• Селезенка - самый крупный орган лимфатической системы:
о Размеры вариабельны, единое мнение об истинных пределах размеров для определения увеличения/спленомегалии отсутствует
- Обычно <12 см в длину, 8 см в ширину или 5 см в толщину
- Границы нормального объема: 100-250 см3, у взрослых в среднем 150 см3 - Объем >470 см3 = спленомегалия
о Основные функции:
- Выработка лимфоцитов и плазматических клеток
- Компонент ретикулоэндотелиальной системы, фильтрующий кровь и участвующий в фагоцитозе (удаляет поврежденные эритроциты и тромбоциты)
- Выполняет роль резервуара крови и может увеличиваться или уменьшатся в ответ на изменения объема крови
На рисунке показана медиальная поверхность селезенки и аксиальные срезы через нее на трех уровнях. Селезенка имеет вариабельные размеры и форму, даже у одного и того же человека, меняясь в зависимости от питания и гидратации. Это мягкий орган, легко сдавливаемый прилегающими органами. Медиальная поверхность часто имеет дольчатую структуру, поскольку расположена между желудком и почкой.
Для того, чтобы показать селезенку, печень поднята вверх и удален желудок. Селезеночная артерия и вена проходят по ходу тела поджелудочной железы, и хвост поджелудочной железы расположены в селезеночно-почечной связке. Желудочно-селезеночная связка несет короткие желудочные и левые желудочно-сальниковые сосуды к желудку и селезенке. Селезеночная вена сливается с нижней брыжеечной веной и соединяется с верхней брыжеечной веной позади шейки поджелудочной железы, образуя воротную вену.
• Гистология:
о Мягкий орган с фиброэластичной капсулой, состоящий из пульпы (вещества селезенки):
- Белая пульпа: лимфатические узелки/ткань, преимущественно локализована вокруг сосудов Красная пульпа: синусоидные пространства, содержащие кровь, преимущественно осуществляющие фильтрационную функцию селезенки и являющиеся резервуаром фагоцитарных белых клеток крови
- Трабекулы: выросты капсулы в ткань селезенки, несущие ветви артерий и вен
• Расположение и сосуды:
о Полностью окружена брюшиной (за исключением ворот селезенки) и подвешена на нескольких связках
о Селезенка соприкасается с задней поверхностью желудка и соединена с ним посредством желудочно-селезеночной связки (ЖСС):
- ЖСС является левым передним краем малого сальника
- В ЖСС проходят короткие желудочные артерии и левая желудочно-сальниковая артерия, а также ветви вен селезенки
о Селезенка соприкасается с хвостом поджелудочной железы и поверхностью левой почки и соединена с ними селезеночно-почечной связкой (СПС):
- В СПС проходит селезеночная артерия и ветви вен селезенки
- СПС является левым задним краем сальниковой сумки
о Селезеночная артерия обычно берет начало от чревного ствола и разделяется на множество мелких ветвей как в воротах печени, так и в самой селезенке:
- До того, как достигнуть селезенки, селезеночная артерия также отдает ветви к поджелудочной железе, короткие желудочные ветви и левую желудочно-сальниковую артерию
о Селезеночная вена проходит в выемке по ходу задней поверхности тела и хвоста поджелудочной железы:
- Получает нижнюю брыжеечную вену (НБВ) и другие мелкие вены (левую желудочно-селезеночную, короткие желудочные и т.д.)
- Объединенные селезеночная вена и НБВ соединяются с верхней брыжеечной веной и образуют главную воротную вену
КТ, аксиальные срезы: нормальная селезенка, прилегающая к левой половине диафрагмы. Короткие желудочные и левые желудочно-сальниковые сосуды расположены в желудочно-селезеночной связке и кровоснабжают желудок и селезенку.
Обратите внимание на взаиморасположение селезенки и левого («селезеночного») изгиба толстой кишки.
Тело поджелудочной железы идет вместе с селезеночной веной и хвост поджелудочной железы входит в ворота селезенки. Обратите внимание на взаиморасположение селезенки и левой почки.
КТ, корональные срезы: в поддиафрагмальной области определяется нормальная селезенка. Обратите внимание на нормальные щели в ткани селезенки, заполненные жировой тканью. Врастания капсулы селезенки в ткань называются трабекулами и несут ветви селезеночных сосудов.
Обратите внимание на взаиморасположение селезенки и левой почки.
КТ, аксиальные срезы: нормальная селезенка и ее взаиморасположение с другими органами. Обратите внимание на содержащую жировую ткань желудочно-селезеночную связку, несущую короткие желудочные и левые желудочно-сальниковые сосуды к желудку и селезенке.
Хвост поджелудочной железы идет с селезеночными сосудами в селезеночно-почечной связке и расположен в воротах селезенки. Хвост поджелудочной железы является единственным внутрибрюшинным отделом этого органа. Процессы, поражающие хвост поджелудочной железы, включая панкреатит и рак, могут с легкостью распространяться на ворота селезенки и внедряться в ее ткань.
Селезеночная вена проходит в поперечной плоскости в углублении на задней поверхности поджелудочной железы. Это надежный анатомический ориентир, помогающий обнаружить тело поджелудочной железы.
Селезеночная артерия имеет намного более закрученный ход, в особенности у пожилых людей, и часто перемещается между срезами на КТ в аксиальной плоскости.
До 30% популяции имеют добавочную селезенку. Как и в этом примере, обычно она выглядит как мелкое, шарообразное «объемное образование» в воротах селезенки.
КТ, аксиальные срезы через нормальную селезенку. Изображение получено в артериальную фазу накопления контраста (около 35 секунд после внутривенного введения контрастного вещества), определяется неоднородный характер контрастирования (муарный) ткани селезенки. Эта картина отражает уникальное гистологическое строение селезенки с тяжами ткани и синусоидальными пространствами, а не капиллярной сетью в основании как в других органах.
На повторном КТ после 60-секундной задержки определяется однородное контрастирование ткани селезенки. В венозную или отложенную фазы накопление контраста селезенкой должно быть однородным, однако у пациентов с портальной гипертензией неоднородный характер контрастирования может сохраняться чуть дольше, чем обычно.
КТ, аксиальные срезы: асцитическая жидкость подчеркивает связки брюшины, несущие сосуды к селезенке и от нее. На аксиальном срезе определяется асцитическая жидкость, окружающая печень и селезенку.
Желудочно-селезеночная связка—складка брюшины, соединяющая желудок и селезенку; в ней проходят короткие желудочные и левые желудочно-сальниковые сосуды к обоим органам.
Желудочно-селезеночная и селезеночно-почечная связки образуют левый боковой край малого сальника и содержит кровеносные сосуды, нервы и лимфатические сосуды.
Селезеночная (главная) артерия и вена проходят по ходу поджелудочной железы и входят в селезенку через селезеночно-почечную связку.
Селезеночная вена проходит параллельно телу поджелудочной железы и расположена в углублении по задней поверхности.
МРТ, Т2-ВИ, HASTE, аксиальные срезы: нормальная селезенка, прилегающая к левой половине диафрагмы. Желудочноселезеночная связка—содержащее жировую ткань соединение между желудком и селезенкой—несет короткие желудочные и левые желудочно-сальниковые сосуды к желудку и селезенке. Обратите внимание, что селезенка имеет более интенсивный сигнал на Т2-ВИ по отношению к печени.
МРТ, Т2-ВИ, HASTE, аксиальный срез: на чуть более каудальном срезе определяется изогнутый ход селезеночной артерии в виде областей потери сигнала за счет эффекта потока выше поджелудочной железы в ворота селезенки. Селезеночная артерия характеризуется очень вариабельным ходом (в отличие от более предсказуемого хода селезеночной вены). Также обратите внимание на взаиморасположение селезенки и прилегающего спереди селезеночного изгиба толстой кишки.
МРТ, Т2-ВИ, HASTE, более каудальный аксиальный срез: определяется ход хвоста поджелудочной железы до ворот селезенки. Хвост поджелудочной железы расположен внутрибрюшинно, что позволяет воспалительным и опухолевым процессам распространяться на селезенку и ее ворота. Потеря сигнала за счет эффекта потока в селезеночной вене локализована в углублении кзади от тела и хвоста поджелудочной железы.
МРТ, Т2-ВИ, HASTE, аксиальный срез: на более нижнем срезе можно определить взаиморасположение селезенки и непосредственно прилежащей к ней левой почки.
МРТ, Т2-ВИ, HASTE, последний аксиальный срез: близкое взаиморасположение нижнего края селезенки и непосредственно прилежащих к нему селезеночного изгиба толстой кишки, левой почки и хвоста поджелудочной железы.
Катетерное введение контраста в чревный ствол: характерный извитой ход селезеночной артерии. У этого человека наблюдается частый вариант хода, при котором правая печеночная артерия берет начало от верхней брыжеечной артерии и по этой причине не контрастируется при таком введении.
Селезеночная вена соединяется с верхней брыжеечной веной и образует воротную вену. Нижняя брыжеечная вена, по которой кровь оттекает от левой половины толстой кишки, обычно соединяется с селезеночной веной чуть раньше ее слияния с верхней брыжеечной веной.
Лучевая анатомия селезенки
Мультимодальная визуализация:
• Бесконтрастная КТ: плотность селезенки обычно на 5-10 ЕХ ниже, чем печени
• На постконтрастных КТ или МРТ селезенка характеризуется неоднородным накоплением контрастного вещества в артериальную фазу:
о Описывается как муарный характер контрастирования, может быть ошибочно принят за патологию (например, инфаркт, разрыв)
о Отражает наличие красной и белой пульпы
о В селезенке должен наблюдаться гомогенный характер контрастирования в венозную или отложенную фазу КТ/МРТ
• МРТ: селезенка обычно слегка гипоинтенсивна по отношению к печени на Т1 -взвешенной МРТ и гиперинтенсивна на Т2-ВИ
• УЗИ: селезенка обычно изоэхогенна/гиперэхогенна по отношению к печени и гиперэхогенна по отношению к почке:
о Обычно имеет серповидную форму, которая становится более круглой по мере увеличения селезенки
о В норме по ходу внутренней границы может иметь зазубренный или зубчатый вид, но остальные границы обычно являются гладкими
• Селезенка относительно подвижна и может менять свое положение после удаления расположенных рядом органов (например, после удаления почки):
о Легко сдавливается/смещается объемными образованиями или скоплениями жидкости
• Добавочная селезенка (долька)-вариант нормы, обнаруживаемый у 25% здоровых пациентов (множественная - у 10%):
о Может быть ошибочно принята за патологию (например, лимфатические узлы, канцероматоз, объемное образование хвоста поджелудочной железы)
о Должна иметь схожие с основной селезенкой плотность, характер контрастирования и интенсивность сигнала на МРТ на всех методах визуализации
КТ с контрастированием, аксиальный срез: у пациента с разрывом селезенки после тупой травмы определяется крупная гематома, замещающая большую часть селезенки очагом активного кровоизилияния.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: у пациента после дорожно-транспортного происшествия определяется «сломанная» селезенка с обширным разрывом и областями отсутствия контрастирования ткани селезенки и распространенная околоселезеночная гематома. Селезенка является одним из самых часто травмируемых органов брюшной полости при тупой травме.
КТ с контрастированием, корональный срез: у этого же пациента наблюдается повреждение большей части селезенки, нормально контрастируется лишь некоторая часть тканей селезенки. Обратите внимание на наличие активного кровоизлияния в середине скопления крови—жизненно важный признак, который может повлиять на тактику лечения пациента.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: у пациента с ночной потливостью и лихорадкой определяется увеличенная селезенка и несколько увеличенных верхних лимфатических узлов брюшной полости, что соответствует лимфоме. Однако учтите, что увеличение селезенки у пациентов с лимфомой не обязательно говорит о лимфоматозном поражении собственно селезенки.
КТ с контрастированием, корональный срез: определяются множественные сливные объемные образования низкой плотности по всей увеличенной селезенке и несколько образований печени низкой плотности схожего вида. Кроме того, обратите внимание на наличие распространенной лимфаденопатии лимфатических узлов забрюшинного пространства. Оказалось, что такое сочетание признаков являлось проявлением неходжкинской лимфомы.
КТ с контрастированием, корональный срез: распространенная инфильтрация селезенки множественными обособленными солидными однородными объемными образованиями сниженной плотности—относительно частая форма лимфомы при поражении селезенки.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: в селезенке определяются множественные мелкие очаги низкий плотности и распространенная лимфаденопатия забрюшинных и брыжеечных лимфатических узлов. Наличие в селезенке очаговых поражений и лимфаденопатия брыжеечных лимфатических узлов являются весомым признаком в пользу неходжкинской лимфомы, в последствии подтвержденной поданным биопсии лимфатического узла.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: сдавливание верхних брыжеечных сосудов между значительно увеличенными лимфатическими узлами—картина, характерная для широкого распространения неходжкинской лимфомы.
КТ с контрастированием, корональный срез: выраженное увеличение селезенки с множеством мелких очагов низкой плотности—картина, позволяющая с высокой точностью предположить лимфоматозное вовлечение селезенки.
КТ с контрастированием, аксиальные срезы: у пациента с аденокарциномой хвоста поджелудочной железы определяются увеличенные варикозно расширенные околожелудочные вены—коллатеральные вены, соединяющиеся с короткими желудочными венами и притоками селезеночной вены, и варикозно расширенные желудочно-сальниковые вены, идущие вокруг большой кривизны желудка—классическая комбинация признаков при окклюзии селезеночной вены.
Селезеночная вена должна контрастироваться и визуализироваться на этом срезе, но вместо этого она непроходима из-за аденокарциномы хвоста поджелудочной железы. Вместо нее кровь в воротную вену возвращают варикозно расширенные коллатеральные околожелудочные и желудочно-сальниковая вены через левую желудочную (венечную) вену. Варикозное расширение околожелудочных вен при отсутствии цирроза и портальной гипертензии указывает на окклюзию селезеночной вены, обычно обусловленную карциномой поджелудочной железы или хроническим панкреатитом.
КТ с контрастированием, на последних трех аксиальных срезах определяются множественные коллатеральные сосуды, окружающие ворота селезенки, и наличие варикозно расширенных брыжеечных вен, впадающих в верхнюю брыжеечную вену.
КТ с контрастированием, аксиальные срезы: у пациента с рецидивирующим панкреатитом определяется желудок, сдавленный двумя псевдокистами. Одна из них расположена в селезеночной капсуле и обусловливает выраженное сдавливание ткани селезенки.
На более каудальном срезе вновь наблюдается инкапсулированная селезеночная псевдокиста и ее воздействие на ткань селезенки.
В этом месте и времени наблюдается относительно небольшая инфильтрация прослоек жировой ткани вокруг поджелудочной железы. Воспалительный процесс в поджелудочной железе проник в селезенку через ее ворота. Хвост поджелудочной железы и основные сосуды селезенки расположены в селезеночно-почечной связке, поэтому распространение воспалительного процесса (или опухоли) из хвоста поджелудочной железы в селезенку встречается относительно часто.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: определяется крупная область сниженного накопления контраста клиновидной формы, идущая от поверхности капсулы селезенки, что у этого пациента с острыми болями в животе согласуется с инфарктом селезенки.
МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, аксиальный срез: распространенное снижение накопления контраста селезенкой с небольшим количеством зон повышенной интенсивности сигнала, являющихся либо остатками накапливающей контраст ткани селезенки, либо внутриорганным кровоизлиянием, что согласуется с распространенным инфарктом селезенки.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: определяется распространенный инфаркт селезенки с ишемизированными неконтрастируемыми отделами селезенки, явно отличающимися от контрастируемых, жизнеспособных отделов.
КТ с контрастированием, аксиальные срезы: у пациента с сердечной недостаточностью, вспомогательной желудочковой системой и острыми болями в животе определяются области неконтрастируемой ткани селезенки клиновидной формы, идущие от поверхности капсулы, что характерно для острого инфаркта селезенки.
КТ, снимок получен спустя семь дней: промежуточная стадия развития селезеночных кист возле очагов поражений,имеющих низкую плотность, которые могут возникнуть после инфаркта селезенки или при других повреждениях.
Теперь ишемизированные области селезенки занимают кисты.
Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: в левом верхнем квадранте определяется выраженная атрофия, уменьшение и кальцификация селезенки—классические признаки «аутоинфаркта» селезенки при серповидноклеточной анемии.
КТ с контрастированием: диффузный склероз, огрубление костей и множественные вдавления в замыкательных пластинках позвонков, что приводит к формированию Н-образной формы тел позвонков — частому костному признаку серповидноклеточной анемии.
КТ-урография, проекция максимальной интенсивности, корональный срез: двусторонняя деформация и аномальный внешний вид чашечек почки (в особенности справа), что является проявлением сосочкового некроза. Сосочковый некроз не является редким почечным проявлением серповидноклеточной анемии.
Клинические особенности патологии селезенки
• Селезенка часто повреждается при тупой травме, в особенности с переломом нижних левых ребер
• Вовлечение селезенки в опухолевые процессы:
о Селезенка часто поражается при ходжкинской/неходжкинской лимфомах и лейкемии
о Нечасто поражается при других метастатических заболеваниях (например, метастатическая меланома), особенно при отсутствии распространенного метастатического поражения других областей
о Первичные опухоли селезенки возникают очень редко
• Хвост поджелудочной железы контактирует с воротами селезенки и расположен в селезеночно-почечной связке (может считаться расположенным внутрибрюшинно), что может приводить к распространению патологических процессов хвоста поджелудочной железы на селезенку:
о Панкреатит может распространиться на ворота селезенки и привести к образованию внутриселезеночной псевдокисты
• Инфаркт селезенки часто является причиной острой боли в левом верхнем квадранте:
о Имеет вид клиновидной области сниженного накопления контраста с четкими границами, прилегающей к капсуле селезенки
КТ с контрастированием, аксиальный срез: в левом верхнем квадранте определяются два объемных образования, являющиеся увеличенными добавочными дольками селезенки, гипертрофированными как результат компенсации хирургического удаления «основной» селезенки. Схожая ситуация возникает после травмы, когда множество мелких долек селезеночной ткани могут имплантироваться по всему объему брюшинной полости и обрести новые источники кровоснабжения, образуя множество селезеночных объемных образований. Это состояние известно как «спленоз».
КТ с контрастированием, аксиальные срезы: цирротическая узловая структура печени с признаками портальной гипертензии, включая варикозное расширение вен (расширенная околопупочная вена) и увеличение селезенки.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: вблизи ворот селезенки определяется шарообразное объемное образование, являющееся увеличенной добавочной долькой селезенки. Процессы, приводящие к увеличению селезенки, также могут приводить к увеличению размеров добавочных долек селезенки.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: мягкотканное «объемное образование», прилегающее к хвосту поджелудочной железы. Обратите внимание на схожий характер контрастирования этого «объемного образования» и расположенной вблизи селезенки, что позволяет достоверно дифференцировать доброкачественную добавочную дольку селезенки от первичного новообразования хвоста поджелудочной железы (такого, как нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы).
КТ с контрастированием, артериальная фаза, аксиальный срез: мягкотканное объемное образование на уровне ворот селезенки, тесно связанное с хвостом поджелудочной железы. Обратите внимание на одинаковый тип контрастирования этого объемного образования и селезенки (муарный тип накопления контрастного вещества) характерный для селезеночной ткани в артериальную фазу.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: у этого же пациента в венозную фазу определяется однородный характер накопления контраста крупной добавочной долькой селезенки, идентичный наблюдаемому в селезенке.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: в полости таза определяется крупное объемное «образование» с областями кистозных изменений. В верхнем этаже брюшной полости (не показан) признаки селезеночной ткани отсутствуют. Объемное образование в полости таза оказалось блуждающей селезенкой, обладающей длинной брыжейкой, что позволило ей опуститься в полость таза. Низкая плотность периферических образований обусловлена острым инфарктом селезенки.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: на более каудальном срезе в полости таза определяется более крупная часть увеличенной селезенки и инфаркт ее части.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: у молодого пациента с сильными болями в нижнем отделе живота в полости таза определяется крупное объемное образованием со сниженной интенсивностью накопления контрастного вещества. Обратите внимание на отсутствие селезенки в левом верхнем квадранте. На операции это крупное объемное образование оказалось блуждающей селезенкой, перенесшей инфаркт.
КТ с контрастированием, исследование пациента с многодольчатой селезенкой—врожденным синдромом, связанным с множеством нарушений развития, положения и вращения внутренних органов и сосудов. На этом срезе определяется правостороннее сердце, левосторонняя печень и увеличенная непарная вена. Печеночные вены опорожняются напрямую в правое предсердие.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: у этого же пациента определяется положение желудка, печени и непарной вены, увеличенной вследствие врожденного отсутствия надпочечного отдела НПВ, на «неправильной» стороне.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: у этого же пациента на более каудальном срезе в правой половине брюшной полости определяются множественные селезеночные «объемные образования», что согласуется с многодольчатой селезенкой.
Эмбриология селезенки
а) Эмбриональное развитие:
• Развивается из дорсальной брыжейки на пятой неделе эмбрионального развития
• Поворот желудка в ходе эмбрионального развития приводит к смещению селезенки (обычно) в ее нормальное положение в левом верхнем квадранте
б) Практическая значимость:
• Возможна врожденная слабость селезеночных связок или их ослабление с возрастом:
о Может приводить к смещению селезенки в другую область брюшной полости (т. н. «блуждающая селезенка»), что приводит к вращению или инфаркту селезенки
• Отсутствие селезенки или множественная селезенка:
о Редкое врожденное состояние, которое может быть связано с другими сердечно-сосудистыми аномалиями, транспозицией внутренних органов и т.д.
