Лучевая анатомия (КТ, МРТ анатомия) яичек и мошонки
а) Эмбриональное развитие и гистологическая картина яичек и мошонки:
• Яички развиваются из половых гребней, у эмбриона расположенных на уровне от Т6 до S2
• Состоят из трех типов клеток:
о Половые клетки
о Клетки Сертоли
о Клетки Лейдига
• Половые клетки:
о Образуются в стенке желточного мешка и мигрируют по ходу задней кишки в половые гребни о Образуют сперматогенные клетки в зрелых яичках:
- Созревают на пути от базальной мембраны до просвета семенных канальцев:
Сперматогония → сперматоциты → сперматиды → сперматозоиды
• Клетки Сертоли:
о Сеть из клеток, поддерживающих развивающиеся сперматозоиды
о Образуют плотные соединения (гемато-тестикулярныйбарьер)
о Секретируют мюллеров ингибирующий фактор:
- Обусловливает обратное развитие парамезонефральных (мюллеровых) протоков
- В ходе эмбрионального развития может сохраняться остаток в виде привеска яичка
• Клетки Лейдига:
о Основной источник тестостерона
о Расположены в интерстициальной ткани
о Стимулируютдифференцировкумезонефральных (вольфовых) протоков:
- Каждый проток образует придаток яичка, семявыносящий проток, семенной пузырек и семяизвергающий проток
- В ходе эмбрионального развития может сохраняться остаток в виде привеска придатка
• Мошонка образуется из лабиоскротальных складок:
о Складки набухают под влиянием тестостерона сформированием симметричных мошоночных мешков:
- Точка слияния называется срединным швом, идущим от заднего прохода по ходу промежности к вентральной поверхности полового члена
о Влагалищный отросток - выпячивание брюшины в виде мешка, идущее через брюшную стенку до симметричных мешков:
- Образуются впереди развивающихся яичек
- Вместе с губернакулумом (соединительнотканным тяжом, идущим отяичка клабиоскротальной складке) способствует опусканию яичек
- Обусловливает формирование многослойной мошонки у взрослых
• Опускание яичек:
о На 7-12 неделях эмбрионального развития яички опускаются в полость таза:
- Остаются вблизи внутреннего пахового кольца до 7-го месяца эмбрионального развития, после чего начинают спускаться в симметричные мошоночные мешки через паховый канал На всем протяжении процесса опускания яички остаются в забрюшинном пространстве
- Яички расположены близко к задней стенке влагалищного отростка
о В процессе опускания через брюшную стенку формируются компоненты оболочки яичка
о Поперечная фасция → внутренняя семенная фасция:
- Поперечная мышца живота не имеет продолжения внизу и не участвует в формировании мошонки
о Внутренняя косая мышца → мышца, поднимающая яичко и ее фасция
о Наружная косая мышца → наружная семенная фасция
о Мясистая оболочка мошонки и ее фасция погружены в под кожную рыхлую соединительную ткань
о Влагалищный отросток закрывается и образует влагалищную оболочку
- Выстланный мезотелием мешок, покрывающий переднюю и латеральную стороны яичка
- Висцеральный листок влагалищной оболочки слабо срастается с белочной оболочкой
Яичко состоит из плотно упакованных семявыносящих канальцев, разделенных соединительнотканными перегородками. Дистальные концы этих канальцев сливаются и опорожняются в сеть яичка. Каналы сети яичка продолжают сливаться и образуют семявыносящие протоки, прободающие белочную оболочку в области средостения яичка и образующие головку яичка. В придатке эти каналы сливаются и образуют единый канал со сложным ходом, в конце концов покидающим хвост придатка как семявыносящий проток. Кроме семявыносящего протока содержимое семенного канатика включает яичковую артерию, артерию семявыносящего протока, лозовидное сплетение, лимфатические сосуды и нервы.
Хвост придатка слабо прикрепляется к нижнему полюсу яичка рыхлой соединительной тканью. Семявыносящий проток (также называемый семенным протоком) покидает хвост придатка в остром углу и идет в краниальном направлении как часть семенного канатика. После прохождения через паховый канал семявыносящий проток идет сзади и соединяется протоком семенного пузырька с образованием семяизвергающего канала. Эти узкие протоки обладают толстой мышечной стенкой из гладкомышечных клеток, рефлекторно сокращающихся при семяизвержении и продвигающих сперму по каналу.
Мышцы стенки таза были разделены для того, чтобы показать ход семенного канатика через паховый канал. Мышца, поднимающая яичко, образуется из внутренней косой мышцы, а наружная семенная фасция образована фасцией наружной косой мышцы.
Влагалищный отросток—выпячивание брюшины в виде мешка, удлиняющееся в каудальном направлении через брюшную стенку. Она образуется на каждой стороне нижнего этажа брюшной полости чуть впереди развивающихся яичек и, вместе с губернакулумом (соединительнотканным тяжом, идущим от яичка к лабиоскротальной складке), способствует опусканию яичка.
По мере выпячивания влагалищного отростка он покрывается фасциальными выростами брюшной стенки, в итоге образующими оболочки мошонки и семенного канатика. Поперечная мышца живота не продолжается снизу и не участвует в формировании мошонки.
Оболочки яичка образуются из следующих компонентов брюшной стенки: поперечная фасция → внутренняя семенная фасция, внутренняя косая мышца → мышца, поднимающая яичко, и ее фасция, наружная косая мышца → наружная семенная фасция. Мясистая мышца погружена в рыхлую соединительную ткань и расположена близко к коже. Ее основная функция—сокращать кожу и поднимать яичко при охлаждении. Однако различные оболочки яичка при визуализации часто невозможно дифференцировать. Верхняя часть влагалищного отростка закрывается и образует обособленный мешок, выстланный мезотелием—влагалищная оболочка. Нарушение процессов зарастания может приводить к врожденному гидроцеле и является фактором риска возникновения паховой грыжи.
Анатомия яичек и мошонки
а) Яичко:
• Белочная оболочка образует толстую соединительнотканную капсулу, окружающую яичко:
о Сосудистая оболочка образует сосудистое сплетение на внутренней поверхности белочной оболочки
• Плотно расположенные семенные канальцы разделены тонкими соединительнотканными перегородками:
о У взрослых в яичке находится 200-300 долек:
- В каждой - 400-600 семенных канальцев
- Каждый каналец имеет 20-80 см в длину
- Суммарная длина семенных канальцев составляет 300-980 метров
• Дистальные отделы семенных канальцев сливаются и образуют более крупные протоки (прямые канальцы):
о Опустошаются в сеть яичка в воротах яичка
• Дистальная часть сети яичка сливается и образует 15-20 выносящих протоков:
о Прободают заднюю часть белочной оболочки в средостении и образуют головку придатка яичка
• Средостения яичка-утолщенная область белочной оболочки, в которой протоки, нервы и сосуды входят в яичко и выходят из него
б) Придаток яичка:
• Структура серповидной формы, идущая по ходу задней границы яичка
• Выносящие протоки образуют головку (большой шар):
о Сливаются и образуют единый длинный проток со сложным ходом в теле придатка
• Проток продолжается вниз и образует хвост придатка яичка (малый шар):
о Прикрепляется к нижнему полюсу яичка рыхлой соединительной тканью
• Проток появляется вблизи острого угла из хвоста в виде семявыносящих протоков:
о Идут в краниальном направлении в семенном канатике
о В итоге сливается с протоком семенного пузырька с образованием семяизвергающего протока
в) Семенной канатик:
• Содержит семявыносящие протоки, нервы, лимфатические сосуды и соединительную ткань
• Начинается от внутреннего (глубокого) пахового кольца и выходит через наружное (поверхностное) паховое кольцо в мошонку
• Артерии:
о Яичковая артерия:
- Ветвь аорты
- Основной источник кровоснабжения яичка
о Артерия семенного протока:
- Ветвь нижней или верхней пузырной артерии
- Осуществляет артериальное кровоснабжение семявыносящих протоков
о Артерия мышцы, поднимающей яичко:
- Ветвь нижней надчревной артерии
- Кровоснабжает мышечный компонент канатика и кожи
• Венозный отток:
о Лозовидное сплетение:
- Сеть взаимосвязанных мелких вен
- Сливаются с образованием вены яичка
- Левая вена яичка опустошается в левую почечную вену
- Правая вена яичка опустошается в нижнюю полую вену
• Лимфоотток:
о Лимфатические сосуды яичек проходят совместно с венами яичка:
- Лимфа от правой стороны оттекает в межаортокавальную цепочку лимфатических узлов
- Лимфа от левой стороны оттекает в околоаортальные лимфатические узлы вблизи ворот почек
о Лимфа от придатка также может оттекать в наружные подвздошные лимфатические узлы
о Лимфа от кожи мошонки оттекает в паховые лимфатические узлы
УЗИ обоих яичек в поперечной плоскости. Яички характеризуются однородной среднезернистой эхоструктурой.
УЗИ в продольной плоскости: определяется овальная форма яичка. Белочная оболочка может образовывать линейный эхогенный тяж с выпячиванием на уровне средостения яичка. Средостение яичка имеет линейный краниолатеральный ход и является точкой, в которой семявыносящие протоки, сосуды и лимфатические сосуды прободают капсулу.
УЗИ, продольная плоскость: у другого пациента определяется выраженное средостение яичка.
УЗИ, продольная плоскость: определяются как головка придатка (большой шар), так и хвост (малый шар). Головка придатка имеет 10-12 мм в длину и характеризуется эхогенностью от изо- до гиперэхогенной по отношению к яичку. Часто возникают затруднения при визуализации тела и хвоста, они могут быть слегка менее эхогенными по отношению к головке.
На этом составном изображении визуализируется нормальные головка и тело. Возможны затруднения в визуализации тела при исследовании в передней плоскости (верхнее), но при смещении датчика вниз (нижнее) она часто визуализируется.
На этом составном изображении в продольной плоскости, полученном при УЗИ в В-режиме (верхнее) и допплеровском сканировании (нижнее) у пациента с острым воспалением придатка, определяется увеличение и гиперемия как тела, так и головки придатка яичка.
УЗИ в поперечной плоскости в режиме допплеровского сканирования: в яичках определяется нормальный симметричный кровоток. Важно проводить сравнение кровотока между яичками для определения увеличения или уменьшения кровотока на стороне пораженного яичка по отношению к нормальному.
УЗИ в режиме цветного допплеровского сканирования, продольная плоскость: визуализируются крупные сосуды яичек, ориентированные радиально.
УЗИ в режиме цветного допплеровского сканирования, продольная плоскость: визуализируется крупная чрессредостенная артерия, при допплерографии определяется пульсация тока артериальной крови с низким сопротивлением. Также определяется сосудистая оболочка, расположенная под белочной оболочкой.
Макропрепарат: определяются яичко, придаток и семенной канатик. Эмбриональные остатки образуют мелкие привески яичка и придатков.
УЗИ яичек: у пациента с гидроцеле определяется мелкий узловой выступ на поверхности яичка. Это привесок яичка, являющийся остатком мюллеровой системы.
УЗИ верхнего отдела яичек и придатков, продольная плоскость: определяется мелкое кистозное «пятно» ткани, выступающее из придатка. Это привесок придатка—остаток вольфовой системы. И привесок яичка, и привесок придатка обычно не визуализируются на УЗИ до тех пор, пока не развивается гидроцеле. Обычно они не имеют клинической значимости; с другой стороны, они изредка могут перекручиваться и вызывать боль в мошонке.
МРТ, Т2-ВИ, первые три корональных среза в порядке от заднего к переднему: определяется нормальная мошонка. Семенной канатик начинается на уровне внутреннего (глубокого) пахового кольца и проходит в мошонку через наружное (поверхностное) паховое кольцо.
Яички характеризуются умеренно гиперинтенсивным сигналом. Средостение яичка—вдавление белочной оболочки по ходу задней поверхности яичка. Оно характеризуется низкой интенсивностью сигнала с тонкими гипоинтенсивными перегородками, идущими от него. Лозовидное сплетение—переплетение соединенных между собой вен. Обычно в них наблюдается медленный поток, визуализирующийся в виде области ползучего гиперинтенсивного сигнала выше яичка.
Придаток относительно типоинтенсивен по отношению к яичку. Белочная оболочка образует обособленную гипоинтенсивную капсулу вокруг яичка. Срединный шов разделяет симметричные мошоночные мешки и имеет линейный ход от заднего прохода до вентральной поверхности полового члена.
Лучевая анатомия яичка и мошонки
а) УЗИ:
• Яички:
о Структуры овальной формы с однородной среднезернистой эхоструктурой
о Средостение яичка может визуализироваться в виде выраженной эхогенной линии, выступающей из заднего отдела яичка
о Кровоток:
- Яичковая артерия прободает белочную оболочку и разветвляется над периферией яичка
- Множество сосудов по ходу перегородок, ориентированных радиально
- Может наблюдаться выраженная чрессредостенная артерия
- При Допплеровском сканировании наблюдается медленная волна с низким сопротивлением и последующим поступательным током в диастолу
• Придаток:
о Структура от изоэхогенной до слегка гиперэхогенной по отношению к яичку
о Лучше всего визуализируется в продольной плоскости
о Головка имеет круглую или треугольную форму
о Головка 10-12 мм, визуализация тела и хвоста часто затруднена
• Семенной канатик:
о Возможны затруднения при визуализации, обусловленные наличием окружающих мягких тканей
о Диагностика варикоцеле осуществляется при помощи цветного допплеровского сканирования
б) МРТ:
• Т1-ВИ:
о Яички характеризуются однородным промежуточным сигналом
о Придаток изоинтенсивен или слегка гипоинтенсивен по отношению к яичкам
• Т2-ВИ:
о Яички характеризуются умеренно гиперинтенсивным сигналом:
- Белочная оболочка-гипоинтенсивная капсула вокруг яичка
- Средостение яичка визуализируется в виде линейного гипоинтенсивного тяжа по ходу задней поверхности яичка
- Тонкая гипоинтенсивная перегородка может наблюдаться в виде луча, идущего к средостению
о Сигнал от придатка гипоинтенсивен по отношению к яичку
МРТ, Т2-ВИ, корональный срез: двусторонний крипторхизм. Большинство неопустившихся яичек расположены в паховом канале вблизи наружного кольца, но они могут находиться на любом уровне на пути опускания яичка. Крипторхизм сочетается с карциномой яичек, снижением фертильности и другими врожденными заболеваниями мочеполовой системы.
МРТ, Т2-ВИ, корональный срез: в неопущенном левом яичке, расположенном в паховом канале, определяется опухоль (семинома). Важно помнить, что повышенный риск развития рака яичка характерен не только для неопущенного яичка, но также и для нормально опущенного яичка. Повышенный риск может быть обусловлен генерализованным нарушением эмбриогенеза, приводящим к двусторонней дисге-незии половых органов и предрасположенности к образованию опухолей.
МРТ, Т1-ВИ, аксиальный срез: в мошонке визуализируются яички, характеризующиеся промежуточной интенсивностью сигнала, и гидроцеле с гипоинтенсивным сигналом.
МРТ, Т2-ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: определяется двустороннее гидроцеле (правое > левого). Гидроцеле—скопление жидкости между париетальным и висцеральными листками влагалищной оболочки. Влагалищная оболочка окружает все яичко за исключением задней поверхности, прикрепленной к коже мошонки. Если влагалищная оболочка полностью покрывает яичко, то оно сможет свободно двигаться (аномалия по типу «языка колокола») и предрасположено к перекруту.
УЗИ, первые три изображения, полученные при исследовании пациента с тубулярной эктазией сети яичка. Считается, что расширение сети яичка вторично по отношению к обструкции выносящих протоков или протоков придатка. Тубулярная эктазия расположена сзади вблизи средостения и часто наблюдается с двух сторон. Она может быть принята за объемное образование, но тщательное исследование позволяет определить скопление расширенных канальцев в этом «объемном образовании».
УЗИ, продольная плоскость: справа определяются две кисты придатка. Они часто сочетаются с расширением сети яичка.
МРТ, Т2-ВИ, режим подавления сигнала от жира, корональный срез: определяется область гиперинтенсивного сигнала треугольной формы на верхней поверхности левого яичка. Такая картина помогает лучше дифференцировать тубулярную эктазию от объемных образований, обычно характеризующихся круглой формой и гипоинтенсивным сигнала на МРТ с получением Т2-ВИ.
Лозовидное сплетение—сеть мелких взаимосвязанных вен, сливающихся с образованием яичковой вены. Левая яичковая вена опорожняется в левую почечную вену, правая—в нижнюю полую вену. Вены лозовидного сплетения могут расширяться с образованием варикоцеле. Варикоцеле часто являются идиопатическими, в особенности на левой стороне. Предрасположенность левой стороны к развитию варикоцеле определяется несколькими факторами: (А) Длина вены левого яичка больше, чем правого; (В) она входит в левую почечную вену перпендикулярно, а правая вена входит в нижнюю полую вену косо; и (С) левая почечная вена проходит ниже верхней брыжеечной артерии с возникновением эффекта «щелкунчика».
УЗИ, В-режим и цветное допплеровское сканирование, продольный срез: вблизи наружного пахового кольца определяется нормальный семенной канатик и лозовидное сплетение.
Венография левого яичка: определяется лозовидное сплетение и варикоцеле, в последствии эмболизованное.
УЗИ, режим допплеровского сканирования: наполнение варикоцеле при проведении приема Вальсальвы. Диаметр сосуда в норме не превышает 3 мм. Допплерография в покое часто выявляет слабый или отсутствующий поток в параллельных каналах. Для постановке диагноза также могут быть использованы другие провокационные пробы, например исследование в положении стоя.
МРТ, Т2-ВИ, корональный срез: левостороннее варикоцеле. Интенсивность сигнала может варьировать в зависимости от скорости кровотока. В варикоцеле с быстрым кровотоком определяется потеря сигнала за счет эффекта потока, а в варикоцеле с медленным кровотоком—гиперинтенсивный сигнал.
КТ с контрастированием: у пациента с правосторонней опухолью правой почки определяется правостороннее варикоцеле. Варикоцеле могут быть обусловлены сдавливанием или прорастанием почечной или нижней полой вены.
КТ с контрастированием, первые три среза: у пациента с правосторонней смешанной герминативноклеточной опухолью определяется крупное правостороннее объемное образование яичка.
Семенной канатик увеличен и инвазирован опухолью.
Определяется одиночный увеличенный аортокавальный лимфатический узел. Большинство опухолей яичек метастазируют предсказуемым образом. Лимфатические сосуды проходят совместно с яичковой веной, правосторонние опухоли в первую очередь метастазируют в межаортокавальную цепочку лимфатических узлов на уровне тела второго поясничного позвонка.
Первые три изображения, полученные при исследовании пациента с семиномой. УЗИ, продольная плоскость: определяется крупное гипоэхогенное объемное образование.
МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: крупное объемное образование с дольчатой структурой, замещающее левое яичко. По краю образования сохраняется небольшой объем нормальной ткани.
КТ с контрастированием: выраженная левосторонняя аденопатия. Лимфатические сосуды первого порядка при метастазировании левосторонней опухоли расположены в области, ограниченной почечной веной, аортой, мочеточником и нижней брыжеечной артерией.
Клинические особенности патологии яичка и мошонки
а) Гидроцеле:
• Скопление жидкости между висцеральным и париетальным листками влагалищной оболочки
• В норме может наблюдаться небольшой объем жидкости
• Более крупные гидроцеле могут быть либо врожденными (открытый влагалищный отросток), либо приобретенными
б) Варикоцеле:
• Идиопатическое или вторичное по отношению к объемному образованию брюшной полости
о Идиопатическое чаще развивается на левой стороне
• Диаметр сосуда >3 мм считается аномальным
• Часто определяется при провокационных пробах, например при пробе Вальсальвы
в) Камни в мошонке:
• Свободные кальцификаты во влагалищной оболочке
• Могут обусловливать перекрут привесков или придатка
г) Крипторхизм:
• Неполноценное опускание яичек в мошонку
• В большинстве случаев расположены вблизи наружного пахового кольца
• Сочетается со сниженной фертильностью и раком яичек:
о Риск развития рака яичек увеличивается в обоих яичках, даже в нормально опустившимся
д) Перекрут:
• Наиболее часто развивается при полном покрытии яичка и придатка влагалищной оболочкой:
о Яичко подвешено на «языке колокола», подобном семенному канатику, а не прикреплено сзади
• На ранней стадии перекрута на УЗИ в В-режиме наблюдается нормальная картина:
о Приобретает гетерогенную структуру и увеличивается при инфаркте
• Для постановки диагноза требуется допплеровское сканирование:
о Даже при перекруте может наблюдаться некоторый ток крови, но менее интенсивный по отношению к нормальному яичку
о Первым нарушается венозный кровоток, затем ток крови в диастолу, и в конце - ток крови в систолу
е) Расширенная сеть яичка:
• Тубулярная эктазия сети яичка позади средостения:
о Также может наблюдаться эктазия канальцев придатка яичка
• Развивается вторично по отношению к обструкции придатка или эфферентных протоков:
о Часто обнаруживается сочетанная киста придатка
• Может быть ошибочно принята за объемное образование, но тщательное исследование позволяет визуализировать расширенные канальцы
ж) Рак яичка:
• Наиболее часто встречающееся злокачественное новообразование у мужчин молодого возраста:
о 95% являются герминогенными опухолями:
- Семинома (наиболее часто встречающаяся чистая опухоль), эмбриональная опухоль желточного мешка, хориокарцинома, тератома
- Смешанные эмбриональноклеточные опухоли (состоят из двух или более клеточных линий) встречаются чаще остальных
о Остатками первичных опухолей являются зародышевый шнур (клетки Сертоли) или стромальные опухоли (клетки Лейдига)
о Лимфома, лейкемия и метастатическое поражение чаще встречаются у мужчин старшего возраста
• Большинство первичных опухолей яичек метастазируют по лимфатическим сосудам предсказуемым образом:
о Правосторонние лимфатические узлы 1-го порядка: цепочка межаортокавальных лимфатических узлов на уровне тела второго позвонка
о Левосторонние лимфатические узлы 1-го порядка: левые околоаортальные лимфатические узлы в области, ограниченной почечной веной, аортой, мочеточником и нижней брыжеечной артерией
