На рисунке показано положение средостения относительно других органов и структур грудной полости. Средостение—пространство, с двух сторон ограниченное легкими и плеврой. В нем расположены сердце, тимус, дыхательный и пищеварительный пути, центральные отделы крупных артерий и вен грудной полости, нервы и нервные узлы, лимфатические узлы и сосуды и жировая клетчатка. Средостение расположено между входом в грудную полость сверху и диафрагмой снизу и грудиной спереди и грудными позвонками сзади.
Анатомия средостения на уровне дуги аорты. По определению средостение является пространством, с двух сторон ограниченным легкими и плеврой. Оно ограничено грудиной спереди и грудным отделом позвоночника сзади.
На рисунке поперечного коронального среза показано анатомическое строение средостения, ограниченного легкими и плевой с двух сторон и протяженного между входом в грудную полость сверху и диафрагмой снизу.
На рисунке в деталях показана левая околопозво-ночная область. Хотя эта область не является частью собственно средостения, она часто включается в визуализационные и хирургические классификации отделов средостения. Околопозвоночные области содержат сосудистые структуры, жировую клетчатку, лимфатические узлы и сосуды и нервы. Периферические нервы проходят через околопозвоночную область при выходе через межпозвонковые отверстия. Симпатический ствол и нервные узлы ориентированы вертикально по ходу околопозвоночных областей с двух сторон.
Первый из трех рисунков, изображающих анатомическое строение нервов средостения. Правый блуждающий нерв идет вниз латеральнее правой латеральной стенки трахеи к корню легкого и по ходу правой латеральной стенки пищевода. Правый диафрагмальный нерв идет вниз латеральнее правой плечеголовной вены и верхней полой вены, спереди от корня правого легкого и по ходу правой половины перикарда и входит в брюшную полость по ходу нижней полой вены.
Левый блуждающий нерв идет вниз по ходу латеральной поверхности дуги аорты и продолжает ход позади корня левого легкого по ходу латеральной стенки пищевода. Левый диафрагмальный нерв идет вниз спереди от корня левого легкого по ходу левой половины перикарда и прободает диафрагму с проникновением в брюшную полость.
Левый возвратный гортанный нерв является ветвью левого блуждающего нерва с дугообразным ходом ниже дуги аорты и продолжается вверх по ходу левой латеральной стенки трахеи, иннервируя гортань.
а) Средостение:
• Пространство между расположенными с двух сторон легкими и плеврой
о От грудины спереди до грудного отдела позвоночника сзади
о От входа в грудную полость сверху до диафрагмы снизу
б) Структуры:
• Органы:
о Тимус
о Сердце
• Дыхательный и пищеварительный тракты:
о Трахея и проксимальные отделы главных бронхов
о Пищевод
• Сосуды:
о Артерии большого круга:
- Грудной отдел аорты и ее ветви
о Вены большого круга:
- Полые вены, системы непарной и полунепарной вен
о Сосуды малого круга:
- Центральные легочные артерии и легочные вены
о Лимфатические сосуды, грудной проток, лимфатические узлы
• Нервы:
о Блуждающий нерв (X черепной нерв):
- Правый блуждающий нерв проходит вниз по ходу латеральной поверхности трахеи, позади корня легкого и по ходу латеральной поверхности пищевода
- Левый блуждающий нерв проходит вниз по ходу латеральной поверхности дуги аорты, позади корня легкого и по ходу латеральной поверхности пищевода
- Левый возвратный гортанный нерв: ответвляется от левого блуждающего нерва в области латеральной поверхности дуги аорты, проходит под ней и продолжает идти вверх к шее вуглублении междутрахеей и пищеводом, иннервируя гортань
о Диафрагмальные нервы:
- Правый диафрагмальный нерв расположен латеральнее блуждающего нерва, идет по ходу латеральной поверхности правой плечеголовной вены, продолжает ход спереди от корня легкого по ходу латеральной поверхности перикарда
- Левый диафрагмальный нерв расположен латеральнее блуждающего нерва и проксимальнее левой плечеголовной вены, идет по ходу латеральной поверхности проксимального отдела дуги аорты и продолжает ход спереди от корня легкого по ходу латеральной поверхности перикарда
• Мезенхимальные ткани:
о Перикард
о Жировая клетчатка средостения
Рентгенография органов грудной клетки в заднепередней (ЗП) проекции: определяются нормальные контуры средостения. Правый контур средостения (сверху вниз) образован верхней полой веной и правым предсердием (формирующим правую границу сердца). Нижняя полая вена может быть визуализирована ниже правого предсердия. Левый контур средостения (сверху вниз) образован границей левой подключичной артерии, дугой аорты, аортолегочным окном, легочным стволом, ушком левого предсердия и левым желудочком. Левый желудочек образует большую часть левой границы сердца. Правый желудочек не образует границу на рентгенограммах в прямой проекции. Обратите внимание на реберно-диафрагмальные углы с двух сторон.
КТ с контрастированием (мягкотканное окно), корональный срез: определяются анатомические структуры, образующие рентгенографические контуры средостения. Верхняя полая вена и правое предсердие формируют большую часть правого контура средостения. Дуга аорты, легочный ствол, ушко левого предсердия и левый желудочек формируют большую часть левого контура средостения.
Рентгенография органов грудной клетки в боковой проекции: нормальные контуры средостения. Передний контур средостения (сверху вниз) образован легочным стволом и правым желудочком. Часть дистального отдела восходящей аорты может визуализироваться спереди и сверху. Задний контур средостения (сверху вниз) образован дугой аорты, проксимальным отделом нисходящей аорты, левым предсердием, левым желудочком и нижней полой веной. На рентгенограммах в боковой проекции правое предсердие не образует границу.
КТ с контрастированием (мягкотканное окно), сагиттальный срез: определяются анатомические структуры, образующие контуры средостения на рентгенограммах грудной клетки в боковой проекции. Передний контур средостения (сверху вниз) образован дистальным отделом нисходящей аорты, легочным стволом и правым желудочком. Задний контур средостения (сверху вниз) образован дистальной поверхностью дуги аорты/нисходящей аорты, левым предсердием и левым желудочком. Нижняя полая вена на этих реконструированных изображениях не визуализируется.
Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции: определяется граница аортолегочного окна, образованная при контакте левого легкого и границы средостения и расположенная чуть ниже дуги аорты и чуть выше левой легочной артерии. Латеральная выгнутость аортолегочного окна может быть обусловлена лимфаднопатией или объемным образованием в средостении.
Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции: определяются аортолегочное окно и аортально-легочная полоса. Аортально-легочная полоса, или складка, расположена спереди от аортолегочного окна и лежит между дугой аорты и левым главным бронхом, где она продолжает ход вниз как левая граница сердца.
КТ с контрастированием (мягкотканное окно), корональный срез: определяется анатомическая основа аортально-легочной полосы, или складки, расположенной спереди от дуги аорты и левого легочного ствола. Граница средостения в норме прямая или выгнута латерально. Жировая клетчатка и аномальные сосуды средостения часто обусловливают латеральное смещение аортально-легочной полосы и должны быть дифференцированы с лимфаденопатией или объемными образованиями.
Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции: определяется передняя соединительная линия, образующаяся при контакте верхних долей легких с двух сторон и соответствующих четырех листков плевры (висцеральный и париетальный листки плевры каждого легкого) позади грудины. Передняя соединительная линия идет косо в краниально-каудальном направлении от рукоятки грудины сверху вниз и влево. Верхняя поверхность передней соединительной линии может иметь треугольную форму (передний треугольник средостения).
Бесконтрастная КТ (легочное окно), аксиальный срез: определяется анатомическое строение передней соединительной линии на поперечном сечении, образованной при контакте верхних долей легких с двух сторон и четырех прилегающих листков плевры (висцеральный и париетальный листки плевры каждого легкого) позади грудины. Передняя соединительная линия может визуализироваться как передняя соединительная полоса, что обусловливается включением жировой клетчатки средостения.
Бесконтрастная КТ (мягкотканное окно), корональный срез: у этого же пациента определяется передняя соединительная линия. Расхождение поверхностей верхних отделов легких приводит к формированию треугольной структуры (переднего треугольника средостения).
Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции: определяются задняя и передняя соединительные линии и передний треугольник средостения, расположенный краниальнее верхнего отдела соединительной линии. Задняя соединительная линия образуется при контакте верхних долей легких с двух сторон и соответствующих четырех листков плевры позади верхнего отдела средостения. Задняя соединительная линия оканчивается внизу возле верхней поверхности дуги аорты или среднего отдела непарной дуги.
Бесконтрастная КТ (легочное окно), аксиальный срез: определяется анатомическая основа задней соединительной линии, образующейся при контакте верхних долей легких и соответствующих листков плевры позади верхнего отдела средостения и спереди от грудных позвонков. Включение жировой клетчатки средостения может привести к формированию задней соединительной полосы.
Бесконтрастная КТ (легочное окно), корональный срез: определяется контакт задних отделов верхних долей правого и левого легких позади верхнего отдела средостения с образованием задней соединительной линии. Задняя соединительная линия обычно оканчивается на уровне дуги аорты. Наличие жировой клетчатки средостения может приводить к формированию задней соединительной полосы.
Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции: определяются правая и левая околотрахеальные полосы. Правая околотрахеальная полоса образуется при контакте верхней доли правого легкого (и прилегающих двух листков плевры) и правой латеральной стенки трахеи. Она проходит от входа в грудную полость сверху до непарной дуги снизу и достигает 4 мм в толщину. Левая околотрахеальная полоса образуется при контакте верхней доли левого легкого и левой латеральной стенки трахеи и прилегающих тканей. Она проходит от входа в грудную полость сверху до дуги аорты снизу и имеет вариабельную толщину.
Бесконтрастная КТ (легочное окно), аксиальный срез: определяется тонкая правая околотрахеальная полоса, образованная при контакте правого легкого и стенки трахеи. Левая околотрахеальная полоса имеет вариабельную толщину и включает в себя ткани и структуры средостения (в этом случае левую общую каротидную артерию).
Бесконтрастная КТ (легочное окно), корональный срез: определяется тонкая правая околотрахеальная полоса и более толстая левая околотрахеальная полоса, идущая от входа в грудную полость сверху до дуг аорт снизу, соответственно.
Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции: определяется непарно-пищеводное углубление—ориентированная вертикально граница, образованная при контакте правого легкого и прилегающих позадисердечных структур средостения вблизи вертикально ориентированных пищевода и непарной вены. Она идет от непарной дуги сверху до диафрагмы снизу и часто имеет форму развернутой буквы «S».
Бесконтрастная КТ (легочное окно), аксиальный срез: определяется нормальное непарно-пищеводное углубление, образующееся при контакте нижней доли правого легкого и позадисердечных структур средостения вблизи пищевода и непарной вены. В норме эта граница выгнута латерально.
Бесконтрастная КТ (мягкотканное окно), аксиальный срез: нормальная изогнутая форма непарно-пищеводного углубления, идущего соответственно вертикальному ходу непарной вены и пищевода.
Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции: визуализируется нижняя поверхность непарно-пищеводного углубления. Верхний отдел непарно-пищеводного углубления в этом случае визуализируется в виде правой плеврально-пищеводной полосы, что обусловлено наличием воздуха в просвете пищевода. Обратите внимание на левую плеврально-пищеводную полосу с противоположной стороны.
Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции: нормальный ход и форма непарно-пищеводного углубления. Наличие воздуха в пищеводе обусловливает формирование правой плеврально-пищеводной полосы по ходу непарно-пищеводного углубления. Левая плеврально-пищеводная полоса также визуализируется, что обусловлено контактом нижней доли левого легкого и левой стенки пищевода. Плеврально-пищеводные полосы обычно визуализируются чуть ниже дуги аорты.
Бесконтрастная КТ (легочное окно), корональный срез: у того же пациента определяется непарно-пищеводное углубление, идущее от непарной дуги к диафрагме. Воздух в просвете пищевода обусловливает формирование правой плеврально-пищеводной полосы при визуализации, обычно видимой чуть ниже дуг аорты и непарной вены.
Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции: с двух сторон определяются околопозвоночные полосы, образованные при контакте нижних долей каждого легкого с прилегающими околопозвоночными тканями. Правая околопозвоночная полоса обычно визуализируется только вблизи нижних грудных позвонков. Левая околопозвоночная полоса часто визуализируется ниже дуги аорты.
Бесконтрастная КТ (мягкотканное окно), аксиальный срез: определяется анатомическая основа околопозвоноч-ных полос, образованных при контакте нижних долей каждого легкого и прилегающими околопозвоночными тканями. Отложение околопозвоночной жировой клетчатки улучшает условия визуализации околопозвоночных полос при рентгенографии.
Бесконтрастная КТ (легочное окно), корональный срез: у этого же пациента с двух сторон определяются околопозвоночные полосы, визуализированные за счет околопозвоночной жировой клетчатки и остеофитов позвоночника.
Рентгенография органов грудной клетки в ПЗ проекции: определяется предаортальное углубление, образованное при контакте нижней доли левого легкого и складке средостения позади сердца и спереди от нисходящей аорты. Предаортальное углубление может визуализироваться ниже уровня дуги аорты и проецируется медиальнее левой околоаортальной границы. Оно аналогично непарно-пищеводному углублению с противоположной стороны.
Бесконтрастная КТ (легочное окно), аксиальный срез: определяется предаортальное углубление, образованное при контакте нижней доли левого легкого и складки средостения спереди от нисходящей аорты и позади сердца. Предаортальное углубление аналогично непарно-пищеводному углублению на противоположной стороне.
Бесконтрастная КТ (легочное окно), корональный срез: определяется предаортальное углубление, образованное при контакте между нижней долей левого легкого и границей средостения спереди от нисходящей аорты и позади сердца.
Рентгенография органов грудной клетки в боковой проекции: определяется загрудинная полоса, образованная при контакте передних поверхностей легких с двух сторон и загрудинных мягких тканей. Загрудинная полоса включает жировую ткань, лимфатические узлы и внутренние грудные сосуды. Толщина загрудинной полосы вариабельна и достигает 7 мм.
КТ с контрастированием (костное окно), аксиальный срез: визуализируется анатомическая основа рентгенографической загрудинной полосы, включая загрудинную жировую клетчатку и внутренние грудные сосуды.
Изображение, составленное из сагиттальных срезов, полученных при КТ с контрастированием (костное и мягкотканное окно): определяется анатомическая основа загрудинной полосы, включающей в себя загрудинную жировую клетчатку и внутренние грудные сосуды.
Рентгенография органов грудной клетки в боковой проекции: визуализируется нормальная задняя трахеальная полоса, образованная при контакте легкого и задней стенки трахеи. Задняя трахеальная полоса расположена от точки ниже входа в грудную полость до точки выше киля трахеи.
Бесконтрастная КТ (легочное окно), аксиальный срез: определяется анатомическая основа рентгенографической задней трахеальной полосы, формирующейся при контакте легкого и задней стенки трахеи. Задняя трахеальная полоса может включать некоторые отделы пищевода.
Бесконтрастная КТ (легочное окно), сагиттальный срез: визуализируется задняя трахеальная полоса, являющаяся задней стенкой трахеи и прилегающими тканями, очерченными воздухом в просвете трахеи спереди и прилегающими воздухоносными тканями легкого сзади. Задняя трахеальная полоса включает заднюю стенку трахеи, небольшое количество жировой клетчатки и, в некоторых случаях, часть пищевода.
Лучевая анатомия средостения
а) Рентгенография:
• Рентгенография в прямой проекции:
о Структуры средостения: трахея, киль, двусторонние главные бронхи, пищевод (при наполнении воздухом), сердце, дуга непарной вены, легочный ствол, аорта
о Контуры средостения:
- Правый контур средостения от краниального конца к каудальному:
Граница верхней полой вены (ВПВ), правое предсердие, нижняя полая вена (НПВ), правый сердечно-диафрагмальный угол
Левый контур средостения от краниального конца к каудальному
Край левой подключичной артерии, дуга аорты, аортолегочное окно, ушко левого предсердия, левый желудочек, левый сердечно-диафрагмальный угол
• Рентгенография в боковой проекции:
о Структуры средостения: трахея, сердце, легочный ствол, дуга аорты, пищевод (при наполнении воздухом)
о Контуры средостения:
- Передний от краниального конца к каудальному:
Восходящий отдел аорты, легочный ствол, правый желудочек
- Задний от краниального конца к каудальному:
Дуга аорты, проксимальный отдел нисходящей аорты, левое предсердие, левый желудочек, НПВ
б) Линии, полосы и границы средостения:
• Линии средостения (четыре листка плевры):
о Передняя соединительная линия (или полоса):
- Контакт между передними поверхностями легких с двух сторон позади грудины
- Тонкая линия или полоса, идущая косо вниз от нижнего отдела рукоятки грудины влево
- Каудальнее переднего треугольника средостения
о Задняя соединительная линия (или полоса):
- Контакт между верхнезадними отделами легких позади пищевода и спереди от позвонков грудного отдела
- Видима сквозь трахею или прилегает к ней; может изгибаться вниз на дуге аорты или непарной вены
- Вариабельная толщина (до 1 см)
- Воздух в пищеводе может образовывать две верхние плеврально-пищеводные полосы
• Полосы средостения (два листка плевры):
о Правая околотрахеальная полоса:
- Контакт между правым легким и правой латеральной стенкой трахеи ниже входа в грудную полость и выше дуги непарной вены
- В норме толщина достигает 4 мм
о Левая околотрахеальная полоса:
- Контакт между левым легким и левой стенкой трахеи и промежуточными тканями
- Линия/полоса вариабельной толщины; видима ниже ключиц и выше дуги аорты
о Загрудинная полоса:
- Контакт между передними отделами легких и мягкими тканями позади грудины:
Загрудинная жировая клетчатка, лимфатические узлы и сосуды
- Вариабельная толщина; до 7 мм о Задняя трахеальная полоса:
- Контакт между легкой и задней стенкой трахеи
- Между входом в грудную полость и килем
- В норме толщина - 1-6 мм
о Околопозвоночные полосы:
- Контакт между задними отделами нижних долей и околопозвоночными тканями
- Видимы в среднем и нижнем отделах грудной полости; толщина может увеличиваться за счет остеофитов и/или изогнутости аорты
о Аортально-легочная полоса (складка):
- Контакт между верхней долей левого легкого и средостением спереди и латеральнее дуги аорты и левой легочной артерии
- Прямая или латерально изогнутая граница, накладывающаяся на дугу аорты и левую легочную артерию
• Границы средостения:
о Граница верхней полой вены:
- Контакт между правым легким и латеральной стенкой ВПВ
- Правая граница верхнего отдела средостения; ниже входа в грудную полость, проходит вниз к непарной вене
о Граница левой подключичной артерии:
- Контакт между левым легким и латеральной стенкой левой подключичной артерии
- Латерально изогнутая левая граница верхнего отдела средостения; ниже входа в грудную полость, проходит вниз к дуге аорты
о Аортально-легочное окно:
- Контакт между верхней долей левого легкого и средостением каудальнее дуги аорты и краниальнее левой легочной артерии
- Прямая или латерально изогнутая граница
о Левая околоаортальная граница:
- Контакт между медиальным отделом левого легкого и нисходящим отделом аорты
о Непарно-пищеводное углубление:
- Контакт между правым легким и позадисердечным подкилевым отделом средостения (прилегает к непарной вене и пищеводу)
- От непарной дуги сверху до диафрагмы снизу
- Характерна форма в виде развернутой буквы «С» или «S»
о Предаортальное углубление:
- Контакт между левым легким и средостением ниже дуги аорты, позади сердца и спереди от нисходящего отдела аорты
- Соответствует непарно-пищеводному углублению справа
Аксиальный срез, анатомия средостения в поперечной плоскости на уровне дуги аорты и пространств средостения. Передняя соединительная линия образуется при контакте легких и плевры между средостением и позвоночником. Загрудинное пространство расположено позади грудины. Предсосудистое пространство расположено спереди от аорты и верхней полой вены и содержит тимус и жировую клетчатку средостения. Предтрахеальное пространство расположено спереди от трахеи и позади верхней полой вены. Также показаны околопозвоночные пространства.
Рисунок аксиального среза на уровне бифуркации легочного ствола: предсосудистое пространство, содержащее тимус и жировую клетчатку средостения. Подкилевое пространство содержит жировую клетчатку и лимфатические узлы. Также показаны околопозвоночные пространства с двух сторон.
На рисунке аксиального среза на уровне сердца показаны непарно-пищеводное углубление, загрудинное пространство и околопозвоночные пространства с двух сторон.
Первый из шести аксиальных срезов, полученных при КТ с контрастированием (легочное окно) верхнего отдела средостения. Левая плечеголовная вена расположена спереди от плечеголовной, левой общей сонной и левой подключичной артерий. Также визуализируется правая плечеголовная вена. Предсосудистое пространство расположено спереди от крупных сосудов грудной клетки.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: на уровне дуги аорты определяется предсосудистое пространство, расположенное спереди от аорты и верхней полой вены, содержащее жировую клетчатку и остаточные ткани тимуса. Предтрахеальное пространство ограничено спереди верхней полой веной и сзади трахеей.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: на уровне непарной дуги определяется предсосудистое пространство, расположенное спереди от восходящей аорты и верхней полой вены. Предтрахеальное пространство расположено спереди от трахеи. Аортолегочное окно расположено между дугой аорты сверху и левой легочной веной снизу и содержит жировую клетчатку и артериальную связку.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: на уровне бифуркации легочного ствола определяется предсосудистое пространство спереди и подкилевое пространство, расположенное чуть ниже киля трахеи.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: на уровне сердца с двух сторон определяются околопозвоночные пространства, обычно содержащие жировую ткань, кровеносные сосуды и нервы.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: с двух сторон определяются позадиножковые пространства, расположенные медиальнее ножки диафрагмы по обеим сторонам. Позадиножковые пространства обычно считаются расположенными в грудной полости.
Первый из трех корональных срезов, полученных при МРТ с получением Т1-ВИ на уровне средостения: нормальные пространства средостения. При визуализации на уровне правой легочной артерии определяется аортолегочное окно, расположенное между дугой аорты сверху и легочным стволом и левой легочной артерией снизу. Аортолегочное окно заполнено жировой тканью с высокой интенсивностью сигнала.
МРТ, Т1-ВИ, корональный срез: на уровне дистального отдела трахеи определяется задняя поверхность аортолегочного окна. Мелкие очаги с промежуточной интенсивностью сигнала в жировой ткани с высокой интенсивностью сигнала соответствуют нормальным лимфатическим узлам средостения.
МРТ, Т1-ВИ, корональный срез: на уровне киля визуализируется нормальное подкилевое пространство, расположенное между бифуркацией трахеи сверху и левым предсердием снизу.
КТ и МРТ анатомия средостения
а) Пространства средостения:
• Предтрахеальное пространство:
о Ограничено дугой аорты с медиальной стороны, средостенной плеврой с латеральной стороны, ВПВ спереди и трахеей сзади
о Содержимое: лимфатические узлы и жировая клетчатка
• Предсосудистое пространство:
о Спереди от аорты и ВПВ: ограничено средостенной плеврой с двух сторон, грудиной спереди и крупными сосудами сзади
о Содержимое: вилочковая железа, лимфатические узлы и жировая клетчатка
• Аортолегочное окно:
о Левая часть верхнего отдела средостения латеральнее трахеи: ограничена трахеей с медиальной стороны, средостенной плеврой латерально, дугой аорты сверху и левой легочной артерией снизу
о Содержимое: лимфатические узлы, возвратный гортанный нерв, артериальная связка и жировая клетчатка
• Аортально-легочная складка:
о Спереди от аортолегочного окна
о Граница между левой частью верхнего отдела средостения и прилегающей верхней долей левого легкого
о От дуги аорты до левого главного бронха; снизу сообщается с левой границей сердца
• Подкилевое пространство:
о Чуть ниже киля: ограничено главным бронхом латерально, килем сверху и левым предсердием снизу
о Содержимое: жировая клетчатка и лимфатические узлы
• Околопозвоночное пространство:
о Латеральнее грудного отдела позвоночника
о Содержимое: спинномозговые/симпатические нервы, нервные узлы, лимфатические узлы и жировая клетчатка
• Позадиножковое пространство:
о Медиальнее расположенных с двух сторон ножек диафрагмы
о Содержимое: лимфатические сосуды, лимфатические узлы, сосуды и жировая клетчатка
Анатомические отделы средостения. Верхний отдел расположен выше воображаемой линии, проведенной от перехода между грудиной и ее рукояткой к межпозвоночному диску Т4-Т5. Передний, средний и задний отделы средостения расположены ниже верхнего отдела средостения; анатомический средний отдел средостения определяется по фиброзному листку перикарда. Околопозвоночная область не включается.
Классификация Фелсона основывается на рентгенографии органов грудной клетки в боковой проекции. Передний отдел средостения расположен спереди от линии, проведенной по передней поверхности трахеи и задней поверхности сердца. Задний отдел средостения расположен позади линии, соединяющей точки на 1 см позади передней поверхности грудного отдела позвоночника. Средний отдел средостения расположен между передним и задним отделами.
Классификация по Фразеру, Мюллеру и др. основана на рентгенографии органов грудной клетки в боковой проекции. Передний отдел средостения соответствует классификации Фелсона. Средне-задний отдел средостения расположен между передним отделом средостения и окопо-позвоночной областью.
Отделы средостения на основе данных КТ по классификации ITMIG. КТ с контрастированием, аксиальный срез: предсосудистое пространство выделено пурпурным цветом, висцеральный отдел—синим, околопозвоночное пространство—желтым. Горизонтальная зеленая линия, проведенная через тело грудного позвонка на 7 см позади его переднего края, является границей висцерального и околопозвоночного отделов. Предсосудистый отдел огибает передние поверхности крупных сосудов.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: на уровне бифуркации легочного ствола визуализируются предсосудистый (пурпурный), висцеральный (синий) и околопозвоночный (желтый) отделы средостения по классификации ITMIG. Последние отделы разделены горизонтальной зеленой линией, являющейся границей между висцеральным и околопозвоночным отделами. Обратите внимание, что предсосудистый отдел огибает передние поверхности крупных сосудов.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: отделы средостения по классификации ITMIG. Предсосудистый отдел (пурпурный) огибает передние поверхности сердца и перикарда. Висцеральный отдел выделен синим. Околопозвоночный отдел выделен желтым. Горизонтальная зеленая линия соответствует границе между висцеральным и околопозвоночным отделами.
КТ с контрастированием, сагиттальный срез: показаны отделы средостения по классификации ITMIG. Предсосудистый отдел выделен пурпурным цветом, висцеральный—синим, околопозвоночный—желтым. Обратите внимание на вертикальную зеленую линию, разделяющую висцеральный и околопозвоночный отделы. Классификация отделов средостения по ITMIG основана на делении средостения по данным КТ на основании международного консенсуса специалистов различных специальностей.
Отделы средостения
а) Общие принципы:
• В средостении нет истинных отделов; его не разделяют тканевые барьеры
• Принято условное деление средостения на отделы для:
о Описания аномалий анатомического строения
о Классификации патологических процессов по их локализации
о Проведения дифференциального диагноза при объемных образованиях средостения
• Отделы средостения
о Анатомические отделы средостения
о Рентгенологические отделы средостения
б) Анатомические отделы средостения:
• Не включаются околопозвоночные области или пространства
• Верхний отдел средостения:
о Содержимое средостения краниальнее поперечной плоскости, идущей от угла грудины до межпозвоночного диска Т4-Т5:
- От рукоятки грудины спереди до тел позвонков Т1—Т4 сзади
• Нижний отдел средостения:
о Три отдела ниже верхнего отдела средостения: передний, средний и задний
о Передний отдел средостения:
- От грудины спереди до перикарда сзади
о Средний отдел средостения:
- Ограничено фиброзным листком перикарда
о Задний отдел средостения:
- От фиброзного листка перикарда спереди до тел грудных позвонков сзади
в) Рентгенологические отделы средостения:
• Отделы средостения; схема Фелсона:
о На основе рентгенографии грудной клетки в боковой проекции
о Передний отдел средостения:
- Структуры спереди от сплошной линии по ходу передней поверхности трахеи и задней поверхности сердца
о Средний отдел средостения:
- Структуры спереди от воображаемой линии, соединяющей точки на 1 см позади передних краев грудных позвонков и позади переднего отдела средостения
о Задний отдел средостения:
- Структуры позади среднего отдела средостения
• Отделы средостения по Мюллеру-Колману-Фразеру- Паре:
о На основе рентгенографии грудной клетки в боковой проекции
о Передний отдел средостения:
- Соответствует переднему отделу средостения по схеме Фелсона
о Средне-задний отдел средостения:
- Позади переднего отдела средостения, кпереди от грудных позвонков
о Околопозвоночная область
г) Отделы средостения по КТ. Международная группа по изучению злокачественных образований тимуса (ITMIG):
• Общие принципы:
о Деление средостения на основе данных КТ
о Международный мультидисциплинарный консенсус
о Три отдела средостения на протяжении от входа в грудную полость до диафрагмы:
- Предсосудистый, висцеральный, околопозвоночный
• Предсосудистый отдел:
о Ограничен грудиной спереди и передним краем перикарда сзади
о Содержимое: тимус, лимфатические узлы, левая плечеголовная вена и жировая клетчатка
• Висцеральный отдел:
о Ограничен передним краем перикарда спереди и висцерально-околопозвоночной пограничной линией сзади
о Пограничная линия висцерально-паравертебрального отдела: воображаемая вертикальная линия, проведенная по ходу переднего края грудных позвонков, на 1 см позади их передних краев
о Содержимое: перикард, сердце, аорта, полая вена, легочной ствол, внутриперикардиальные отделы легочных артерий и вен, грудной поток, трахея, киль, пищевод, лимфатические узлы и жировая клетчатка
• Околопозвоночный отдел:
о Ограничен пограничной линией висцерально-околопозвоночного отдела и воображаемыми вертикальными линиями, проведенными по ходу задней стенки грудной полости вблизи латеральных краев поперечных отростков грудных позвонков
Первый из двух рисунков, показывающих анатомическое строение тимуса. Тимус—двудольчатый орган с центральным перешейком, состоящий из множества долек, покрытых тонкой капсулой. Тимус расположен чуть спереди от верхней поверхности перикарда, начала аорты и легочного ствола.
На рисунке показана схема левой боковой поверхности тимуса и его расположение в предсосудистом отделе средостения позади грудины. Задняя поверхность тимуса тесно связана с передней верхней поверхностью перикарда и началом аорты и легочного ствола.
На рисунке показаны методы измерения тимуса на КТ, основанные на измерении толщины каждой доли тимуса. Толщина тимуса (Т) измеряется перпендикулярно длинной оси (W) в каждой доле тимуса.
КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез: у женщины 20 лет на уровне тимуса определяется прямой латеральный контур правой доли и умеренно выпуклый латеральный контур левой доли. Определяются признаки жировой инфильтрации тимуса в виде гетерогенности мягких тканей и жировой плотности предсосудистого пространства.
КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез: у женщины 22 лет на уровне тимуса определяется тонкий мелкий тимус с прямыми латеральными краями и небольшим линейным скоплением мягкой ткани в предсосудистой жировой клетчатке средостения.
КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез: у женщины 22 лет с правосторонней верхнедолевой пневмонией на уровне тимуса определяется увеличение тимуса в виде латерально выпуклой увеличенной левой доли тимуса. Обратите внимание на подозрительные сосудистые структуры в тимусе. Черной линией обозначена ширина, или толщина, левой доли тимуса.
Первая из двух рентгенограмм органов грудной клетки здоровых младенцев: варианты визуализации нормального тимуса у детей. Рентгенография органов грудной клетки в ПЗ проекции: у 10-месячного младенца определяется симптом паруса тимуса. Левая доля тимуса визуализируется в виде тени треугольной формы, имитирующей форму морского паруса.
Рентгенография органов грудной клетки в ПЗ проекции: у двухмесячного младенца определяется визуализируемый нормальный тимус с симптомом волны тимуса. Вдавления на мягкой передней поверхности левой доли тимуса от передних отделов ребер формируют волнистый контур.
КТ с контрастированием грудной клетки (мягкотканное окно): у восьмимесячного младенца определяется картина нормального тимуса у детей. Предсосудистый отдел средостения заполнен однородными мягкими тканями тимуса. Латеральные границы тимуса выступают за латеральные границы крупных сосудов грудной клетки, что обусловливает широкое верхнее средостение при рентгенографии.
Тимус
а) Анатомия:
• Орган с двумя долями и капсулой
• Расположен вблизи центральных крупных сосудов и перикарда
• Изменения, связанные с возрастом:
о Обратное развитие после полового созревания
о Жировая инфильтрация после 40 лет
б) Визуализация:
• У здоровых взрослых при рентгенографии не визуализируется
• У здоровых младенцев и детей наблюдаются признаки:
о Симптом паруса тимуса, форма морского паруса (5% младенцев)
о Симптом волны тимуса, вдавления на тимусе от передних отделов ребер
• КТ:
о Четырехугольная форма у младенцев и детей
о Треугольная форма у детей старшего возраста и взрослых
о Замещение жировой тканью начинается в 25 лет, обычно завершается к 40 годам
о Размеры (толщина долей тимуса):
- Дети <5 лет; средняя толщина: 1,4 см
- Пациенты <20 лет; максимальная толщина: 1,8 см
- Пациенты >20 лет; максимальная толщина: 1,3 см
На рисунке показаны группы лимфатических узлов по схеме Ассоциации по изучению рака легкого (IASCL), часто поражающиеся метастазами рака легкого. Схема лимфатических узлов по IASCL описывает 14 различных групп лимфатических узлов, которые при необходимости можно подразделить на правосторонние и левосторонние группы.
Условные обозначения отдельных групп лимфатических узлов, показанных на схеме лимфатических узлов по IASCL. 14 групп лимфатических узлов на семь зон, включая нижние шейные/надключичные, средостенные и легочные лимфатические узлы.
Первый из девяти аксиальных срезов, полученных при КТ с контрастированием (мягкотканное окно): у мужчины 56 лет определяется диффузная лимфаденопатия средостения. КТ с контрастированием, аксиальный срез: на уровне верхнего средостения выше левой плечеголовной вены с двух сторон определяются нижние шейные, надключичные и лимфатические узлы вырезки грудины (группа 1). Обратите внимание на увеличенные позадитрахеальные (группа 33ад) лимфатические узлы.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: на уровне среднего отдела левой плечеголовной вены определяются увеличенные правые верхние околотрахеальные (группа 2) лимфатические узлы и увеличенные позадитрахеальные (группа 33ад) лимфатические узлы. Обратите внимание на увеличенные предсосудистые (группа 3А) лимфатические узлы.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: на уровне верхней поверхности дуги аорты определяются увеличенные правые нижние околотрахеальные (группа 4П) лимфатические узлы и визуализируемый околоаортальный (группа 6) лимфатический узел.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: на уровне нижней поверхности дуги аорты определяется увеличение правых и левых окопотрахеальных (группы 4П и 4Л, соответственно) лимфатических узлов, а также визуализируются околоаортальные (группа 6) лимфатические узлы. Обратите внимание на внутренний лимфатический узел левой молочной железы. Внутренние лимфатические узлы молочной железы не включаются в схему лимфатических узлов по IASCL.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: ниже дуги аорты с двух сторон определяется нижняя околотрахеальная (группы 4П и 4Л) лимфаденопатия. Обратите внимание на увеличенные вследствие пимфаденопатии субаортальные и аортолегочные (группа 5) лимфатические узлы, расположенные латеральнее ожидаемого положения легочной связки.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: чуть ниже киля трахеи определяется лимфаденопатия подкилевых лимфатических узлов (группа 7).
КТ с контрастированием, аксиальный срез: на уровне нижней поверхности левого предсердия виден лимфатический узел левой легочной связки (группа 9Л), прилегающий к левой нижней легочной вене. Определяется увеличение правого околопищеводного лимфатического узла (группа 8П). Также наблюдается лимфаденопатия околопозвоночных лимфатических узлов. Околопозвоночные лимфатические узлы не включаются в схему лимфатических узлов по IASCL.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: на уровне сердца определяется лимфаденопатия вокруг нисходящей грудной аорты. Также определяются видимые, умеренно увеличенные лимфатические узлы в околопозвоночной области с двух сторон. Обратите внимание на заметный правый передний диафрагмальный лимфатический узел, расположенный в правом реберно-диафрагмальном углу. Эти лимфатические узлы не включены в схему лимфатических узлов по IASCL.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: на уровне оснований задних отделов легких определяется двусторонняя лимфаденоматия в позадиножковых областях. Эти лимфатические узлы не включены в схему лимфатических узлов по IASCL. Также обратите внимание на лимфаденопатию верхних брюшных лимфатических узлов.
Лимфатические узлы средостения
а) Схема расположения лимфатических узлов по классификации Международной ассоциации по изучению рака легкого (IASLC):
• Общие принципы:
о Приняты специальные обозначения для оценки метастатического поражения лимфатических узлов у пациентов с раком легкого
- 14 групп лимфатических узлов (пронумерованы от 1 до 14)
- Семь зон лимфатических узлов
- Обозначения правой (П) и левой (Л) сторон: границей для лимфатических узлов средостения является левая латеральная стенка трахеи
• Надключичная зона (1 группа):
о Не относятся к средостению: нижние шейные, надключичные лимфатические узлы и лимфатические узлы вырезки грудины
о Граница между правой/левой сторонами: срединная линия трахеи
• Верхняя зона: верхние средостенные лимфатические узлы (группы 2, 3 и 4):
о Правая верхняя околотрахеальная группа (2П)
о Левая верхняя околотрахеальная группа (2Л)
о Предсосудистая (ЗПер)
о Позадитрахеальная группа(ЗЗад): позади трахеи
о Правая нижняя околотрахеальная группа (4П)
о Левая нижняя околотрахеальная группа (4Л)
• Аортолегочная зона (группы 5 и 6):
о Субаортальная группа (5): латеральнее артериальной связки
о Парааортальная группа (6): спереди и латеральнее восходящего отдела аорты и дуги аорты
• Субкилевая зона (группа 7):
о Субкилевая группа(7)
• Нижняя зона: нижние средостенные лимфатические узлы (группы 8 и 9):
о Околопищеводная группа (8): узлы, прилегающие к пищеводу, за исключением подкилевых
о Группа легочной связки (9): расположены в легочной связке
• Воротная и междолевая (группы 10 и 11) и периферическая (группы 12,13 и 14) зоны: легочные лимфатические узлы:
о Не являются средостенными лимфатическими узлами
б) Визуализация лимфатических узлов средостения:
• Круглые, овальные, обособленные скопления мягкой ткани, может наблюдаться жировая плотность в корнях легкого
• Нормальные размеры по короткой оси <1,0 см; <1,5 см в подкилевой области
• При увеличении лимфатических узлов могут наблюдаться обособленные структуры круглой/овальной формы или слияние узлов
Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции: у женщины 60 лет без симптомов определяется слабо заметное очаговое многодольчатое новообразование, формирующее аномалию правого контура среднего средостения. Выявление слабо визуализируемых новообразований средостения целиком зависит от знания нормальной рентгенологической анатомии.
Рентгенография органов грудной клетки в боковой проекции: у этой же пациентки определяется очаговое многодольчатое новообразование переднего средостения. Рентгенография в боковой проекции позволяет визуализировать объемные образования средостения в определенном рентгенологическом отделе средостения. Учитывая демографические особенности, отсутствие симптомов и анатомическое расположение этого очагового объемного образования в дифференциальный диагноз необходимо включить тимому.
КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез: у этой же пациентки определяется правостороннее объемное образование средостения в предсосудистом пространстве, прилегающее к ушку правого предсердия и сдавливающее его. Лимфаденопатия отсутствует. При хирургической операции диагностирована инкапсулированная тимома.
Рентгенография грудной летки в ЗП проекции: у мужчины 20 лет с неспецифическими симптомами определяются множественные объемные образования с поражением правой околотрахеальной области, аортально-легочной полосе, подкилевой области и корнях легких с двух сторон. Поражение множества групп лимфатических узлов согласуется с множественной лимфаденопатией. С учетом демографических особенностей и клинической картины наиболее вероятным диагнозом является лимфома.
Рентгенография органов грудной клетки в боковой проекции: у этого же пациента с двух сторон определяется прикорневая лимфаденопатия, аномальные мягкие ткани в окне нижнего отдела корня легкого и утолщение промежуточной стволовой линии, что согласуется с множественной лимфаденопатией.
КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез: определяются множественные овальные и круглые объемные образования с четкими границами, согласующиеся с лимфаденопатией с двусторонним поражением околотрахеальных, субаортальных и прикорневых лимфатических узлов.
Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции: у мужчины 29 лет без проявлений заболевания определяется слабо визуализируемое очаговое мягкотканное объемное образование в подкилевой области, оказывающее масс-эффект на медиальную поверхность промежуточного бронха.
Рентгенография органов грудной клетки в боковой проекции: у этого же пациента определяется масс-эффект на переднюю поверхность дистального отдела трахеи, обусловленный объемным образованием. Основная масса опухоли расположена в средне-заднем рентгенографическом отделе средостения (или среднем средостении по Фелсону), хотя часть образования достигает переднего средостения.
КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез: у этого же пациента определяется крупное тонкостенное кистозное объемное образование, расположенное в висцеральном средостении и оказывающее масс-эффект на медиальную стенку промежуточного бронха и заднюю поверхность правой легочной артерии. Расположение и форма образования и его однородное, не накапливающее контраст содержимое водной плотности наилучшим образом согласуется с врожденной кистой передней кишки (в этом случае при хирургической операции подтверждена бронхогенная киста).
Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции: у женщины 77 лет без симптомов определяется правостороннее очаговое новообразование верхнего средостения. Отмечается умеренная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, визуализируемая в виде объемного образования среднего средостения, содержащего газ и смещающего нижнюю часть непарно-пищеводного углубления.
Рентгенография органов грудной клетки в боковой проекции у этой же пациентки: объемное образование правого верхнего средостения, распространяющееся до заднего средостения по Фелсону или околопозвоночной области по Фразеру и Паре. Локализация и форма образования свидетельствуют о наличии нейрогенной опухоли. При гистологическом исследовании заподозрена нейрогенная опухоль, рекомендовано МРТ для исключения поражения позвоночного канала. Обратите внимание на умеренную поза-дисердечную грыжу пищеводного отверстия диафрагмы со скоплением газа внутри.
МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: в правом околопозвоночном средостении определяется неоднородное образование, прилегающее к телу Т4. Здесь же определяется крупный кистозный компонент без признаков поражения позвоночного канала. При биопсии диагностирована доброкачественная шваннома.
Патология средостения при визуализации
а) Общая характеристика:
• При рентгенографии объемные образования средостения могут определяться плохо
• Диагностика зависит от знания рентгенологической анатомии:
о Изменения нормальных контуров, линий, полос и границ средостения говорит о патологических процессах в средостении
• Около 10% аномалий средостения обусловлены поражением сосудов
б) Подход к оценке аномалий средостения:
• По данным рентгенографии в прямой проекции определяется наличие объемных образований средостения
• Определяется, является ли патология очаговой или диффузной:
о Очаговые аномалии говорит о наличии первичного очага
о Диффузные аномалии говорят о лимфаденопатии
• По данным рентгенографии в боковой проекции определяется отдел средостения, в котором начался патологический процесс
• Найдите ассоциированные признаки: кальцификаты, костные аномалии
• Сформулируйте круг дифференциального диагноза:
о Основывайтесь на демографических и клинических данных
о Дальнейшая оценка основывается на данных КТ органов грудной клетки с контрастным усилением
• Визуализация на поперечных срезах:
о Локализация в пределах отделов средостения при КТ
о Оценка визуализационных признаков: плотность, наличие или отсутствие лимфаденопатии, масс-эффект, местная инвазия
о Дифференциальная диагностика и/или диагностика
