Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) предстательной железы и семенных пузырьков
а) Сокращения:
• Передняя фиброзно-мышечная строма (ПФМС)
• Центральная зона (ЦЗ)
• Периферическая зона (ПЗ)
• Транзиторная зона (ТЗ)
• Сосудисто-нервный пучок (СНП)
• Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ)
б) Предстательная железа:
• Железа размером с грецкий орех, расположенная ниже мочевого пузыря и перед прямой кишкой:
о Расположена выше верхней фасции мочеполовой диафрагмы
о Окружает наиболее верхний отдел мочеиспускательного канала
о Нормальные размеры предстательной железы: около 3 см в высоту, 4 см в ширину и 2 см в длину
о Окружена фиброзной капсулой предстательной железы
• Множество точек соприкосновения с окружающими структурами:
о Основание обращено вверх:
- Тесно связано с нижней поверхностью мочевого пузыря
о Верхушка обращена вниз:
- Контактирует с верхней фасцией мочеполовой диафрагмы
о Задняя поверхность отделена от прямой кишки прямокишечно-пузырной перегородкой (фасция Денонвилье):
- Два семяизвергающих протока входят в предстательную железу через заднюю поверхность
- В верхнезадней области между основанием мочевого пузыря и прямой кишкой расположены семенные пузырьки
о Передняя поверхность отделена от лобкового симфиза внебрюшинной жировой клетчаткой и венозным сплетением:
- Соединена с лобковой костью боковыми лобково-предстательными связками
о Нижнебоковые поверхности отделены от мышцы, поднимающей задний проход, околопредстательным венозным сплетением
На рисунке показано взаиморасположение предстательной железы и органов мужского малого таза. Предстательная железа окружает верхний отдел мочеиспускательного канала (предстательная часть мочеиспускательного канала). Основание предстательной железы непосредственно контактирует с шейкой мочевого пузыря, верхушка—с верхней фасцией мочеполовой диафрагмы. Задняя поверхность отделена от прямой кишки прямокишечно-пузырной перегородкой (фасцией Денонвилье).
На рисунке показана топографическая анатомия задней стенки предстательной части мочеиспускательного канала. Гребень мочеиспускательного канала— возвышение слизистой оболочки по ходу задней стенки, семенной бугорок—возвышение в виде холма в средней части гребня. Маточка открывается по срединной линии в семенном бугорке, семяизвергающие протоки открываются на обеих сторонах. Предстательные протоки собраны вокруг семенного бугорка и открываются в предстательные пазухи—углубления по ходу боковых поверхностей гребня мочеиспускательного канала.
На рисунке боковой проекции показано положение предстательной железы в глубине малого таза. Семявыносящий проток покидает мошонку как часть семенного канатика, идущего через паховый канал в полость малого таза.
На рисунке показан задний вид на предстательную железу и семенной пузырек. На обрезанной поверхности семенного пузырька изображена очень сложная структура его складок. Семявыносящий проток пересекает переход между мочеточником и мочевым пузырем сверху и идет дальше по задней поверхности мочевого пузыря медиальнее семенного пузырька. Основание предстательной железы направлено вперед и в области острого угла соединяется с протоком семенного пузырька с образованием семяизвергающего протока. Семяизвергающие протоки проходят вперед и вниз через предстательную железу и открываются в виде щелей по обе стороны от отверстия маточки предстательной железы.
На трехмерной модели предстательной железы и рисунках аксиальных срезов этой модели показан зональная анатомия на трех уровнях. Транзиторная зона (синия) расположена впереди и латеральнее семенного бугорка. Центральная зона (оранжевая) окружает семявыносящие протоки и заключает в себя парауретральные железы и ТЗ. Она имеет форму конуса и продолжается вниз приблизительно до уровня семенного бугорка. Периферическая зона (ПЗ) (зеленая) окружает заднюю поверхность ЦЗ в верхней половине железы и мочеиспускательный канал в нижней половине ниже семенного бугорка. Псевдокапсула предстательной железы—видимая граница между ЦХ и ПЗ. Передняя фиброзно-мышечная строма (ПФМЗ) (желтая) покрывает переднюю часть железы, уплотняется в верхней части и истончается в области верхушки предстательной железы.
Схема зональной анатомии предстательной железы в корональной плоскости. Проксимальная половина предстательного отдела мочеточника окружены манжетой гладкомышечной ткани—предпредстательным сфинктером. Манжета продолжается вниз до уровня семенного бугорка. Парауретральные железы расположены в подслизистом слое мочеиспускательного канала глубже предпредстательного сфинктера. В нижем направлении ТЗ достигает парауретральных желез, расположенных вокруг семенного бугорка. Она окружает переднюю и латеральную части проксимального отдела мочеиспускательного канала в виде лошадиной подковы.
Схема зональной анатомии предстательной железы в сагиттальной плоскости. Наружный отдел предстательной железы состоит из ЦЗ и ПЗ. ЦЗ окружает проксимальную часть мочеиспускательного канала сзади и сверху, заключая в себя как парауретральные железы, так и ТЗ. Она образует большую часть основания предстательной железы. ПЗ окружает как ЦЗ, так и дистальный отдел предстательной части мочеиспускательного канала.
На рисунках показано сравнение зональной анатомии предстательной железы молодого мужчины с таковой у мужчины старшего возраста с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ). ТЗ у мужчины молодого возраста имеет небольшие размеры и составляет 5% объема железистого отдела предстательной железы. Она окружает передне-латеральную поверхность мочеиспускательного канала на уровне семенного бугорка в виде лошадиной подковы.
При возникновении ДГЖП происходит увеличение ТЗ. Это приводит к увеличению предстательной железы и сдавливанию ЦЗ и ПЗ. При ДГЖП преимущественно поражается ТЗ, хотя может наблюдаться и поражение других зон. Увеличение ТЗ обуславливает сдавливание предстательной части мочеиспускательного канала и является основной причиной развития симптомов обструкции мочеиспускательного канала у пациентов в ДГЖП.
• Предстательная часть мочеиспускательного канала:
о Предстательная маточка, предстательные протоки и семяизвергающие протоки открываются в предстательную часть мочеиспускательного канала
о Гребень мочеиспускательного канала:
- Узкий продольный рубец на задней стенке
- Образован возвышением слизистой оболочки и прилегающей к ней ткани
- 15-17 мм в длину, около 3 мм в высоту О Семенной бугорок:
- Срединное возвышение гребня мочеиспускательного канала ниже его наивысшей точки
- Точка открытия предстательной маточки и семяизвергающих протоков
о Предстательная пазуха:
- Неглубокая ямка по каждую сторону от семенного бугорка
- Здесь открывается множество предстательных протоков о Предстательная маточка:
- Мелкий рудиментарный слепо-замкнутый карман предстательной железы около 6 мм в длину
- Образуется из объединенных нижних концов атрофированных мюллеровых протоков
- Гомологична матке и влагалищу у женщин
о Предстательная часть мочеиспускательного канала делится на проксимальный и дистальный отделы семенным бугорком:
- На полпути между верхушкой предстательной железы и шейкой мочевого пузыря
- Резкий изгиб мочеиспускательного канала вперед приблизительно на 35° вблизи семенного бугорка
• СНП:
о Расположены позади и латеральнее предстательной железы
о Отделены от предстательной железы фасцией Денонвилье
о Состоят из нервов и сосудов, иннервирующих и кровоснабжающих пещеристые тела
- Играют важную роль для нормальной эректильной функции
• Артериальное кровоснабжение осуществляется внутренней половой, нижней пузырной и средней прямокишечной артериями:
о Все являются ветвями внутренних подвздошных артерий
• Предстательное венозное сплетение:
о Получает кровь от дорсальной вены полового члена
о Опорожняется во внутренние подвздошные вены
о Предстательное венозное сплетение сообщается с внутренним позвоночным венозным сплетением (сплетение Батсона)
• Иннервация:
о Парасимпатическая иннервация осуществляется волокнами тазовых внутренностных нервов (S2-4)
о Симпатическая иннервация осуществляется волокнами нижнего надчревного сплетения
• Лимфоотток осуществляется преимущественно во внутренние подвздошные и крестцовые лимфатические узлы:
о Часть лимфатических сосудов задней поверхности соединяется с лимфатическими сосудами мочевого пузыря, лимфа оттекает в наружные подвздошные лимфатические узлы
в) Зональная анатомия (по McNeal):
• Гистологически предстательная железа состоит из железистых (ацинарных) и нежелезистых компонентов
• Два нежелезистых компонента: предстательная часть мочеиспускательного канала и ПФМС:
о ПФМС является продолжением мускулатуры мочевого пузыря и наружного сфинктера:
- Приблизительно 30% объема предстательной железы
о Проксимальная 1/2 предстательной части мочеиспускательного канала окружена манжетой из гладкомышечной ткани («пред-предстательный сфинктер»)
• Железистый отдел предстательной железы состоит из наружной и внутренней части
• Внутренняя часть предстательной железы подразделяется на две части: железистую ткань вблизи мочеиспускательного канала и ТЗ: о Парауретральные железы:
- <1% объема нормального железистого отдела предстательной железы
- Мелкие железы, сосредоточенные в подслизистом слое проксимального отдела мочеиспускательного канала выше семенного бугорка и глубже предпредстательного сфинктера
- Протоки открываются в проксимальный отдел заднебоковой стенки предстательной части мочеиспускательного канала в два ряда
о ТЗ:
- Около 5% объема нормального железистого отдела предстательной железы:
Увеличивается при наличии ДГЖП
- Окружает переднюю и латеральную поверхности проксимального отдела мочеиспускательного канала
• Наружный отдел предстательной железы подразделяется на две части: ЦЗ и ПЗ:
о ЦЗ:
- Около 25% объема нормального железистого отдела предстательной железы
- Окружает семяизвергающие протоки
- Имеет воронкообразную форму, наиболее широкая часть составляет большую часть основания предстательной железы
- Узкий конец достигает уровня семенного бугорка снизу
- Заключает в себя как парауретральные железы, так и ТЗ
- Протоки ЦЗ открываются в области семенного бугорка и собраны вокруг входа в семяизвергающие протоки
о ПЗ:
- Около 70% объема нормального железистого отдела предстательной железы
- Окружает как ЦЗ, так и дистальный отдел предстательной части мочеиспускательного канала
- Протоки ПЗ открываются исключительное дистальном отделе предстательной части мочеиспускательного канала
- Протоки расположены в виде двух вертикальных линий по ходу заднелатеральной стенки мочеиспускательного канала
о Псевдокапсула предстательной железы («хирургическая капсула»):
- Видимая граница между ЦЗ и ПЗ
г) Семенные пузырьки и семяизвергающие протоки:
• Семенные пузырьки:
о Мешкоподобные структуры, расположенные выше и латеральнее предстательной железы:
- Между дном мочевого пузыря и прямой кишкой
о Секретируют богатую фруктозой щелочную жидкость, являющуюся основным компонентом спермы:
- Секрет служит источником энергии для спермы
- Не накапливают сперму
о Артериальное кровоснабжение:
- Нижняя пузырная и средняя геморроидальная артерии
о Вены проходят совместно с артериями
о Лимфоотток:
- Верхняя часть → наружные подвздошные лимфатические узлы
- Нижняя часть → внутренние подвздошные лимфатические узлы
• Семяизвергающие протоки:
о Расположены по обе стороны от срединной линии
о Образуются при объединении протоков семенных пузырьков и семявыносящих протоков
о Около 2,5 см в длину
о Начинаются в основании предстательной железы и проходят вперед и вниз через железу:
- Оканчиваются в виде отдельных щелеподобных окон вблизи маточки
Удаленная предстательная железа, передне-верхний вид: визуализируется мочеиспускательный канал в основании. Двусторонние парные семенные пузырьки прикреплены к задней поверхности основания латеральнее трубчатого семявыносящего протока.
Показан ход предстательной части мочеиспускательного канала (желтый), которая изгибается вперед на 35° на полпути между основанием и верхушкой железы на уровне семенного бугорка; таким образом предстательная часть мочеиспускательного канала подразделяется на проксимальный и дистальный сегменты. Семяизвергающие протоки (синие) имеют более прямой ход от основания семенных пузырьков к семенному бугорку.
На поперечном сечении предстательной железы определяется ПЗ с более губчатым внешним видом, окружающая гипертрофированную узловую ТЗ.
МРТ, Т1-ВИ, корональный срез: у молодого мужчины визуализируется предстательная железа конической формы с широким основанием, соприкасающимся с шейкой мочевого пузыря, и верхушкой, соприкасающейся с мочеполовой диафрагмой.
Этот срез проходит на уровне чуть ниже шейки мочевого пузыря с захватом крайней части основания предстательной железы. Передняя поверхность предстательной железы отделена от лобкового симфиза забрюшинной жировой тканью и венозным сплетением. Сзади она отделена от прямой кишки прямокишечно-пузырной перегородкой (фасцией Денонвилье).
На чуть более нижнем срезе хорошо определяется полный контур предстательной железы. Она характеризуется однородной структурой и промежуточной интенсивностью сигнала, схожими с таковыми у мышц тазовогодна. Т1-ВИ не позволяет визуализировать зональную анатомию предстательной железы, но сосудисто-нервные пучки хорошо визуализируются в положении на 5 и 7 часов по циферблату.
МРТ, Т2-ВИ, первые три аксиальных среза: предстательная железа у мужчины 45 лет с симптомами обструкции предстательной железы легкой степени выраженности. На уровне основания предстательной железы визуализируется ДГПЖ с переходом на мышцы мочевого пузыря и наружный сфинктер. ПЗ заключает в себя ЦЗ, образующую значительную часть основания предстательной железы.
Узкий конец воронкообразной ЦЗ достигает уровня семенного бугорка. Сосудисто-нервные пучки расположены сзади и латеральнее предстательной железы приблизительно в положении на 5 и 7 часов по циферблату. Они кровоснабжают пещеристое тело и крайне важны в поддержании эректильной функции. Парауретральные железы при этом методе визуализации не определяются.
В этой области на уровне семенного бугорка определяется слегка выраженная ТЗ в виде области неоднородного гипоинтенсивного сигнала с разбросанными мелкими областями гиперинтенсивного сигнала.
На аксиальном срезе при трансректальном исследовании у молодого мужчины визуализируется предстательная железа нормальных размеров и легкая степень ДГПЖ. Обратите внимание, что дифференцировать ТЗ и ЦЗ невозможно.
На аксиальном изображении предстательной железы определяется умеренная ДГПЖ. Гипертрофированная ТЗ характеризуется гетерогенной структурой с областями гипер- и гипоинтенсивного сигнала.
При более выраженной ДГПЖ определяется увеличение железы и дальнейшее расширение ПЗ. Видна выраженная псевдокапсула между ТЗ и ПЗ.
У пациента с тяжелой ДГПЖ и выраженными симптомами обструкции определяется диффузное увеличение предстательной железы. Наблюдается очень крупная ТЗ с узловой структурой, сдавливающая и по существу облитерирующая ЦЗ и ПЗ.
Последовательные поперечные сечения предстательной железы с ДГПЖ: определяется выраженная узловая гиперплазия ТЗ. Зона сдавливает предстательную часть мочеиспускательного канала, что у этого пациента обуславливает симптомы обструкции мочевого пузыря. ПЗ сдавлена и имеет более высокую плотность, что обусловлено гиперплазией ТЗ.
МРТ, Т2-ВИ, корональный срез: определяется каплевидная срединная структура в задней части шейки мочевого пузыря. Она соответствует увеличенным парауретральным железам. Парауретральные железы реже поражаются при ДГПЖ, но при увеличении могут формировать структуру, называемую срединной долей. Это обусловливает развитие симптомов тяжелой обструкции мочеиспускательного канала с формированием в нем шаровидного клапана.
МРТ, Т2-ВИ, сагиттальный срез: по срединной линии визуализируются шейка мочевого пузыря и проксимальный отдел предстательной части мочеиспускательного канала, идущего в заднем направлении. Он совершает поворот на 35° на уровне семенного бугорка.
На парасагиттальном срезе по ходу латерального края предстательной железы определяется намного более крупная ПЗ, идущая вперед вокруг центральной части железы. Она прилегает к ЦЗ, но при наличии ДГПЖ, как и у этого пациента, ТЗ и ЦЗ не могут быть определены как обособленные структуры и могут быть описаны вместе как центральная железа.
На корональном срезе ПЗ образует конус, идущий вниз к верхушке и окружающий центральную железу.
МРТ, Т2-ВИ, на последовательных корональных срезах визуализируется семявыносящий проток, идущий в медиальном направлении над задним отделом мочевого пузыря к семенным пузырькам. Стенки толстые, содержат мышечную ткань и характеризуются гипоинтенсивным сигналом на Т2-ВИ.
МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: между прямой кишкой и мочевым пузырем визуализируются семенные пузырьки. Типоинтенсивные стенки семявыносящих протоков нельзя ошибочно принимать за распространение рака предстательной железы.
МРТ, Т2-ВИ, корональный срез на уровне ПЗ предстательной железы: «пузырчатая» структура семенных пузырьков с гиперинтенсивным сигналом, схожим с сигналом от жидкости. Семенные пузырьки секретируют и накапливают щелочную жидкость, богатую фруктозой и являющуюся основным компонентом спермы. Они не накапливают сперму, она выделяется из яичек через семявыносящие протоки при эякуляции. Протоки семенных пузырьков и семявыносящие протоки сливаются и образуют семя извергающий проток.
Трансректальное УЗИ на уровне среднего отдела предстательной железы в поперечной плоскости: определяется две доли ТЗ по каждую сторону от мочеиспускательного канала. Более однородная ПЗ расположена по ходу заднелатеральной поверхности предстательной железы. Обратите внимание на кальцификаты вблизи мочеиспускательного канала.
Два изображения, полученные при ТРУЗИ в поперечной плоскости: определяется неоднородная, слегка увеличенная ТЗ. На ранней стадии ДГПЖ ТЗ можно обнаружить при помощи УЗИ. Она характеризуется неоднородной эхогенностью с видимыми кистами, узелками и кальцификатами.
У этого пациента наблюдаются локальные кальцификаты и затенение.
ТРУЗИ в парасагиттальной плоскости: визуализируется семяизвергающий проток, входящий в основание предстательной железы.
Семявыносящие протоки окружены ЦЗ, с трудом определяемой при ТРУЗИ. Наблюдаются кальцификаты в более передней части транзиторной зоны. ПЗ идет по ходу заднелатеральной поверхности предстательной железы.
На двух последовательных изображениях, полученных при ТРУЗИ в поперечной плоскости, визуализируется слияние семявыносящих протоков с семенными пузырьками. При этом образуются семяизвергающие протоки, входящие в основание предстательной железы и идущие в ней в окружении ЦЗ. Семяизвергающие протоки опустошаются в мочеиспускательный канал в области семенного бугорка.
На этой последовательности с получением диффузно-взвешенных изображений (ДВИ) определяется опухоль вблизи верхушки железы. При низких b-значениях (факторе градиента чувствительности диффузии) интенсивность сигнала схожа с гиперинтенсивным сигналом на Т2-ВИ, наблюдаемым в ПЗ, мочевом пузыре и семенных пузырьках. При увеличении b-значения в железе наблюдается диффузия молекул воды за исключением областей с высокой клеточной плотностью, например в опухолевом очаге с ограничением диффузии. При b=1500 опухоль хорошо визуализируется в виде области гипоинтенсивного сигнала в окружающих структурах. На карте градиента коэффициента диффузии (ИКД) определяется гипоинтенсивный сигнал (отсутствие диффузии) в опухоли.
На этой последовательности с получением ДВИ определяется опухоль в центральной части предстательной железы. Эти опухоли трудно диагностировать, поскольку они могут маскироваться окружающей ДГПЖ. На Т2-ВИ эти опухоли описывают как «дымчатые» или «угольные» по сравнению с более четкими узелками, наблюдаемыми при ДГПЖ. С увеличением значений b начинает определяться опухоль. Важно обратить внимание, что при низких значениях b опухоль может быть изоинтенсивной по отношению к остальной предстательной железе (в этом случае b = 400); таким образом для визуализации рака предстательной железы рекомендуется использовать высокие значения b (1400-1600 с/мм).
д) Лучевая анатомия предстательной железы:
• МРТ:
о Т1-ВИ: сигнал с однородной промежуточной интенсивностью:
- Часто эта последовательность лучше подходит для визуализации СНП, расположенных на 5 и 7 часов по циферблату
о На Т2-ВИ визуализируется зональная анатомия:
- ПФМС-гипоинтенсивный сигнал
- ПЗ-гиперинтенсивный сигнал, >по отношению к сигналу от жира вблизи предстательной железы
- ПЗ окружена тонкой гипоинтенсивной истинной капсулой
- ЦЗ и ТЗ характеризуются схожей интенсивностью сигнала на Т2-ВИ, < по отношению к ПЗ
о Диффузно-взвешенное изображение (ДВИ):
- Характеристики диффузии ткани определяются количеством свободной воды в межклеточном пространстве и магнитной проницаемостью
- При раке наблюдается более выраженное ограничение диффузии, обусловленное более высокой клеточной плотностью и уменьшением межклеточного пространства
- Высокие b-значения (1400-1600 сек/мм2) необходимы для подавления просвечивания сигнала от ПЗ в режиме получения Т2-ВИ:
Опухоль характеризуется ярким сигналом на ДВИ
Опухоль характеризуется темным сигналом на картах измеряемого коэффициента диффузии (ИКД)
о Динамическое контрастное усиление:
- На кривых изменения интенсивности сигнала во времени определяется более быстрое и интенсивное накопление контрастного вещества с быстрым вымыванием контраста
• Трансректальное ультразвуковое исследование:
о Зоны нормальной предстательной железы при ультрасонографии не определяются
о При ДГПЖ ТЗ визуализируется в виде однородной области с четкими границами:
- Может содержать визуализируемые узелки, кисты и кальцификаты
о При подозрении на рак предстательной железы проведите биопсию под контролем ТРУЗИ
• КТ:
о Предстательная железа характеризуется однородной плотностью, схожей с плотностью мышц
о Не используется для оценки предстательной железы, что обусловлено низкой специфичностью характеристик ткани
• Измерение объема предстательной железы:
о Рассчитывается по формуле измерения объема эллипсоида с 3 неравными осями:
- Ширина * высота * длина * 0,523
о 1 см3 предстательной железы соответствует 1 гр
о Масса простаты у мужчин молодого возраста: 20 гр
о Предстательная железа считается увеличенной при массе >40 гр
е) Семенные пузырьки и семявыносящие протоки:
• МРТ лучше всего подходит для оценки семенных пузырьков:
о Эти структуры заполнены жидкостью, что обусловливает гипоинтенсивный сигнал на Т1-ВИ и гиперинтенсивный сигнал на Т2-ВИ
о Оценка семенных пузырьков важна при определении стадии рака предстательной железы
• При ТРУЗИ наблюдается кистозная структура
• Вазография:
о Для оценки потенции в семявыносящие протоки вводится контрастное вещество
о Введение контрастного вещества проводится интраоперационно или за счет обратного тока при цистоскопии
ж) Клинические особенности предстательной железы:
1. Поражение зон при заболеваниях предстательной железы:
о Рак предстательной железы:
- 70% аденокарцином развиваются в ПЗ
- 20% в ТЗ
- 10% в ЦЗ
о Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ):
- Развивается в ТЗ
- Сдавливает ЦЗ и ПЗ
2. Рак предстательной железы:
• Предикторы распространения опухоли за пределы капсулы:
о Асимметрия СНП:
- Оперативное вмешательство с сохранением нерва невозможно при инвазировании СНП
о Облитерация прямокишечно-предстательного угла
о Неравномерное выпячивание контуров предстательной железы
о Граница между капсулой и опухолью > 1 см
• Закономерности распространения:
о Часто наблюдается прямое инвазирование семенных пузырьков
о Редко распространяется на пространство позади семенных пузырьков через фасцию Денонвилье с вовлечением прямой кишки
о В 90% случаев метастазы рака предстательной железы поражают позвоночник:
- Поясничный отдел позвоночника поражается в три раза чаще шейного отдела
