МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки - анатомия
Суставы, мышцы, связки - травмы
Суставы, мышцы, связки - болезни
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) тазового дна у женщин

Функциональные подходы:

а) Концепция активных и пассивных структур таза:
• Пассивные структуры: кости и соединительная ткань
• Активные структуры: мышцы тазового дна

Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) тазового дна у женщин
Трехмерная реконструкция с графической обработкой связок: показан вид на боковую стенку таза с медиальной стороны. Крестцово-остистая связка проходит между крестцом и остью седалищной кости. Крестцово-бугорная связка проходит от латеральной части крестца, копчика и задней нижней ости подвздошной кости и прикрепляется к бугристости седалищной кости. Большое седалищное отверстие расположено выше крестцово-остистой связки, малое седалищное отверстие—ниже него.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) тазового дна у женщин
На рисунке лобкового сочленения показана дугообразная связка. Она смешивается с межлобковым диском, проходит латерально и прикрепляется к нижней ветви лобковой кости. Это важный ориентир при оценке связок, поддерживающих мочеиспускательный канал. Межлобковый диск укреплен спереди несколькими переплетающимися слоями волокнистой ткани, идущими косо от кости к кости. Запирательное отверстие покрыто мембраной за исключением запирательного канала, через который проходят запирательные нерв и сосуды.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) тазового дна у женщин
Передняя стенка таза—наиболее пустая и образована задними поверхностями тел лобковых костей, лобковым сочленением и ветвями лобковых костей. Задняя стенка большого таза образована подвздошными костями, крестцом и подвздошной и поясничной мышцами. Две из этих мышцы сливаются в каудальной части и образуют подвздошно-поясничную мышцу, идущую впереди тазобедренного сустава и прикрепляющуюся к малому вертелу бедренной кости. Задняя стенка малого таза образована крестцом, копчиком и грушевидной и копчиковой мышцами. Паховая связка образована апоневрозом наружной косой мышцы и продолжается в широкую фасцию бедра.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) тазового дна у женщин
МРТ, Т2-ВИ, корональный срез: визуализируется грушевидная мышца, начинающаяся от передней поверхности крестца. Грушевидная мышца (с крестцом, копчиком и покрывающей фасцией) образует заднюю стенку таза. Затем грушевидная мышца покидает полость таза через большое седалищное отверстие и прикрепляется к верхней границе большого вертела бедренной кости.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) тазового дна у женщин
Малый таз имеет форму чаши; это обусловливает некоторую условность обозначения стенок таза. Латеральная стенка малого таза образована частью подвздошной кости и седалищной костью ниже входа в малый таз, внутренней запирательной мышцей и покрывающей ее мембраной и крестцово-бугорной и крестцово-остистой связками. Дно таза образовано диафрагмой таза (копчиковая мышца, мышца, поднимающая задний проход, и их фасция). Мышца, поднимающая задний проход, образована тремя отдельными мышцами: лобково-копчиковая, подвздошно-копчиковая и лобково-прямокишечная мышцы. Мышца, поднимающая задний проход, прикреплена спереди к лобковым костям, латерально к остям седалищных костей и сухожильной дуге мышцы, поднимающей задний проход (СДМПЗП) (утолщение запирательной фасции) между костными прикреплениями. Диафрагма таза отделяет полость таза от промежности.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) тазового дна у женщин
МРТ, Т1-ВИ, сагиттальный срез: в латеральной стенке таза определяется грушевидная и внутренняя запирательная мышцы.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) тазового дна у женщин
На рисунке вида таза сверху показана фасция мочевого пузыря, шейка матки, прямая кишка обрезана. Внутритазовая фасция является продолжением адвентициального слоя, покрывающего диафрагму таза и внутренние органы. Это сложная сеть соединительной ткани, состоящей из коллагена, фибробластов, эластина, гладкомышечных клеток и сосудисто-нервных пучков. Связки—скопления соединительной ткани с более четкими границами.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) тазового дна у женщин
На рисунке вида сверху на таз с мочевым пузырем в привычной локализации изображена сухожильная дуга мышцы, поднимающей задний проход (СДМПЗП) и сухожильная дуга фасции таза (СДФТ). СДМПЗП проходит от ветви лобковой кости спереди до ости седалищной кости сзади. Она является уплотнением запирательной фасции и осуществляет важную функцию поддержки дна таза, так как большая часть мышц начинается от нее. СДФТ проходит ниже и медиальнее СДМПЗП и прикрепляется к лобковой кости вблизи лобкового сочленения. Она служит латеральной точкой прикрепления передней стенки влагалища и поддерживает мочеиспускательный канал.

б) Концепция многослойной системы:
• Рассматривает пассивные и активные структуры тазового дна как взаимосвязанную многослойную систему, организованную в краниально-каудальном направлении:
о 1-й слой: внутритазовая фасция
о 2-й слой: диафрагма таза
о 3-й слой: мочеполовая диафрагма
о 4-й слой: поверхностные наружные мышцы половых органов

в) Концепция функций поддерживающих систем:
• Новая классификация, основанная на функциональной роли поддерживающих систем тазового дна:
о Поддерживающая система мочеиспускательного канала: структуры, обеспечивающие удержание мочи
о Поддерживающая система влагалища: поддерживающие структуры, предотвращающие пролапс органов
о Обеспечение удержания кала: поддерживающие структуры и замыкательный аппарат прямой кишки

Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) тазового дна у женщин
На рисунке показана поддержка внутритазовой фасцией на 3 уровнях. Уровень I расположен на 2-3 см выше влагалища и прилежит к шейке матки. Это обеспечивает поддержку верхнего отдела влагалища и матки. Уровень II расположен на уровне среднего отдела влагалища. Этот уровень обеспечивает поддержку мочевого пузыря. Уровень III расположен на 2-3 см дистальнее и достигает входа во влагалище. На этом уровне отсутствует промежуточный паракольпиум и передняя стенка влагалища сливается с нижним задним отделом мочеиспускательного канала. Уровень III обеспечивает поддержку мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) тазового дна у женщин
На схеме (матка удалена) показаны вида поддержки влагалища на каждом из уровней. На I уровне (подвешивание) паракольпиум подвешивает влагалище на латеральных стенках таза. Волокна I уровня идут и вертикально, и назад в направлении крестца. На II уровне (прикрепление) влагалище прикреплено к сухожильной дуге фасции таза и верхней фасции мышцы, поднимающей задний проход. На уровне III (слияние) латеральные стенки влагалища вблизи входа сливаются с мышцей, поднимающей задний проход. (Нижний) МРТ, Т2-ВИ, косой аксиальный срез: на каждой стороне лобкового сочленения определяются СДФТ.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) тазового дна у женщин
МРТ, Т2-ВИ, косой аксиальный срез: на каждой стороне лобкового сочленения определяются СДФТ.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) тазового дна у женщин
Трехмерная реконструкция таза: выход из таза с графически выделенной крестцово-остистой связкой. Выход из таза образован седалищно-лобковыми ветвями, остями седалищных костей, нижним краем лобкового сочленения, крестцовоостистой связкой и копчиком.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) тазового дна у женщин
МРТ, Т2-ВИ, косой аксиальный срез: на этом же уровне определяется копчиковая мышца. Она начинается от верхушки ости седалищной кости, волокна расходятся в виде веера и прикрепляются к латеральной стороне копчика. Крестцово-остистая связка расположена вблизи заднего края копчиковой мышцы. Копчиковая мышца вместе с мышцей, поднимающей задний проход, образует диафрагму таза. Основная функция копчиковой мышцы—оказывать поддержку стенкам таза, но она не играет непосредственной роли в ее реализации, как и мышца, поднимающая задний проход.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) тазового дна у женщин
На этом рисунке показан вид сверху на дно таза. Мышца, поднимающая задний проход, образована лобково-прямокишечной, лобково-копчиковой и подвздошно-копчиковой мышцами. Внутренняя запирательная мышца покрыта фасциальным листком, образующим толстый тяж — СДМПЗП. Это важная область прикрепления мышцы, поднимающей задний проход. Мышца, поднимающая задний проход, и копчиковые мышцы образуют диафрагму таза (дно). Грушевидная мышца является частью задней стенки таза.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) тазового дна у женщин
МРТ, Т2-ВИ, косой аксиальный срез: определяется дно таза и части мышцы, поднимающей задний проход. Лобково-копчиковая мышца (ЛКМ) проходит сзади. Ее костное прикрепление отличается от лобково-прямокишечной мышцы (ЛПМ), образующей петлю вокруг перехода между прямой кишкой и задним проходом без прикрепления к кости.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) тазового дна у женщин
На рисунке коронального среза на уровне дна таза показана мочеполовая (МП) диафрагма. МП диафрагма—слой фиброзно-мышечной ткани чуть ниже диафрагмы таза (мышц, поднимающих задний проход). Это трехслойная структура, в которой глубокая поперечная мышца промежности расположена между верхним и нижним фасциальными листками. Она является частью промежности, расположенной ниже мышцы, поднимающей задний проход, и включающей в себя наружные половые органы.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) тазового дна у женщин
На рисунке показан вид снизу на МП диафрагму. Она имеет треугольную форму и прикрепляется латеральнее лобковых костей. На наиболее передней (вентральной) поверхности мембраны промежности (покрывающей фасции) основание дуговой связки отделено от передней границы МП диафрагмы окном глубокой дорсальной вены клитора. И мочеиспускательный канал, и влагалище проходят через МП диафрагму.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) тазового дна у женщин
МРТ, Т2-ВИ, корональный срез: на уровне МП диафрагмы определяется ее расположение ниже диафрагмы таза. МП диафрагма является частью промежности.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) тазового дна у женщин
Промежность ограничена лобковым сочленением, бугристостями седалищных костей и копчиком, что придает ей ромбовидную форму. Она может быть подразделена на два компонента треугольной формы линией, проведенной чуть впереди бугристостей седалищных костей по ходу поверхностной поперечной мышцы промежности, с формированием МП треугольника впереди и треугольника заднего прохода сзади.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) тазового дна у женщин
МРТ, Т2-ВИ, косой аксиальный срез: определяется ромбовидная промежность. МП треугольник содержит мочеиспускательный канал, влагалище, мембрану промежности и мышцы наружных половых органов. Треугольник заднего прохода содержит задний проход и седалищно-прямокишечную ямку.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) тазового дна у женщин
Мышцы наружных половых органов расположены спереди в МП треугольнике, а комплекс сфинктера заднего прохода и тела промежности расположены в треугольнике заднего прохода. Тело промежности—утолщение и уплотнение фиброзной ткани по срединной линии в центре линии, соединяющей бугристости седалищных костей. В этой точке сливаются и прикрепляются несколько важных мышц: наружный сфинктер заднего прохода, парные луковично-губчатые мышцы, парные поверхностные мышцы промежности и волокна мышцы, поднимающей задний проход.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) тазового дна у женщин
МРТ, Т2-ВИ, косой аксиальный срез: у пациентки на уровне поверхностной мышцы наружных половых органов определяется слияние структур тела промежности, визуализируемое в виде утолщения ткани по срединной линии.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) тазового дна у женщин
На рисунке фронтальной плоскости женского мочевого пузыря определяется его положение на мышечном дне таза и подвешивание на внутритазовой фасции между СДФТ (1-й и 2-й слои дна таза). Мочеиспускательный канал прободает МП диафрагму (3-й слой дна таза) и проходит к наружному отверстию, окруженному мышцами наружных половых органов (4-й слой фасции таза).
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) тазового дна у женщин
Мочеиспускательный канал обладает как внутренним гладкомышечным сфинктером, так и наружным поперечно-полосатым сфинктером, изображенным на этом рисунке. Верхний циркулярный наружный сфинктер мочеиспускательного канала—дугообразный пучок мышечной ткани, сдавливающий мочеиспускательный канал, и мочеиспускательно-влагалищный сфинктер функционируют как единая система удержания мочи.

Кости и связки таза

а) Кости:
• Две подвздошные кости, крестец и копчик
• Лобковые кости соединяются на срединной линии в области лобкового сочленения:
о Соединены двумя связками и межлобковым диском:
- Верхние лобковые связки: соединяют вышележащие кости, достигают лобкового бугорка
Дугообразная лобковая связка: толстая волокнистая дуга, соединяющая нижние границы поверхности лобкового сочленения, ограничивающие лобковую дугу:
Служит ориентиром при МР-визуализации связок, поддерживающих мочеиспускательный канал
• Таз делится на две части входом в малый таз:
о Большой таз расположен выше этой линии и образует часть брюшной полости
о Малый таз расположен ниже этой линии

б) Стенки:
• Передняя стенка образована задними поверхностями тел лобковых костей, лобкового сочленения и ветвей лобковой кости
• Задняя стенка образована крестцом и копчиком, грушевидными мышцами и покрывающим их париетальным листком тазовой фасции
• Латеральная стенка образована подвздошной костью, седалищной костью, внутренней запирательной мышцей и фасцией

в) Связки и фасции:
• Крестцово-бугристая связка:
о Проходит от латеральной поверхности крестца, копчика и задней нижней ости подвздошной кости и прикрепляется к седалищной бугристости
о Образует заднюю границу малого седалищного отверстия
• Крестцово-остистая связка:
о Имеет треугольную связку
о Основание прикреплено к латеральной поверхности крестца и копчику, верхушка прикреплена к ости седалищной кости
• Все запирательное отверстие покрыто мембраной, за исключением запирательного канала на верхне-латеральной поверхности отверстия:
о В этом отверстии проходят запирательные сосуды и нервы

Диафрагма таза

а) Определение:
• Образована копчиковой мышцей и мышцами, поднимающими задний проход:
о Служит опорой для поддержки органов полости таза

б) Копчиковая мышца:
• Мышечно-сухожильная структура в виде планки
• Образует заднюю часть диафрагмы таза:
о Копчиковая мышца не является частью мышцы, поднимающей задний проход, и имеет иные функцию и происхождение
о Точка фиксации:
- Начинается от верхушки седалищной ости по ходу заднего края внутренней запирательной мышцы
о Прикрепление:
- От точки фиксации волокна мышцы расходятся в виде веера и прикрепляются к латеральной стороне копчика и нижней части крестца
- Крестцово-остистая связка проходит по заднему краю копчиковой мышцы, с которой сливается связка

в) Мышца, поднимающая задний проход:
• Мышца, поднимающая задний проход, анатомически подразделяется на три отдела:
о Лобково-прямокишечная мышца:
- Начинается от верхней и нижней ветвей лобковой кости
- Соединяется слобково-прямокишечными мышцами противоположной стороны позади прямой кишки собразованием петли
- Не прикрепляются к каким-либо костным структурам
о Лобково-копчиковая мышца:
- Начинается от задней поверхности лобковой кости и передней части запирательной фасции
- Прикрепляется к латеральной поверхности копчика
о Подвздошно-копчиковая мышца:
- Начинается от фасции, покрывающей внутреннюю запирательную мышцу
- Прикрепляется к латеральной поверхности копчика, переплетаясь с волокнами лобково-копчиковой мышцы в шахматном порядке
• Мочеполовое отверстие: окно в мышце, поднимающей задний проход, через которое проходит мочеиспускательный канал, влагалище и прямая кишка (и служащее путем для пролапса):
о Ограничено вентрально лобковыми костями, латерально лобково-прямокишечной мышцей

г) Иннервация:
• Нерв мышцы, поднимающей задний проход, начинается от корешков S3, S4 и/или S5
• После выхода из крестцовых отверстий проходят на 2-3 см медиальнее остей седалищных костей и сухожильной дуги мышцы, поднимающей задний проход, через копчиковую, подвздошно-копчиковую, лобково-копчиковую и лобково-прямокишечную мышцы
• Подвержен травме при растяжении или операциях в области таза

д) Функция:
• Мышца, поднимающая задний проход, функционирует в покое и при напряжении как компенсатор внутрибрюшного давления
• Лобково-прямокишечная мышца осуществляет непосредственную поддержку прямой кишки:
о Опосредованная поддержка влагалища, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала при приведении этих структур вентрально к лобковой кости
• Подвздошно-копчиковая мышца:
о Активна в покое, дальнейшее сокращение при сокращении прямой мышцы живота для поддержания правильной оси влагалища
о Учитывая функцию мышцы, предполагается, что слабость подвздошно-копчиковой мышцы способствует пролапсу влагалища

е) Визуализация методами МРТ:

• Лобково-прямокишечная и лобково-копчиковая мышцы:
о На сагиттальных срезах лобково-копчиковая и лобково-прямокишечная мышцы, по сути, являются продолжением друг друга
- Могут быть дифференцированы на основании локализации и ориентации: лобково-копчиковая мышца расположена ниже и ориентирована более косо
о На аксиальных срезах они сливаются с образованием каудального конца влагалища чуть выше уровня лобкового сочленения
- На более краниальном уровне находятся между лобково-прямокишечной мышцей и влагалищем
- Лобково-прямокишечная мышца часто тоньше справа, чем слева при измерении в аксиальной плоскости
о Лобково-прямокишечная мышца функционирует подобно петле, охватывающей мочеиспускательный канал, влагалище и прямую кишку
- На сагиттальных срезах лобково-прямокишечная мышца расположена чуть выше глубокого наружного сфинктера заднего прохода
- Она не прикрепляется к шейке мочевого пузыря, но ее передняя часть расположена вблизи среднего и нижнего отделов мочеиспускательного канала
о Лобково-копчиковая мышца проходит чуть позади и прикрепляется к копчику

• Подвздошно-копчиковая мышца:
о Лучше всего визуализируется в сагиттальной плоскости вне срединной линии:
- Начало подвздошно-копчиковой мышцы визуализируется: она начинается от фасции, покрывающей внутреннюю запирательную мышцу в области сухожильной дуги мышцы, поднимающей задний проход (СДМПЗП)
о Аксиальная плоскость:
- Может определяться начало мышцы от внутренней запирательной фасции (СДМПЗП)
- Сама мышца лучше всего визуализируется на более краниальных аксиальных срезах
о Корональная плоскость:
- Начало подвздошно-копчиковой мышцы может четко визуализироваться от фасции, покрывающей внутреннюю запирательную мышцу:
Волокнисто-жировая ткань разделяет мышечные пучки в точке их начала; визуализируется в виде промежутков на корональных срезах и не должна ошибочно приниматься за дефекты
- При напряжении наблюдается опускание подвздошно-копчиковой мышцы, принимающей более вертикальную ориентацию

• Поднимающая пластинка:
о Основная часть мышцы, поднимающей задний проход, визуализируемая на сагиттальных срезах на МРТ, является пластинкой поднимающей мышцы:
- Образована слиянием правой и левой подвздошно-копчиковой мышц с образованием петли на срединной линии
о Угол пластинки поднимающей мышцы, измеряемый в сагиттальной плоскости:
- Угол измеряется между лобково-копчиковой линией и осью пластинки поднимающей мышцы
- При напряжении пластинка поднимающей мышцы становится вертикальной:
Угол уменьшается на 16-22° от положения в покое

Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) тазового дна у женщин
Пассивная и активная концепции в рассмотрении дна таза. Пассивные компоненты включают костный таз и поддерживающую соединительную ткань. Поддерживающая соединительная ткань образует либо диффузный листок с нечетными границами (внутритазовая фасция), либо специализированные скопления соединительной ткани (связки) с четкими границами. Три уровня внутритазовой фасции включают уровень I (верхний отдел влагалища, прилегающий к шейке матки), уровень II (средний отдел влагалища) и уровень III (от входа до уровня на 2-3 см выше плевы).
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) тазового дна у женщин
На рисунке показан основной активный компонент системы поддержки таза—мышца, поднимающая задний проход. Мышца, поднимающая задний проход—широкий листок мышечной ткани, основными компонентами которого являются лобково-прямокишечная мышца (ЛПМ), образующая петлю вокруг перехода между прямой кишкой и задним проходом, лобково-копчиковая мышца (ЛКМ), идущая позади и прикрепляющаяся к копчиково-заднепроходному телу, и подвздошно-копчиковая мышца, волокна которой сливаются, образуют поднимающуюся пластинку и прикрепляются к копчику.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) тазового дна у женщин
На рисунке таза показана концепция многослойной системы, в рамках которой пассивный и активный компоненты дна таза рассматриваются как взаимосвязанная многослойная система. В краниально-каудальном направлении поддерживающая система таза состоит из внутритазовой фасции, диафрагмы таза, промежности и мышц наружных половых органов. Мышцы (поднимающие задний проход) оказывают активную поддержку дна таза, в то время как связки оказывают пассивную поддержку, удерживая органы в правильной позиции. При нормальном функционировании мышцы, поднимающей задний проход, дно таза закрыто, а связки и фасции не напряжены. При повреждении мышц и нарушении замыкания отверстия поднимающей мышцы, связки напрягаются и рано или поздно не справляются с нагрузкой, что приводит к пролапсу органов таза.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) тазового дна у женщин
На рисунке с видом сверху на таз показан верхний слой мышц дна таза и его взаимодействие с уплотнениями внутритазовой фасции. Стрелки указывают направление силы мышц. Передняя часть ЛКМ прикрепляется к латеральной стенке влагалища и оказывает воздействие в переднем направлении. Пластинка мышцы, поднимающей задний проход, прикрепляется к задней стенке прямой кишки оказывает воздействие в заднем направлении. Противоположное действие этих сил в сумме плотно смыкает МП отверстие. В результате на внутритазовую фасцию не оказывается какое-либо напряжение. Слабость или разрыв мышцы нарушает этот баланс с последующим пролапсом органов таза.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) тазового дна у женщин
На трех последовательных томограммах определяются ключевые элементы функциональной трехкомпонентной поддерживающей системы таза. Первый—поддерживающая система мочеиспускательного канала, включающая в себя поддерживающие связки, III уровень внутритазовой фасции и лобково-прямокишечная мышца. Мочеиспускательный канал расположен на срединной линии, влагалище имеет нормальную форму, пространство Рециуса выглядит мелким и симметричным.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) тазового дна у женщин
МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: нормальная поддерживающая система влагалища. Прикрепления внутритазовой фасции на уровне I и II оцениваются на уровне шейки матки и основания мочевого пузыря, соответственно. В норме задняя стенка мочевого пузыря более или менее прямая, что и наблюдается здесь.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) тазового дна у женщин
МРТ, сбалансированное быстрое полевое эхо (BFFE), аксиальный срез: определяется комплекс сфинктера заднего прохода, вместе с мышцами дна таза обеспечивающий третий функциональный компонент—удержание кала. Глубокий наружный сфинктер заднего прохода имеет характерную форму слезы.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) тазового дна у женщин
МРТ, Т2-ВИ: на трех последовательных срезах определяется взаиморасположение ЛПМ и ЛКМ (две составляющие мышцы, поднимающей задний проход). ЛПМ можно отличить от ЛКМ на аксиальном срезе по тому, как она образует петлю вокруг прямой кишки и не прикрепляется к каким-либо костным структурам.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) тазового дна у женщин
МРТ, Т2-ВИ, косой аксиальный срез: на чуть более высоком уровне определяется переход между ЛПМ и ЛКМ в начале прикреплении мышечных волокон к костным структурам. Четкой плоскости разделения не наблюдается.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) тазового дна у женщин
МРТ, Т2-ВИ, косой аксиальный срез: на чуть более высоком уровне определяется прикрепление волокон ЛКМ к латеральным отделам копчика. Косая аксиальная плоскость—единственная, на которой визуализируется это прикрепление.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) тазового дна у женщин
МРТ, Т2-ВИ, сагиттальный срез: демонстрируется принцип различения ЛКМ и ЛПМ. ЛКМ расположена ниже и имеет косой ход. ЛПМ расположена выше и почти в горизонтальной плоскости.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) тазового дна у женщин
МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у этой же пациентки на уровне лобкового сочленения определяется слияние ЛПМ и ЛКМ дистальнее влагалища, что затрудняет дифференцировку этих мышц на этом уровне.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) тазового дна у женщин
МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у этой же пациентки на более высоком уровне визуализируется пространство между ЛПМ и влагалищем. На этом уровне определяется только ЛПМ.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) тазового дна у женщин
На более высоком срезе у этой же пациентки определяется начало подвздошно-копчиковой (ПК) мышцы от внутренней запирательной мышцы. Она прикрепляется к покрывающей фасции, при этом СДМПЗП служит важной точкой прикрепления.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) тазового дна у женщин
Точка прикрепления ПК мышцы к запирательной фасции определяется в корональной плоскости. Волокнисто-жировая ткань разделяет мышечные пучки в точке их начала и не должна быть ошибочно принята за разрыв. При напряжении наблюдается опускание ПК мышцы, принимающей более вертикальное положение.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) тазового дна у женщин
ЛПМ образует петлю вокруг прямой кишки, в то время как ЛК мышца идет сзади к копчику, образуя поднимающую пластинку.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) тазового дна у женщин
МРТ, Т2-ВИ, последовательные аксиальные срезы, полученные при исследовании женщины-добровольца в направлении сверху вниз. Срезы расположены перпендикулярно к перпендикулярной оси таза. На изображениях определяется разделение мышц дна таза.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) тазового дна у женщин
МРТ, Т2-ВИ, последовательные аксиальные срезы, полученные при исследовании женщины-добровольца на более каудальном уровне: определяется разделение ЛКМ и НСЗП. На уровне промежности спереди от заднего прохода видны мышцы наружных половых органов. На уровне нижних лобковых ветвей визуализируется ЛКМ.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) тазового дна у женщин
Серия корональных срезов от переднего к заднему, полученных при исследовании женщины-добровольца. На этих четырех срезах определяется анатомическое строение структур промежности и передняя часть ПК мышцы. Виден ход мочеиспускательного канала через МП диафрагму и слои промежности.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) тазового дна у женщин
На серии корональных срезов, полученных при исследовании той же женщины, на более заднем уровне визуализируется анатомическая структура задней части ПЛ мышцы и комплекс сфинктера заднего прохода.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) тазового дна у женщин
На серии сагиттальных срезов, полученных при исследовании женщины-добровольца и расположенных от латерального к медиальному, визуализируются латеральная часть ПК мышцы и более изогнутая часть мышцы вне срединной линии как ее начало от внутренней запирательной мышцы.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) тазового дна у женщин
На серии сагиттальных срезов, полученных при исследовании женщины-добровольца, на более медиальном уровне определяется нормальная МР-анатомия сфинктера заднего прохода и поднимающей пластинки.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) тазового дна у женщин
МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у пациентки с нормальным III уровнем внутритазовой фасции определяется мелкое симметричное предпузырное пространство (пространство Рециуса). Влагалище имеет нормальную Н-образную форму, мочеиспускательный канал расположен по срединной линии. Пареиуретральные связки определяются вентральнее мочеиспускательного канала и идут между медиальными границами ЛПМ.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) тазового дна у женщин
МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у другой пациентки с нормальной поддерживающей системой мочеиспускательного канала визуализируется субуретральная связка.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) тазового дна у женщин
МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у пациентки со стрессовым недержанием мочи определяется отделение связок, поддерживающих мочеиспускательный канал, включая субуретральную и периуретральную связки, со смещением к срединной линии. Влагалище уплощено, предпузырная жировая клетчатка распространяется в латеральном направлении напротив обвисших отделенных связок с формированием симптома «нависающих усов».

Поддерживающая роль соединительной ткани

а) Анатомическое строение и функциональная корреляция:
• Сложная сеть соединительной ткани:
о Связки: образуют четко обособленные слои, состоящие из специализированных скоплений соединительной ткани
о Внутритазовая фасция: образует диффузный слой, состоящий из соединительной ткани с менее четкими границами

б) Внутритазовая фасция:
• Продолжение слоя адвентициальной ткани ниже париетального листка брюшины; покрывает диафрагму таза и внутренние органы
• Структура (а именно плотность, сосудистый рисунок) значительно варьирует в различных областях таза
• Важна для пассивной поддержки тазовых органов и дна:
о Покрывает органы малоготаза, включая параметрий и паракольпиум, поддерживая матку и верхний отдел влагалища соответственно

в) Связки:
• СДМПЗП:
о Уплотнение запирательной фасции:
- Большая часть мышцы, поднимающей задний проход, начинается от запирательной фасции
- Обеспечивает точки прикрепления активных поддерживающих структур тазового дна (лобково-прямокишечная и подвздошно-копчиковая мышцы)
• Сухожильная дуга фасции таза (СДФТ):
о Задняя половина соединяется с СДМПЗП
о Обеспечивает латеральные точки прикрепления передней стенки влагалища, лежащей ниже мочеиспускательного канала и поддерживающей ее

Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) тазового дна у женщин
На рисунке косого среза показаны внутритазовая фасция и пространства. Влагалище подвешено между двумя связками СДФТ на латеральных выростах фасции. Эти латеральные выросты сливаются с лобково-шеечной фасцией сверху и прямокишечно-влагалищной фасцией снизу. Органы таза разделены между собой пространствами, что позволяет органам смещаться независимо друг от друга. (ОПП = околопузырное пространство, ПВП = пузырно-влагалищное пространство, ПрВП = прямокишечно-влагалищное пространство, ППП = позадипрямокишечное пространство, ОПП = околопрямокишечное пространство или подвздошно-прямокишечная ямка.)
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) тазового дна у женщин
МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: нормальные уровни I и II внутритазовой фасции. Ориентиром для определения I уровня является шейка матки (верхнее изображение), для II уровня—средний отдел влагалища на уровне основания мочевого пузыря (нижнее изображение). Хотя часть связок визуализируется, фасция не определяется; несмотря на это, форма фасции может быть реконструирована по форме окружающих органов. Задняя стенка мочевого пузыря визуализируется в виде прямой линии, что говорит о сохранности внутритазовой фасции на уровне I и II.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) тазового дна у женщин
На рисунке косого аксиального среза показано правостороннее отделение внутритазовой фасции, что обусловливает окоповлагалищный дефект. Нарушение поддерживающей системы приводит к провисанию правой заднелатеральной стенки мочевого пузыря с заполнением образовавшегося дефекта.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) тазового дна у женщин
МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: на томограмме, полученной при исследовании женщины с пролапсом органов таза видны последствия отделения фасции с опущением задней стенки влагалища (симптом вьючного мешка). Дефект асимметричен: крупный справа и мелкий слева. Степень опущения стенки мочевого пузыря соответствует размеру дефекта фасции. Это может быть полезным при выборе хирургической тактики; при малых дефектах используется хирургическое восстановление дефекта, при крупном—пластика дефекта сеткой.
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) тазового дна у женщин
На рисунке косого аксиального среза показано отсутствие фасциальной поддержки в центральной части. Это обуславливает слабость и растяжение лобково-шеечной фасции по срединной линии (обозначена розовой пунктирной линией), что приводит к выпячиванию в центральной части стенки мочевого пузыря назад (растягивающее цистоцеле).
Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) тазового дна у женщин
МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: на томограммах, полученных при исследовании женщины с пролапсом органов таза определяется выпячивание центральной части задней стенки мочевого пузыря. Поскольку центральный дефект обусловлен не разрывом фасции, а ее растяжением, выпячивание стенки мочевого пузыря обычно незначительно по отношению к околовлагалищным дефектам.

г) Уровни поддержки влагалища:
• Паракольпиум - прикрепляющиеся к верхнему отделу влагалища поддерживающие мягкие ткани - можно разделить на три уровня
• Уровень I (подвешивание):
о Наиболее верхний отдел влагалища вблизи шейки матки
о Подвешена сверху на относительно длинных соединительнотканных волокнах верхнего отдела паракольпиума о Обеспечивает поддержку верхнего отдела влагалища
• Уровень II (прикрепление):
о Средний отдел влагалища
о На этом уровне паракольпиум укорачивается
о Сильнее прикрепляет стенку влагалища к СДМПЗП
о Растягивает влагалище в поперечном направлении между мочевым пузырем и прямой кишкой
о Лобково-шеечная фасция состоит из передней стенки влагалища и прикрепления ее внутритазовой фасции к стенке таза:
- Обеспечивает поддержку мочевого пузыря
о Схожим образом задняя стенка влагалища и внутритазовая фасция (прямокишечно-влагалищная) поддерживают прямую кишку:
- Образует ограничивающий слой, предотвращающий протрузию прямой кишки и образование ректоцеле
• Уровень III (слияние):
о Соответствует области влагалища, идущей от входа до уровня на 2-3 см выше гименального кольца:
- Вблизи входа латеральный отдел влагалища сливается с мышцей, поднимающей задний проход
- Сзади прикрепляется к телу промежности
- Спереди соединяется с мочеиспускательным каналом
о На этом уровне, в отличие от I и II уровней, между влагалищем и прилегающими структурами отсутствует промежуточный паракольпиум
о Внутритазовая фасция на этом уровне развита лучше, чем на верхних уровнях; таким образом, уровень III обеспечивает лучшую поддержку шейки мочевого пузыря по сравнению с более высокими уровнями
о Обеспечивает поддержку мочеиспускательного канала и имеет особую важность в удержании мочи:
- Отсутствие этой нормальной поддержки в области шейки мочевого пузыря может привести к стрессовому недержанию мочи

д) Поддержка мочеиспускательного канала:
• Три составляющих поддерживающего аппарата мочеиспускательного канала: связки мочеиспускательного канала, III уровень внутритазовой фации и лобково-прямокишечная мышца
• Вентральная группа мочеиспускательных связок включает лобково-мочеиспускательные, периуретральне и парауретральные связки
• Дорсальная группа связок мочеиспускательного канала носит различные и меняющиеся названия; предпочитают термин «субуретральная связка»:
о Проходит позади мочеиспускательного канала и образует субуретральную петлю
о В передне-латеральном направлении достигает стенок таза

Мочеполовая диафрагма (мембрана промежности)

а) Локализация и описание:
• Полость таза разделена диафрагмой таза на собственно полость таза выше и промежность ниже
• Фиброзно-мышечный слой треугольной формы чуть ниже диафрагмы таза также называется мочеполовой диафрагмой
• Натянута над передней частью выхода из малого таза и прикрепляется к лобковым костям
• Структуры, прободающие мочеполовую диафрагму:
о Женщины: прободается мочеиспускательным каналом и влагалищем; мембрана с медиальной стороны прикреплена в латеральной стенке влагалища
о Мужчины: целостный лист
• Трехпластинчатая структура, включающая:
о Глубокие поперечные мышцы промежности
о Верхняя и нижняя фасции
о Мшцы промежности, расположенные между верхней и нижней фасциями
• Тело промежности:
о Уплотнение фасции позади влагалища
о Точка прикрепления мышц промежности и наружного сфинктера заднего прохода

Промежность

а) Локализация и описание:
• Промежность - поверхностное мягкотканное образование ниже диафрагмы таза
• При взгляде снизу и отведенных бедрах промежность имеет форму бриллиант:
о Ограничена спереди лобковой костью
о Ограничена сзади верхушкой копчика, с латеральной стороны бугристостью седалищной кости

б) Отделы:
• Промежность разделяется воображаемой линией между бугристостями седалищных костей на мочеполовой треугольник спереди и треугольник заднего прохода сзади
• Мочеполовой треугольник:
о Спереди ограничен лобковой костью и ее дугой
о Латерально ограничена бугристостями седалищных костей
о Содержимое:
- Мочеиспускательный канал и влагалище
- Мембрана промежности
- Мышцы наружных половых органов
• Треугольник заднего прохода:
о Передняя граница образована воображаемой линией, проведенной между бугристостями седалищных костей
о Ограничен сзади верхушкой копчика
о Боковые границы:
- Бугристости седалищных костей и крестцово-бугорной связка
- Перекрывается границей большой ягодичной мышцы
о Содержимое:
- Задний проход расположен на срединной линии
- Седалищно-прямокишечная ямка на каждой стороне

Поверхностные мышцы наружных половых органов

а) Локализация:
• Наиболее поверхностный из четырех слоев тазового дна (нижняя стенка таза) - мышцы наружных половых органов:
о Включают поверхностную поперечную мышцу промежности, луковично-губчатую и седалищно-пещеристую мышцы

б) Мышцы:
• Поверхностная поперечная мышца промежности:
о Натянута в области заднего края мочеполовой диафрагмы
о Прикрепляется к телу промежности и наружному сфинктеру заднего прохода
о Ее наличие вариабельно, часто у женщин развита слабее, чем у мужчин
о Поддерживает нижнюю стенку таза
• Луковично-губчатая мышца начинается от клитора:
о Отточки начала идет походу преддверия и прикрепляется к телу промежности
• Седалищно-пещеристая мышца покрывает ножку клитора, затем идет в заднелатеральном направлении и оканчивается на седалищно-лобковой ветви:
о Начинается от клитора на обеих сторонах
• И луковично-губчатая, и седалищно-пещеристая мышцы играют роль в половой функции:
о Сдавливают венозный отток от клитора и ножки клитора

Взаимодействие мышц тазового дна и внутритазовой фасции

а) Норма:
• Мышцы обеспечивают активную поддержку тазового дна, в то время как связки оказывают пассивную поддержку и удерживают органы малого таза в нормальном положении
• При нормальном функционировании мышцы, поднимающей задний проход:
о Тазовое дно закрыто
о Связки и фасции не напряжены
о Фасции просто стабилизируют органы малого таза в нормальном положении выше мышцы, поднимающей задний проход

б) Патология:
• При расслаблении или поражении мышц таза связки напрягаются:
о На органы малого таза оказывается высокое брюшное давление сверху и низкое атмосферное давление снизу
о В этом случае органы таза должны удерживаться в нормальном положении связками
о Связки могут выдерживать эти нагрузки короткий промежуток времени
о При повреждении мышцы тазовогодна не могут закрыть отверстие поднимающей мышцы, соединительная ткань должна поддерживать органы малого таза в течение длительного времени
о Соединительная ткань рано или поздно не сможет удерживать влагалище и другие органы малого таза в правильном положении

- Вернуться в оглавление раздела "Лучевая медицина"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 30.4.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.