На рисунке женского таза в прямой проекции показаны брюшная аорта, нижняя полая вена (НПВ) и подвздошные сосуды. Нижняя брыжеечная артерия—самая мелкая из передних брыжеечных ветвей аорты, идущая в полости таза как верхняя прямокишечная артерия. Парные яичниковые артерии начинаются от аорты ниже почечных артерий, проходят вниз на заднюю брюшную стенку и входят в полость таза. Мочеточники идут в косо-переднем направлении к точке разделения общих подвздошных артерий на пути к мочевому пузырю. Общая подвздошная артерия разделяется на наружную подвздошную артерию, кровоснабжающую нижнюю конечность, и внутреннюю подвздошную (подчревную) артерию, кровоснабжающую таз. Внутренняя подвздошная артерия разделяется на передний ствол, кровоснабжающий органы малого таза, и задний ствол, кровоснабжающий мышцы таза.
На рисунке показаны артерии таза и их взаиморасположение с крестцовыми нервами. Верхняя ягодичная артерия проходит сзади между пояснично-крестцовым нервным стволом и передней ветвью нерва S1, в то время как нижняя ягодичная артерия обычно проходит между корешками нервов S1-2 или S2-3 и покидает полость таза через нижнюю часть большого седалищного отверстия. Только проксимальные части пупочных артерий сохраняют функцию после рождения, в то время как дистальные части облитерируются и образуют медиальные пупочные связки. Кровь к органам малого таза несут верхняя и нижняя пузырные, маточные, средняя прямокишечная и внутренняя срамная артерии. У каждого пациента наблюдается индивидуальный характер разветвления артерий.
На рисунке женского таза показана венозная система. Левая яичниковая вена несет кровь в левую почечную вену, а правая яичниковая вена—непосредственно в НПВ (то же верно для вен яичек). Множество сообщающихся между собой венозных сплетений таза (прямокишечное, пузырное, предстательной железы, маточное и влагалищное) опорожняются преимущественно во внутренние подвздошные вены. Существует сообщение между венами таза и внутрипозвоночным эпидуральным венозным сплетением через крестцовое венозное сплетение.
• Брюшная аорта:
о Яичковые и яичниковые артерии берут начало ниже почечных артерий
о Срединная (средняя) крестцовая артерия-мелкая непарная ветвь, начинающаяся на задней поверхности дистального отдела аорты
о Разделяется на общие подвздошные артерии на уровне L4-5
• Общие подвздошные артерии:
о Проходят спереди от подвздошных вен и нижней полой вены (НПВ)
о Обычно не отдают крупных ветвей:
- Редко отдают аномальные подвздошно-поясничные или добавочные почечные артерии
о Около 4 см в длину
• Наружная подвздошная артерия:
о Не отдает крупных ветвей
о Покидает полость малого таза ниже паховой связки
о Крупнее внутренней подвздошной артерии
о Нижняя надчревная (медиальная) и глубокая огибающая подвздошная (латеральная) артерии обозначают переход между наружной подвздошной и общей бедренной артериями
• Внутренняя подвздошная (подчревная) артерия:
о Основной источник кровоснабжения органов малого таза
о Разделяется на передний и задний стволы:
- Передний ствол идет к органам малого таза
- Задний ствол идет к мышцам малого таза
КТ с контрастированием, первые 12 аксиальных срезов на уровне сосудов таза. Нижняя брыжеечная артерия—самая мелкая из брыжеечных артерий—является передней ветвью брюшной аорты. Ее продолжением в полости таза является верхняя прямокишечная артерия. Она кровоснабжаетдистальный отдел поперечно-ободочной кишки, селезеночный изгиб, нисходящую ободочную кишку, сигмовидную кишку и верхний отдел прямой кишки.
Аорта разделяется на уровне L4 на две общие подвздошные артерии.
НПВ образуется ниже бифуркации аорты при слиянии общих подвздошных вен. Левая подвздошная вена проходит между левой общей подвздошной артерией и телом позвонка L5. Синдром хронического сдавливания подвздошной вены, или синдром Мэя-Тернера, наблюдается при тромбозе глубоких вен вследствие хронического сдавливания левой общей подвздошной вены, лежащей выше правой общей подвздошной артерией. Пациенты часто обращаются с отеком или болью в левой нижней конечности.
Средняя, или срединная, крестцовая артерия—мелкий непарный сосуд, отходящий от задней поверхности аорты и опускающийся по срединной линии крестца. Общие подвздошные артерии обычно не отдают ветвей к внутренним органам. Впрочем, они могут отдавать добавочные почечные артерии.
Общие подвздошные артерии разделяются на уровне L5-51 на две ветви — наружную и внутреннюю (подчревную) подвздошные артерии. Наружная подвздошная артерия кровоснабжает нижнюю конечность, а подчревная артерия кровоснабжает органы и мышцы таза.
Подвздошно-поясничная артерия, обычно являющаяся ветвью заднего ствола внутренней подвздошной артерии, у этого пациента она начинается от главного ствола внутренней подвздошной артерии.
Нижняя брыжеечная вена, являющаяся продолжением верхней прямокишечной вены, проходит вместе в нижней брыжеечной артерией и обычно впадает в селезеночную вену. Прямая кишка—важная локализация воротно-системных анастомозов. У пациентов с портальной гипертензией кровь под высоким давлением сбрасывается из системы воротной вены через нижнюю брыжеечную вену в среднюю и нижнюю прямокишечные вены, впадающие во внутреннюю подвздошную вену.
Внутренняя подвздошная артерия разделяется на передний и задний стволы. Передний ствол преимущественно кровоснабжает внутренние органы малого таза, а задний ствол кровоснабжает мышцы таза.
Внутренняя подвздошная вена получает кровь от множества венозных сплетений таза. Она соединяется с наружной подвздошной веной—продолжением общей бедренной вены с образованием общей подвздошной вены.
Верхняя ягодичная артерия проходит сзади между пояснично-крестцовым нервным стволом и первым крестцовым нервом. Она покидает полость таза через большое седалищное отверстие выше грушевидной мышцы.
Нижняя надчревная и глубокая огибающая подвздошную кость артерии начинаются от наружной подвздошной артерии чуть выше паховой связки. Эти структуры являются важным ориентиром для обнаружения места перехода наружной подвздошной артерии в общую бедренную артерию при ангиографии.
Внутренняя половая артерия и нижняя ягодичная артерия являются конечными ветвями переднего ствола внутренней подвздошной артерии. Они покидают полость таза через большое седалищное отверстие ниже грушевидной мышцы. Внутренняя половая артерия затем огибает крестцово-позвоночную связку и входит в промежность через малое седалищное отверстие.
Классическая ангиография: визуализируются артерии полости таза. Обратите внимание на наложение различных ветвей внутренней подвздошной артерии, идущих к внутренним органам.
Цифровая субтракционная ангиография позволяет улучшить визуализацию артерий полости таза.
Трехмерная реконструкция таза, прямая проекция: подвздошные артерии. Аорта разделяется на уровне L4 на общие подвздошные артерии, в свою очередь разделяющиеся на уровне L5-S1 на наружную и внутреннюю подвздошные артерии.
Трехмерная реконструкция таза, задняя проекция: визуализируется верхняя ягодичная артерия, являющаяся продолжением заднего ствола внутренней подвздошной артерии, и нижняя ягодичная артерия — ветвь переднего ствола. Обратите внимание на близость верхней ягодичной артерии к подвздошной кости, что делает ее уязвимой при травме с переломами таза.
Трехмерная реконструкция таза, боковая проекция: подвздошные артерии. Глубокая опоясывающая подвздошную кость артерия начинается напротив нижней надчревной артерии чуть выше уровня паховой связки. Они определяют границу между наружной подвздошной артерией выше и общей бедренной артерией ниже.
Трехмерная реконструкция подвздошных артерий, косая проекция: у женщины визуализируется крупная маточная артерия. Запирательная артерия—ветвь переднего ствола внутренней подвздошной артерии—идет по ходу стенки таза и покидает полость таза через запирательный канал. В некоторых случаях аномальная запирательная артерия может начинаться от нижней надчревной артерии. Обратите внимание на изогнутый по мере огибания крестцово-позвоночной связки ход внутренней половой артерии и вход в промежность через малое седалищное отверстие.
Представлены первые четыре реконструкции ПМИ, полученные при МР-ангиографии таза с гадолиниевым контрастным усилением. На этой толстой ПМИ мелкие ветви ко внутренним органам визуализируются плохо.
Ангиография артерий полости таза, реконструкция ПМИ, косая проекция: вновь визуализируются крупные ветви подвздошных артерий. Визуализируется запирательная артерия, идущая вперед и латерально по ходу латеральной стенки таза. Она покидает полость таза через запирательное отверстие и кровоснабжает медиальные мышцы бедра.
На болев косом срезе визуализируются верхняя и нижняя ягодичная артерии.
На тонкой реконструкции ПМИ при исследовании ветвления внутренних подвздошных артерий они визуализируются с намного большей детализацией.
Классическая ангиография сосудов полости таза, косая проекция: у пациентки с множественными лейомиомами матки определяется двустороннее расширение маточных артерий (правая > левой).
Первые две реконструкции ПМИ, полученные при МР-ангиографии с гадолиниевым контрастным усилением у этой же пациентки. Эта картина близка к получаемой при классической ангиографии. МР-ангиография и КТ-ангиография почти полностью заместили диагностическую классическую ангиографию при оценке сосудистых структур полости таза и визуализации анатомического строения сосудов перед хирургическими вмешательствами.
Маточная артерия имеет характерный U-образный ход и состоит из нисходящего отдела, идущего вниз и медиально, поперечного отдела, идущего в медиальном направлении через кардинальную связку, и краевого или восходящего отдела, идущего по ходу боковой поверхности матки.
Первые два изображения, полученные при исследовании пациентки с синдромом тазового венозного полнокровия. КТ, реконструкция ПМИ, косая проекция: определяется расширенная изогнутая левая яичниковая вена, впадающая в левую почечную вену. В левой яичниковой вене определяется раннее плотное накопление контраста по отношению к другим венозным структурам полости таза, не накопившим контрастное вещество. Это обусловлено обратным забросом контрастного вещества из левой почечной вены в левую яичниковую вену.
Трехмерная реконструкция: сдавливание левой почечной вены верхней брыжеечной артерией. Сдавливание обусловливает обратный заброс венозной крови в яичниковую вену и называется синдромом Щелкунчика.
Венография вен полости таза, полученная после введения канюли в миометрий: у другого пациента определяется наполнение нормальной правой яичниковой вены. Кровь из правой яичниковой вены оттекает непосредственно в НПВ и, таким образом, характеризуется меньшим риском обратного тока крови.
КТ с контрастированием, первые три аксиальных среза, полученных при исследовании женщины в послеродовом периоде с лихорадкой и тромбозом правой яичниковой вены. На этом наиболее краниальном изображении наблюдается тромбоз на протяжении до перехода правой яичниковой вены в НПВ.
Правая яичниковая вена расширена и заполнена тромбом.
Тромбоз обычно обусловлен инфекцией в области таза. Помимо тромбоза наблюдается утолщение сосудистой стенки и воспалительная реакция в этой области. Определение нормального хода этой вены до НПВ позволяет дифференцировать это состояние от других патологических процессов в полости таза, например от аппендицита и гидроуретера.
КТ с контрастированием, первые три аксиальных среза, полученных при исследовании женщины с послеродовым тромбозом левой яичниковой вены. На этом изображении определяется протяженность тромбоза до левой почечной вены.
Сгусток крови в левой яичниковой вене и утолщение стенки, обусловленное воспалительными изменениями в окружающей области.
Яичниковые вены идут вверх по ходу поясничной мышцы и перекрещиваются с мочеточниками спереди вблизи слияния с общими подвздошными венами. Воспаление, обусловленное тромбозом яичниковых вен, может вовлекать мочеточник и приводить к гидронефрозу, что и наблюдается в этом случае.
• Передний ствол внутренней подвздошной артерии:
о Схема ветвления довольно вариабельна
о Пупочная артерия:
- После рождения функционируют только тазовый отдел
- Остатки становятся фиброзными медиальными пупочными связками
о Запирательная артерия:
- Покидает полость таза через запирательный канал и кровоснабжает медиальные мышцы бедра
о Верхняя пузырная артерия:
- Кровоснабжает мочевой пузырь и дистальный отдел мочеточника
- У мужчин отдает ветви к семявыносящим протокам
о Нижняя пузырная артерия (у мужчин):
- Может начинаться от средней прямокишечной артерии
- Кровоснабжает предстательную железу, семенные пузырьки и нижние отделы мочеточников
о Маточная артерия (у женщин):
- Проходит через кардинальную связку в основании широкой связки
- Проходит над мочеточником на уровне шейки (симптом «воды под мостом»)
- Анастомозирует с влагалищной и яичниковой артериями
о Влагалищная артерия (у женщин)
о Средняя прямокишечная артерия проходит над тазовым дном и анастомозирует с верхней и нижней прямокишечными артериями, кровоснабжая прямую кишку:
- Верхняя прямокишечная артерия является продолжением нижней брыжеечной артерии
- Нижняя прямокишечная артерия является ветвью внутренней половой артерии и проходит под тазовым дном
- Также анастомозирует с нижней пузырной артерией и участвует в кровоснабжении предстательной железы и семенных пузырьков
о Внутренняя половая артерия:
- Кровоснабжает наружные половые органы (половой член, клитор) и прямую кишку
- Длинная со сложным ходом
- Покидает полость таза через большое седалищное отверстие
- Огибает крестцово-остистую связку и входит в промежность через малое седалищное отверстие
о Нижняя ягодичная (седалищная) артерия:
- Самая крупная конечная ветвь переднего отдела подчревной артерии
- Проходит либо между 1 -м и 2-м, либо 2-м и 3-м крестцовыми нервами
- Покидает полость таза ниже грушевидной мышцы
- Кровоснабжает мышцы тазового дна, бедро, ягодицы и седалищный нерв
• Задний ствол внутренней подвздошной артерии:
о Подвздошно-поясничная артерия:
- Идет вверх и латерально, кровоснабжает подвздошную, поясничную мышцы и квадратную мышцу поясницы
о Боковая крестцовая артерия:
- Проходит в медиальном направлении к крестцовым отверстиям и анастомозирует со средней крестцовой артерией
о Верхняя ягодичная артерия:
- Самая крупная конечная ветвь заднего ствола
- Покидает полость таза через крестцовые отверстия выше грушевидной мышцы
- Кровоснабжает грушевидную и ягодичную мышцы
б) Анатомия вен полости таза:
• Наружная подвздошная вена:
о Продолжение бедренной вены на уровне паховой связки, идущее вверх
о Получает кровь от нижней надчревной, глубокой опоясывающей подвздошную кость и лобковой вен
• Внутренняя подвздошная вена начинается вблизи верхней части большого седалищного отверстия:
о Ягодичная, внутренняя половая и запирательная вены начинаются вне полости малого таза
о Отток крови от органов малого таза осуществляется в множество глубоких тазовых венозных сплетений
- Кровь из них оттекает в вены, идущие почти параллельно артериям малого таза
• Правая половая вена опорожняется в НПВ, левая половая вена опорожняется в левую почечную вену
• Общая подвздошная вена образуется при слиянии наружной и внутренней подвздошных вен:
о Сливается с веной на противоположной стороне с образованием НПВ
На рисунке показаны лимфатические узлы полости таза. Обычно лимфатические узлы расположены по ходу подвздошных сосудов и носят их названия. Описаны две группы паховых лимфатических узлов: поверхностная и глубокая. Поверхностные паховые лимфатические узлы расположены по ходу подкожной вены, более поверхностно по отношению к решетчатой фасции, окружающей бедренные сосуды. Выделяют приблизительно 10 поверхностных лимфатических узлов. Глубокие паховые лимфатические узлы расположены под паховой связкой и называются железами или узлами Клоке.
На рисунке боковой стенки таза показаны лимфатические узлы по ходу соответствующих подвздошных сосудов.
МРТ, Т1-ВИ, корональный срез: распределение паховых лимфатических узлов нормальных размеров по ходу паховой связки. Поверхностные паховые лимфатические узлы получают лимфу от полового члена, нижнего отдела живота, промежности, мошонки и части ягодичной области.
МРТ, Т2-ВИ, корональный косой срез: у женщины с раком шейки матки определяется увеличение наружных подвздошных лимфатических узлов, обусловленное метастатическим поражением.
МРТ, Т1-ВИ, корональный срез: у пациента с лимфомой определяется множество увеличенных тазовых лимфатических узлов.
ПЭТ/КТ после введения F-18 FDG, первые три аксиальных среза: определяется повышенная метаболическая активность во множестве увеличенных групп лимфатических узлов у пациента молодого возраста с диагностированной неходжкинской лимфомой. При визуализации определяется вовлечение парааортальных лимфатических узлов. Повышенная активность наблюдается в правом мочеточнике и обусловлена экскрецией F-18 FDG с мочой.
Повышенная метаболическая активность во внутренних и наружных подвздошных лимфатических узлах с двух сторон.
Запирательные лимфатические узлы прилегают к внутренней запирательной мышце, сюда часто метастазируют злокачественные опухоли таза. Глубокие паховые лимфатические узлы являются основным путем лимфооттока от нижних конечностей, но также получают небольшие ветви от полового члена и эфферентные сосуды от поверхностных паховых лимфатических узлов.
ПЭТ/КТ, первые три корональных среза: у этого же пациента с диагностированной лимфомой определяются множественные метаболически активные лимфатические узлы. Наружные подвздошные лимфатические узлы расположены выше паховой связки и являются основным коллектором лимфы от паховых лимфатических узлов.
Чуть сзади метаболическая активность наблюдается во внутренних подвздошных, общих подвздошных и парааортальных лимфатических узлах. Парааортальные лимфатические узлы получают лимфу от общих подвздошных лимфатических узлов. Кроме того парааортальные лимфатические узлы получают лимфу от половых органов. Типичный характер распространения метастазов у пациентов с раком яичек определяется местоположением первичной опухоли. Опухоли правого яичка изначально метастазируют в аортокавальные лимфатические узлы, правые парааортальные лимфатические узлы и предкавальные лимфатические узлы. Левосторонние опухоли преимущественно метастазируют в предаортальные и левые парааортальные лимфатические узлы чуть ниже уровня почечных вен.
Общие подвздошные лимфатические узлы получают лимфу от внутренних и наружных лимфатических узлов и сбрасывают лимфу в парааортальные лимфатические узлы.
в) Анатомия лимфатической системы полости таза:
• Поверхностные паховые лимфатические узлы:
о В поверхностной фасции, идет параллельно паховой связке вместе с краниальным отделом большой подкожной вены
о Получают лимфу от поверхностных структур нижней конечности, брюшной стенки и промежности
о Лимфа оттекает в глубокие паховые и наружные подвздошные лимфатические узлы
• Глубокие паховые лимфатические узлы:
о Расположены по ходу медиальной стенки бедренной вены, глубже широкой фасции бедра и паховой связки о Получают лимфу от поверхностных паховых и подколенных лимфатических узлов
о Лимфа оттекает в наружные подвздошные лимфатические узлы
о Глубокие паховые лимфатические узлы в бедренном канале называются железами или лимфатическими узлами Клоке
• Наружные подвздошные лимфатические узлы:
о Расположены по ходу наружных подвздошных сосудов
о Получают лимфу преимущественно от паховых лимфатических узлов
о Лимфа оттекает в общие подвздошные лимфатические узлы
• Внутренние подвздошные лимфатические узлы:
о Расположены по ходу внутренних подвздошных сосудов
о Получают лимфу от внутренних органов малого таза, глубокого отдела промежности и ягодичной области
о Лимфа оттекает в общие подвздошные лимфатические узлы
• Общие подвздошные лимфатические узлы:
о Расположены по ходу общих подвздошных сосудов
о Получают лимфу от наружных подвздошных, внутренних подвздошных и крестцовых лимфатических узлов
о Лимфа оттекает в поясничную (латеральную аортальную) цепочку лимфатических узлов
Вентральные ветви нервов L2-4 разделяются на два отдела: более крупный задний отдел, образующий бедренный нерв (не изображен) и более мелкий передний отдел, образующий запирательный нерв. Запирательный нерв следует за собирательными сосудами и покидает полость таза через запирательное отверстие. В крестцовом сплетении выделяют более крупный верхний пучок (L4, L5, S1-3), переходящий в седалищный нерв, и нижний пучок (S2-4), переходящий в половой нерв.
Верхний пучок крестцового сплетения входит в седалищный нерв на вентральной поверхности грушевидной мышцы. Нижний пучок образует половой нерв, покидающий полость таза через большое крестцовое отверстие. Затем он огибает крестцово-позвоночную связку и входит в промежность через малое седалищное отверстие. Половой нерв преимущественно иннервирует промежность и наружный сфинктер заднего прохода.
Бедренный нерв образуется из заднего отдела вентральных ветвей нервов L2-4. Он спускается через большую поясничную мышцу и идет в подвздошно-поясничном углублении. Он покидает полость таза ниже паховой связки через бедренный канал. Хорошо известный акроним НАВЛ (нерв, артерия, вена, лимфатические сосуды) описывает порядок содержимого бедренного канала в латерально-медиальном направлении. Бедренный нерв иннервирует передне-медиальную поверхность бедра. Седалищный нерв покидает полость таза через большое седалищное отверстие ниже грушевидной мышцы и иннервирует заднюю поверхность бедра и нижнюю конечность.
МРТ, Т1-ВИ, корональный срез: определяется слияние нервных стволов, идущих от крестцового сплетения, с образованием седалищного нерва. Хорошо визуализируются длинные волокна, составляющие этот крупный нерв.
МРТ, Т1-ВИ, корональный срез: определяется седалищный нерв, идущий под грушевидной мышцей и входящий в задний отдел бедра.
МРТ, Т2-ВИ, сагиттальный срез: изображение, полученное при исследовании пациента с нейрофиброматозом 1 типа. Седалищный нерв значительно увеличен в области прохождения через большое седалищное отверстие ниже грушевидной мышцы. Бедренный нерв также значительно увеличен.
Исследование протонной плотности, режим подавления сигнала от жира, представлены первые три аксиальных среза. После того, как седалищный нерв покидает полость таза, он может быть обнаружен вблизи бугристости седалищной кости между большой ягодичной мышцей и квадратной мышцей бедра.
При прохождении седалищного нерва ниже большой ягодичной мышцы, он идет вместе с нижней ягодичной артерией.
Структура волокон нерва очень специфична и позволяет дифференцировать его с другими мягкими тканями и сосудами.
МРТ, Т2-ВИ, режим подавления сигнала от жира: у пациента с двусторонним воспалением бедренных нервов определяется ход тазовой части этого нерва. Ведренный нерв образован задними отделами вентральных ветвей нервов L2-4. Он спускается через поясничную мышцу в углубление, образованное между поясничной и подвздошной мышцами (подвздошно-поясничное углубление). Он сохраняет это положение до то тех пор, пока не покинет малый таз ниже паховой связки.
MPT, STIR, аксиальный срез: визуализируется аномальный воспаленный гиперинтенсивный правый бедренный нерв, идущий в подвздошно-поясничном углублении. Хорошо визуализируется характерная структура волокон периферических нервов. Бедренный нерв был непреднамеренно ушит при иссечении грыжи.
MPT, STIR, корональный срез: у пациента с нейрофиброматозом I типа определяется поражение бедренных нервов с двух сторон (левый > правый).
МРТ, Т1-ВИ, корональный срез: бедренный нерв. Бедренный нервы покидает полость таза ниже паховой связки, где является наиболее латеральной структурой бедренного канала. Ветви бедренного нерва иннервируют переднемедиальную поверхность бедра.
МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: запирательный нерв, идущий в верхнепереднем направлении относительно запирательных сосудов и входящий в верхнюю часть запирательного отверстия. Здесь при входе в бедро он делится на передний и задний отделы.
КТ с контрастированием, аксиальный срез, пациент с нейрофиброматозом 1 типа: крестцовые нервы, образующие седалищный нерв, значительно увеличены.
• Седалищный нерв:
о Верхний пучок и крупная ветвь крестцового нервного сплетения
о Проходит по вентральной поверхности грушевидной мышцы
о Самый широкий нерв в теле (2 см)
о Покидает полость таза через большое седалищное отверстие ниже грушевидной мышцы
о Иннервирует капсулу тазобедренного сустава, заднюю поверхность бедра и мышцы нижней конечности
• Половой нерв:
о Нижняя ветвь крестцового сплетения:
- Вентральные ветви S2-4
о Проходит вместе с внутренней половой артерией:
- Покидает полость таза через большое седалищное отверстие
- Огибает крестцово-остистую связку и входит в промежность через малое седалищное отверстие
- Половой канал расположен в латеральной стенке седалищно-прямокишечной ямки
о Крупный нерв, иннервирующий промежность и наружный сфинктер заднего прохода
• Запирательный нерв:
о Передние ветви вентральных нервных стволов L2-4
о Проходите запирательными сосудами и покидает полость таза через запирательное отверстие
о Иннервирует приводящие мышцы бедра
• Бедренный нерв:
о Задние ветви вентральных нервных стволов L2-4
о Спускается через поясничную мышцу в подвздошно-поясничное углубление
о Покидает полость таза ниже паховой связки через бедренный канал:
- Наиболее латеральная структура бедренного канала
- Акроним структур бедренного канала от латеральной к медиальной = НАВЛ (нерв, артерия, вена, лимфатические сосуды)
о Ветви иннервируют передне-медиальную поверхность бедра
Лучевая анатомия полости таза
а) Рекомендации по визуализации:
• КТ-ангиография (КТА) и МР-ангиография (МРА)-методы выбора при визуализации с целью оценки сосудов малого таза:
о Выполните трехмерную реконструкцию и реконструкцию проекции максимальной интенсивности (ПМИ) споворотом на 360° для полноценной оценки
• Используйте отложенные изображения (180 секунд) для оценки вен малого таза
• Используйте традиционную ангиографию при планировании лечения (эмболизации)
б) Артериальная система:
• Коллатеральное кровообращение:
о Богатая сложная система коллатерального кровотока способствует полноценной доставке крови к органам малого таза и нижним конечностям при возникновении проксимальной обструкции
о Обструкция общей подвздошной артерии:
- Ипсилатеральная поясничная и контрлатеральная латеральная крестцовая → внутренняя подвздошная → наружная подвздошная артерия (с обратным кровотоком)
о Обструкция внутренней подвздошной артерии:
- Поясничная → подвздошно-поясничная артерии
- Срединная крестцовая → латеральная крестцовая артерии
- Верхняя прямокишечная → нижняя прямокишечная артерии
- Глубокая бедренная артерия → огибающие бедренную кость ветви → нижние ягодичные артерии
о Обструкция наружной подвздошной артерии:
- Задний ствол внутренней подвздошной артерии → глубокая огибающая подвздошную кость артерия → общая бедренная артерия
- Передний ствол внутренней подвздошной артерии → огибающие бедренную кость ветви глубокой бедренной артерии
в) Венозная система:
• Прямокишечное сплетение - крупная область, содержащая воротно-системные коллатеральные сосуды у пациентов с портальной гипертензией
о Геморроидальные узлы являются коллатеральными сосудами с застойной кровью
• Тромбоз яичниковых вен:
о Послеродовый септический тромбоз яичниковых вен о В 90% случаев развивается на правой стороне
• Синдром Мэя-Тернера:
о Сдавливание, тромбоз и впоследствии окклюзия верхней левой общей подвздошной вены по мере ее прохождения между правой общей подвздошной артерией и позвоночником
• Рак прямой кишки:
о Гематогенное распространение метастазов зависит от локализации первичной опухоли
о Нижние 2/3 → внутренние подвздошные вены → легкие
о Верхняя 1/3 → нижняя брыжеечная вена → печень
г) Лимфатическая система:
• Рак яичек:
о Лимфатические сосуды проходят с венами
о Правосторонние опухоли вначале метастазируют в подпочечные, предкавальные и аортокавальные лимфатические узлы
о Левосторонние опухоли вначале метастазируют в левые околоаортальные лимфатические узлы возле ворот почки
• Лимфоотток от яичников осуществляется по тому же пути, однако рак яичника чаще метастазирует непосредственно в брюшину
д) Нервная система:
• Синдром грушевидной мышцы:
о Грушевидная мышца может раздражать седалищный нерв, что вызывает боль в ягодичной области с иррадиацией по ходу седалищного нерва
• Блокада полового нерва:
о Частота применения снижается в связи с увеличением частоты использования эпидуральной анестезии
о Выполняется либо промежностным, либо трансвагинальным методом
о Игла направляется к ости седалищной кости, где половой нерв огибает ее и входит в половой канал
