а) Обзор:
• Брыжеечная часть тонкой кишки подвешена на задней стенке брюшной полости на веерообразной брыжейке и расположена в брюшинной полости
б) Отделы:
Верхняя брыжеечная артерия (ВБА) кровоснабжает всю тонкую кишку. Она берет начало от передней поверхности аорты приблизительно на уровне позвонка L1, ее первая ветвь—нижняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия, кровоснабжающая двенадцатиперстную кишку и поджелудочную железу и свободно анастомозирующая с ветвями чревного ствола. Следующая ветвь—средняя ободочная артерия, кровоснабжающая поперечно-ободочную кишку, вслед за ней идут правая ободочная и подвздошно-ободочная ветви. Несколько ветвей к тощей и подвздошной кишкам берут начало от выпуклой поверхности или левой половины ВБА. Тощекишечные артерии обычно крупнее и длиннее, чем подвздошные. После прямого хода артерии образуют множество изогнутых дуг, образующих боковые сообщения между артериями. Наконец, прямые артерии идут к стенке кишечника и входят в нее.
Число, точки отхождения, ход и названия вен кишечника (притоков верхней брыжеечной вены) схожи с таковыми у артерий.
Четкое разделение между тощей и подвздошной кишками отсутствует, обе имеют схожую структурную основу. Тощая кишка имеет большее число сосудов, более толстую стенку и более широкий просвет. Стенка тонкой кишки состоит из пяти слоев. Наиболее внутренний слой—слизистый, являющийся поглощающей поверхностью кишки. Слизистая оболочка тощей кишки имеет выраженную складчатую поверхность и эти поперечные («циркулярные») складки расположены перпендикулярно длинной оси кишки. Другие слои—подслизистый, циркулярный мышечный, продольный мышечный, серозный и выстилка кишки брюшиной.
Слизистая поверхность тощей кишки увеличивается выступающими ворсинками—пальцевидными выростами слизистой оболочки. Мышечный слой отделяет слизистую оболочку от подслизистой. В подслизистом слое расположена сеть капилляров, лимфатические сосуды и нервные сплетения (Мейснера). Тощая кишка содержит меньше узелков лимфоидной ткани меньших размеров.
Подвздошная кишка отличается более тонкой стенкой, меньшим числом сосудов и менее выраженными складками и ворсинками по сравнению в тощей кишкой. Стенка имеет такие же пять слоев.
Микроскопия части подвздошной кишки с малым увеличением. Ворсинки подвздошной кишки короче и уже, чем тощей кишки, и поперечные складки выражены слабее. Часто они не видны при рентгенографии кишечника. Напротив, узелки лимфоидной ткани подслизистого слоя становятся более выраженными по ходу дистального отдела тонкой кишки. В дистальном отделе тонкой кишки узелки лимфоидной ткани могут образовывать макроскопические скопления, называемые бляшками Пейера, которые могут иметь вид «объемных образований» в подслизисто слое нескольких миллиметров в диаметре при рентгенографии тонкой кишки с бариевым контрастом.
• Тощая кишка:
о Берет начало от двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба (слева от тела позвонка L2):
- Двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб подвешен на мышечно-сухожильной связкеТрейца (связка, подвешивающая двенадцатиперстную кишку), идущей от правой ножки диафрагмы
о Составляет приблизительно 40% длины тонкой кишки (2-3 м в длину)
о Преимущественно локализована в верхнем левом квадранте
о Стенка более толстая, лучше снабжена сосудами, имеет высокие, плотно расположенные циркулярные складки (4-7 складок на дюйм) и меньшее количество лимфоидных фолликулов (бляшек Пейера) в подслизистом слое:
- Циркулярные складки также называют складками слизистой кишечника, круговыми складками или складками Керкринга
- Выраженность складок и толщина стенки зависят от возраста и степени растяжения кишечника
о Более длинные прямые сосуды и меньшее количество кишечных артериальных дуг
• Подвздошная кишка:
о Нет четкого перехода между тощей и подвздошной кишкой
о Составляет 60% длины кишечника (около 4 м в длину)
о Преимущественно локализована в правом нижнем отделе брюшной полости и полости таза
о Имеет более тонкую стенку с меньшим количеством более коротких сосудов, менее плотно расположенные складки и большее количество лимфоидных фолликулов
о Прямые сосуды, кровоснабжающие подвздошную кишку, короче и расположены менее плотно, чем в тощей кишке, но имеется больше артериальных дуг
о Заканчивается подвздошно-слепокишечным клапаном
• Брыжейка тонкой кишки:
о Двойная складка брюшины, прикрепленная к задней стенке брюшной полости (корень проходит от левого поперечного отростка позвонка L2 к правому подвздошно-крестцовому сочленению):
- Корнем тонкой кишки является свободная область, граничащая с передним околопочечным пространством и несущая верхнюю брыжеечную артерию (ВБА) и верхнюю брыжеечную вену(ВБВ)
- В виде веера покрывает тощую и подвздошную кишки по всей длине
- Все сосуды/нервы, снабжающие тонкую кишку, расположены между листками брыжейки тонкой кишки
КТ с контрастированием, исследование пациента с асцитической жидкостью, подчеркивающей брыжейку тонкой кишки с разделением ее листков, представлены первые два аксиальных среза. Брыжеечные сосуды, нервы и лимфатические сосуды подходят к кишечнику и покидают его между слоями брыжейки в окружении слоя жировой ткани и рыхлой соединительной ткани. Обратите внимание на ВБА и вену у основания брыжейки.
КТ с контрастированием, срез через правый нижний квадрант: определяются подвздошно-ободочные сосуды, кровоснабжающие подвздошную и восходящую ободочную кишки и отдающие множество подвздошных сосудов в области слева от средней линии. Сосуды к восходящей и нисходящей ободочным кишкам проходят в забрю-шинном пространстве, а не в брыжейке.
МРТ, Т2-ВИ в режиме SSFSE, корональный срез: нормальные различия визуализационной картины тощей и подвздошной кишок. Обратите внимание, что тощая кишка преимущественно расположена в левом верхнем квадранте и визуализируются более высокие и плотные складки. В подвздошной кишке в правом нижнем квадранте определяются менее плотно расположенные и более короткие складки (едва визуализируемые в некоторых сегментах). Обратите внимание на терминальный отдел подвздошной кишки, в этом случае утолщенный из-за болезни Крона.
МРТ, толстосрезовая HASTE, корональный срез: при визуализации тощей и подвздошной кишок также определяется нормальная картина. Обратите внимание, что складки значительно лучше и четче визуализируются в левом верхнем квадранте в сравнении правыми отделами подвздошной кишки. Хотя нет четкой границы между тощей и подвздошной кишкой, тощая кишка чаще расположена в левом верхнем квадранте, в то время как подвздошная кишка преимущественно локализована в правом нижнем квадранте и полости таза.
Рентгенография с бариевым контрастом: нормальная тонкая кишка. Обратите внимание на расположение тощей кишки в левом верхнем квадранте и ее выдающиеся перьевидные складки слизистой оболочки (в нерасширенном состоянии). Подвздошная кишка расположена преимущественно в правом нижнем квадранте и имеет менее выраженные складки.
На более поздних изображениях, полученных в ходе того же исследования, определяется дальнейшее контрастирование дистального отдела тонкой и толстой кишок барием. Обратите внимание на различия в плотности расположении поперечных полулунных складок толстой кишки и более плотно расположенных циркулярных складок тонкой кишки.
Точечное коническое изображение во фронтальной плоскости, полученное в ходе того же исследования: определяются терминальный отдел подвздошной кишки, подвздошно-слепокишечный клапан и слепая кишка.
Рентгенография с энтероклизисом, при котором бариевый контраст вводится в кишку через кишечный зонд, верхушка которого подведена к двенадцатиперстно-тощекишечному изгибу под контролем рентгенографии. При обходе привратника желудка и использовании помпы для введения бариевого контраста с приблизительной скоростью 70 мл в минуту возможно достижение оптимального расширения просвета кишечника, что способствует лучшей визуализации циркулярных складок. Обратите внимание на тонкость и равномерное расположение тощекишечных складок (4-7 складок на линейный дюйм тощей кишки) и в некоторой степени менее частые и менее выраженные складки в подвздошной кишке, что является нормой.
Другое изображение, полученное в ходе того же исследования с энтероклизимсом: определяются менее выраженные складки подвздошной кишки в сравнении с тощей кишкой.
Рентгенография с воздушно-бариевым контрастом, снимок в косой плоскости: определяются многочисленные мелкие узелки лимфоидной ткани (бляшки Пейера)—нормальные скопления лимфоидной ткани, расположенные в подслизистом слое стенки кишечника. В целом эти структуры более выражены в терминальном отделе подвздошной кишки и у пациентов младшего возраста.
Введение контрастного вещества в СБА через катетер: множество (15-20) артериальных ветвей, идущих к тонкой кишке, и три крупных ветви к восходящей ободочной и поперечно-ободочной кишкам (подвздошно-ободочная, правая ободочная и средняя ободочная артерии).
Изображение, полученное в венозную фазу того же исследования: верхняя брыжеечная вена и несколько ее основных притоков и воротная вена. Вены идут параллельно артериям и носят схожие названия.
КТ-ангиография брюшной полости, объемная реконструкция: визуализируются ВБА и вторая основная срединная ветвь брюшной аорты, берущие начало чуть дистальнее чревного ствола. ВБА проходит над левой почечной веной. Множественные тощекишечные ветви ВБА хорошо визуализируются за исключением (сознательным) из плоскости обзора их периферических отделов. Изображение повернуто влево.
КТ с контрастированием, венозная фаза того же исследования, объемная реконструкция, фронтальная плоскость: визуализируются основные венозные притоки воротной вены, включая верхнюю брыжеечную и внутренностную вены. У этого пациента нижняя брыжеечная вена (осуществляющая отток крови от левой половины толстой кишки) впадает в верхнюю брыжеечную вену, а не в селезеночную вену, что является частым вариантом развития (у 30% людей).
• Артериальное кровоснабжение:
о ВБА кровоснабжает всю тонкую кишку:
- Берет начало от аорты на уровне L1, приблизительно на 1 см каудальнее чревного ствола, и отдает около 20 ветвей к кишечнику:
Подвздошно-ободочная, правая ободочная и средняя ободочная артерии берут начало от правой поверхности ВБА и тощекишечная/подвздошнокишечная ветви берут начало от левой поверхности
- Артерии объединяются и образуютдуги/петли (артериальные дуги) → прямые артерии (прямые сосуды)
• Венозный отток:
о Отток крови от всей тонкой кишки осуществляется в ВБВ:
- Расположена справа от ВБА и имеет ветви, названные схоже с ветвями ВБА
- Сливается с селезеночной веной и образует воротную вену кзади от шейки поджелудочной железы
• Лимфатическая система:
о Начинаются в ворсинках кишечника (крошечные отростки слизистой мембраны) в виде млечных сосудов:
- Специализированные лимфатические сосуды, собирающие жиры из кишечника
- Млечные сосуды опорожняются в лимфатические сплетения в стенке кишечника → лимфатические сосуды (брыжейки) → лимфатические узлы → грудной проток
о Отток лимфы осуществляется в том числе в околокишечные лимфатические узлы вблизи стенки кишечника и брыжеечные лимфатические узлы по ходу артериальных дуг
• Получает автономную иннервацию, включая симпатическую и парасимпатическую иннервацию:
о Симпатическая: через большой и малый внутренностные нервы верхнего брыжеечного сплетения:
- Снижает перистальтику, уровень секреции и кровоснабжение
о Парасимпатическая: через задний ствол блуждающего нерва от чревного сплетения:
- Повышает перистальтику, секрецию, кровоснабжение и пищеварение
- Включает чувствительные нервы, определяющие растяжение и расширение, но без иной болевой чувствительности; обструкция кишечника → расширение просвета → спастические боли в животе неопределенной локализации (кишечные)
КТ с контрастированием: у молодого мужчины со СПИД определяются множественные увеличенные лимфатические узлы, в особенности выраженные вблизи тощей кишки. В лимфатических узлах наблюдается необычная центральная область низкой плотности и периферический характер накопления контрастного вещества, что типично для «казеозного некроза» и является признаком микобактериального заболевания. У пациентов с подавленным иммунитетом, например, у перенесших трансплантацию, или у пациентов со СПИД, инфекционные агенты (бактерии), могут проникать в организм через кишечник и приводить к утолщению стенки тощей кишки и последующему поражению брыжеечных лимфатических узлов.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: у этого же пациента определяется «прослаивание» брыжеечных кровеносных сосудов. Стенка тощей кишки также утолщена, что обусловлено инфекцией и воспалением.
КТ с контрастированием, объемная реконструкция, корональный срез: у пациента со СПИД определяется распространенное утолщение стенки всей тонкой кишки. Эта картина не изменялась с течением времени и оказалась вызванной хронической инфекции Mycobacterium avium.
Рентгенография, исследование женщины с болезнью Крона. На первом снимке с прохождением бариевого контраста в тонкой кишке определяется неравномерное узловое утолщение стенки терминального отдела подвздошной кишки.
На другой рентгенограмме, полученной в ходе этого же исследования, определяется сужение просвета терминального отдела подвздошной кишки и неравномерное утолщение ее стенки. Измененный отдел кишки выглядит выпрямленным и расположен обособленно от других отделов кишечника, что обусловлено утолщением и инфильтрацией жировой ткани брыжейки вблизи этого отдела кишки. Терминальный отдел подвздошной кишки обычно первым воспаляется у пациентов с болезнью Крона—частым воспалительным заболеванием неясной этиологии. В этом случае наблюдаются характерные клинические и рентгенологические признаки заболевания.
КТ с контрастированием, корональный срез: у молодого пациента определяется выраженное утолщение стенки и отек подслизистого слоя терминального отдела подвздошной кишки и легкая тяжистость жировой ткани. Это характерный внешний вид и область поражения при болезни Крона с терминальным илеитом.
КТ с контрастированием, объемная реконструкция, корональный срез: у пациента с болезнью Крона определяется утолщение терминального отдела подвздошной кишки с гиперемией слизистого слоя.
КТ с контрастированием, реконструкция ПМИ, корональный срез: у этого же пациента определяется выраженный сосудистый рисунок брыжейки (с застойными прямыми сосудами) из сосудов, кровоснабжающих этот воспаленный отдел кишечника. Усиление кровоснабжения брыжейки может быть полезным признаком, позволяющим определить области умеренного воспаления, связанного с болезнью Крона и может наблюдаться даже до выраженного утолщения стенки кишечника.
MPT, FIESTA, корональный срез: утолщение стенки длинного сегмента терминального отдела подвздошной кишки с областью легкой гиперинтенсивности сигнала на Т2-ВИ в стенке подвздошной кишки, что говорит о наличии воспаления слабой активности, связанного с болезнью Крона. Обратите внимание на распространенную фиброзно-жировую пролиферацию («ползущий жир») в брыжейке подвздошной кишки, вероятно вторичную по отношению к хроническим очагам воспаления.
MPT, FIESTA, исследование кишечника, корональный срез: у пациента с болезнью Крона определяется выраженное утолщение терминального отдела подвздошной кишки, что сочетается с выраженным илеитом, обусловленным болезнью Крона.
MPT, FIESTA, исследование кишечника, корональный срез: незначительное утолщение стенки терминального отдела подвздошной кишки, что у этого пациента с диагностированной болезнью Крона сочетается с умеренным илеитом, обусловленным болезнью Крона. При МРТ кишечника отсутствует ионизирующее излучение, что особенно важно в случаях, когда необходимы повторные исследования. Этот метод также имеет преимущество в визуализации потенциальных хронических изменений, обусловленных истинным активным воспалением при болезни Крона.
Прохождение контрастного вещества в тонкой кишке, фронтальная проекция: звездчатое расположение тонкой кишки с острым перегибом ее петель. Часть отделов кишечника сужена, в то время как другие расширены, что является признаком частичной непроходимости кишечника. Петли кишечника накладываются в центральной точке и потенциально могут сообщаться. Эта картина характерна для свищевой формы болезни Крона.
КТ с контрастированием, корональный срез: определяется утолщение терминального отдела тонкой кишки и слепой кишки, обусловленное болезнью Крона, приводящее к обструкции проксимального отдела тонкой кишки. Обратите внимание на видимое сообщение между терминальным отделом подвздошной кишки и прилегающей петлей кишечника, что характерно для свищевой формы болезни Крона.
КТ с контрастированием, корональный срез: у пациента с болезнью Крона определяются игольчатые связанные петли кишечника в среднем трети полости таза с распространенной тяжистостью жировой ткани и воспалением. Хотя прямые свищевые ходы могут быть не видны, при этой картине необходимо подозревать свищевую форму болезни Крона.
КТ с контрастированием, артериальная фаза, сагиттальный срез: у пациента с острыми болями в животе определяется окклюзионный тромбоз на протяжении от среднего до дистального отдела ВБА. Обратите внимание на наличие довольно выраженного атеросклероза во всех визуализированных артериях.
КТ с контрастированием, корональный срез: у этого же пациента определяется легкое расширение тонкой кишки со снижением перфузии стенки кишечника по всей длине, в особенности заметной в петлях кишки, расположенных в левой половине брюшной полости. Ишемия кишечника, обусловленная окклюзией артерии, часто не приводит к значительному утолщению стенки кишечника или воспалению брыжейки и может проявляться лишь в виде недостаточного контрастирования тонкой кишки.
КТ с контрастированием, корональный срез: у десятидневного новорожденного с врожденным пороком сердца и полным тромбозом аорты и ВБА (не показан) определяется полное отсутствие контрастирования петель тонкой кишки. Отдельные петли тонкой кишки не различимы, что указывает на ее выраженную и обширную ишемию.
КТ с контрастированием, корональный срез: почти полный окклюзионный тромбоз верхней брыжеечной вены на протяжении от среднего до дистального отдела. Наличие множества утолщенных, гиперемированных петель тонкой кишки, в особенности в сочетании с асцитом и тяжистостью/отеком жировой ткани брыжейки, что является признаком ишемии тонкой кишки, обусловленной окклюзией вены.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: у пациента с сильными болями в животе определяется нормальный просвет и однородное контрастирование просвета верхней брыжеечной артерии, в то время как просвет верхней брыжеечной вены расширен и частично закрыт сгустком крови (не накапливающим контраст).
На более каудальном срезе определяется диффузный отек брыжейки и сегмент тонкой кишки с толстой стенкой, что является признаком острого поражения (в этом случае— острая ишемия кишечника, обусловленная тромбозом верхней брыжеечной вены). Ишемия брыжейки, обусловленная окклюзией вены, намного чаще приводит к утолщению стенки кишечника и выраженному воспалению брыжейки в сравнении с окклюзией артерии.
Бесконтрастное КТ, аксиальный срез: у пожилого пациента с сепсисом и пониженным артериальным давлением определяется распространенное газа по всей печени. Обратите внимание, что в отличие от пневмобилии, в данном случае газ распространяется по перферии печени и, по всей видимости, по ходу ветвей воротной вены.
Бесконтрастное КТ, коронарная проекция. Определяется распространение газа по ветвям воротной вены, а также множество расширенных петель тонкой кишки с крупными скоплениями газа (пневматоз). У пациента значительно повышен уровень лактата, эти признаки характерны для ишемии брыжейки и часто сопутствуют инфаркту тонкой кишки.
Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: легкий пневматоз расширенных отделов подвздошной кишки в правом нижнем квадранте. Тощая кишка расширена, но сохраняется нормальная стенка. Определяется наличие газа в брыжеечной вене, осуществляющей венозный отток от сегментов подвздошной кишки с пневматозом.
Исследование пациента с расширением брюшной полости и спастическими болями. Снимок в положении лежа на спине: определяется расширение сегментов проксимального отдела тонкой кишки (тощей) в левом верхнем квадранте. Просвет дистального отдела тонкой кишки и толстой кишки сохранен.
Снимок в положении стоя: множественные уровни воздух-жидкость в расширенных отделах кишечника—характерный признак непроходимости тонкой кишки.
КТ с контрастированием, исследование пациента, представленного на двух предыдущих снимках, аксиальный срез: определяется расширенная тощая кишка с уровнями воздух-жидкость и «спавшиеся» подвздошная и толстая кишка с нормальным просветом.
Бесконтрастная КТ, корональный срез: у пациента с болями в животе определяется расширенная тонкая кишка с обособленной точкой перехода в отдел кишки с нормальным просветом или сниженным давлением, что сочетается с непроходимостью тонкой кишки. Обратите внимание, что принятое внутрь контрастное вещество проходит до точки перехода без дальнейшего продвижения.
КТ с контрастированием, корональный срез: расширенная тонкая кишка с обособленной точкой перехода в правом нижнем сегменте и подвздошная кишка со сниженным давлением в дистальном отделе. Хотя на этих томограммах объемное образование не определяется, причиной непроходимости тонкой кишки явилась лимфома тонкой кишки, что было определено в ходе операции.
в) Клинические особенности патологии тонкой кишки:
• Частой клинической проблемой является кишечная непроходимость:
о Обычно обусловлена спайками и грыжами
о Намного более часто наблюдается в тонкой кишке, чем в толстой (тонкая кишка длиннее и более мобильна)
• Ишемия кишечника - важное состояние в ситуациях, связанных с экстренной помощью или интенсивной терапией:
о Может быть обусловлена окклюзией артерии или вены (ВБА или ВБВ) или снижением перфузии (например при шоке, сердечной недостаточности)
о Визуализационная картина варьирует в зависимости от состояния, ставшего причиной ишемии (например, окклюзия артерии или вены)
о Ключевым признаком является визуализация раскрытия сосудов и нормальный характер контрастирования
• Одним из наиболее частых воспалительных заболеваний тонкого кишечника является болезнь Крона с преимущественным поражением дистального отдела подвздошной кишки
• Опухоли тонкого кишечника встречаются очень редко, наиболее часто встречаются карциноид, аденокарцинома, лимфома и гастроинтестинальная стромальная опухоль
На рентгенографии во фронтальной плоскости определяется питательный зонд, проведенная через нос и желудок. Такой ход трубки в двенадцатиперстной кишке говорит и том, что она «закручена» вокруг себя справа от средней линии, а не пересекает среднюю линию в горизонтальном отделе как в норме.
На рентгенографии во фронтальной плоскости определяется двенадцатиперстная кишка и тонкая кишка (определяется по питательной трубке и газу) в правом верхнем квадранте. Газ и стул в толстой кишке позволяют предположить, что вся толстая кишка расположена слева от средней линии.
КТ с контрастированием (исследование пациента, показанного на двух предыдущих рентгенограммах), аксиальный срез: рентгеноконтрастная питательная трубка, согнутая в двенадцатиперстной кишке, полностью лежащей справа от средней линии. Верхняя брыжеечная вена расположена вентральнее и левее верхней брыжеечной артерии, что противоположно ее нормальному анатомическому взаиморасположению.
КТ с контрастированием, другой аксиальный срез: у этого же пациента определяется расположение всех отделов двенадцатиперстной кишки справа от средней линии, что видно по положению питательной трубки. Толстая кишка расположена слева от средней линии.
Тощая кишка полностью расположена справа от средней линии, вся толстая кишка расположена слева от нее, что характерно для нарушения вращения средней кишки (отсутствие вращения). На этом аксиальном уровне горизонтальный отдел двенадцатиперстной кишки в норме пересекает среднюю линию между аортой и верхними брыжеечными сосудами.
Прохождение бариевого контраста в тонкой кишке: расположение почти всей тонкой кишки справа от средней линии. Двенадцатиперстная кишка не пересекает среднюю линию и тощая кишка расположена вне обычной локализации в левом верхнем квадранте.
На изображении тонкой кишки с задержкой определяется расположение всей толстой кишки в левой половине брюшной полости. Нисходящая ободочная кишка, сигмовидная кишка и прямая кишка, соответствующие эмбриональной задней кишке, имеют нормальное расположение. Эмбриональная средняя кишка, не осуществившая правильный поворот при возврате из пуповины в брюшную полость, занимает неправильное положение, как и правая половина толстой кишки. Это состояние предрасполагает к завороту и непроходимости кишечника и его сосудов.
На изображении тонкой кишки с задержкой определяется расположение всей тонкой кишки справа от средней линии, в то время как вся толстая кишка расположена слева. Эмбриональная средняя кишка не совершила правильный поворот, что привело к нарушению вращения тонкой кишки и толстой кишки до селезеночного изгиба.
Прицельная рентгенография верхних отделов ЖКТ: у ребенка младшего возраста определяется аномальные двенадцатиперстная кишка и проксимальный отдел тонкой кишки, при этом двенадцатиперстная кишка выглядит расширенной, тощая кишка проходит вниз и имеет суженный штопорообразный внешний вид, характерный для заворота средней кишки.
Прицельная рентгенография верхних отделов ЖКТ во фронтальной плоскости, это же исследование: двенадцатиперстная кишка, не пересекающая среднюю линию, но вместо этого идущая вниз в правую половину брюшной полости. Кроме того, тощая кишка расположена в правой половине брюшной полости, а не в левой, что сочетается с нарушением вращения.
Прицельная рентгенография верхних отделов ЖКТ, фронтальная проекция: типичная картина заворота средней кишки с аномальным расположением двенадцатиперстнотощекишечного перехода справа от ножек. Характерный штопорообразный внешний вид проксимального отдела тонкой кишки и легкое расширение проксимального отдела двенадцатиперстной кишки у этого пациента сочетаются с заворотом средней кишки, подтвержденным в ходе оперативного вмешательства.
КТ с контрастированием, корональный срез: у новорожденного ребенка определяется крупное кистозное объемное образование в правой половине брюшной полости, удаленное хирургически и оказавшееся дуппикационной кистой, развившейся из брыжейки тонкой кишки.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: у молодого человека со спастическими болями в животе определяется шарообразное объемное образование с уровнем воздух-жидкость и содержит газ и жидкость, имитирующие каловую массу, прилегающее к расширенному сегменту тонкой кишки, что характерно для непроходимости тонкой кишки. Уровень воздух-жидкость в объемном образовании предполагает сообщение с прилегающим отделом тонкой кишки.
Фотография препарата, полученного у этого же пациента в ходе хирургической операции, показан зонд, проведенный через просвет тонкой кишки в кисту, выстланную слизистой оболочкой кишечника. Эти образования могут протекать бессимптомно, инфицироваться или приводить к кишечной непроходимости.
На рисунке показан слепо-замкнутый дивертикул, берущий начало от границы дистального отдела подвздошной кишки напротив брыжейки—характерный внешний вид дивертикула Меккеля. Это остаток эмбрионального пупочно-брыжеечного или желточного протока, также называемого желточным стебельком, в норме соединяющим кишку плода с желточным мешком. У большей части людей это сообщение атрофируется и исчезает вскоре после рождения.
КТ с контрастированием, корональный срез: луковицеобразный слепо-замкнутый дивертикул, берущий начало от дистального отдела тонкой кишки, в ходе операции подтвержден дивертикул Меккеля. У этого пациента молодого возраста наблюдались признаки кровотечения из нижних отделов Ж КТ, и содержимое высокой плотности в дивертикуле может быть продуктом распада крови.
Фотография иссеченного дивертикула Меккеля: открытый дивертикул и несколько темно коричневых конкрементов (энтеролитов) образовавшихся в нем.
КТ с контрастированием, артериальная фаза, корональный срез: обильно снабженное сосудами объемное образование в терминальном отделе подвздошной кишки (классическая локализация карциноидной опухоли). Эти образования обычно богато васкуляризированы и лучше всего визуализируются в артериальную фазу. Обратите внимание, что проксимальный отдел кишечника расширен, что сочетается с непроходимостью тонкой кишки, обусловленной новообразованием.
КТ с контрастированием, трехмерная реконструкция, корональный срез: в терминальном отделе подвздошной кишки определяется узелок, богато васкуляризированный ветвями ВБА в правом нижнем квадранте. Это характерная картина карциноидной опухоли терминального отдела подвздошной кишки. Нередко новообразования кишечника не определяются, и диагностика основана на выявлении метастазов в брыжейке.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: аневризматическое расширение петли тонкой кишки с распространенным узловым утолщением мягких тканей по ходу ее границ. Было выявлено, что это вызвано лимфомой тонкой кишки. Объемное образование приводит к легкой обструкции проксимального отдела тонкой кишки, что в некоторой степени не характерно для лимфомы.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: крупное неоднородное объемное образование в брыжейке среднего этажа брюшной полости, тесно связанное с прилегающей петлей тонкой кишки. Наличие газа в объемном образовании предполагает наличие изъязвления и сообщения с кишечником. При обнаружении крупного неоднородного объемного образования брыжейки, как в этом случае, прежде всего нужно предполагать гастроинтестинальную стромальную опухоль (ГИСО).
КТ с контрастированием, корональный срез: крупное неоднородное объемного образование, смещающее петли тонкой кишки в правом нижнем квадранте и множественное метастатическое поражение печени. При резекции опухоль оказалась неотделимой от тонкой кишки и диагностирована ГИСО, растущая из тонкой кишки.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: аневризматическое расширение петли тонкой кишки с плотным, неравномерным периферическим утолщением стенки. Хотя при этой картине предполагают как лимфому, так и ГИСО, наличие у пациента первичной меланомы в анамнезе позволяет в этом случае поставить правильный диагноз метастатического поражения тонкой кишки.
КТ с контрастированием, корональный срез: у пациента с травмой определяется крупное скопление крови в брыжейке с выраженным активным выходом контраста из сосудов в брюшную полость. Скопление крови прилежит непосредственно к нескольким петлям тонкой кишки (ни одна из которых не выглядит явно утолщенной). Пациент был направлен на операцию, в ходе которой обнаружен крупный разрыв брыжейки и травма прилегающих отделов тонкой кишки.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: у пациента с травмой определяется диффузное утолщение стенки и интенсивное контрастирование тонкой кишки. Это хороший пример синдрома шоковой кишки—признака, наблюдающегося не только у пациентов с травмой, но и при любой другой причине снижения давления или шокового состояния.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: у пациента с травмой определяются признаки повреждения тонкой кишки, включая несколько петель тонкой кишки с утолщением стенки и контрастированием, тяжистостью и отеком в прилегающей брыжейке, и следы свободного воздуха.
г) Эмбриональное развитие:
• Эмбриональная передняя кишка: пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка, печень, желчевыводящая система
• Средняя кишка: тонкая кишка и правая половина толстой кишки
• Задняя кишка: левая половина толстой кишки и прямая кишка
• Передняя и задняя кишки выпячиваются через пуповину плода на раннем этапе эмбрионального развития и обычно возвращаются в брюшную полость после поворота на 270° против часовой стрелки и закрепляются в своей позиции при перестройке брыжеек
• Часто наблюдаются нарушения этого процесса (например, нарушения вращения и заворот средней кишки)
