и 4 см соответственно.
б) Вопросы лучевой диагностики. Селезенка имеет уникальную тканевую структуру и состоит из красной и белой пульпы, что обусловливает ее характерный вид при лучевых исследованиях. Белая пульпа образована лимфоидной тканью, а красная - сосудами и селезеночными тяжами (скоплениями клеток, разделенными синусоидами). В связи с большим количеством кровеносных сосудов красная пульпа быстро накапливает контраст, из-за чего структура селезенки становится неоднородной в артериальную фазу КТ- либо МР-исследования. Эту особенность можно ошибочно принять за патологические изменения, однако данный феномен не определяется при исследованиях без контрастного усиления либо в отсроченную фазу.
КТ является методом выбора для оценки изменений со стороны селезенки при острых состояниях (травме, выраженной болевой симптоматике). Для оценки объемных образований селезенки и при некоторых метаболических заболеваниях (например, гемохроматозе) дополнительно может использоваться МРТ. Селезенка характеризуется относительно длинным временем релаксации Т1 и Т2, вследствие чего выглядит гипоинтенсивной по отношению к паренхиме печени на Т1 ВИ и гиперинтенсивной на Т2 ВИ. При накоплении в ткани селезенки железа интенсивность сигнала от нее может в значительной степени снижаться.
(Слева) На аксиальной КТ в артериальную фазу контрастного усиления определяется выраженная неоднородность структуры селезенки в результате быстрого накопления контраста в сосудистых синусоидах (красной пульпе), что не должно ошибочно приниматься за патологический процесс.
(Слева) На аксиальной КТ с контрастом в венозную фазу селезенка выглядит однородной.
(Слева) На аксиальной Т1 ВИ МР томограмме (А) визуализируется неизмененная селезенка, несколько гипоинтенсивная по отношению к паренхиме печени. На Т2 ВИ МР томограмме (В) сигнал от селезенки в норме слегка более интенсивен, чем от печени.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением визуализируется «объемное образование» в хвосте поджелудочной железы, имеющее одинаковую плотность с селезенкой (добавочная селезенка), которое можно ошибочно принять за первичную (например, нейроэндокринную) опухоль поджелудочной железы.
Медиальная поверхность селезенки, а также аксиальные срезы на трех различных уровнях. Селезенка может иметь различный размер и форму даже у одного и того же человека в зависимости от гидратации и питания. С медиальной стороны селезенки часто имеется участок, выбухающий в промежуток между желудком и почкой.
Селезеночная артерия и вена, располагающиеся в селезеночно-почечной связке, проходят параллельно телу поджелудочной железы. Хвост поджелудочной железы также проникает в ворота селезенки через селезеночно-почечную связку. В желудочно-селезеночной связке находятся короткие артерии желудка и левая желудочно-сальниковая артерия, кровоснабжающие желудок и верхнюю часть селезенки.
в) Патологические изменения селезенки. Спленомегалия - очень распространенное состояние, которое может быть обусловлено множеством различных причин, традиционно делящихся на пять основных групп в зависимости от этиологии: изменения застойного характера, заболевания крови, воспалительные и инфекционные заболевания, опухоли и инфильтративные изменения.
Поскольку селезенка выполняет функцию «фильтра» крови, в ней часто обнаруживаются метастазы при посмертном исследовании пациентов, погибших от рака. Тем не менее, при лучевых исследованиях метастазы в селезенке выявляются редко, за исключением лейкоза и лимфомы.
Многочисленные новообразования селезенки представляют собой в т. ч. доброкачественные опухоли (гемангиомы, лимфангиомы), однако из-за схожих лучевых признаков редко появляется возможность их специфической диагностики.
Киста селезенки является одной из чаще всего встречающихся находок; тем не менее, на основании методов лучевой диагностики невозможно отличить первичную врожденную кисту (имеющую эпителиальную выстилку) от приобретенной кисты, обусловленной инфарктом, инфекцией или травмой. При этом кисты редко имеют клиническое значение.
Множественные очаги в селезенке обычно являются проявлением гранулематоза, как инфекционного характера (гистоплазмоз или туберкулез), так и неинфекционного (саркоидоз). В гранулемах селезенки часто обнаруживаются обызвествления.
Хвост поджелудочной железы часто пролабирует в ворота селезенки через селезеночно-почечную связку. При этом инфекционный или опухолевый процесс в области хвоста поджелудочной железы легко может распространяться в паренхиму селезенки, что приводит, например, к формированию внутриселезеночной псевдокисты. И, наоборот, опухоль или добавочная селезенка могут имитировать образование хвоста поджелудочной железы.
Относительно частой причиной острой боли в верхних отделах живота слева является инфаркт селезенки. Зона инфаркта выглядит как четко ограниченный участок, часто клиновидной формы, вплотную прилежащий к капсуле селезенки, практически не усиливающийся после введения контраста. В группе риска инфаркта селезенки находятся пациенты с серповидноклеточной анемией и сердечно-сосудистой патологией, например, фибрилляцией предсердий. Пациенты с левожелудочковым устройством вспомогательного кровообращения особенно подвержены инфарктам в результате эмболии.
Селезенка часто повреждается при тупой травме и проникающих ранениях, при у этом у большей части детей и взрослых пациентов с разрывами селезенки восстановление происходит без хирургического вмешательства; однако при наличии признаков экстравазации контраста на КТ либо при нестабильности состояния может потребоваться операция или чрескатетерная эмболизация.
Спленоз - состояние, характеризующееся диссеминацией ткани селезенки по брюшной полости, например, в результате ее травматического разрыва, - можно спутать с полиспленией либо вторичным поражением брюшины (канцероматозом). Тем не менее, наличие факта травмы в анамнезе, отсутствие нормальной селезенки и контрастное усиление фрагментов, идентичное ткани селезенки, позволяет сделать точное заключение.
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента с неходжкинской лимфомой визуализируются многочисленные увеличенные верхние внутрибрюшные лимфатические узлы. Спленомегалия часто является результатом застойных изменений, заболеваний крови, воспалительных (инфекционных) заболеваний, опухолевых или инфильтративных процессов.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастом у другого пациента определяется спленомегалия, обусловленная застойными явлениями в результате цирроза (печени) и портальной гипертензии; визуализируется также пупочная вена с признаками реканализации.
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением в селезенке определяются два очага, больший из которых имеет плотность, близкую к плотности воды, а также тонкую четкую стенку, что типично для простой кисты. Меньший очаг имеет бугристые края и содержимое более высокой плотности, что позволяет заподозрить лимфангиому селезенки.
(Справа) На КТ у пациента с неходжкинской лимфомой определяется выраженное увеличение селезенки, в структуре которой визуализируется гетерогенный, гиподенсный, дискретный неопластический очаг. Определяется также лимфоидная инфильтрация надпочечника и лимфатических узлов во всех отделах брюшной полости.
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента с сердечной недостаточностью и жалобами на боль в животе визуализируется устройство вспомогательного желудочкового кровообращения; определяются также клиновидные участки в паренхиме селезенки, вплотную примыкающие к ее капсуле, не накапливающие контраст - изменения, типичные для инфаркта селезенки.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента после ДТП визуализируется «сторожевой» сгусток около селезенки, а также большое количество геморрагического содержимого в брюшной полости. Обратите внимание на активную экстравазацию крови с плотностью, аналогичной крови в сосудистом русле.
