Гастроинтестинальная стромальная опухоль пищевода (ГИСО) у мужчины 53 лет.
При рентгенографии (а) выявлена деформация стенки пищевода с ровными контурами (стрелки): слизистая оболочка интактна.
На КТ-изображении (б) несколько ниже дуги аорты визуализирована гиповаскулярная опухоль пищевода размером около 3 см (стрелки).
При УЗЭ выявлено гипоэхогенное подслизитое образование размером около 3 см (в) (стрелки).
При эндоскопии (г) патологических изменений слизистой оболочки не обнаружено. Резецирована округлая желтоватая опухоль (д), которая верифицирована как ГИСО с низким злокачественным потенциалом.
Злокачественная ГИСО пищевода у мужчины 77 лет. При КТ (а) визуализирована эксцентрическая подслизистая опухоль пищевода размером около 6 см (стрелки).
Отмечено точечное сужение пищевода (белый указатель), однако слой жира между аортой и нижней полой веной сохранен (черныеуказатели).
При УЗЭ (б) выявлена гипоэхогенная опухоль размером 6 см (стрелки), которая растет из мышечного слоя.
При эндоскопии (в) слизистая оболочка не поражена, но в некоторых участках имеются поверхностные язвы (указатель).
При проведении ФДГ-ПЭТ (г) опухоль демонстрирует усиленный метаболизм (стрелки).
Была резецирована инкапсулированная опухоль с изъязвлением размером около 6 см (д), которая верифицирована как ГИСО с высоким риском опухолевой прогрессии (подсчет митозов, 36/50 в поле зрения).
Шваннома пищевода у мужчины 77 лет.
При рентгенографии (а) выявлена эксцентрическая деформация контура в нижнем отделе пищевода (стрелки); отмечено накопление контрастного вещества (указатели), что указывает на изъязвление опухоли.
При КТ органов грудной клетки (б) визуализирована подслизистая опухоль (стрелки), смещающая просвет пищевода (звездочка).
Опухоль имеет центральную язву (указатель), которая сообщается с просветом пищевода.
При КТ с 3D-реконструкцией (в) визуализирована подслизистая опухоль в нижнем отделе пищевода (стрелки), также четко видна центральная язва (указатель).
Резецирована (г) четко отграниченная солидная опухоль желтого цвета (стрелки) с центральной язвой (указатель), которая верифицирована как шваннома, вовлекающая подслизистый и мышечный слои.
Плексиформная шваннома у женщины 40 лет, имитирующая подслизистую опухоль пищевода.
При рентгенографии (а) выявлено небольшое вдавление размером около 3 см (стрелки) в нижнем отделе пищевода вблизи пищеводно-желудочного перехода.
При эндоскопии (б) обнаружено небольшое выпячивание стенки (стрелки), однако поражение слизистой оболочки и явная опухоль не выявлены.
При ультразвуковом исследовании (УЗИ) брюшной полости (в) визуализировано гомогенное гипоэхогенное образование размером около 5,5 см (стрелки).
При КТ (г) выявлена гиповаскулярная опухоль с податливыми краями (стрелки). Во время резекции опухоль легко отделялась от пищевода.
Инкапсулированная серо-желтая дольчатая опухоль была верифицирована как плексиформная шваннома (д).
Злокачественная опухоль оболочки периферических нервов у мужчины 35 лет с нейрофиброматозом.
При рентгенографии (а) выявлен продольный сегментарный дефект наполнения со сравнительно ровным контуром (стрелки).
В нижнем отделе пищевода отмечены несколько неровные края (указатели), что предполагает наличие прорастания или изъязвления опухоли.
При КТ органов грудной клетки (б) в средостении визуализирована масса с гетерогенным усилением сигнала размером около 10 см, прорастающая в легочные артерии, бронхи и пищевод (звездочка).
При эндоскопии выявлены диффузное сужение просвета пищевода, локализующееся с уровня 25 см от резцов до дистального отдела пищевода, а также гиперемия слизистой оболочки (в).
Во время резекции опухоль исходила из блуждающего нерва и была неотделима от пищевода.
Резецированное новообразование верифицировано как злокачественная опухоль оболочки периферических нервов III степени, вовлекающая слизистую оболочку пищевода (г).
Ранний рак пищевода у мужчины 78 лет. При рентгенографии (а) выявлена поверхностная язва (стрелки) в дистальном отделе пищевода.
При ЭГДС (б) обнаружена поверхностная язва (стрелки) в дистальном отделе пищевода с легкой конвергенцией складок.
После операции Льюиса в резецированном участке отмечены блюдцеобразное углубление (стрелки) в дистальном отделе пищевода площадью 1 см2 и гиперемия слизистой оболочки, возникшая вследствие выполненной ранее эндоскопической биопсии (в). Образование верифицировано как плоскоклеточный рак (рТ1а).
Ранний рак пищевода у мужчины 70 лет.
При рентгенографии визуализирована поверхностная язва (стрелки) размером около 1,2 см (а).
На внутрипросветной томограмме (6) выявлено блюдцеобразное поражение пищевода (стрелки).
При ЭГДС (в) обнаружено слабовыраженное гиперемированное поверхностное блюдцеобразное углубление (стрелки).
После резекции блюдцеобразное поражение пищевода размером около 1,5 см (г, стрелки) верифицировано как поверхностный плоскоклеточный рак (рТ 1а).
Ранний рак пищевода у мужчины 77 лет. На рентгенограммах (слева, посередине) и трехмерных КТ-изображениях (справа) визуализировано небольшое возвышающееся образование (стрелки) в среднем отделе пищевода (а).
На внутрипросветной томограмме выявлен небольшой полиповидный узелок (стрелки) в том же отделе пищевода (б).
При ЭГДС (в) обнаружены небольшой полиповидный узелок (стрелки) и окружающие его узелки меньшего размера (указатель).
После резекции верифицирована поверхностная плоскоклеточная карцинома (г, стрелки) размером около 2,2 см, прорастающая в мышечную пластинку слизистой оболочки (рТ1а).
Ранний рак пищевода у мужчины 80 лет.
При рентгенографии (а) выявлено слабовыраженное блюдцеобразное углубление в нижней части пищевода (стрелки).
При ЭГДС (б) обнаружено гиперемированное углубление слизистой оболочки с нечеткими краями (стрелки).
После резекции (в) верифицирован инфильтративный плоскоклеточный рак размером 2,8х2,4х0,2 см (стрелки), вовлекающий собственную пластинку слизистой оболочки (рТ1а).
Во время резекции опухоль была разделена на две части.
Ранний рак пищевода у мужчины 60 лет.
При рентгенографии выявлена полиповидная масса размером около 1,5 см (стрелки) в среднем отделе пищевода (а).
При ЭГДС (б) обнаружены полиповидная опухоль (стрелки) на короткой ножке и спонтанное кровотечение.
После резекции верифицирован плоскоклеточный рак, выступающий в просвет и поражающий подслизистый слой (pT1b).
Диффузно-инфильтративный ранний рак пищевода у мужчины 64 лет.
При рентгенографии (а) в дистальном отделе пищевода выявлена множественная поверхностная бугристость (стрелки), распространяющаяся вдоль стенки примерно на 7 см.
При ЭГДС (б) также обнаружены множественные мелкие узелки (стрелки).
После резекции (в) верифицирован диффузно-инфильтративный плоскоклеточный рак размером около 8,3х4,3х0,2 см (стрелки), прорастающий в подслизистый слой (pT1b).
Распространенный рак пищевода у мужчины 72 лет.
При рентгенографии (а) выявлены продольное сегментарное сужение пищевода (стрелки), а также глубокая язва (указатель).
На КТ-изображении (б) визуализировано эксцентрическое утолщение стенки пищевода (стрелки), а при 3D-реконструкции (в) — продольный сегментарный неравномерный дефект наполнения (стрелки).
При ЭГДС (г) обнаружена язвенно-инфильтративная масса размером около 5 см, кровоточащая при прикосновении.
По результатам эндоскопической биопсии верифицирован плоскоклеточный рак, пациенту проведен курс лучевой терапии.
Распространенный рак верхнего отдела пищевода у мужчины 66 лет.
При рентгенографии (а) выявлена язвенно-грибовидная масса размером около 2,3 см (стрелки) в верхнем отделе пищевода.
При КТ (б) визуализировано неравномерное утолщение стенок (стрелки). При ФДГ-ПЭТ (в) установлен усиленный метаболизм (стрелки).
При ЭГДС (г) обнаружена язвенно-грибовидная масса (стрелки), верифицированная как плоскоклеточный рак. Пациенту проведена химиолучевая терапия.
Распространенный рак средней части пищевода у мужчины 73 лет.
При рентгенографии (а) выявлено сегментарное сужение пищевода с конвергенцией складок (стрелки) и глубокой язвой (указатель).
При КТ (б) визуализировано диффузное утолщение стенок пищевода (стрелки).
При ЭГДС (в) в соответствующей части пищевода обнаружена язвенно-инфильтративная масса (стрелки).
На резецированном участке (г) выявлена язвенно-инфильтративная масса (стрелки) размером около 4x2,5x1 см.
Было установлено, что она представляет собой инвазивный плоскоклеточный рак, поражающий адвентицию (рТ3).
Распространенный рак пищевода у мужчины 67 лет.
При рентгенографии (а) выявлены язвенно-грибовидная масса (белые стрелки) в нижнем отделе пищевода и снижение растяжимости стенок дистальнее поражения (черная стрелка) рядом с пищеводно-желудочным переходом.
Кроме того, в кардиальном отделе желудка отмечено утолщение складок (указатели).
При ЭГДС (б) обнаружены язвенно-инфильтративная опухоль (стрелки) в дистальном отделе пищевода и поверхностная язва (указатели) в кардии желудка.
При эндоскопии установлено, что эти образования анатомически не связаны.
При КТ грудной клетки (в и г) визуализировано эксцентрическое утолщение складок в дистальном отделе пищевода (стрелки) и кардиальном отделе желудка (указатели).
По данным биопсии было установлено, что два образования представляют собой плоскоклеточные карциномы.
Распространенный инфильтративный рак пищевода у мужчины 74 лет.
При ЭГДС (а) и трехмерной КТ-реконструкции (б) выявлено продольное сегментарное сужение просвета пищевода с неровными краями (стрелки).
На эндолюминальном изображении при трехмерной КТ-реконструкции (в), а также при ЭГДС (г) визуализирована крупная язвенная опухоль с нечеткими границами (стрелки).
Пациенту проведена химиолучевая терапия с последующей операцией Льюиса. Был диагностирован плоскоклеточный рак с прорастанием в адвентицию (рТ3).
Выступающий в просвет распространенный рак пищевода у мужчины 66 лет.
При рентгенографии (а) выявлен дефект наполнения размером около 6 см (стрелки) с фокальным изъязвлением (указатель).
При КТ грудной клетки (б) в нижней части пищевода по передней стенке обнаружено эксцентрическое утолщение стенки (стрелки) с центральным изъязвлением (звездочка).
При объемной КТ-визуализации (в, слева) и на эндолюминальном изображении при трехмерной КТ-реконструкции (в, справа) выявлена опухоль с центральным изъязвлением (указатель), выступающая в просвет пищевода (стрелки).
При ЭГДС (г) также обнаружены полиповидная масса с неровными краями (стрелки) и язва (указатель).
После резекции (д) опухоль размером 7,5x4x2 см (стрелки) верифицирована как плоскоклеточный рак, прорастающий в адвентицию (рТ3).
Распространенный рак пищевода, вызывающий вторичную ахалазию, у мужчины 69 лет.
При рентгенографии (а) выявлены расширение пищевода и отсутствие в нем перистальтики (звездочка).
Проявления характерны для ахалазии, однако небольшая неровность краев пищевода (указатели) и стойкое сужение пищевода с неровной поверхностью слизистой оболочки (стрелки) в пищеводно-желудочном переходе позволяют предположить вторичный характер ахалазии.
При КТ (б) визуализирована крупная опухоль (стрелки), вовлекающая дистальный отдел пищевода.
При ЭГДС (в) обнаружено полиповидное образование неправильной формы (стрелки), которое при биопсии верифицировано как аденокарцинома.
Поверхностная аденокарцинома у мужчины 54 лет.
При ЭГДС (а) обнаружены полиповидная масса над пищеводно-желудочным переходом (стрелки) и пищевод Барретта.
При КТ грудной клетки (б, в) выявлено утолщение стенок в области пищеводно-желудочного перехода (стрелки) со значительной гиперденсивностью (б).
После резекции (г) верифицированы папиллярная аденокарцинома пищеводно-желудочного перехода, поражающая подслизистый слой (pT1b), а также пищевод Барретта.
Распространенный плоскоклеточный рак пищеводно-желудочного перехода у мужчины 78 лет.
При рентгеноскопии (а, слева) выявлена полиповидная масса (стрелки) размером около 1,5 см.
При КТ с контрастированием (а, справа) визуализированы утолщение стенок в дистальном отделе пищевода и полиповидное образование (стрелки).
При ЭГДС слизистая оболочка полиповидного образования гиперемирована (б).
На резецированном участке (в) выявлено полиповидное образование с центральной язвой (стрелки) в пищеводно-желудочном переходе, прорастающее в мышечный слой (рТ2).
Пораженные метастазами лимфатические узлы средостения, имитирующие рак пищевода, у мужчины 71 года с раком легких.
При рентгенографии (а) выявлен дефект наполнения около 3 см (стрелки).
Слизистая оболочка относительно сохранна, однако в верхней части дефекта отмечена небольшая неровность краев (указатель).
При КТ грудной клетки (б) визуализирован некротизированный бифуркационный лимфатический узел размером около 2,5 см (стрелки).
Просвет пищевода спался из-за сдавления пораженным метастазами лимфатическим узлом.
Бронхопищеводный свищ у мужчины 85 лет с раком пищевода.
При рентгенографии (а) выявлено прохождение контрастного вещества из пищевода (черная звездочка) в свищевой ход (черный указатель), который соединяет опухоль (стрелка) и левый бронх.
Также отмечено затемнение трахеи (белая звездочка). При КТ грудной клетки (б) визуализированы полостное образование вокруг левого главного бронха (стрелка) и диффузное утолщение стенки пищевода (звездочка).
Аортопищеводный свищ у мужчины 75 лет с раком пищевода.
При рентгеноскопии (а) выявлено продольное сегментарное язвенно-инфильтративное поражение в средней части пищевода (стрелки).
При КТ органов грудной клетки (6) визуализировано диффузное утолщение стенки в дистальном отделе пищевода (стрелки).
Мягкотканное образование распространяется до грудного отдела аорты и окружает его на 180°, что расценено как инвазия в аорту.
После лучевой терапии у пациента развилась профузная рвота кровью (гематемезис).
При последующей КТ грудной клетки (в) отмечено некоторое уменьшение толщины стенки пищевода (стрелки), однако пузырьки воздуха и контрастное вещество (звездочка), сравнимое по плотности с содержимым аорты (А), визуализированы в просвете пищевода.
Отмечено утолщение периаортальной мягкой ткани (указатели). Кроме того, выявлен крупный свищ между пищеводом и аортой (г, указатель).
Большое количество контрастного вещества застаивается в расширенном желудке (д, звездочка), что наводит на мысль об активном кровотечении в пищеводе и желудке.
Меланома пищевода у женщины 67 лет.
При рентгеноскопии (а) в верхней части пищевода выявлено образование размером около 2,2 см с небольшой деформацией контуров (указатели), а в средней части — образование размером 3 см с небольшой неровностью контуров (стрелки).
При ЭГДС (6) выявлена субэпителиальная опухоль верхнего отдела пищевода (указатели), а в среднем отделе — опухоль неправильной формы с поверхностной кровоточивостью (стрелки).
При КТ грудной клетки (в) визуализированы две опухоли: в верхнем (указатели) и среднем отделах (стрелки) пищевода.
Кроме того, при КТ грудной клетки (г) выявлены увеличенный метастатически пораженный лимфатический узел в правой надключичной области (белые стрелки) и метастазы (черные стрелки) в левом надпочечнике.
Обе опухоли верифицированы как меланомы пищевода с метастазами в лимфатических узлах и надпочечнике.
Муцинозная аденокарцинома у женщины 27 лет, страдающей склеродермией.
При рентгенографии (а) выявлено неравномерное сужение просвета пищевода около пищеводно-желудочного перехода с распространением дефекта на дистальный отдел пищевода (стрелки).
При КТ с контрастным усилением (б) визуализировано диффузное утолщение стенок дистального отдела пищевода, пищеводно-желудочного перехода и кардии желудка (стрелка).
При ЭГДС (в) обнаружены диффузное сужение просвета (стрелки) и эрозивное поражение слизистой оболочки в дистальном отделе пищевода.
После химиотерапии пациентке была выполнена расширенная тотальная гастрэктомия и установлено, что источником опухоли был пищевод.
На резецированном участке (г) выявлено язвенно-инфильтративное поражение (стрелки), которое было верифицировано как муцинозная аденокарцинома с поражением адвентиции (урТ3).
Веретеноклеточный рак пищевода у мужчины 64 лет.
При рентгенографии (а) в среднем отделе пищевода выявлена полиповидная масса размером около 6 см, заполняющая просвет (стрелки).
Не ясно, имеется ли дефект слизистой оболочки. При КТ грудной клетки (б) визуализировано продольное сегментарное утолщение задней стенки в среднем отделе пищевода (стрелки).
Прорастание в близлежащие органы при КТ не отмечено. При ЭГДС (в) обнаружена крупная полиповидная масса с некротическим распадом (стрелки).
Опухоль верифицирована как веретеноклеточный рак. Иммуногистохимическое исследование показало, что опухоль цитокератин-негативна и виментин-позитивна.
Большинство опухолей пищевода — злокачественные. Наиболее распространенная злокачественная опухоль пищевода — плоскоклеточный рак. Он составляет 90% всех злокачественных опухолей пищевода. В последнее время увеличивается заболеваемость аденокарциномой (Blot и McLaughlin, 1999). В пищеводе также встречают другие злокачественные новообразования, включая метастазы. При стадировании и оценке распространения злокачественного процесса важно использовать комплексную диагностику для определения плана лечения и прогноза заболевания.
а) Первичный рак пищевода. Самый распространенный тип — плоскоклеточный рак, однако в последнее время увеличилась частота встречаемости аденокарцином пищевода, которые развиваются у пациентов с пищеводом Барретта (Blot и McLaughlin, 1999). Рак пищевода поражает взрослых. К предрасполагающим факторам плоскоклеточного рака относят ахалазию, употребление щелочных растворов, алкоголизм и курение, синдром Пламмера-Винсона, а также раковое поражение органов головы или шеи.
Факторы риска аденокарциномы — пищевод Барретта, ожирение и эзофагеальный рефлюкс. На ранних стадиях рак пищевода, как правило, клинически не проявляется; на более поздних стадиях отмечают дисфагию, одинофагию и потерю веса. Респираторные симптомы, такие как диспноэ, кашель, охриплость, а также пальпируемое образование шеи считают проявлениями распространенной, неоперабельной стадии заболевания (Enzinger и Mayer, 2003). В большинстве случаев рак пищевода выявляют на поздних стадиях, что обусловливает неблагоприятный прогноз (Enzinger и Mayer, 2003).
1. Понятие местного, поверхностного и распространенного рака пищевода:
• Местный рак пищевода поражает слизистую оболочку без распространения процесса в лимфатические узлы.
• Поверхностным считают рак пищевода, поражающий слизистый и подслизистый слои, независимо от вовлечения лимфатических узлов. При распространении процесса в подслизистый слой прогноз хуже, чем при ограниченном поражении опухолью слизистой оболочки.
• Если опухоль вовлекает мышечный слой, ее определяют как распространенный рак пищевода.
2. Рентгенологические проявления. Рентгенологические проявления местного рака пищевода различны (Gore et al., 2008; Levine et al. 1986):
— полиповидное образование различных размеров, обычно менее 3,5 см;
— эксцентрическое неравномерное уплощение стенки пищевода;
— стриктуры различной степени выраженности;
— множественные узелки или неровности либо конусообразное сужение просвета пищевода с уменьшением перистальтики.
Выделяют четыре типа распространенного рака пищевода: полиповидный, язвенный, инфильтративный и варикоидный.
• На полиповидную форму указывает наличие внутрипросветной дольчатой массы, с изъязвлениями или без них.
• При язвенной форме определяют язву стенки пищевода (проявление изъязвления опухоли).
• При инфильтративной форме выявляют неравномерное резкое сужение просвета и уменьшенную перистальтику.
• Варикоидная форма представляет собой опухоль, распространяющуюся в подслизистом слое, которая способствует появлению извитости и утолщения складок пищевода, что напоминает варикозные расширения вен пищевода.
Часто у пациентов наблюдают смешанные типы рака. В распространенную стадию сложно отличить плоскоклеточный рак от аденокарциномы. Локализация опухоли (плоскоклеточный рак чаще располагается в верхней трети пищевода, а аденокарцинома — в нижней трети) и сопутствующие заболевания пищевода (рефлюкс, пищевод Барретта) могут стать ключевыми моментами в дифференциальной диагностике. Кроме того, плоскоклеточный рак редко имеет вид полиповидной массы (Gore et al., 2008).
3. Роль ультразвуковой эндоскопии, компьютерной томографии и позитронно-эмиссионной томографии с фтордезоксиглюкозой. При рентгенографии оценивают макроскопическое строение опухоли. Однако к прогностическим факторам рака пищевода относят глубину инвазии и наличие метастазов в лимфатических узлах. Метод ультразвуковой эндоскопии (УЗЭ) характеризуется высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике слизистых и подслизистых образований (Gore et al., 2008).
Для выявления отдаленных метастазов ключевую роль играют КТ и позитронно-эмиссионная томография с фтордезоксиглюкозой (ФДГ-ПЭТ) (Gore et al., 2008). Отдаленными считают различные группы лимфатических узлов в зависимости от локализации первичной опухоли:
— для опухоли шейного отдела пищевода — лимфатические узлы средостения и верхних отделов брюшной полости;
— для опухоли нижнего отдела пищевода — надключичные, шейные и чревные лимфатические узлы.
При прорастании опухоли в органы средостения, включая респираторный тракт, аорту и перикард, дополнительно необходимо с помощью УЗЭ или КТ определить возможность резекции. Местные осложнения распространенного рака (бронхопищеводные, плевропищеводные и аортопищеводные свищи) могут быть выявлены при помощи КТ.
