• Печень - самый крупный внутренний орган в теле (средний вес составляет 1500 г), осуществляющий различные функции, включая переработку питательных веществ после их всасывания в ЖКТ (через воротную вену), накопление гликогена и секрецию желчи
о Анатомическое положение:
- Передняя и верхняя поверхности (например, диафрагмальная) гладкие, выпуклые и соприкасаются с диафрагмой
- Задняя и нижняя поверхности (например, внутренностная) имеют вдавления от толстой кишки, желудка, правой почки, правого надпочечника, двенадцатиперстной кишки, нижней полой вены (НПВ) и желчного пузыря
о Покрыта висцеральной брюшиной за исключением ямки желчного пузыря, ворот печени и «безбрюшинного поля»:
- «Безбрюшинное поле»: задняя и верхняя поверхность, не покрытая брюшиной, которой печень прилежит к диафрагме:
Расположено справа от НПВ и соприкасается с НПВ и нижней поверхностью диафрагмы
- Ворота печени: точка входа/выхода воротной вены, печеночной артерии и желчного протока:
- Расположена чуть кпереди от хвостатой доли по ходу нижней поверхности печени
о Покрыта толстой фиброзной капсулой (капсула Глиссона)
Передняя поверхность печени гладкая и прилежит к диафрагме и передней стенке живота. Обычно при физикальном исследовании для пальпации доступен лишь передний/нижний край печени. Печень покрыта брюшиной за исключением ложа желчного пузыря, ворот печени и свободного поля. Складки брюшины образуют различные связки, соединяющие печень с диафрагмой и брюшной стенкой, включая серповидную связку, нижний край которой содержит круглую связку печени—облитерированный остаток пупочной вены.
На рисунке показана перевернутая печень, примерно так ее видит хирург при отгибании печени вверх. Структуры ворот печени включают воротную вену (синяя), печеночную артерию (красная) и желчевыводящие пути (зеленые). На висцеральной поверхности печени наблюдаются вдавления от внутренних органов. Свободное поле труднодоступно.
Печень прикреплена к задней брюшной стенке и диафрагме левой и правой треугольными связками и венечными связками. Серповидная связка прикрепляет печень к передней брюшной стенке. Свободное поле напрямую контактирует с правым надпочечником, правой почкой и нижней полой веной (НПВ).
Задний вид печени: показаны прикрепления печени связками. Хотя они могут играть роль в удержании печени в ее местоположении, одного лишь внутрибрюшного давления достаточно для удержания печени на месте, о чем свидетельствует ортотопическая трансплантация печени, после которой прикрепления за счет связок исчезают, но печень не изменяет своего положения. Диафрагмальная складка брюшины—венечная связка, латеральные выросты которой являются правой и левой треугольными связками. Серповидная связка разделяет медиальные и латеральные сегменты левой доли.
Обратите внимание, что на всех уровнях ветвления и разделения воротные вены, печеночные артерии и желчные протоки идут вместе, образуя «воротную триаду». Каждый сегмент печени кровоснабжается ветвями этих сосудов. Напротив, ветви печеночной вены расположены между печеночными сегментами и переплетаются с воротными триадами, но никогда не идут параллельно им.
КТ: слияние печеночных венсНПВ чуть ниже диафрагмы и входа НПВ в правое предсердие.
На этом уровне воротные вены идут преимущественно в краниально-каудальном направлении и делят угол, образованный печеночными венами, надвое. Ветви воротные вены обычно расположены с сегментах печени, в то время как печеночные вены расположены между сегментами.
Горизонтальная плоскость определяется уровнем разделения латерального сегмента на сегменты 2 (выше вены) и 3 (ниже) левой воротной веной.
Плоскость сечения через длинную ось правой воротной вены отделяет сегменты 7 и 8 (выше) от сегментов 5 и 6 (ниже). Обратите внимание на взаимоотношения печени, желудка и поджелудочной железы.
У этого пациента печеночная артерия берет классическое начало от чревного ствола. Имеется добавочная правая печеночная вена, впадающая напрямую в НПВ каудальнее слияния других печеночных вен.
Обратите внимание на щель серповидной связки, отделяющей медиальный и латеральный сегменты печени (сегмент 4 от сегментов 2 и 3).
Вертикальная плоскость, проходящая через серповидную связку, разделяет медиальный и латеральный сегменты левой доли, в то время как вертикальная плоскость, проходящая через ямку желчного пузыря и среднюю печеночную вену, разделяет правую и левую доли.
Обратите внимание на взаиморасположение печени и прилегающих органов.
Правая доля печени расположена значительно более каудально, чем левая. Значительная вариабельность формы печени затрудняет выявление гепатомегалии при физикальном исследовании, особенно потому, что для пальпации доступен лишь нижний вентральный край печени.
На этой корональной реконструкции КТ в венозную фазу визуализации определяется верхняя брыжеечная вена и ее ветви, а также воротная вена. Толщина и плоскость среза исключают визуализацию селезеночной вены.
На корональном срезе через задние сегменты печени визуализируются ветви печеночной артерии и воротной вены к сегменту 6.
Реконструкция толстого аксиального среза: картина разделения воротной вены на три ветви, из которых левая воротная вена и передняя и задняя ветви правой воротной вены берут начало напрямую от вороной вены.
• Кровоснабжение: печень обладает уникальной двойной системой кровоснабжения через воротную вену и печеночные артерии:
о Воротная вена:
- Осуществляет 75-80% притока крови к печени
- Кровь несет питательные вещества из кишечника, гепатотропные гормоны поджелудочной железы и кислород (содержит на 40% больше кислорода, чем венозная кровь системной венозной сети, но значительно меньше кислорода, чем кровь печеночной артерии)
о Печеночная артерия:
- Осуществляет 20-25% притока крови к печени
- Кровь более богата кислородом, чем кровь в воротной вене, но не несет тех же питательных веществ, что переносятся в системе воротной вены
- Печень менее зависима от печеночного кровоснабжения, чем желчевыводящие протоки
- Обычно берет начало от чревного ствола, но часто встречаются различные варианты начала печеночной артерии, например замещенная артерия, берущая начало от верхней брыжеечной артерии или левой желудочной артерии
о Печеночные вены:
- Обычно три (правая, средняя и левая), возможно наличие одного из множества вариантов развития и часто наблюдаются добавочные вены
- Возвращают кровь в НПВ в точке слияния печеночных вен чуть ниже диафрагмы и входа НПВ в сердце
о Воротная триада:
- При любом размере и разделении ветви печеночной артерии, воротной вены и желчевыводящих протоков проходят вместе
- Кровь течет в печеночные синусы из междольковых ветвей печеночной артерии и воротной вены → клетки печени (детоксикация крови и продукция желчи) → желчь входит в желчевыводящие протоки и кровь входит в центральные вены → печеночные вены
На первом из двух рисунков показана идеальная сегментная структура печени. Сегменты пронумерованы по часовой стрелке, начиная от хвостатой доли (сегмент 1), которую нельзя увидеть на этом изображении во фронтальной плоскости. Серповидная связка разделяет латеральную (сегменты 2 и 3) и медиальную (сегменты 4А и 4Б) части левой доли. Горизонтальные плоскости, разделяющие верхние и нижние сегменты, следуют за ходом правой и левой воротных вен. Косая вертикальная плоскость через среднюю печеночную вену, ямку желчного пузыря и НПВ разделяет правую и левую доли.
На рисунке (вид печени сзади) показана хвостатая доля печени, полностью расположенная сзади и прилегающая к НПВ, венозной связке и воротам печени. Плоскость через НПВ и желчный пузырь делит печень на левую и правую доли.
На рисунке показано разделение печени на сегменты по Куино на четырех различных уровнях. Сегменты Куино определяются по печеночным венам (плоскость печеночной вены) и ветвям воротной вены (плоскость воротной вены).
На этом рисунке сделан акцент на сегментах на каждом из четырех уровней, показанных на предыдущем рисунке. Рисунок А—самый нижний (на уровне селезеночно-воротного слияния), рисунок В—самый верхний (на уровне слияния НПВ и печеночной вены). Левая печеночная вена отделяет сегменты 2 и 3 от сегментов 4А и 4Б, которые разделяются плоскостью левой ветви воротной вены на верхние сегменты левой доли (3 и 4А) и нижние сегменты (3 и 4Б). Средняя печеночная вена разделяет сегменты 4А/Б и 5 и 7, а правая печеночная вена отделяет сегменты 5 и 7 от 6 и 8. Правая печеночная вена отделяет верхние сегменты правой доли (7 и 8) от нижних сегментов (5 и 6).
КТ с контрастированием, аксиальный срез через верхний отдел печени: определяется ход правой печеночной вены через правую долю, разделяющую сегменты 7 и 8. Плоскость правой печеночной вены также разделяет сегменты 5 и 6 ниже уровня воротных вен.
Чуть более каудальный срез (выше плоскости воротной вены): определяется плоскость левой печеночной вены (линия, проведенная через плоскость левой печеночной вены), разделяющая сегменты печени 2 и 4А, плоскость средней печеночной вены (линия, проведенная через среднюю печеночную вену), разделяющая сегменты 4А и 8, и плоскость правой печеночной вены (линия, проведенная через среднюю печеночную вену), разделяющая сегменты 7 и 8.
Теперь на более каудальном срезе определяется воротная вена, разделяющая печень на верхний и нижний сегменты. Плоскость воротной вены определяет разделение между сегментами 2 и 3, 4А и 4Б, 5 и 8, 6 и 7.
КТ с контрастированием, аксиальный срез ниже плоскости воротной вены: определяются сегменты 3, 4Б, 6 и 7. Обратите внимание на расположение хвостатой доли, окружающей НПВ, кзади от щели серповидной связки.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: на расположенном чуть нижне срезе также определяются нижние сегменты печени, включая 3, 4Б, 5 и 6.
На последнем изображении через нижнюю долю печени у этого пациента самая левая доля печени ушла из поля зрения, оставив лишь нижние сегменты правой доли печени (5 и 6), определяемые по средней и правой печеночным венам.
КТ с контрастированием: в нескольких плоскостях наблюдается серповидная связка. На реконструкции коронального среза через середину печени определяется серповидная связка, разделяющая средний и боковой сегмент левой доли. Восходящий отдел левой ветви воротной вены также расположен в серповидной связке.
На более переднем срезе определяется круглая связка — облитерированный остаток пупочной вены, расположенный в серповидной связке до выхода с передненижней поверхности печени и идущий до пупка.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: на этом срезе в серповидной связке определяется круглая связка.
Классическое артериальное кровоснабжение печени. Чревный ствол берет начало приблизительно на уровне Th12 перед разделением на общие печеночные артерии, левую желудочную артерию и селезеночную артерию. Общая печеночная артерия отдает желудочно-двенадцатиперстные артерии вниз и становится собственно печеночной артерией, затем делящейся на правую и левую печеночные артерии в воротах печени. Левая печеночная артерия проходит сверху и слегка слева перед тем, как отдать ветви к сегментам 2-4. В некоторых случаях артерия 4 сегмента может начинаться напрямую от собственно печеночной артерии и затем называется средней печеночной артерией. Правая печеночная артерия разделяется на переднюю и заднюю ветви, которые идут вверх в вертикальном и горизонтальном направлении, соответственно. Передняя ветвь отдает артерии, кровоснабжающие сегменты 5 и 8, в то время как задние ветви кровоснабжают сегменты 6 и 7. Сегмент 1 (хвостатая доля) обычно кровоснабжается мелкими ветвями правой и/или левой печеночных артерий.
Селективная катетеризация общей печеночной артерии: определяется классическая анатомическая структура артерий, при которой все печеночные артерии берут начало от чревного ствола. Варианты артериального кровоснабжения печени встречаются очень часто и их важно выявлять, в особенности при оценке возможности резекции печени.
Ангиография во фронтальной плоскости: типичная ориентация переднего и заднего отделов правой печеночной артерии, идущих параллельно ветвям желчных протоков, при этом передний отдел идет вверх вертикально, а задняя ветвь латерально и горизонтально. Также обратите внимание на ход сегментарных ветвей, кровоснабжающих сегменты 2 и 3 и берущих начало от левой печеночной артерии.
Ангиография печеночных артерий: наличие «средней» печеночной артерии, берущей начало от непосредственно от собственной печеночной артерии, разделяющейся на три ветви (правую, левую и среднюю, берущие начало от собственно печеночной артерии). Сегмент 4 может кровоснабжаться либо сегментарными ветвями, идущими вправо от левой печеночной артерии, либо средней печеночной артерии, берущей начало непосредственно от собственно печеночной артерии. Также обратите внимание на «дуги» левой печеночной артерии—характерный ход левой печеночной артерии в тот момент, когда она замещает пупочный отдел левой воротной вены и затем отдает ветви влево ко 2 и 3 сегментам.
КТ с контрастированием, реконструкция ПМИ, корональный срез: классическая анатомическая структура сосудов. На этой реконструкции коронального среза определяются обе печеночные артерии, берущие начало от собственно печеночной артерии, в свою очередь берущей начало от общей печеночной артерии.
КТ с контрастированием, реконструкция ПМИ: визуализируются печеночные и селезеночные артерии, берущие начало от чревного ствола.
МР-ангиография с контрастным усилением и реконструкцией ПМИ: визуализируются основные ветви и притоки печеночной и воротной вен. Лишь небольшое количество верхних брыжеечных вен включено в плоскость этого среза, что искусственно занижает их число.
У этого пациента нижняя брыжеечная вена соединяется со слиянием верхней брыжеечной и селезеночной вен. Часть внутри венозной контрастной среды все еще циркулирует через артерии, что обусловливает частичное контрастирование аорты.
КТ с контрастированием, срезы нормальной печени. На этой реконструкции толстого среза определяется слияние печеночных вен.
На другой реконструкции толстого среза определяются внутрипеченочные воротная и печеночная вены.
КТ с контрастированием, реконструкция ПМИ в артериальную фазу, корональный срез: определяется начало чревного ствола и верхних брыжеечных артерий. Печеночные артерии начинаются классически от ветвей чревного ствола.
На корональном срезе в фазу контрастирования воротной вены визуализируются основные ветви воротной вены.
Корональный срез: определяется вход правой печеночной вены в НПВ. Также присутствует мелкая добавочная правая печеночная вена. Реконструкция толстого среза создает искусственные признаки впадения воротной вены в НПВ.
На корональном срезе визуализируются крупные притоки воротной вены, включая верхние и нижние брыжеечные вены, а также селезеночную вену. Повторная циркуляция контрастной среды приводит к остаточному контрастированию части артерий, также расположенных в этой плоскости среза.
МРТ, Т2-ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальные срезы: определяется относительно слабый сигнал от ткани печени. Ток крови визуализируется как очень темные области, а статичная жидкость, такая как желчь или спинномозговая жидкость, выглядит достаточно ярко.
Прослеживается характер ветвления внутрипеченочных желчных протоков.
На более каудальном срезе определяется увеличение просвета желчных протоков по мере достижения ворот печени.
На более каудальном срезе определяется необычное взаиморасположение желчного протока, воротной вены и печеночной артерии вблизи ворот печени.
На этом срезе визуализируются шейка желчного пузыря и пузырный проток.
На срезе через ворота печени виден вход печеночной артерии и воротной вены в печень.
Общий желчный проток покидает печень, опускается с медиальной стороны нисходящего отела двенадцатиперстной кишки и входит в головку поджелудочной железы.
Хорошо прослеживается вертикальный ход желчного протока в головке поджелудочной железы.
Желчный проток виден чуть проксимальнее своего слияния с протоком поджелудочной железы и места их входа в поджелудочно-желчную ампулу двенадцатиперстной кишки.
МРТ, Т1-ВИ, аксиальные срезы, полученные в артериальную фазу (ведение в воротную вену) контрастирования: печеночные вены визуализируются в виде темных, неконтрастируемых структур, а аорта, артерии и ветви воротной вены яркие, что обусловлено контрастным усилением.
На этом срезе хорошо визуализируются ветви воротной и печеночной вен.
На более каудальном срезе вновь визуализируются контрастированные ветви воротной вены и неконтрастированные печеночные вены.
Отчетливо визуализируется поджелудочная железа, артерии и воротные вены.
Обратите внимание на внутрисегментное расположение ветвей воротной вены, в то время как печеночные вены расположены между сегментами (обычно).
На этих Т1-взвешенных изображениях структуры, заполненные статичной жидкостью, например желчный пузырь и двенадцатиперстная кишка, выглядят темными (низкая интенсивность сигнала).
МРТ, Т1-ВИ, венозная фаза контрастирования, аксиальные срезы: определяется интенсивный сигнал от всех сосудистых структур печени, обусловленный контрастным усилением. Наблюдается мелкая киста, прилегающая к правой печеночной вене.
Контрастируют ветви воротной и печеночной вен.
Хорошо определяются щели и пути основных вен, что помогает в определении сегментной анатомии печени.
УЗИ, сагиттальный срез: характерное взаиморасположение желчного протока, воротной вены и печеночной артерии в воротах печени. Общий желчный проток на всем протяжении проходит кпереди от основной воротной вены в воротах печени—важная анатомическая деталь при идентификации холедоха. Правая печеночная артерия на этом срезе визуализируется в поперечном сечении.
УЗИ, поперечная проекция: характерный внешний вид печеночных вен, сливающихся с НПВ на аксиальных поперечных срезах. Такая картина была описана как «вид кролика», поскольку печеночные вены похожи на кроличьи уши.
УЗИ, сагиттальный срез: определяется щель венозной связки, разделяющая хвостатую долю от левой печеночной доли. Замещенные или добавочные левые печеночные артерии, берущие начало от левой желудочной артерии, будут визуализированы в этой щели. Виден ход левой печеночной вены к НПВ.
Вновь визуализируется щель венозной связки, в данном случае в поперечной плоскости. Обратите внимание на взаиморасположение левой воротной вены, медиального и латерального сегментов левой доли, щели венозной связки, хвостатой доли и НПВ.
УЗИ, поперечная плоскость: определяется нормальная картина серповидной связки—эхогенной структуры, нередко ошибочно принимаемой за эхогенное объемное образование. Сегменты 2 иЗ наблюдаются латеральнее серповидной связки, а сегменты 4А/Б наблюдаются медиальнее
УЗИ, сагиттальная плоскость: классическое взаиморасположение чревного ствола и верхних брыжеечных артерий в сагиттальной плоскости, схожее с видом этих сосудов на сагиттальных КТ изображениях. Визуализируется верхняя брыжеечная артерия, разделяющаяся ниже в брыжейке.
УЗИ, поперечная плоскость: нормальные правая и левая воротные вены, обе из которых имеют толстые эхогенные стенки, характерные для системы воротной вены (также позволяет легко отличить их от печеночных вен). Левая воротная вена разделяется на медиальную и латеральную ветви, а правая воротная вена разделяется на переднюю и заднюю ветви.
УЗИ, сагиттальная плоскость через печень: гладкая печень с однородной эхогенностью и рассеянностью сосудов и мелкими внутрипеченочными желчными протоками. Обратите внимание, что ткани печени и правой почки обладают сравнительно схожей эхогенностью. Соотношения эхогенности между этими двумя органами критически важно в определении патологической эхогенности печени (признак стеатоза) или патологической эхогенности почки (признак хронического заболевания почек).
КТ с контрастированием, аксиальные срезы: толстая кишка в правой поддиафрагмальной области, в норме занятой передним и медиальным сегментами печени. У этого пациента это состояние протекает бессимптомно и в анамнезе не было хирургических вмешательств или заболеваний печени. Обратите внимание на относительное отсутствие ткани латеральнее левой воротной вены, лежащей в серповидной связке (граница между медиальным и латеральным сегментами). Передняя ветвь правой воротной вены отсутствует.
Видна хирургическая клипса после удаления желчного пузыря, во время которого также была отмечена гипоплазия печеночных сегментов.
Врожденная гипоплазия обычно охватывает передний и медиальный сегменты, хотя развиться неправильно может любой отдел печени. Это одна из частых причин так называемой «интерпозиции» толстой кишки между печенью и правой половиной диафрагмы.
У болев чем 40% людей наблюдаются варианты отхождения и хода печеночных артерий, отличающиеся от «классической» картины. На этом рисунке левая печеночная артерия берет начало от общей печеночной артерии проксимальнее начала желудочно-двенадцатиперстной артерии. Желчный пузырь и внепеченочный желчный проток кровоснабжаются, как обычно, правой печеночной артерией. Печеночная артерия идет параллельно воротной вене и расположена между веной и желчным протоком.
На рисунке показана печеночная артерия, отходящая от верхней брыжеечной артерии. В этих условиях печеночная артерия проходит через головку поджелудочной железы и позади нее и воротной вены; если этот анатомический вариант развития не распознан, эти сосуды и могут быть случайно перевязаны при операции на поджелудочной железе.
На рисунке показано отхождение левой печеночной артерии непосредственно от чревного ствола. В дополнение к этому правая печеночная артерия «замещена» и берет начало от верхней брыжеечной артерии. Желудочно-двенадцатиперстная и пузырная артерии берут начало от замещенной правой печеночной артерии, что часто встречается при этом варианте развития.
На рисунке показана «добавочная» левая печеночная артерия, берущая начало от левой желудочной артерии. Добавочная артерия— сосуд, дополняющий сосуды, отходящие от классических точек. В этом случае наблюдается левая печеночная артерия, берущая также начало от собственной печеночной артерии. Все эти варианты развития встречаются часто и имеют большое значение при подготовке к любой операции на верхнем этаже брюшной полости, в особенности резекции печени или ее пересадке.
КТ с контрастированием: у пациента определяются обособленно замещенные правая и левая печеночные артерии. КТ с контрастированием, объемная реконструкция, корональный срез: определяется начало правой печеночной артерии от верхней брыжеечной артерии. Начало левой печеночной артерии на этой томограмме не визуализируется.
На снимке во фронтальной плоскости, полученном при катетерной ангиографии, визуализируется правая печеночная артерия, берущая начало от верхней брыжеечной артерии.
Введение контрастного вещества через катетер в чревный ствол: определяется левая печеночная артерия, берущая начало от левой желудочной артерии. У этого пациента желудочно-двенадцатиперстная артерия начинается сразу от чревного ствола. Варианты анатомического строения печеночных артерий встречаются часто и их важно учитывать при планировании трансплантации печени, сложной операции на гепатобилиарной системе или других вмешательств в этой области.
Ангиография, фронтальная проекция: аномальная правая печеночная артерия, берущая начало от верхней брыжеечной артерии и идущая как обычно вверх и вправо.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: визуализируется мелкий сосуд, проходящий в щели венозной связки—месте, где в норме артерия не должна быть видна. Любая артерия в этой локализации является аномальной (добавочной или замещенной) левой печеночной артерией, берущей начало от левой желудочной артерии (в этом случае—замещенная левая печеночная артерия).
КТ с контрастированием, аксиальный срез: визуализируется артерия, идущая к печени между основной воротной веной и НПВ—в зоне, в которой в норме должна визуализироваться печеночная артерия. Это классическая локализация замещенной правой печеночной артерии, берущей начало от верхней брыжеечной артерии. Локализация аномальной артерии может говорить о точке ее отхождения даже если артерия не визуализируется на всем протяжении.
КТ с контрастированием, объемная реконструкция: отхождение от общей печеночной артерии только мелкой правой ветви печеночной артерии. Добавочная ветвь правой печеночной артерии берет начало от верхней брыжеечной артерии—частый вариант развития. Обратите внимание на анастомозы между добавочной правой печеночной и желудочно-двенадцатиперстной артериями.
КТ-ангиография в косой плоскости помогает точно определить место отхождения добавочного печеночного сосуда от верхней брыжеечной артерии.
КТ с контрастированием, объемная реконструкция: полное замещение общей печеночной артерии сосудом от верхней брыжеечной артерии. Основные печеночные артерии и желудочно-двенадцатиперстная артерия берут начало от верхней брыжеечной артерии, а не от чревного ствола.
КТ с контрастированием, объемная реконструкция, косая проекция: у этого же пациента подтверждается начало всей артериальной системы печени от верхней брыжеечной артерии.
УЗИ, поперечная плоскость: аномальная печеночная артерия, идущая между воротной веной и НПВ и являющаяся замещенной правой печеночной артерией с началом от верхней брыжеечной артерии. В «классическом» анатомическом варианте в этом области артерия не визуализируется.
МР-ангиография (венозная фаза после в/в введения контраста): типичное расположение основных притоков воротной вены, при котором нижняя брыжеечная вена соединяется с селезеночной веной чуть раньше точки ее слияния с верхней брыжеечной веной.
МР-ангиография: определяется вариант развития, при котором все три основных притока (воротная вена, верхняя брыжеечная вена и нижняя брыжеечная вена) сходятся в единый ствол в одной точке.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: у потенциального донора части печени (будет пересажена часть правой доли печени) определяется ветвь сегмента 8, по которой кровь оттекает в среднюю печеночную вену. При разрезе в классической точке для забора правой доли печени орган делится чуть правее средней печеночной вены, что повредит ветвь сегмента 8 и потребует наложения обособленного анастомоза с НПВ реципиента.
КТ с контрастированием, корональный срез: определяется крупная добавочная правая печеночная вена, по которой кровь от сегментов 5 и 6 оттекает непосредственно в НПВ. Если будет проводиться пересадка правой доли печени, то все равно потребуется наложение другого обособленного анастомоза с НПВ реципиента.
ПМИ, корональный срез: разделение воротной вены на три ствола, при котором передняя и задняя ветви правой и левой воротных вен объединяются в одной точке. При этом варианте развития трудно провести поперечный разрез правой воротной вены без нарушения целостности левой воротной вены. На основании наличия различных вариантов развития сосудов печени, обнаруженных у этого пациента по данным КТ, ему было отказано в возможности стать прижизненным донором.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: у пациента с синдромом верхней полой вены определяется классический синдром «горячей» квадратной доли печени, обусловленный коллатеральным током крови. Феномен обусловлен коллатеральным кровотоком через околодиафрагмальные коллатеральные вены, сообщающиеся с печеночными венами и возвращающими кровь в НПВ. При радионуклидных исследованиях и ПЭТ этот феномен может иметь вид яркой точки и может быть ошибочно принят за опухоль печени.
КТ с контрастированием, корональный срез: у этого же пациента хорошо визуализируются правые внутренние коллатеральные сосуды молочной железы, обходящие окклюзированную у этого пациента верхнюю полую вену и затем входящие в коллатеральные сосуды печени, что приводит к появлению очень характерной аномалии кровотока.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: другой пример распространенной аномалии кровотока печени, обусловленный коллатеральным кровотоком у пациента с окклюзией верхней полой вены.
• Сегментарная анатомия печени:
о Старое классическое разделение печени на четыре сегмента (правая передняя и задняя, левая медиальная и латеральная) уступило место классификации Куино, в которой печень подразделяется на восемь сегментов
- Клинически и хирургически обоснованная классификация, поскольку каждый отдельный сегмент получает вторичную или третичную ветвь печеночной артерии и воротной вены и дренируется собственным желчевыводящим протоком (внутрипеченочным) и ветвью печеночной вены
- Каждый сегмент функционально независим и может быть обособленно удален
- Сегментарные ветви печеночной артерии, воротной вены и желчевыводящих протоков входят в центр каждого сегмента, в то время как печеночные вены расположены на периферии (и разделяют сегменты)
- Печень делится в вертикальной плоскости тремя печеночными венами (плоскости печеночных вен), а бифуркация воротной вены разделяет печень в горизонтальной плоскости (плоскость воротной вены):
Средняя печеночная вена разделяет правую и левую доли печени (линия Кантли), а правая печеночная вена разделяет правую долю на передний и задний отделы, левая печеночная вена разделяет левую долю на медиальный и латеральный отделы
- Сегменты пронумерованы по часовой стрелке при взгляде на переднюю поверхность печени
- Из-за вариативности хода ветвей сосудов и желчевыводящих протоков часто невозможно определить точные границы сегментов печени при визуализации
- Правая доля обычно чуть крупнее левой (около 60% всего объема печени)
о Сегмент 1: хвостатая доля:
- Особенный сегмент, расположенный вокруг внутрипеченочного отдела НПВ и имеющий независимую воротную триаду и прямой венозный отток крови в НПВ (через вены мелкого калибра)
о Левая доля:
- Верхний латеральный = сегмент 2 (расположен слева от левой печеночной вены и выше плоскости воротной вены)
- Нижний латеральный = сегмент 3 (расположен слева от левой печеночной вены и ниже плоскости воротной вены)
- Медиальный верхний = сегмент 4А (расположен справа от левой печеночной вены и выше плоскости воротной вены)
- Медиальный нижний = сегмент 4Б (расположен справа от левой печеночной вены и ниже плоскости воротной вены)
о Правая доля:
- Передний нижний = сегмент 5 (расположен справа от средней печеночной вены и ниже плоскости воротной вены)
- Задний нижний = сегмент 6 (расположен справа от правой печеночной вены и ниже плоскости воротной вены)
- Задний верхний = сегмент 7 (расположен справа от правой печеночной вены и выше плоскости воротной вены)
- Передний верхний = сегмент 8 (расположен справа от средней печеночной вены и выше плоскости воротной вены)
• Основные связки (двойные складки брюшины, прикрепляющие печень к прилежащим структурам):
о Серповидная связка: проходит от передней поверхности печени к передней брюшной стенке:
- Разделяет правый и левый поддиафрагмальные карманы брюшины (между печенью и диафрагмой)
- Обозначает плоскость, разделяющую медиальные и латеральные сегменты левой доли печени
- Несет круглую связку (ligamentum teres) - фиброзный остаток облитерированной пупочной вены
о Венечные связки: соединяют верхнюю поверхность печени с диафрагмой (образованы объединившимися передним и задним слоями треугольной связки):
- Свободное поле печени расположено между двумя листками венечной связки (справа от НПВ)
- Задний листок правой венечной связки также известен как печеночно-почечная связка
о Треугольные связки: соединяют верхнюю поверхность печени с диафрагмой
о Малый сальник: печеночно-двенадцатиперстная связка и печеночно-желудочная связка (2 составляющих малого сальника) соединяют печень с двенадцатиперстной кишкой и желудком, соответственно
о Сзади печень также прикреплена фиброзной тканью к НПВ
• Околопеченочные углубления (пространства, окружающие печень и собирающие жидкость)
о Карман Моррисона (печеночно-почечное углубление): наиболее низко расположенное пространство брюшины у человека в положении лежа на спине между правой печеночной долей и почкой
о Поддиафрагмальное пространство: пространство между печенью и диафрагмой, разделенное на правое и левое поддиафрагмальные пространства серповидной связкой
о Подпеченочное пространство: пространство между нижней поверхностью печени и прилегающим отделом поперечноободочной кишки
• Иннервация:
о Симпатическая и парасимпатическая из печеночного нервного сплетения (проходит в воротных триадах):
- Симпатическая из чревного сплетения и парасимпатическая из переднего и заднего блуждающих нервов
• Нормальная картина при различных методах визуализации:
о КТ:
- Нормальная ткань печени на КТ приблизительно на 10 ЕХ плотнее ткани селезенки (важное соотношение в диагностике стеатоза печени)
- Ткань печени на КТ с контрастированием характеризуется большей вариабельностью, что делает различение «нормы» и стеатоза значительно более трудным
- Нет абсолютной границы повышения плотности печени (например, при гемохроматозе или влиянии амиодарона и т.д.), но печень часто на 80 ЕХ плотнее или значительно сильнее накапливает контраст по сравнению с селезенкой
о УЗИ:
- Нормальная печень должна обладать одинаковой или слегка большей эхогенностью по отношению к прилегающей правой почке
- Измерение расстояния от купола печени до верхушки правой доли печени часто используется для определения гепатомегалии, граница гепатомегалии составляет 15,5 см (достоверность вызывает сомнения)
- Поверхность/капсула печени должна быть гладкой и однородной при исследовании с использованием высокочастотного датчика, узлы на поверхности печени говорято наличии цирроза/фиброза печени
- Воротные вены имеют толстые, эхогенные стенки в отличие от тонких стенок печеночных вен
о Магнитно-резонансная томография:
- Нормальная печеньелегка гиперинтенсивна наТ1-ВИ по отношению к мышцам и почкам
- Нормальная печень гипоинтенсивна по отношению к селезенке, почкам и поджелудочной железе на Т2-ВИ и ДВИ
• Эмбриология:
о Печень развивается в виде вентрального дивертикула в точке соединения передней и средней кишок:
- Желчевыводящая система и желчный пузырь также развиваются из вентрального дивертикула
КТ с контрастированием, корональный срез: цирроз печени, определяются несколько признаков портальной гипертензии, включая выраженную спленомегалию.
КТ с контрастированием, объемная реконструкция, корональный срез: у этого же пациента определяется распространенное варикозное расширение вен брюшной стенки—симптом, часто описываемый как «голова медузы» из-за внешнего вида брюшной стенки.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: у пациента с циррозом определяется выраженное варикозное расширение вен по ходу задней брюшной стенки. Варикозное расширение вен в этой области иногда может быть ошибочно принято за объемное образование или опухоль при визуализации в артериальную фазу или без контрастирования, однако в венозную фазу контрастирования диагноз очевиден.
Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у пациента со стеатозом печени («жировое перерождение печени») визуализируется более темная (менее плотная) печень по сравнению с селезенкой (в норме чуть более плотная, повышенным ослаблением рентгеновских лучей). Обратите внимание на округлую область печени нормальной плотности чуть кпереди от ворот печени, которая может быть ошибочно принята за объемное образование.
MPT, ORE, in-phase, аксиальный срез: у пациента с диабетом во всех сегментах печени определяется однородный сигнал.
MPT, GRE, out-of-phase, аксиальный срез: у этого же пациента определяется диффузное ослабление сигнала по всей печени, что согласуется с диффузным стеатозом печени. Обратите внимание на мелкие очаги щажен и я жировой ткани по ходу левого медиального сегмента.
Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у пациента с многоочаговым стеатозом (жировым гепатозом) печени в правой доле определяются обширные области с меньшей плотностью по отношению к селезенке. На бесконстрастных томограммах нормальная печень должна быть немного плотнее (с чуть большим ослаблением рентгеновских лучей) селезенки.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: у этого же пациента определяется нормальный ход печеночных сосудов в областях стеатоза. Причиной появления аномальных областей низкой плотности могут быть стеатоз и опухоль, их можно дифференцировать на основании отсутствия масс-эффекта, например, в виде смещения сосудов.
Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: определяется диффузное снижение плотности печени, ослабляющей плотность рентгеновских лучей значительно слабее, чем селезенка, что согласуется с диффузным стеатозом. Наблюдаются несколько областей высокой плотности с выпуклыми краями, изначально считавшихся объемными образованиями. Тем не менее МРТ с визуализацией химического сдвига (не представлено) показало, что эти области являются участками накопления жировых включений.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: у пациента без симптоматики в правой доле печени определяется объемное образование с периферическим, узловым характером накопления контрастного вещества, что согласуется с доброкачественной гемангиомой. Эта картина настолько типична и характерна, что для подтверждения не требуется дальнейшей визуализации или биопсии.
КТ с контрастированием, корональный срез: определяется объемное образование с выраженной васкуляризацией и центральным рубцом. Объемное образование практически не визуализируется в венозную фазу (изображение не представлено). Такое сочетание признаков характерно для доброкачественной очаговой узловой гиперплазии.
КТ с контрастированием, корональный срез: у молодой женщины, пользующейся пероральными контрацептивами, в правой доле печени определяется геморрагическое объемное образование в сочетании с периферической гематомой и активным внутренним излиянием контрастного вещества. Аденома печени, возможно, является самой частой причиной геморрагического объемного образования печени и с учетом данных анамнеза должна быть предположена в первую очередь.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: во всех сегментах печени определяются несколько неоднородных объемных образований, являющихся метастазами рака толстой кишки. Часть из них имеет вид мишени, что согласуется с центральным некрозом. Расширение желчных протоков в обеих долях обусловлено масс-эффектом метастазов.
УЗИ, цветовая допплерография: у этого же пациента определяется структура метастазов в виде рисунка мишени с признаками как артериального, так и венозного кровотока вокруг очагов поражения.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: обильно васкуляризированное объемное образование хвоста поджелудочной железы, являющееся первичной нейроэндокриной опухолью поджелудочной железы. В печени наблюдается множество образований со схожим характером контрастирования, хорошо визуализируемых на этом изображении в артериальную фазу контрастирования, что согласуется с метастазами нейроэндокринной опухоли поджелудочной железы. Визуализация в артериальную фазу может играть важнейшую роль в выделении и обнаружении богато васкуляризированных метастазов, особенно мелких или невыраженных.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: у пациента с циррозом печени определяется типичная картина печеночноклеточного рака с обильным кровоснабжением. Обратите внимание на прямое распространение опухоли в левую ветвь воротной вене—признак, являющийся противопоказанием к пересадке печени.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: у пациента с печеночноклеточным раком в анамнезе определяется тромб, дилатирующий левую воротную вену. Обратите внимание на контрастирование тромба и наличие в его толще новообразованных сосудов—признаков, предполагающих именно опухолевый тромб.
КТ с контрастированием, реконструкция ПМИ, аксиальный срез: у этого же пациента определяется распространенное образование новых сосудов в опухолевом тромбе—признак, на основании которого диагностируется опухолевый тромб, в этом случае обусловленный печеночноклеточным раком с богатой васкуляризацией.
б) Клинические особенности анатомии печени:
• Достижения в хирургии печени (удаление опухоли, пересадка) требуют предельно точной визуализации анатомической структуры долей и сегментов, объема, кровоснабжения и оттока желчи:
о Сочетание стандартной многоплоскостной визуализации и трехмерной реконструкции (КТ, МРТ, УЗИ) может быть необходимо для оптимального планирования операции
о Сейчас обычно нет необходимости в «инвазивных» методах визуализации (катетерная ангиография и чрескожная печеночная или эндоскопическая холангиография) из-за высокого качества изображений, получаемых при КТ и МРТ/МРХПГ
о Анатомическая классификация Куино играет роль важнейшего ориентира в хирургическом лечении печени, так как многие операции (удаление сегмента, удаление двух сегментов, удаление печени, расширенное правое/левое удаление печени) основаны на анатомии сегментов
- Неанатомическое удаление печени, не придерживающееся анатомии сегментов, обозначается как«клиновидная резекция»
• Метастатическое поражение печени встречается намного чаще первичных злокачественных новообразований печени:
о Первичные карциномы желудочно-кишечного тракта, такие как злокачественные образования толстой кишки, поджелудочной железы и желудка, встречаются наиболее часто
о Отток крови в воротную вену обычно приводит к тому, что печень становится первым органом, пораженным метастазами опухолей этих органов
о Визуализация в артериальную фазу очень важна для оценки наличия возможных метастазов богатых сосудами опухолей (например, нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы, карциноид, почечноклеточный рак) в печени, поскольку мелкие метастазы могут быть практически невидимы в фазу контрастирования воротной вены
• Наиболее частое первичное злокачественное новообразование печени - печеночноклеточный рак (также известный как гепатома):
о Очень частое злокачественное образование во всем мире, наиболее часто наблюдается у пациентов с циррозом печени, обусловленным хроническим вирусным гепатитом или злоупотреблением алкоголем
о Первичные злокачественные образования печени (в частности печеночноклеточный рак) могут инвазировать печеночные сосуды (в особенности систему воротной вены)
о Визуализация в артериальную фазу крайне важна для обнаружения мелких опухолей и считается, что МРТ лучше КТ в оценке цирроза печени
• Доброкачественные образование печени встречаются очень часто и в большинстве случаев легко дифференцируются от злокачественных образований на основании особенностей характера контрастирования при многофазовой визуализации:
о Наиболее частые доброкачественные образования печени - кисты, гемангиома, очаговая узловая гиперплазия и аденома печени
о Очаговые скопления жировой ткани или очаги отсутствия жировой ткани часто ошибочно принимаются за очаговые «объемные образования» печени и легко могут быть диагностированы в трудных случаях с помощью МРТ с химическим сдвигом
