Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) полового члена и мочеиспускательного канала
а) Лучевая анатомия полового члена:
• Состоит из трех цилиндрических стержней:
о Два пещеристых тела: главные эректильные тела:
- На дорсальной поверхности полового члена
- Разделяются вблизи корня полового члена (ножки) и пронизаны волокнами седалищно-пещеристых мышц
- Камеры пересекает множество перегородок, образуя синусоидальные пространства
- Множество сообщений между телами создает множество анастомозов
о Одно губчатое тело: содержит мочеиспускательный канал:
- На вентральной поверхности в ямке, образованной пещеристыми телами
- Становится луковицей полового члена (луковицей мочеиспускательного канала) в корне и пронизана волокнами луковично-губчатой мышцы
- Образует головку полового члена в дистальной части
- Также участвует в эрекции, но играет намного меньшую роль
• Белочная оболочка образует капсулу вокруг каждого тела:
о Тоньше вокруг губчатого тела по сравнению с пещеристыми телами
• Все три тела окружены глубокой фасцией (фасция Бака) и поверхностной фасцией (фасцией Коллеса)
• Поддерживающая связка полового члена (часть пращевидной связки) - продолжение влагалища прямой мышцы живота в нижнем направлении
• Основной источник кровоснабжения - внутренняя половая артерия:
о Пещеристая артерия проходит в центре каждого пещеристого тела:
- Отдает завитковые артерии, заполняющие трабекулярные пространства
- Основной источник кровоснабжения эректильных тканей
о Парные дорсальные артерии полового члена проходят между белочной оболочкой пещеристого тела и фасцией Бака
- Кровоснабжает головку полового члена и кожу
о Множество анастомозов между пещеристыми и дорсальной артериями полового члена
• Венозный отток от пещеристых тел:
о Эмиссарные ветви в телах прободают белочную оболочку → огибающие вены → глубокие дорсальные вены полового члена → позадилобковое венозное сплетение
о Кровь от кожи и головки полового члена оттекает по поверхностной дорсальной вене
• Преимущественно иннервируется кончеными ветвями внутреннего полового нерва
На рисунке показана задняя стенка мочеиспускательного канала от основания мочевого пузыря до ладьевидной ямки. Семенной бугорок — наиболее выступающая часть гребня мочеиспускательного канала. Предстательная маточка (эмбриональный остаток мюллеровой системы) открывается в центре семенного бугорка вместе с семяизвергающими протоками, расположенными чуть дистальнее на каждой стороне. Железы Купера расположены в мочеполовой диафрагме, но их протоки проходят приблизительно на 2 см дистальнее и входят в луковичную часть мочеиспускательного канала. Множество мелких слизистых желез (железы Литтре) выстилают слизистую оболочку переднего мочеиспускательного канала. Пещеристые тела—основные эректильные структуры. Они пересечены множеством перегородок, образуя синусоидальные пространства. Пещеристые артерии проходят в центре каждого пещеристого тела и отдают завитковые артерии, открывающиеся в синусоиды.
В корне полового члена тела расходятся в виде трех лучей. Ножки пещеристых тел разделяются, каждая ножка пронизана седалищно-пещеристой мышцей. Губчатое тело остается на срединной линии и пронизана волокнами луковично-губчатой мышцы. Она расширяется при прикреплении к мочеполовой диафрагме и называется луковицей полового члена или мочеиспускательного канала. Корень полового члена плотно прикрепляется между мочеполовой диафрагмой выше и фасцией Колеса ниже (отсечена для демонстрации мышц промежности). Дополнительная поддержка—фасциальные прикрепления к медиальной поверхности лобковых ветвей и лобковому симфизу.
МРТ, Т2-ВИ, первые два аксиальных среза: определяется стержень и корень полового члена. При входе в малый таз три тела пронизываются мышечными волокнами. Седалищно-пещеристые мышцы окружают ножки пещеристых тел, а луковично-губчатая мышца окружает корень губчатого тела. Эти мышцы иннервируются промежностными нервами и способствуют эрекции, семяизвержению и интенсивности оргазма.
Дистальнее, в области ножек полового члена, пещеристые тела начинают уменьшаться в размерах, а губчатое тело увеличивается и образует головку полового члена.
МРТ, Т2-ВИ, режим подавления сигнала от жира, первые два аксиальных среза: визуализируется корень полового члена, срезы от верхнего к нижнему. Ножи пещеристых тел плотно прикреплены к дну малого таза седалищно-пещеристыми мышцами и прочными фасциальными прикреплениями к седалищно-лобковым ветвям.
Корень полового члена имеет вид трех лучей, ножки пещеристых тел разделяются и прикрепляются к нижним ветвям лобковой кости, а губчатое тело остается на срединной линии.
MPT, STIR, корональный срез: на уровне предстательной железы визуализируются все три тела на одном уровне. Ножки пещеристых тел уменьшаются в размерах по мере разделения и прикрепления к нижним седалищно-лобковым ветвям. Губчатое тело остается на срединной линии и увеличивается с образованием луковицы полового члена (также известной как луковицы мочеиспускательного канала).
б) Нормальная эректильная функция:
• Неврологически регулируемая реакция с расслаблением гладких мышц пещеристых артерий, завитковых артерий и пещеристых пазух
• Кровь из завитковых артерий проникает в пазухоподобные пространства
• Пазухи растягиваются и придавливают эмиссарные вены к плотной белочной оболочке:
о Сдавливание вен предотвращает отток крови от тел, тем самым поддерживая эрекцию
• Для оценки эректильной функции может быть использовано УЗИ:
о После введения расширяющего сосуды препарата выполняется допплеровское сканирование пещеристых артерий
о В расслабленном состоянии наблюдается незначительный диастолический кровоток
о При нарастании эрекции происходит расширение пещеристых артерий:
- Увеличивается скорость и систолического, и диастолического кровтока
о При максимальной эрекции блокируется венозный отток крови:
- Кривая тока крови меняется на высокорезистентную с обратным диастолическим кровотоком
о Нормальные параметры:
- Пик скорости систолического потока >30 см/сек
- Диаметр пещеристой артерии увеличивается >75%
На рисунке поперечного сечения полового члена с видом сверху показаны три тела, каждое из которых пронизано белочной оболочкой. Эти тела окружены фасцией Бака. Пещеристые артерии проходят в пещеристом теле и отдают завитковые артерии, наполняющие пазухи. Нормальный отток крови происходит через эмиссарные вены — опоясывающие вены — глубокую дорсальную вену полового члена. При эрекции эмиссарные вены сдавливаются плотной белочной оболочкой с окклюзией венозного оттока. Дорсальные артерии полового члена и глубокая дорсальная вена проходят под фасцией Бака. Артерии полового члена кровоснабжают головку и кожу, но имеются значимые анастомозы между артериальной и венозной системами.
МРТ, Т2-ВИ, поперечное сечение полового члена: визуализируется гипоинтенсивная белочная оболочка, окружающая каждое из тел (более выражено вокруг пещеристых тел). Фасцию Бака невозможно отделить от белочной оболочки.
УЗИ, первые три поперечных сечения полового члена: изменение визуализационной картины при нормальной эрекции. Парные пещеристые тела — основные в реализации эректильной функции. Они состоят из сложной сети перегородок, образующих синусоиды, и при УЗИ имеют вид губки. Каждое тело окружено плотной белочной оболочкой, визуализирующейся в виде тонкой эхогенной линии. Фасция Бака, окружающая все три тела, тесно связана с оболочкой и не может быть выделена как обособленная структура.
Цветовая допплерография: определяется приток артериальной крови на начальном этапе эрекции. Наблюдается расширение пещеристых и завитковых артерий в начале наполнения синусоидальных пространств.
Пещеристые тела максимально расширены и уплотнены, что обусловлено продолжающимся притоком крови и обструкцией венозного оттока.
Допплерография: изменения характера тока крови во время нормальной эрекции. В расслабленном состоянии диастолический ток крови минимальный или отсутствует.
При развитии эрекции наблюдается расширение пещеристых и завитковых артерий (увеличение притока крови) и расслабление гладких мышц в синусоидах (снижение сопротивления). Это приводит к выраженному подъему пиковой скорости систолического кровотока (ПССК) и наличию кровотока в конце диастолы.
При полной эрекции эмиссарные вены сдавлены плотной белочной оболочкой со снижением оттока крови. Значительное увеличение артериального сопротивления приводит к отсутствующему или обратному диастолическому кровотоку. ПСС >30 см/сек считается нормальной, а <25 см/сек — значимый признак артериогенной импотенции (граница 15-30). Веногенная импотенция обусловлена нарушением окклюзии дренирующих вен. В диастоле при допплерографии определяется продолжение прямого тока крови.
УЗИ в продольной плоскости: пещеристые тела. В расслабленном состоянии кавернозные артерии имеют извитой ход и потому лишь частично визуализируются в продольной плоскости.
В состоянии эрекции пещеристые артерии выпрямляются и легко визуализируются. Для измерения диаметра сосуда необходимо получить увеличенные изображения. В расслабленном состоянии в большинстве случаев диаметр артерии <1 мм. При эрекции диаметр должен увеличиваться на 75%. Нарушение увеличения размеров и аномальная конфигурация волны при допплерографии с большой вероятностью являются признаками артериогенной импотенции. Несмотря на то что каждое тело покрыто собственной белочной оболочкой, существует множество сообщений через перегородку между двумя пещеристыми телами. Таким образом, при исследовании вазодилатирующий препарат должен быть введен только в одно пещеристое тело.
На трех изображениях, полученных при УЗИ пациента с болезнью Пейрони в поперечной плоскости, определяются кальцифицированные бляшки в белочной оболочке пещеристых тел.
УЗИ в продольной плоскости: кальцифицированные бляшки в одном пещеристом теле со значительным задним затенением.
Рентгенография полового члена, боковая проекция: визуализируются не только кальцифицированные бляшки, но и укорочение и изгиб полового члена кверху. Болезнь Пейрони — не до конца понятное воспалительное поражение белочной оболочки с пролиферацией фибробластов и кальцификацией. Это проявляется болью и деформацией при эрекции. При прогрессировании заболевания половой член уменьшается в размерах.
в) Мочеиспускательный канал:
• Делится на четыре части: предстательную, перепончатую, луковичную и губчатую:
о Задний мочеиспускательный канал: предстательная и перепончатая части
о Передний мочеиспускательный канал: луковичная и губчатая часть
• Предстательная часть мочеиспускательного канала:
о Семенной бугорок - овальное возвышение 1 см в длину по ходу гребня мочеиспускательного канала (скопление гладких мышц на задней стенке)
о Предстательная маточка, предстательные протоки и семявыносящие протоки открываются в этом сегменте
о Выстлан переходноклеточным эпителием:
- Остальная часть мочеиспускательного канала выстлана цилиндрическим эпителием за исключением головки, покрытой плоским эпителием
• Перепончатая часть мочеиспускательного канала:
о Короткая, проходит в мочеполовой диафрагме:
- На уровне наружного мочеиспускательного сфинктера
о Содержит бульбоуретральные железы (железы Купера):
- Протоки идут дистальнее на 2 см и входят в луковичную часть мочеиспускательного канала
• Луковичная часть мочеиспускательного канала:
о Ниже мочеполовой диафрагмы до поддерживающей связки полового члена вблизи перехода между мошонкой и половым членом
• Губчатая часть мочеиспускательного канала:
о Подвешенный отдел дистальнее поддерживающей связки
о Ладьевидная ямка: расширение в области головки полового члена
о Как губчатая, так и луковичная часть мочеиспускательного канала выстланы слизистыми железами мочеиспускательного канала (железы Литтре)
• Две точки фиксации: мочеполовая диафрагма (перепончатая часть мочеиспускательного канала) и переход между половым членом и мошонкой
На рисунке сагиттального среза полового члена показан ход мочеиспускательного канала. Передний мочеиспускательный канал проходит в губчатом теле. Наружная часть (в области ножек) полового члена начинается ниже лобкового симфиза в переходе между половым членом и мошонкой. Она закреплена в этой позиции к поддерживающей связке полового члена, являющейся частью воронкообразной связки — продолжения влагалища прямой мышцы живота. Проксимальный (внутренний) сфинктер мочеиспускательного канала достигает шейки мочевого пузыря выше семенного пузырька. Дистальный (наружный) сфинктер обладает и внутренним, и наружным компонентом. Внутренний компонент состоит из концентрической гладкомышечной ткани, идущей от дистального отдела предстательной части мочеиспускательного канала через перепончатую часть мочеиспускательного канала. Окружающий наружный компонент состоит из поперечно-полосатых мышц и находится под произвольным контролем.
Мочеиспускательный канал подразделяется на две части: передний и задний мочеиспускательный канал, каждый из которых делится на две части. Задний мочеиспускательный канал состоит из предстательной и перепончатой части, передний мочеиспускательный канал состоит из луковичной и губчатой части. Предстательная часть мочеиспускательного канала начинается в основании мочевого пузыря и достигает верхушки предстательной железы. Перепончатая часть мочеиспускательного канала проходит в мочеполовой диафрагме. Это самая короткая часть мочеиспускательного канала, но эта область наиболее подвержена травме. Луковичная часть мочеиспускательного канала проходит от дна мочеполовой диафрагмы до поддерживающей связки полового члена. Губчатая часть полового члена расположена дистальнее поддерживающей связки и проходит через подвешенную часть полового члена. Она расширяется в дистальной части головки с формированием ладьевидной ямки.
Семенной бугорок — гладкомышечный дефект наполнения на задней стенке предстательной части мочеиспускательного канала. Парные железы Купера расположены в мочеполовой диафрагме, но их протоки имеют длину около 2 см и открываются в луковичную часть мочеиспускательного канала.
Луковичная часть мочеиспускательного канала начинается чуть ниже мочеполовой диафрагмы в области перехода между луковичной и перепончатой частями (ПЛП). Чуть дистальнее ПЛП наблюдается расширение луковичной части мочеиспускательного канала конической формы, называемое конусом. Мышечно-сухожильный ремешок луковично-губчатой мышцы может вызывать сдавливание дистальнее конуса. Это не должно быть ошибочно принято за стриктуру. Часть луковичной части мочеиспускательного канала от проксимальной до средней расширяется и называется карманом. Существует легкий изгиб мочеиспускательного канала в области перехода между половым членом и мошонкой. Губчатая, или подвешенная, часть мочеиспускательного канала расположена дистальнее этой точки.
Восходящая уретрография: у пациента с гонококковым уретритом определяется неоднородность губчатой и луковичной частей мочеиспускательного канала с наполнением желез Литтре. Железы Литтре — мелкие, секретирующие слизь железы слизистой оболочки, расположенные преимущественно в губчатой и луковичной частях мочеиспускательного канала. В отличие от желез Купера, которые могут наблюдаться у здоровых лиц (в особенности у пожилых), наполнение желез Литтре тесно связано с вос-палительным/инфекционными процессом.
Восходящая уретрография: изменения венозного оттока от полового члена при полном разрыве переднего мочеиспускательного канала. Наблюдается выход контрастного вещества в губчатое и пещеристые тела. Ободочные вены расположены под фасцией Бака и опорожняются в глубокую дорсальную вену полового члена и через нее—в позадилобковое венозное сплетение.
Восходящая уретрография: определяется травма заднего мочеиспускательного канала с полным разрывом мочеиспускательного канала на уровне мочеполовой диафрагмы и выходом контрастного вещества в позадилобковое пространство. Травмы заднего мочеиспускательного канала часто сочетаются с переломами таза. Установлен надлобковый катетер. В последствии развилась стриктура мочеиспускательного канала.
г) Клинические особенности патологии полового члена и мочеиспускательного канала:
1. Нарушение эректильной функции:
• Сложное и часто многофакторное заболевание:
о Основные причины включают сосудистые, нейрогенные и психологические
о Наиболее часто-сосудистые причины
• Артериогенная импотенция влияет на приток крови:
о Обычно внутренняя половая артерия и артерии полового члена
о Блокада может наблюдаться на высоте дистального отдела аорты (синдром Лериша)
• Веногенная импотенция влияет на отток крови:
о Неполноценная окклюзия вен с сохранением оттока крови из пазух
2. Травма:
• Наиболее часто поражается перепончатая часть мочеиспускательного канала
о Часто наблюдается при переломах таза
• При травмах, связанных с растяжением, наиболее часто поражается луковичная часть мочеиспускательного канала:
о Травма мочеиспускательного канала при сдавливании нижним лобковым симфизом
3. Болезнь Пейрони:
• Белочная оболочка имеет форму бляшки
• Обусловливает болезненность эрекции и укорочение и сгибание полового члена
