а) Обзор:
• Толстая кишка (большая кишка): наиболее дистальный отдел желудочно-кишечного тракта, осуществляющий абсорбцию воды и солей из содержимого кишечника (химуса) не переваренного и не абсорбированного в тонкой кишке:
о Превращает переваренную пищу в полутвердые каловые массы, накапливающиеся здесь до начала дефекации
На рисунке показаны поверхность и слизистая оболочка толстой кишки. Червеобразный отросток и подвздошно-прямокишечный клапан входят в слепую кишку—первый отдел толстой кишки; подвздошно-слепокишечный клапан играет роль сфинктера для предотвращения обратного заброса. Полулунные складки расположены в правых углах относительно длинной оси толстой кишки и являются аналогами прямокишечных складок (клапанов). Выпячивания между складками называются гаустрами, и пространства между поперечными складками шире, чем в тонкой кишке. Продольный мышечный слой прямой кишки целостный, как и в тонкой кишке. В ободочной кишке этот слой разделен на три утолщенных плоских мышечных ленты, называемых лентами толстой кишки.
Большая часть восходящей и нисходящей ободочных кишок расположены забрюшинно, а поперечно-ободочная и сигмовидная кишки обладают брыжейкой (брыжейка ободочной кишки). На этом рисунке поперечно-ободочная кишка и ее брыжейка смещены кверху.
На рисунке удалена тонкая кишка и поперечно-ободочная кишка смещена кверху. Показан классический ход верхней брыжеечной артерии (ВБА), кровоснабжающей толстую кишку на протяжении от червеобразного отростка до селезеночного изгиба, и нижней брыжеечной артерии (НБА), кровоснабжающей нисходящую ободочную кишку до прямой кишки. Слепая кишка кровоснабжается подвздошно-ободочной ветвью, восходящая—правой ободочной ветвью, поперечно-ободочная—средней ободочной артерией. Ход этих артериальных ветвей очень вариабелен и все они соединены анастомозирующими артериальными дугами и краевой артерией (Дрюмонда) и дугой Риолана, также анастомозирующей с ветвями НБА, питающими нисходящую ободочную и сигмовидную кишки. От дуг отходят прямые артерии (arteriae rectae) к стенке толстой кишки.
Вены, по которым кровь оттекает от толстой кишки, имеют схожий ход и название с артериями, рядом с которыми они проходят. Нижняя брыжеечная вена получает кровь от левой половины толстой кишки и впадает в селезеночную вену или, реже, в верхнюю брыжеечную или воротную вену. Верхняя и нижняя брыжеечные вены расположены чуть глубже шейки поджелудочной железы.
Слепая кишка—слепо-замкнутая сумка, расположенная каудальнее подвздошно-слепокишечного клапана. Обычно это самый широкий отдел толстой кишки, легко расширяющийся кишечными газами и жидким содержимым, попадающим в нее из тонкой кишки. Слепая кишка обычно лежит в правой подвздошной ямке вблизи наружных подвздошных сосудов и подвздошной мышцы, но может доходить до полости таза. Обратите внимание, что червеобразный отросток обладает собственной брыжейкой (брыжейка червеобразного отростка) с артерией червеобразного отростка, берущей начало от подвздошно-ободочной артерии.
На рисунках показаны различные варианта прикрепления слепой кишки к брюшине, темная область отображает прикрепленный забрюшинный отдел. Обратите внимание, что слепая кишка, червеобразный отросток и терминальный отдел подвздошной кишки относительно подвижны, в то время как восходящая ободочная кишка обычно фиксирована в забрюшинном пространстве. Червеобразный отросток может располагаться в позадислепокишеном пространстве, что наблюдается часто. Значительная «свобода» движений (отсутствие прикрепления) слепой кишки и восходящей ободочной кишки предрасполагает к завороту и непроходимости этого отдела толстой кишки.
Сигмовидная кишка имеет брыжейку, а прямая кишка расположена забрюшинно. Передняя поверхность прямой кишки покрыта брюшиной, у женщин опускающейся глубоко в полость таза, образуя позадиматочное углубление (Дугласа) при изгибе по ходу задней поверхности матки. Прямая кишка сужается при прохождении через диафрагму таза и затем входит в анальный проход с тремя уровнями анальных сфинктеров (глубокий, поверхностный и подкожный). В прямой кишке проходит целостный продольный мышечный слой в отличие от ободочной кишки с обособленными лентами мышечной ткани.
Позадипузырное пространство (углубление) является самым нижним пространством брюшинной полости у мужчин.
Прямокишечные клапаны (складки)—полулунные углубления стенки со слизистым, подслизистым и циркулярным мышечным слоями. Зубчатая линия обозначает границу между цилиндрическим и плоским эпителием. Прямокишечные вены возвращают кровь в две различные системы: из верхней прямокишечной вены в систему воротной вены и из средней и нижней прямокишечных вен в нижнюю полую вену. Они анастомозируют между собой и имеют важное клиническое значение (например, особенности гематологического распространения рака прямой кишки и варикозное расширение околопрямокишечных вен при портальной гипертензии). Наружное геморроидальное сплетение расположено в подкожной ткани вокруг анального отверстия. Внутреннее сплетение расположено в подслизистом слое прямой кишки. Эти вены не имеют клапанов и легко расширяются при портальной гипертензии или хронической задержке стула, что приводит к развитию «геморроя»—часто встречающегося болезненного воспаления с риском кровотечения и/ или тромбоза.
б) Отделы толстой кишки:
• Слепая кишка: слепо-замкнутый первый отдел толстой кишки (приблизительно 7 см в длину), продолжающийся в восходящую ободочную кишку и получающий пищевую массу из дистального отдела подвздошной кишки через подвздошно-слепокишечный клапан:
о Определяется как отдел правой половины толстой кишки ниже подвздошно-слепокишечного перехода
о Не имеет собственной брыжейки, но разделяет брыжейку с подвздошной кишкой:
- Непрочно прикреплена к задней и боковой стенкам брюшной полости складками брюшины (слепокишечными)
о Соединяется с терминальным отделом подвздошной кишки посредством подвздошно-слепокишечного клапана:
- Створки клапана имеют жировую ткань в подслизистом слое, обычно визуализируемую на КТ (возможна физиологическая гипертрофия, потенциально имитирующая объемное образование, содержащее жировую ткань)
- Клапан обычно предупреждает заброс содержимого слепой кишки в тонкую кишку
о Придаток («червеобразный» отросток):
- Узкая слепо-замкнутая трубчатая структура (также называемая дивертикулом) 6-15 см в длину, берущая начало от слепой кишки, обычно по задне-срединной поверхности
- Всегда начинается от вершины слепой кишки, но возможно множество вариантов хода и расположения (2/3-позади слепой кишки)
- Имеет собственную брыжейку (брыжейка червеобразного отростка)
о Слепая кишка и червеобразный отросток расположены внутрибрюшинно
о Артериальное кровоснабжение: слепая кишка и червеобразный отросток кровоснабжаются подвздошно-ободочной артерией [ветвь верхней брыжеечной артерии (ВБА)]
о Венозный отток: отток крови от слепой кишки и червеобразного отростка осуществляется в подвздошно-ободочную вену [приток верхней брыжеечной вены (ВБВ)]
• Восходящая ободочная кишка:
о Идет от слепой до поперечно-ободочной кишки (соединяется с поперечно-ободочной кишкой на уровне печеночного изгиба, где поворачивает на 90° влево)
о Расположена забрюшинно
о Артериальное кровоснабжение: правая ободочная артерия (ветвь ВБА)
о Венозный отток: правая ободочная вена (приток ВБВ)
Бариевая клизма с воздушным контрастированием, представлены первые пять изображений: у пациента в положении лежа определяется скопление ария в нижних отделах поперечно-ободочной и сигмовидной кишки. Обратите внимание на «лучевые» печеночный и селезеночный изгибы толстой кишки—наиболее краниальные отделы поперечно-ободочной кишки. «Анатомические» изгибы—переходы между забрюшинной восходящей (и нисходящей) ободочной кишкой и внутрибрюшинной поперечно-ободочной кишкой.
На этом снимке в согнутом положении барий скапливается в восходящей и нисходящей ободочных кишках и прямой кишке. Обратите внимание на поперечные полулунные складки толстой кишки и гаустры—мешковидные выпячивания просвета кишки между складками. Расстояние между поперечными складками кишки больше, чем в тонкой кишке—полезный признак для дифференциации отделов кишечника на плоскостных рентгенограммах.
Снимок в положении стоя при бариевой клизме с воздушным контрастированием: определяется скопление бария в низко расположенных гаустрах и изгибах толстой кишки.
Снимок в положении лежа на левом боку определяется скопление бария в низкорасположенной левой (нисходящей) ободочной кишке и в низкорасположенных гаустрах. У этого пациента наблюдается длинная и изогнутая («избыточная») толстая кишка—часто встречающийся вариант развития, не требующий клинического внимания, хотя и затрудняющий проведение колоноскопии.
Снимок в боковой проекции в согнутом положении лежа на животе: определяется скопление бария по ходу передней поверхности прямой кишки и толстой кишки. Обратите внимание на прямокишечные клапаны, являющиеся аналогами полулунных складок толстой кишки.
Прохождение бариевого контраста в тонкой кишке: определяется нормальный подвздошно-слепокишечный клапан. «Губы» подвздошно-слепокишечного клапана сжимают терминальный отдел подвздошной кишки при ее входе в слепую кишку. У большинства пациентов он предотвращает обратный заброс содержимого толстой кишки в тонкую кишку.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: определяется нормальное слабое ослабление рентгеновских лучей «губами» подвздошно-слепокишечного клапана, что обусловлено наличием фиброзно-жировой ткани. Этот признак полезен в обнаружении подвздошно-слепокишечного клапана при КТ. В некоторых случаях жировая гипертрофия клапанов при поверхностной оценке может быть ошибочно принята за липому слепой кишки.
КТ с контрастированием, корональный срез: у этого же пациента определяется нормальный подвздошно-слепокишечный клапан с плотностью «губ» клапана, соответствующей жировой ткани.
Червеобразный отросток обычно расположен позади слепой кишки и восходящей ободочной кишки, как и у этого пациента.
Обратите внимание на тонкую стенку, наличие газа в червеобразном отростке и однородный, не воспаленный вид жировой ткани вблизи него.
КТ с контрастированием, корональный срез: у этого же пациента определяется небольшое количество каловых масс и газа в неизменном червеобразном отростке с диаметром просвета <6 мм и тонкой стенкой. Основание червеобразного отростка определяется на верхушке слепой кишки.
Введение контрастного вещества вВБА через катетер: визуализируются тощекишечные артерии, берущие начало от левой или выпуклой стороны ВБА и ободочные ветви, берущие начало от правой стороны. Средняя ободочная артерия—первая ободочная ветвь ВБА, она кровоснабжает поперечно-ободочную кишку. Восходящая ободочная кишка кровоснабжается правой ободочной артерией, а слепая кишка, червеобразный отросток и подвздошная кишка кровоснабжаются подвздошно-ободочной артерией. Встречается много вариантов кровоснабжения этой области и множественные анастомозы между ободочными артериями, наиболее значимые—через краевую артерию, соединяющую ветви ободочных артерий.
Ангиография, венозная (раза: у этого же пациента определяется контрастирование основных ветвей верхней брыжеечной вены (ВБВ). Они имеют схожий ход и носят схожие названия с основными артериями. ВБВ обычно соединяется с селезеночной веной чуть позади шейки поджелудочной железы, образуя воротную вену.
Катетерная ангиография НБА: визуализируются основные ветви НБА, включая левую ободочную (у нисходящей ободочной кишки), сигмовидную и прямокишечную артерии. Краевая артерия идет параллельно ходу всей толстой кишки, отдает конечные прямые ветви и образует важный путь коллатерального кровотока к отделам толстой кишки. Краевая артерия соединяет ветви ВБА и НБА, и этих коллатеральных сосудов может быть достаточно для поддержания жизнеспособности толстой кишки даже при полной окклюзии истока НБА. Бассейны ВБА и НБА накладываются в области «водораздела» возле селезеночного изгиба. В состоянии шока или снижения сердечного выброса эта область предрасположена к ишемическим повреждениям.
Агиография нижних брыжеечных сосудов, венозная фаза: визуализируются основные притоки НБВ, носящие схожие названия с ветвями НБА.
КТ с контрастированием, первые пять аксиальных срезов: у пациента с асцитом определяются сосуды, кровоснабжающие кишечник. Тонкая кишка и поперечно-ободочная кишка получают кровоснабжение через брыжейку и брыжейку поперечно-ободочной кишки, соответственно, и они подчеркнуты жировой тканью брыжейки и у этого пациента разделены асцитической жидкостью. Восходящая и нисходящая ободочные кишки расположены забрюшинно, как и их сосуды. На этом срезе наблюдается начало НБА от дистального отдела аорты чуть каудальнее и кзади горизонтальной части двенадцатиперстной кишки.
На этом изображении четко определяются различия между внутри- и забрюшинными отделами кишечника и кровоснабжающими их сосудами.
На более каудальном срезе определяется сигмовидная кишка на своей брыжейке, несущей сигмовидные ветви НБВ. Обратите внимание на жировые привески—рудиментарные клочки жировой ткани на стороне толстой кишки, противоположной брыжеечной.
Сигмовидная кишка подвижна на своей брыжейке и у этого пациента окружена асцитической жидкостью. Определяется один из множества дивертикулов.
Сигмовидно-прямокишечное соединение обозначает переход между внутрибрюшинной сигмовидной кишкой и внебрюшинной прямой кишкой. Дивертикулы потенциально возникают во всех отделах толстой кишки, в особенности в сигмовидной кишке, но не образуются в прямой кишке.
КТ с контрастированием: у пациента с асцитом определяется слияние селезеночной и ВБВ позади шейки поджелудочной железы с образованием воротной вены.
На более каудальном срезе определяется слияние нижней брыжеечной и селезеночной вен позади тела поджелудочной железы.
НБВ проходит в краниально-каудальном направлении, малые размеры могут затруднять ее обнаружение на многих аксиальных срезах, полученных при КТ.
На более каудальном срезе визуализируется левая ободочная вена, в которую оттекает кровь от нисходящей ободочной кишки.
Левая ободочная вена соединяется с притоками, идущими от сигмовидной кишки.
В брыжейке сигмовидной кишки видны сигмовидная кишка и ее сосуды. Вены имеют меньше изгибов и обычно их просвет шире просвета артерий.
КТ: у пациента с асцитом визуализируются сигмовидная кишка и ее брыжейка, несущая сосуды к кишке и от нее. Обратите внимание на жировые привески—выросты жировой ткани на стороне кишки, противоположной брыжейке, в особенности крупные на сигмовидной кишке. Это нормальная анатомическая особенность, лучше визуализируемая при асците.
Другая частая, но патологическая особенность сигмовидной кишки—наличие дивертикулов, являющихся выпячиваниями слизистого и подслизистого слоя через мышечный слой кишки.
МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: определяется тонкий гипоинтенсивный фасциальный слой, окружающий прямую кишку и содержащий прослойку околопрямокишечной жировой ткани. Мезоректальная фасция—важный анатомический ориентир при радикальном удалении мезоректума при раке прямой кишки, а расстояние между мезоректальной фасцией и опухолью—важный элемент в установлении стадии опухоли по данным МРТ.
МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: на более каудальном срезе определяется комплекс мышц, поднимающих задний проход, обозначающий прилегающую седалищно-прямокишечную ямку. Подвздошно-копчиковая мышца (один из трех компонентов, входящих в комплекс мышц, поднимающих задний проход, вместе с лобково-прямокишечной и лобково-копчиковой мышцами) прикрепляется к копчику сзади.
МРТ, Т2-ВИ, более каудальный срез: визуализируется прямокишечно-анальное соединение, определяемое по «петле» лобково-прямокишечной мышцы вокруг прямой кишки.
Наружный сфинктер заднего прохода (НСЗП) состоит из подкожного, поверхностного и глубокого слоев. При МРТ подкожный и поверхностный слои принимаются за одну мышцу—поверхностный наружный сфинктер заднего прохода (ПНСЗП). Лобково-прямокишечная мышца обеспечивает формирование прямокишечно-заднепроходного изгиба.
МРТ, косой аксиальный срез: визуализируется ПНСЗП. Это самая нижняя часть наружного сфинктера, имеющая вид двух параллельных мышц, идущих спереди назад.
В комплексе сфинктера заднего прохода определяются четыре слоя ткани с различной интенсивностью сигнала. Слизистый слой — тонкий складчатый внутренний слой ткани с высокой интенсивностью сигнала. Подслизистый слой характеризуется низкой интенсивностью сигнала и имеет складчатый внутренний и гладкий наружный контуры. Внутренний сфинктер заднего прохода (ВСЗП) имеет вид однородного гладкого циркулярного тяжа вокруг заднего прохода с сигналом от изоинтенсивного до гиперинтенсивного. Продольный гладкомышечный слой и межсфинктерная жировая клетчатка наиболее выражены в дистальном отделе глубокого НСЗП.
MPT, BFFE, косой аксиальный срез: при исследовании комплекса сфинктера заднего прохода определяется глубокий наружный сфинктер заднего прохода (ГНСЗП). Средняя 1/3 ГНСЗП образует наиболее выдающуюся часть сфинктера и вокруг ВСЗП имеет характерную каплевидную форму.
MPT, BFFE, косой аксиальный срез: определяется комплекс сфинктера заднего прохода в верхней 1/3 ГНСЗП. Наиболее внутренний слой волокон НСЗП полностью циркулярный. Глубокая часть наружного сфинктера утолщена и окружает задний проход.
Краниальнее уровня поверхностного НСЗП (определяемого по его уникальной структуре на МРТ) располагается ВНСЗП. ВНСЗП в свою очередь подразделяется на нижнюю треть, расположенную на протяжении 3-4 срезов ниже уровня поперечной поверхностной мышцы промежности, находится поверхностная часть наружного сфинктера чуть краниальнее ПНСЗП, среднюю треть и верхнюю треть.
Средняя треть ГНСЗП может быть определена по каплевидной форме сфинктера. Лобково-прямокишечная мышца визуализируется чуть краниальнее ВСЗП и НСЗП и не проходит вдоль передней стенки прямой кишки. Лобково-прямокишечная мышца образует петлю по ходу задней поверхности прямой кишки и заднего прохода.
МРТ, Т2-ВИ, последовательные корональные изображения: у женщины-волонтера в деталях визуализируется комплекс сфинктера в переднезаднем направлении. Первые два среза расположены кпереди от заднего прохода. Лобково-прямокишечная мышца расположена ниже и латеральнее подвздошно-копчиковой мышцы. Обе мышцы проходят перпендикулярно мочеполовой диафрагме. Обратите внимание на расширение седалищно-заднепроходного пространства кпереди. Чуть сзади наблюдается ГНСЗП в виде обособленной мышцы. Обратите внимание на воронкообразную подвздошно-копчиковую мышцу и седалищно-заднепроходное пространство.
МРТ, Т2-ВИ, последовательные корональные изображения: у женщины-волонтера определяется комплекс сфинктера заднего прохода. Два верхних среза расположены на уровне собственно заднего прохода. Нижняя часть заднего прохода окружена ВСЗП и НСЗП, в то время как верхняя часть окружена ВСЗП и лобково-прямокишечной мышцей. Два нижних среза проходят позади и показывают щель между НСЗП и лобково-прямокишечной мышцей. Направление волокон в НСЗП и лобковопрямокишечной мышце различается. Подвздошно-копчиковая мышца направлена более горизонтально.
• Поперечно-ободочная кишка:
о Пересекает брюшную полость от восходящей ободочной кишки (у печеночного изгиба) до нисходящей ободочной кишки (у селезеночного изгиба), где совершает поворот вниз на 90°:
- Наиболее вариабельный отдел толстой кишки, поскольку может значительно изгибаться и опускаться до полости таза
- Поперечно-ободочная кишка расположена внутрибрюшинно
- Поперечно-ободочная кишка обладает собственной брыжейкой (брыжейка поперечно-ободочной кишки), в которой проходят сосуды, нервы и лимфатические сосуды
- Большой сальник свисает вниз с поперечно-ободочной кишки, желудочно-ободочная связка соединяет большую кривизну желудка и поперечно-ободочную кишку
о Артериальное кровоснабжение: средняя ободочная артерия (ветвь ВБА)
о Венозный отток: ВБВ
• Нисходящая ободочная кишка:
о Забрюшинный отдел левой половины толстой кишки, идущий от селезеночного изгиба вниз и поворачивается в медиальном направлении, переходя в сигмовидную кишку
о Артериальное кровоснабжение: левая ободочная артерия и верхняя сигмовидная артерия [ветви нижней брыжеечной артерии (НБА)]
о Венозный отток: нижняя брыжеечная вена (НБВ)
• Сигмовидная кишка:
о Подвижный S-образный внутрибрюшинный отдел левой половины толстой кишки:
- Достаточно вариабельные по длине, растяжимости и локализации
- Обладает собственной длинной брыжейкой (брыжейка сигмовидной кишки)
о Артериальное кровоснабжение: сигмовидные артерии (ветви НБА)
о Венозный отток: НБВ
Прямая кишка образована конечным отделом толстой кишки. Она начинается на уровне третьего сегмента крестца и заканчивается задним проходом. Анатомически она подразделяется на два отдела: собственно прямая кишка (10-12 см в длину) и задний проход (3-4 см в длину). Ампулярный отдел прямой кишки лежит на диафрагме таза; на этом уровне он делает поворот на 90° назад. Сфинктер заднего прохода согнут вперед в сагиттальной плоскости. Краниальная часть НСЗП анатомически тесно связана с лобково-прямокишечной мышцей. Задний проход задней поверхностью прикреплен к крестцу посредством предкрестцовой фасции (фасция Вальдейера). Позадивлагалищная фасция у женщин обеспечивает поддержку прямой кишке спереди.
МРТ, Т2-ВИ, сагиттальный срез: нормальное расположение заднего прохода. Спереди задний проход связан с мышцами промежности, нижней частью влагалища и влагалищно-заднепроходной перегородкой. Прикрепление к мышцам промежности важно для поддержки заднего прохода. Поддержка сзади обеспечивается копчиково-заднепроходной связкой.
ВСЗП является продолжением циркулярного слоя собственной мышцы прямой кишки. Продольный мышечный слой расположен в межсфинктерной жировой ткани и является продолжением продольного мышечного слоя собственной мышцы прямой кишки. НСЗП состоит из множества компонентов и образует наружную и нижнюю часть комплекса сфинктера заднего прохода. Наиболее нижняя часть заднего прохода окружена ПНСЗП. Чуть выше задний проход окружен ВСЗП, продольным мышечным слоем и НСЗП. Верхняя часть окружена ВСЗП, продольным мышечным слоем и лобково-прямокишечной мышцей.
МРТ, Т2-ВИ, корональный срез: определяется комплекс сфинктера. НСЗП окружает межсфинктерное пространство. ВСЗП проходит от прямокишечно-заднепроходного соединения до уровня приблизительно на 1 см ниже зубчатой линии. Нижняя мышечная часть сфинктера заднего прохода состоит лишь из наружного сфинктера, мышцы, поднимающей задний проход, и поперечных мышц промежности.
• Прямая кишка:
о Последние 15-20 см толстой кишки, идущие от сигмовидно-прямокишечного перехода (расположение варьирует, но обычно начинается на уровне S3) до анального прохода:
- Разделена натри отдела: нижняя 1/3 (7-10 см от края ануса), средняя 1/3 (4-5 см в длину) и верхняя 1/3 (последние 4-5 см)
- Расположена во внебрюшинном отделе полости таза и окружена околопрямокишечной жировой тканью («брыжейка прямой кишки»), ограниченной среднепрямокишечной фасцией:
Под среднепрямокишечной фасцией понимают «кольцевой край резекции», используемый при полном удалении среднего отдела прямой кишки при раке прямой кишки (ключевой признак при стадировании рака прямой кишки по данным МРТ)
- Верхняя 1/3 спереди и сбоку покрыта брюшиной, в то время как средняя 1/3 покрыта брюшиной только спереди; нижняя 1/3 не покрыта брюшиной:
Складки брюшины образуют позадипузырный карман у мужчин и позадиматочный карман (Дугласа) у женщин, оба являются самыми нижними углублениями брюшины
Лишь верхняя 1/3 прямой кишки расположена внутрибрюшинно
- Имеет несколько прямокишечных складок (клапанов), схожих с полулунными складками толстой кишки
- Имеет продолжающийся слой продольных мышц, а не тяжи (обособленные полосы мышечной ткани), встречающиеся в проксимальных отделах толстой кишки
о Дистальный отдел прямой кишки расширяется и накапливает каловые массы перед дефекацией («ампула» прямой кишки)
о Артериальное кровоснабжение: кровоснабжение брыжейки и органа осуществляется через верхнюю прямокишечную артерию (конечная ветвь НБА), среднюю прямокишечную артерию (ветвь нижней подвздошной артерии) и нижнюю прямокишечную артерию (ветвь внутренней срамной артерии от внутренней подвздошной артерии)
о Венозный отток: верхняя прямокишечная вена (отток в систему воротной вены), средняя прямокишечная вена (отток от органа) и нижняя прямокишечная вена (отток от органа)
о Иннервация:
- Симпатическая иннервация через поясничные внутренностные нервы и верхние/нижние подчревные сплетения
- Парасимпатическая иннервация через тазовые внутренностные нервы и нижние подчревные сплетения
о Лимофоотток: околопрямокишечные лимфатические узлы осуществляют отток лимфы в нижние брыжеечные лимфатические узлы и внутренние подвздошные лимфатические узлы
• Анальное отверстие и перианальная область:
о Анальный проход (около 4 см) - внебрюшинный конечный отдел ЖКТ, идущий от прямой кишки к краю анального отверстия:
- Аноректальный переход определяется по аноректальному кольцу (где лобково-прямокишечная мышца окружает анальное отверстие/прямую кишку)
- Окружен внутренним сфинктером (непроизвольный сфинктер) и наружным сфинктером (произвольный сфинктер):
Внутренний сфинктер является продолжением циркулярных мышц прямой кишки
Наружный сфинктер состоит из трех слоев (глубокий, поверхностный и подкожный)
- Основные аноректальные мышцы - мышца, поднимающая задний проход (основная опора дна таза) и лобково-прямокишечная мышца (образует петлю вокруг аноректального перехода и играет важную роль в удержании кала)
о Гребешковая линия (не визуализируется) отделяет верхний отдел анального проход (производное эмбриональной задней кишки) от нижнего отдела анального прохода (производное эмбрионального проктодеума)
о Артериальное кровоснабжение: верхний отдел канала кровоснабжается верхней прямокишечной артерией и нижний отдел канала - нижней прямокишечной артерией (обе анасто-мозируют со средней прямокишечной артерией)
о Венозный отток: внутреннее прямокишечное сплетение окружает анальный проход и опорожняется в верхнюю прямокишечную вену ниже гребешковой линии (обе анастомозируют со средней прямокишечной веной)
о Лимфоотток: выше гребешковой линии осуществляется во внутренние подвздошные лимфатические узлы, ниже - в поверхностные паховые лимфатические узлы
о Иннервация:
- Внутренний сфинктер иннервируется парасимпатическими тазовыми внутренностными нервами (расслабляют сфинктер при растяжении прямой кишки)
- Наружный сфинктер иннервируется нижним прямокишечным нервом (уровень S4)
- Анальный проход выше Гребешковой линии получает висцеральную иннервацию от нижнего подчревного сплетения (только чувство растяжения), а ниже гребешковой линии -соматическую иннервацию от нижних прямокишечных нервов (более, температурная и тактильная чувствительность)
• Боковые каналы брюшной полости:
о Правый и левый боковые каналы являются частью брюшинной полости и проходят чуть латеральнее правой и левой половин толстой кишки и достигают полости таза
о Служат путем проникновения инфекции или воспалительных нарушений (включая начинающиеся в правой/левой половинах толстой кишки) из верхнего отдела брюшной полости в полость таза
о Правый боковой канал начинается у печеночного изгиба и достигает полости таза:
- Сообщается с правым подпеченочным и поддиафрагмальным пространствами
о Левый боковой канал начинается от селезеночного изгиба и достигает полости таза:
- Отделен от левого поддиафрагмального пространства диафрагмально-ободочной связкой
• Анатомия сосудов:
о Толстая кишка преимущественно кровоснабжается через ВБА (правая ободочная и средняя ободочная артерии) и НБА (левая ободочная и сигмовидная артерии)
о Краевая артерия (Дрюмонда) проходит по внутреннему краю толстой кишки и образует сеть сообщающихся анастомозов между конечными ветвями НБА и ВБА:
- Поддерживает кровоснабжение при стенозе или ↓ тока
- Наименее выражена на «стыке» бассейнов ВБА и НБА (селезеночный изгиб), из-за чего эта область наиболее подвержена ишемии
о Дуга Риолана - еще одно сообщение между ВБА и НБА (присутствует не всегда)
в) Строение стенки:
• Слизистый, подслизистый, двойной мышечный, серозный (у внутрибрюшинных отделов) и подслизистый (адвентициальная оболочка внебрюшинных отделов)
• Продольный мышечный слой не однородный (в отличие от тонкой кишки), а разделен на полосы (кроме прямой кишки)
• В отличие от тонкой кишки, слизистая оболочка толстой кишки не покрыта ворсинами
• Подслизистый слой содержит множество обособленных лимфатических бляшек, которые могут наблюдаться в виде едва заметных узелков размерами 3-4 мм при исследовании с двойным контрастированием с бариевой клизмой
• Ленты ободочной кишки: три утолщенных плоских ленты гладкомышечной ткани, составляющих внешний продольный гладкомышечный слой
• Гаустры: мешотчатые структуры толстой кишки, образованные сокращением лент ободочной кишки и разделенные полулунными складками
• Полулунные складки (plicae semilunares):
о Борозды между гаустрами, состоящие из слизистого, подслизистого и циркулярного мышечного слоя (в складках тонкой кишки мышечный слой отсутствует)
• Жировые (сальниковые) привески (или отростки):
о Карманы жировой ткани в подсерозном слое, отходящие от поверхности толстой кишки
КТ с контрастированием, корональный срез: в правом нижнем квадранте определяются расширенный червеобразный отросток с выраженным утолщением стенки и гиперемией слизистого слоя, а также распространенная тяжистость и воспаление жировой ткани вокруг червеобразного отростка, что согласуется с острым аппендицитом.
КТ с контрастированием, корональный срез: в левом нижнем квадранте визуализируется червеобразный отросток, идущий от толстой кишки и имеющий расширенный вид, с распространенной тяжистостью и воспалением жировой клетчатки вокруг червеобразного отростка. Обратите внимание, что вся тонкая кишка расположена в правой половине брюшной полости, в то время как толстая кишка расположена в левой половине. Это редкая картина острого аппендицита у пациента с нарушением вращения.
МРТ, Т2-ВИ, HASTE, аксиальный срез: у ребенка младшего возраста с болями в правом нижнем квадранте определяется расширенный, заполненный жидкостью червеобразный отросток. Обратите внимание на верхушку червеобразного отростка, также расширенную, но с утолщенной стенкой и легкой тяжистостью прилегающей жировой ткани; эти признаки характерны для острого аппендицита.
УЗИ: у пациента с болью в правом нижнем квадранте определяются расширенный червеобразный отросток с утолщенной подслизистой эхогенной линией и крупный кальцифицированный аппендиколит на уровне верхушки червеобразного отростка—признаки, соответствующие острому аппендициту.
КТ с контрастированием, корональный срез: определяется крупное инкапсулированные скопление жидкости в правом нижнем квадранте с тяжистостью и отеком прилегающий жировой ткани. В области интенсивного воспаления червеобразный отросток не визуализируется. Такое сочетание признаков соответствует острому перфоративному аппендициту. При выявлении абсцесса в правом нижнем квадранте всегда следует предполагать перфоративный аппендицит.
КТ с контрастированием, корональный срез: определяются расширение червеобразного отростка и тяжистость жировой ткани вокруг червеобразного отростка. Обратите внимание на легкое повышение накопления контраста стенкой червеобразного отростка. Такое сочетание признаков соответствует острому неосложненному аппендициту.
В косой проекции при исследовании с бариевой клизмой определяются спазм и сужение просвета сигмовидной кишки, а также и контрастирование мочевого пузыря через свищ (не визуализируемый на этом изображении). В нисходящей ободочной и сигмовидной кишках наблюдается множество дивертикулов.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: у этого же пациента определяется жидкость вне просвета органа, прилегающая к сигмовидной кишке, что обусловлено прободением дивертикула и воспалением (дивертикулит).
КТ с контрастированием, аксиальный срез: у этого же пациента определяется уровень газ-жидкость в мочевом пузыре, что является признаком кишечно-мочепузырного свища.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: определяется воспаление дивертикула в левой половине толстой кишки, что соответствует острому неосложненному дивертикулиту.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: определяются утолщение сигмовидной кишки и распространенная тяжистость окопокишечной жировой ткани. В этом отделе кишечника определяются несколько мелких дивертикулов, что говорит о правильности поставленного диагноза—острый дивертикулит.
КТ с контрастированием, аксиальный срез:утолщение стенки слепой кишки с воспалительными изменениями в прилегающей области. В этой области обнаружено несколько дивертикулов, что сочетается с острым дивертикулитом слепой кишки. По сравнению с левой половиной толстой кишки дивертикулез и дивертикулит в этой локализации встречается намного реже.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: у пациента с острыми болями в левом нижнем квадранте определяется воспаления жировой прослойки кпереди от нисходящей ободочной кишки. В центре области воспаления наблюдается овальное образование жировой плотности, являющееся обескровленным жировым привеском. Вспомните, что нормальный жировой привесок—вырост жировой ткани, растущий из границы толстой кишки, противоположной брыжеечной.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: определяется очаговая тяжистость жировой ткани, прилегающей к нисходящей ободочной кишке, с подозрением на очаговое объемное образование с плотностью жировой ткани, непосредственно сдавливающее толстую кишку в области воспаления, что соответствует острому воспалению жирового привеска. В клинической практике воспаление жирового привеска нередко принимается за острый дивертикулит.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: определяется очаговая тяжистость жировой ткани на уроне левой половины толстой кишки с жировым объемным образованием в центре, напрямую отходящее от толстой кишки в области воспаления— классическая картина воспаления жирового привеска. Это доброкачественное состояние, не требующее активного вмешательства.
На рисунке показаны типичные варианты полипов толстой кишки: полип на ножке с длинным стебельком и полип на широком основании, или относительно плоский. У взрослых большинство полипов являются аденоматозными (образующими железы) и считаются предшественниками рака толстой кишки. Поэтому рекомендуется такие использовать техники обследования, как КТ-колонография или колоноскопия, для выявления полипов и их удаления до малигнизации.
Прицельная рентгенография, бариевая клизма с воздушным контрастированием: определяется шарообразный полип на ножке с длинным тонким стебельком. Полип таких размеров (около 1 см) обычно доброкачественный, но должен быть удален, предпочтительно в ходе колоноскопии.
КТ-колонография, объемный рендеринг: определяется полип, растущий из стенки прямой кишки. КТ-колонография почти вытеснила ирригоскопию как скрининговый метод диагностики рака толстой кишки.
На рисунке показан заворот сигмовидной кишки, при котором сигмовидная кишка закручена вокруг основания брыжейки. Просвет сигмовидной кишки и кровеносные сосуды непроходимы, что может привести к ишемии и прободению.
Рентгенография во фронтальной плоскости: определяется массивное расширение и удлинение сигмовидной кишки, принявшей форму мяча для регби или кофейного зерна, «стык» представляет собой соприкасающиеся стенки сигмовидной кишки. Остальная часть толстой кишки спалась или имеет нормальный просвет.
КТ с контрастированием, корональный срез: у этого же пациента определяется значительно расширенная сигмовидная кишка с резким сужением в точке «перекрута» брыжейки, что сочетается с заворотом сигмовидной кишки.
На рисунке показана характерная картина заворота слепой кишки. Восходящая ободочная кишка обычно закреплена в забрюшинном пространстве. Пациенты с удлиненной слепой кишкой и восходящей ободочной кишкой на брыжейке предрасположены к перекруту и непроходимости этих отделов кишки, что приводит к непроходимости просвета кишки и кровеносных сосудов перекрученного отдела кишки. Обратите внимание, что слепая кишка расширена и смещена к левому верхнему квадранту. Обесцвеченная зона отражает ишемическое повреждение кишечника.
Рентгенография органов брюшной полости, фронтальная проекция: у пациента с недавно проведенным артродезом позвонков определяется значительное расширение правой половины толстой кишки, а именно слепой кишки и части восходящей ободочной кишки, которые перевернуты и непроходимы.
На снимке с бариевой клизмой у этого же пациента определяется контрастирование нормальной толстой кишки за счет обратного тока контраста с выраженной непроходимостью восходящей ободочной кишки.
На снимке после «выведения контраста» у этого же пациента определяется спадение нормальной кишки и значительное растяжение слепой кишки и перекрученной части восходящей ободочной кишки, что позволяет диагностировать заворот слепой кишки.
На рентгенографии во фронтальной плоскости у пациента с острыми болями в животе определяется выраженное расширение слепой кишки.
Бариевая клизма, изображение во фронтальной плоскости: у этого же пациента определяется резкое сужение столба контрастного вещества на уровне слепой кишки, контрастное вещество не проникает в значительно расширенную слепую кишку.
КТ с контрастированием, сагиттальный срез: у этого же пациента определяется перекручивание брыжейки с резким сужением слепой кишки на этом уровне. Признаки, выявленные на этой серии рентгенограмм, характерны для классической картины заворота слепой кишки. Обратите внимание на расширение тонкой кишки, обусловленное непроходимостью уровне слепой кишки.
На рисунке показано типичное сужение просвета толстой кишки в виде «яблочного огрызка» опоясывающей опухолью. Карцинома часто является уплотненным объемным образованием, приводящим к сужению просвета кишки и частичной непроходимости.
Бариевая клизма, боковая проекция: определяется резкое неравномерное сужение сигмовидной кишки ракой опухолью.
КТ с контрастированием, определяется неравномерное узловое утолщение стенки слепой кишки, в особенности по ходу ее медиального края; при колоноскопии подтвержден рак слепой кишки.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: у пациента с раком прямой кишки в анамнезе определяется распространенная опухоль в области прямой кишки, заполняющая большую часть полости таза и смещающая мочевой пузырь.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: у этого же пациента определяются распространенные узловые метастазы в забрюшинном пространстве.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: у этого же пациента определяется несколько узлов в легких, представляющих собой легочные метастазы. В отличие от более проксимального рака толстой кишки, почти всегда метастазирующего в печень до того, как поразить другие области, рак прямой кишки могут «обходить» печень и в первую очередь поражать другие органы (например, легкие).
На рисунке показаны типичные последствия снижения перфузии толстой кишки в виде ишемического поражения. Область «водораздела» около селезеночного изгиба, где соединяются области кровоснабжения верхней и НБА, наиболее подвержена этим изменениям. Обратите внимание на сужение просвета и утолщение стенки.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: сужение просвета и отек подслизистого слоя в области селезеночного изгиба толстой кишки—классическая локализация ишемического колита, поскольку она является областью «водораздела» между зонами кровоснабжения ВБА и НБА.
У этого пациента ишемическое поражение толстой кишки распространено до дистального отдела поперечно-ободочной и проксимального отдела нисходящей ободочной кишки.
КТ с контрастированием, корональный срез: у пожилого пациента со снижением давления определяется распространенный пневматоз всей визуализированной части толстой кишки, что сочетается с ишемическим колитом. Для ишемического колита не характерно поражение всей кишки, как в этом случае, но эта картина отражает тяжесть ишемии у этого пациента.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: у пожилого пациента после расширенной операции на печени и желчевыводящих путях определяется пневматоз всей сигмовидной кишки, что сочетается с ишемическим колитом. Возможно, сигмовидная кишка является второй областью по частоте возникновения ишемического колита после селезеночного изгиба.
КТ с контрастированием, корональный срез: у пациента со сниженным давлением определяется характерное распространение ишемического колита с изолированным утолщением стенки селезеночного изгиба толстой кишки и нисходящей ободочной кишки и щажением остальной части более проксимального отдела толстой кишки и прямой кишки.
МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: опоясывающее объемное образование с поражением прямой кишки. Обратите внимание на едва заметное распространение опухоли на мезоректальную жировую ткань, в особенности заметное на 7 часов по циферблату. Кроме того, наблюдается как минимум один увеличенный мезоректальный лимфатический узел на 8 часов.
МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: циркулярный рак прямой кишки. Обратите внимание на игольчатые выросты объемного образования в прилегающую мезоректальную жировую ткань, что соответствует инвазии мезоректума опухолью. Присутствует как минимум один мелкий, слегка увеличенный лимфатический узел в мезоректуме на 8 часов.
МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: крупное контрастируемое объемное образование, растущее из прямой кишки, что соответствует первичному раку прямой кишки. Объемное образование растет в переднем направлении с поражением семенных пузырьков и также растет влево с вовлечением левой мозеректальной фасции и мышц левой боковой стенки полости таза.
МРТ, Т2-ВИ, корональный срез: неравномерное утолщение стенки прямой кишки по ходу ее левой стороны, что соответствует злокачественному новообразованию прямой кишки, ранее диагностированному у этого пациента. Образование растет вниз как минимум с вовлечением внутреннего сфинктера слева и возможным вовлечением также и наружного сфинктера.
МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: циркулярное узловое утолщение прямой кишки, что соответствует первичному раку прямой кишки. Опухоль прорастает в прилегающую мезоректальную жировую ткань в нескольких местах, имеются признаки прорастания наружу с вовлечением мезоректальной фасции—ключевой признак для определения стадии рака прямой кишки по данным МРТ.
МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: полиповидное объемное образование в нижнем отделе прямой кишки, четко отграниченное от прилежащей стенки прямой кишки, гипоинтенсивной на Т2-ВИ. В этом случае признаков инвазии мезоректальной жировой ткани опухолью не наблюдается.
г) Клинические особенности патологии толстой кишки:
• Воспаление червеобразного отростка:
о Возникает при непроходимости просвета червеобразного отростка, приводящего к его воспалению
о Увеличенный воспаленный червеобразный отросток с толстой гиперемированной стенкой и тяжистостью жировой ткани вблизи червеобразного отростка на КТ
• Дивертикулез:
о Во всех отделах толстой кишки кроме прямой кишки могут образовываться дивертикулы (наиболее часто в сигмовидной кишке):
- Дивертикулы выпячиваются через слабые точки толстой кишки, в которых питающие артерии проникают через мышечный слой
о Возможно прободение дивертикулов, что приводит к воспалению толстой кишки (дивертикулит)
• Воспаление жировых подвесок:
о Отростки толстой кишки могут перекручиваться с нарушением кровоснабжения, что приводит к развитию клинической картины, имитирующей дивертикулит
• Заворот толстой кишки:
о Брыжейка сигмовидной кишки может иметь большую длину и узкое основание, прикрепленное к задней стенке брюшной полости:
- Предрасполагает к завороту (закручиванию) толстой кишки с часто возникающей непроходимостью просвета и сжатию сосудов, что может приводить к ишемии и прободению
о Слепая кишка также может иметь длинную брыжейку, что предрасполагает к завороту, непроходимости и ишемии («заворот слепой кишки»)
• Рак прямой кишки:
о Отток крови в нижнюю полую и воротную вены позволяет метастазам проникать в органы (легкие, кости и т. д.) до проникновения в печень (в то время как при опухолях других отделов толстой кишки в первую наблюдается метастатическое поражение печени)
о МРТ является ценным методом визуализации при стадировании рака прямой кишки
