На рисунке сагиттального среза женского малого таза показан мочевой пузырь, матка и прямая кишка, все эти структуры расположены за брюшиной. Обратите внимание на задний свод влагалища, идущий краниальнее переднего свода влагалища.
Брюшина выделена для демонстрации слепо-замкнутых пространств. Сзади брюшина распространяется по заднему своду влагалища с образованием заднего слепо-замкнутого кармана (сумка Дугласа)—наиболее глубокого отела полости малого таза. Спереди на уровне нижнего сегмента матки брюшина совершает изгиб над куполом мочевого пузыря с формированием переднего слепо-замкнутого кармана.
МРТ, Т2-ВИ, сагиттальный срез: на срезе выделена брюшина. Брюшина над мочевым пузырем размещена рыхло, что делает возможным наполнение мочевого пузыря.
На рисунках анатомического положения матки с видом сверху и сзади показаны ее положение и основные связки. Брюшина покрывает матку и образует двойной листок (широкая связка), свисающий латерально и прикрепляющийся к стенке малого таза. Области утолщения в ее основании являются кардинальными связками, прикрепляющимися к латеральной стенке малого таза, и маточно-крестцовыми связками, прикрепляющимися к крестцу. Маточно-крестцовые связки образуют латеральные границы заднего слепо-замкнутого кармана (прямокишечно-маточный карман или пространство Дугласа). Круглые связки начинаются от рогов матки, проходят вперед, входят в паховый канал и прикрепляются к большим половым губам. Они оказывают матке минимальную поддержку.
На рисунке показана задняя поверхность матки и яичников, остальные ткани удалены. Яичники подвешены на стенках малого таза подвешивающими связками яичников и на матке собственными связками яичника. Эти связки отделяют расположенную выше брыжейку фаллопиевой трубы от расположенной ниже широкой связки.
Матка состоит из железистого эндометрия и мышечного миометрия. Гладкомышечные клетки внутренней части миометрия расположены более плотно и относительно меньше снабжены сосудами.
Маточная артерия начинается от переднего ствола внутренней подвздошной артерии. Она пересекается с мочеточником («вода под мостом»), проходя медиальнее латеральной стенки матки. На уровне шейки матки она разделяется на восходящий и нисходящий стволы. Восходящий ствол является основным источником кровоснабжения матки. Он проходит сверху вдоль латеральной стенки матки, где анастомозирует с яичниковой артерией—ветвью аорты. Дуговые артерии идут циркулярно в наружном слое миометрия, отдают радиальные артерии и, наконец, заканчиваются спиральными артериями, кровоснабжающими эндометрий.
Схема венозного оттока от матки, вены следуют ходу артерий. Венозный отток осуществляется через маточную и яичниковую вены.
Венография малого таза: кончик иглы расположен в миометрии дна матки, определяются нормальные лучевые вены, идущие от эндометрия, и более крупные дуговые вены, идущие циркулярно в наружной трети миометрия. Обратите внимание на наличие нескольких мелких вен в этой области. Это часть широкой венозной сети в полости таза. Она образована богатой сетью коллатеральных вен. Возможно развитие варикозного расширения этих сосудов, обусловливающее застой крови в полости таза и хронические боли в области таза.
а) Обзор анатомии матки:
• Толстостенный фиброзно-мышечный орган, состоящий из миометрия и эндометрия
• Два основных отдела:
о Тело и шейка:
- Дно расположено выше отверстий фаллопиевых труб
• Миометрий:
о Переплетающиеся слои гладкомышечной ткани
• Эндометрий:
о Простой столбчатый эпителий, образующий множество трубчатых желез, поддерживаемых толстым слоем сосудистой стромы
о Состоит из двух обособленных слоев:
- Функциональный слой: поверхностный слой, растущий под влиянием гормональной стимуляции и отслаивающийся при менструации
- Базальный слой: глубокий поддерживающий слой, плотно прикрепленный к миометрию
• Шейка матки:
о Начинается в области нижнего сужения матки (перешеек):
- Делится на надвлагалищный и влагалищный отдел (эктошейка или влагалищная часть)
о Внутренний конец: открывается в полость матки
о Наружный конец: открывается во влагалище
о Строма состоит преимущественно из фиброзного компонента с большой долей эластичных волокон, переплетающихся с гладкомышечными волокнами
о Внутришеечный канал выстлан столбчатым эпителием, продуцирующим слизь:
- Эпителий образует мелкие V-образные складки (пальмовидные складки)
о Эктошейка выстлана чешуйчатым плоским эпителием
о Переход между плоским и столбчатым эпителием расположен вблизи наружного конца, но точное расположение вариабельно, что обусловлено постоянной перестройкой
• Внешний вид, размер, форма и масса варьируют в зависимости от стимуляции эстрогеном и вынашивания:
о Пременархе:
- Шейка крупнее тела (около 2/3 массы матки)
о Менархе:
- Преимущественный рост тела в ответ на гормональную стимуляцию
- Нерожавшие женщины: тело и шейка приблизительно равны
- Рожавшие небеременные женщины: тело составляет около 2/3 массы матки
о Постменопауза:
- Тело возвращается к пременопаузальному размеру
• Менструальный цикл:
о Фаза пролиферации:
- От конца менструации до овуляции (приблизительно 14-й день)
- Эстроген стимулирует рост функционального слоя
- Соответствует фолликулярной фазе яичникового цикла
о Секреторная фаза:
- От овуляции до начала менструации
- Прогестерон стимулирует секрецию гликогена, слизи и других веществ эндометрием
- Железы эндометрия увеличиваются и изгибаются
- Соответствует лютеиновой фазе яичникового цикла
о Менструальная фаза:
- Отслаивание функционального слоя эндометрия
УЗИ в режиме цветовой допплерографии: у пациентки, только что подвергшейся расширению и выскабливанию матки после выкидыша в первом триместре беременности, наблюдается интенсивный кровоток в дуговых артериях, идущих в наружной трети миометрия.
МРТ, Т1-ВИ: в матке определяется гиперинтенсивный сигнал от дуговых артерий. Он может соответствовать либо дуговым венам, либо медленному кровотоку в дуговых артериях. Такая картина не должна быть ошибочно принята за имплантацию эндометрия, наблюдаемую при эндометриозе.
Бесконтрастное КТ: у женщины с почечной недостаточностью определяются выраженные кальцификаты в дуговых артериях. Характер и локализация кальцификатов специфичны, и такая картина не должна ошибочно приниматься за другие патологические изменения, например кальцифицированный фиброид. Обратите внимание на наличие кальцификатов в других сосудах полости таза.
КТ с контрастированием: визуализируются круглые связки. Круглые связки начинаются впереди от фаллопиевых труб и идут в переднем направлении. Они проходят через паховый канал и прикрепляются к большим половым губам. Они являются эмбриональными гомологами губернакулума у мужчин и оказывают матке незначительную поддержку. Эндометрий не накапливает контрастное вещество в той же степени, что и миометрий; не путайте его с жидкостью.
КТ: на первых двух снимках, полученных при исследовании женщины с асцитом, визуализируются связки матки. Широкие связки являются складками брюшины, покрывающими матку и придатки и идущими латерально к стенке малого таза. Они осуществляют незначительную структурную поддержку матки и обычно не визуализируются при отсутствии асцитической жидкости.
Чуть каудальнее маточных артерий широкие связки начинают утолщаться и образуют кардинальные связки. Кардинальные связки прикрепляются к латеральному краю шейки матки и влагалищу. Они расширяются с латеральной стороны и прикрепляются к стенке малого таза.
КТ с введением контрастного вещества в прямую кишку, аксиальный срез: исследование пациента с асцитом. В заднем слепо-замкнутом кармане определяется свободная жидкость. Наблюдаются маточно-крестцовые связки, образующие латеральные границы этого пространства. Они преимущественно состоят из гладкомышечной ткани и в них проходят автономные нервные стволы к органам малого таза. Они вместе с кардинальными связками и мышцей, поднимающей задний проход, осуществляют основную поддержку матки и шейки.
Рак шейки матки часто инвазирует параметрий, включающий маточно-крестцовую и кардинальную связки. При стадировании опухолевого процесса очень важно оценить эти области. В этом случае маточно-крестцовые связки выглядят неизмененными и не пораженными опухолями.
В этом случае у пациентки с раком шейки матки наблюдается инвазирование правой маточно-крестцовой связки опухолью.
Трансабдоминальное УЗИ: матка в положении антеверсио. Версией называется угол между шейкой матки и влагалищем. В этом случае шейка матки согнута кпереди, а тело матки образует с шейкой прямую линию, что называется положением «антеверсио». Положение матки может меняться в зависимости от наполнения мочевого пузыря.
Трансвагинальное УЗИ: матка в положении «антефлексио». Флексией называется угол, образованный телом матки и шейкой (линия, проведенная через перешеек фаллопиевой трубы как ориентир). Тело матки отогнуто вперед относительно шейки матки в точке перехода между ними.
Трансвагинальное УЗИ: изгиб шейки матки назад относительно датчика, расположенного во влагалище (положение ретроверсио). Кроме того, матка отогнута еще больше назад относительно шейки матки (ретрофлексно). Для любого из этих положений можно использовать термин «загиб матки».
Трансвагинальное УЗИ, первые четыре изображения: определяются изменения эндометрия в различные фазы менструального цикла. В раннюю пролиферативную фазу визуализирует тонкий и эхогенный эндометрий. На этом изображении хорошо видны особенности миометрия. Гладкие мышцы во внутреннем слое миометрия расположены более плотно и относительно слабее кровоснабжаются, что обусловливает более гипоэхогеную картину (субэндометриальное кольцо). Большая часть миометрия характеризуется однородной эхогенностью, но внешний слой (расположен снаружи от дуговых сосудов) иногда может быть чуть менее эхогенным.
В позднюю пролиферативную фазу функциональный слой эндометрия утолщается и становится гипоэхогенным (базальный слой остается эхогенным). Образуется гиперэхогенная центральная линия на стыке двух внутренних поверхностей стенок матки. Это придает эндометрию слоистый вид по типу бутерброда.
В секреторную фазу эндометрий утолщается и постепенно становится более эхогенным. Повышение эхогенности обусловлено увеличением, извитием и наполнением желез эндометрия гликогеном, слизью и другими веществами, необходимыми для поддержания беременности.
Если беременность не наступает, то функциональный слой эндометрия скручивается и отслаивается (месячные). Эндометрий постепенно уплощается, в полости матки может наблюдаться небольшое количество жидкости.
Соногистерография, первые три изображения, полученные при исследовании матки в положении ретрофлексно сразу после прекращения месячных. По мере растяжения полости матки ее стенки начинают разделяться, что позволяет оценить эндометрий. На этом изображении продольной плоскости в начале введения раствора определяется раздутый баллон в правильной позиции и физиологический раствор, начинающий расширять полость матки.
На изображении поперечного среза на уровне нижнего сегмента матки определяется дальнейшее растяжение полости матки.
Вблизи дна матки хорошо визуализируется весь нормальный тонкий однородный эндометрий. Соногистерография является методом выбора для исследования эндометрия.
Первые три трехмерных изображения, полученные одновременно. Специальный датчик для получения 30-изображения позволяет автоматически получить объемные ультразвуковые данные. Эти данные представлены на трех единовременно полученных изображениях ортогональных плоскостей. Многослойные и обработанные изображения можно вращать и получать срезы как на КТ и МРТ. Точечная центральная метка на каждом изображении позволяет оператору знать точное положение во всех трех плоскостях. На этом корональном изображении визуализируется весь контур эндометрия и дна матки. Это особенно полезно в диагностике патологии мюллеровых протоков.
На проекции данных, полученных в ходе того же трехмерного УЗИ, на продольную плоскость определяется полость матки (яркая линия) и канал шейки матки.
Проекция данных, полученных в ходе этого же исследования, на поперечную плоскость. Метками обозначена толщина эндометрия.
МРТ, Т2-ВИ, сагиттальный срез: у женщины, не принимающей пероральные контрацептивы, в матке определяется характерная зональная анатомия: гиперинтенсивный эндометрий, гипоинтенсивная переходная зона, миометрий с промежуточной интенсивностью сигнала. Переходная зона является наиболее внутренней частью миометрия, гипоинтенсивность сигнала в которой обусловлена более низким содержанием воды. Максимальная толщина переходной зоны составляет 8 мм, толщина > 12 мм является диагностическим критерием аденомиоза. Толщина 9-11 мм требует дополнительных исследований.
МРТ, Т2-ВИ, корональный срез: этот метод позволяет одновременно изучать полость и дно матки. Срез получен при наклоне плоскости сканирования в соответствии с длинной осью матки.
МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез относительно матки (косой корональный срез относительно оси тела). На этом уровне матка и эндометрий имеют эллипсовидный контур.
МРТ, Т2-ВИ, сагиттальный срез: шейка матки с линией, соединяющей своды влагалища. Надвлагалищный отдел шейки матки расположен выше этой линии, эктошейка, или влагалищная часть, расположена ниже.
Трансвагинальное УЗИ: в центральной части шейки матки определяется гипоэхогенный тяж, образованный железами и слизистым отделяемым канала шейки матки. Эхогенная центральная линия образуется при слипании двух стенок канала шейки матки.
Трансвагинальное УЗИ: в шейке матки определяется множество мелких кист наботовых желез, выстилающих канал шейки матки. Кисты наботовых желез обусловлены обтурированием протоков секретирующих слизь желез канала шейки матки. Часто они анэхогенные, но могут быть гипоэхогенными или содержать заметный объем детрита. Большинство из них имеют мелкие размеры <1,5 см. На МРТ в режиме Т2-ВИ они визуализируются в виде гиперинтенсивных кист с четкими границами.
МРТ, Т2-ВИ, представлены первые три изображения шейки матки. На этом сагиттальном срезе определяется перьевидная поверхность канала шейки матки. Канал шейки матки выстлан секретирующим слизь цилиндрическим эпителием. Эпителий собран в мелкие V-образные складки, придающие поверхности канала вид листьев пальмы. Обратите внимание на задний свод влагалища, поднимающийся намного краниальнее переднего свода.
Схожие признаки наблюдаются на изображении среза, ориентированного по длинной оси шейки матки.
На аксиальном срезе («пончик») определяется гиперинтенсивный сигнал от канала шейки матки с ободком гипоинтенсивного сигнала от стромы шейки матки. Строма шейки матки преимущественно фиброзная с большим количеством эластических волокон, переплетающихся с гладкомышечными клетками. Этот слой имеет вариабельную толщину и визуализируется не во всех случаях.
б) Топографическая анатомия матки:
• Матка расположена в забрюшинном пространстве:
о Брюшина перекидывается над куполом мочевого пузыря и достигает переднего отдела матки:
- Образует слепо замкнутую сумку спереди (пузырно-маточная сумка)
о Сзади брюшина достигает более нижнего уровня верхнего отдела влагалища:
- Образует заднюю слепо замкнутую сумку (карман Дугласа, прямокишечно-маточная сумка
- Наиболее нижняя часть полости женского малого таза
• Поддерживающие связки:
о Широкая связка:
- Образована двумя листками покрывающей брюшины
- Латерально достигает стенки малого таза и образует поддерживающую брыжейку матки
о Круглые связки:
- Начинаются от угла матки вблизи фаллопиевой трубы
- Идут впереди через паховый канал и прикрепляются к большим губам
о Связки, образующиеся при утолщении соединительной ткани в основании широкой связки:
- Маточно-крестцовые связки расположены сзади
- Кардинальные связки расположены латерально
- Пузырно-маточные связки расположены спереди
• Расположение матки:
о Флексио — ось тела матки относительно шейки матки
о Версио - ось шейки матки относительно влагалища
о В большинстве случаев матка либо согнута вперед, либо отогнута назад
На рисунке фаллопиевой трубы показаны ее четыре отдела, включая маточный (интерстицциальный) отдел, перешеек, ампулу и воронку, ограниченную фимбриями.
Гистеросальпингография: определяется канал шейки матки с перьевидной поверхностью, образованной железами внутри канала (пальмовидные складки). Полость матки имеет треугольную форму. Маточный отдел трубы прободает стенку миометрия в области рога (имеет около 1 см в длину). Между ним и перешейком часто может наблюдаться острый изгиб. Фаллопиева труба расширяется в области ампулы и воронки перед тем, как открыться в брюшную полость вблизи задней поверхности яичника.
На первом из трех изображений с тремя различными примерами внематочной беременности определяется положение плодного яйца относительно фаллопиевой трубы и полости матки. В этом случае внематочное плодное яйцо (толстое эхогенное кольцо) наблюдается в ампулярном отделе фаллопиевой трубы. Это наиболее часта локализация внематочной беременности, хотя часто точное положение плодного яйца в фаллопиевой трубе определить невозможно.
На этом изображении, полученном при трехмерном УЗИ, определяется имплантация плодного яйца в маточном отделе фаллопиевой трубы. Оно может достигать крупных размеров при разрыве приводить к сильнейшему кровотечению.
УЗИ органов брюшной полости: определяется шеечная внематочная беременность. Плодное яйцо имплантировано в строму шейки матки и не сообщается с каналом шейки матки.
Гистеросальпингография: двусторонняя водянка фаллопиевых труб. Ампулярный отдел значительно расширен, выхода контрастного вещества в брюшную полость не наблюдается.
Трансвагинальное УЗИ: на первом из двух изображений определяется левосторонняя водянка фаллопиевой трубы. При исследовании в реальном времени важно попытаться удлинить трубу так, как показано на этом изображении. Это позволяет провести дифференциальную диагностику с кистозным объемным образованием яичника.
В поперечной плоскости при водянке фаллопиевой трубы часто наблюдается картина в виде шестеренки. Складки слизистой оболочки фаллопиевой трубы выступают в просвет труб. При переходе водянки фаллопиевой трубы в хроническую стадию эти складки становятся толстыми и узловыми.
• Фаллопиевы трубы соединяют матку с полостью брюшины:
о Прикрепляются к задней поверхности широкой связки брыжейкой фаллопиевой трубы
о 8-10 см в длину
о Состоит из четырех отделов: маточного, перешейка, ампулы и воронки
о Интерстициальный или маточный отдел:
- Часть трубы, прободающая стенку матки
- Около 1 см в длину
о Перешеек:
- Узкий отдел трубы, прилежащий непосредственно к матке
о Ампула:
- Изогнутый наружный отдел трубы, сообщающийся с воронкой
- В этом отделе трубы обычно происходит оплодотворение
о Воронка:
- Окно в форме воронки, окольцованное пальцеподобными фимбриями
- Прилегают к задней поверхности яичников, что позволяет им «захватывать» овулировавшие яйцеклетки
• Матка обладает двойным кровоснабжением:
о Маточная артерия проходит над мочеточником на уровне шейки матки («вода под мостом»):
- Проходит сверху по ходу латерального края матки и анастомозирует с яичниковой артерией
о Маточные артерии отдают дугообразные артерии, идущие в наружной трети миометрия
о Лучевые артерии проходят через миометрий и оканчиваются в эндометрии в виде спиральных артерий
• Венозный отток:
о Вены миометрия проходят совместно с артериями
о Образуют сложную венозную сеть в параметрии
о В конце концов кровь оттекает либо в маточную, либо в яичниковую вену
• Лимфоотток:
о Дно и тело:
- В парааортальные и подвздошные лимфатические узлы
о Шейка матки:
- Передний и латеральный отделы шейки матки → наружные подвздошные лимфатические узлы → парааортальные лимфатические узлы
- Задний и латеральный отделы шейки матки → внутренние подвздошные лимфатические узлы → парааортальные лимфатические узлы
- Задний отдел шейки матки → запирательные и предкрестцовые лимфатические узлы
Лучевая анатомия матки
а) УЗИ матки:
• Миометрий: три слоя с различными характеристиками:
о Компактный тонкий гипоэхогенный внутренний слой образует субэндометриальное кольцо
о Более толстый средний слой с однородной эхогенностью
о Более тонкий гипоэхогенный наружный слой:
- Часть миометрия над дугообразными сосудами
• Картина при исследовании эндометрия варьирует в зависимости от фазы менструального цикла:
о Менструальная фаза приблизительно (1-4 день) и пролиферативная фаза (приблизительно 5-13 день) цикла:
- Изначально эндометрий тонкий, эхогенность легкая
- Прогрессирующее гипоэхогенное утолщение (4-8 мм) в течение пролиферативной фазы
- Происходит постепенное утолщение эндометрия от средней толщины 4,6 мм во время менструаций до 12,4 мм в день выброса лютеинизирующего гормона, происходящего за 12-48 часов до овуляции
о Поздняя пролиферативная и овуляторная фазы (приблизительно 13-16 день):
- Наблюдается исчерченность эндометрия, внутренний относительно гипоэхогенный слой окружен более гиперэхогенным периферическим слоем:
Картина по типу трех слоев (бутерброд): центральная эхогенная линия, образованная в месте соединения двух гипоэхогенных внутренних поверхностей матки
о Секреторная фаза менструального цикла (приблизительно 16-28 день):
- Исчерченность постепенно сменяется более однородной эхогенностью
• Трехмерное УЗИ:
о Позволяет реконструировать множество срезов на основании одного проведения датчика в проекции матки
о Наилучший метод визуализации нарушений развития мюллеровых протоков и поиска внутриматочных устройств
• Соногистерография:
о Метод выбора в диагностике заболеваний эндометрия
о В шейку матки вводится баллонный катетер
о Во время исследования вводится стерильный физиологический раствор:
- Разделяет стенки эндометрия, что позволяет полноценно оценить его состояние
б) МРТ матки:
• Наружный контур дна матки выпуклый, плоский или слегка вогнутый
• Матка и шейка характеризуются однородным промежуточным сигналом на Т1-ВИ:
о Невозможно определить зональную анатомию
• В матке на Т2-ВИ определяется три обособленных зоны:
о Гиперинтенсивный сигнал от эндометрия:
- Обусловлен наличием желез эндометрия, богатых муцином
о Миометрий обладает внутренним и наружным слоями:
- Внутренний слой миометрия (переходная зона): определяется гипоинтенсивный сигнал на Т2-ВИ:
Обусловлен наличием плотно расположенных гладкомышечных клеток и низким содержанием воды
Нормальная толщина: 2-8 мм
> 12 мм - патология (аденомиоз)
9-11 мм - подозрение на патологию
- Наружный миометрий характеризуется промежуточной интенсивностью сигнала на Т2-ВИ:
Менее плотные гладкомышечные клетки, большее содержание воды и кровеносные сосуды
• Картина при исследовании матки различается в зависимости от гормонального фона:
о Предменопауза:
- Утолщение эндометрия в секреторную фазу
- Усиление интенсивности сигнала от миометрия в секреторную фазу, обусловленное увеличением содержания воды и усилением кровотока
- Могут наблюдаться гипоинтенсивные области сокращения матки, обусловливающие выпячивания контура матки
- Области сокращения являются преходящими и не должны ошибочно приниматься за фиброз или аденомиоз
о Прием пероральных контрацептивов:
- И эндометрий, и переходная зона истончаются
о Постменопауза:
- Эндометрий атрофируется, переходная зона отсутствует
• Зональная анатомия шейки матки на Т2-ВИ:
о В шейке определяется специфичная трехслойная структура:
- Наиболее внутренний гиперинтенсивный слой обладает толщиной 3-8 мм и соответствует слизистой оболочке и железам:
У молодых женщин определяются срединные продольные гребни пальмовидных складок
- Средний гипоинтенсивный слой соответствует внутренней строме шейки матки и обладает толщиной 3-8 мм:
Является продолжением переходной зоны
Характеризуется большим соотношением фибробластов и гладкомышечных клеток и менее васкуляризированной соединительной тканью по отношению к наружной строме
- Наиболее внешний слой с промежуточной интенсивностью сигнала соответствует наружной строме и обладает толщиной 2-8 мм:
Является продолжением наружного миометрия тела матки
о Часто наблюдаются кисты наботовых желез:
- Представляют собой секретирующие слизь железы с обтурированными протоками
- Гипоинтенсивный сигнал на Т1-ВИ, гиперинтенсивный сигнал на Т2-ВИ
• Параметрий:
о Сигнал от гипоинтенсивного до сигнала промежуточной интенсивности на Т1-ВИ
о Сигнал на Т2-ВИ различается:
- Круглая связка и маточно-крестцовая связка характеризуются гипоинтенсивным сигналом
- Кардинальная связка и связанное с ней венозное плетение характеризуются гиперинтенсивным сигналом
в) КТ матки с контрастным усилением:
• На КТ определение зональной анатомии вызывает затруднения:
о Эндометрий характеризуется сниженной плотностью по отношению к внутренней части миометрия во всех фазах контрастного усиления
- Может быть ошибочно принят за жидкость в полости матки
• Нормальные ткани стромы обычно характеризуются менее интенсивным характером контрастирования или накапливают контраст после тела матки
о Снижение относительного контрастирования обусловлено большим содержанием фиброзной ткани в шейке матки
о Может быть ошибочно принято за объемное образование шейки матки
Фаллопиевы трубы, матка и верхний отдел влагалища образуются из парных мюллеровых (парамезонефральных) протоков, развивающихся по каждую сторону от срединной линии.
Эти протоки должны встречаться в области срединной линии и сливаться с образованием матки и верхнего отдела влагалища (маточно-влагалищный канал). Не соединившиеся части протоков образуют фаллопиевы трубы. Развитие почек (метанефроса) тесно связано с развитием матки, поэтому часто аномалии развития почек и мюллеровых протоков сочетаются.
Дистальный отдел влагалища образуется из мочеполового синуса, разделяющегося с образованием мочевого пузыря и мочеиспускательного канала спереди и влагалища сзади.
На рисунке показана однорогая матка, образующаяся при развитии только одного парамезонефрального протока.
Гистеросальпингография: определяется характерная форма полости матки в виде банана или сигары и одна фаллопиева труба на верхушке.
МРТ, Т2-ВИ: однорогая матка. Развитие яичников не связано с развитием матки, и аномалии развития мюллеровых протоков не сочетаются с аномалиями развития яичников. Тем не менее, они сочетаются с врожденными аномалиями развития почек, в особенности с агенезом почек. У каждого пациента с аномалиями развития мюллеровых протоков необходимо проводить оценку состояния почек.
На рисунке показано удвоение матки. Если оба парамезонефральных протока не сливаются, то происходит удвоение матки. При таком нарушении развития наблюдается картина в виде двух расположенных рядом однорогих маток. Перегородка влагалища наблюдается приблизительно в 75% случаев. Если перегородка поперечная, то она может обусловливать обструкцию и скопление продуктов распада крови в обтурированной полости матки.
МРТ, Т2-ВИ, первое из двух изображений: двурогая матка. На косом срезе малого таза определяется два обособленных рога матки, каждый из которых обладает признаками, характерными для однорогой матки.
На более низком аксиальном срезе малого таза определяется толстая перегородка влагалища, формирующая два отдельных влагалища.
На рисунке показана двурогая матка. Если парамезонефральные протоки сливаются лишь частично, то наружный контур матки будет вогнутым или сердцевидным, что является диагностическим критерием двурогой матки. Шейка матки может быть одиночной или удвоенной.
МРТ, Т2-ВИ, корональный срез: определяется классическая картина вогнутой поверхности двурогой матки. Две полости матки сообщаются в нижней части матки, присутствует одна шейка матки.
МРТ, Т2-ВИ, корональный срез: определяется классическая картина вогнутой поверхности двурогой матки. В представленном случае две полости матки не сообщаются и присутствуют две отдельных шейки (удвоение шейки матки).
На рисунке показана внутриматочная перегородка. При правильном сращении парамезонефральных протоков и неполной резорбции стенки между ними образуется внутриматочная перегородка, при которой отличительной особенностью является нормальный контур дна матки. Сама перегородка может быть вариабельной и разделять либо лишь часть полости матки, либо достигать шейки и даже влагалища.
МРТ, Т2-ВИ, корональный срез: нормальный контур дна матки с перегородкой, заканчивающейся на небольшом расстоянии от шейки матки.
МРТ, Т2-ВИ, корональный срез: нормальный контур дна матки. В этом случае наблюдается полная перегородка, достигающая шейки матки. При оценке аномалий развития мюллеровых протоков необходимо устанавливать угол плоскости среза по оси матки для единовременной оценки контура дна матки и полости матки.
Эмбриональное развитие матки
а) Развитие женских половых органов:
• Матка образована парным парамезонефросом (мюллеровыми протоками)
• Был предложен трехэтапный подход для понимания этого процесса:
о Развитие протоков:
- На первых шести неделях развития мужской плод невозможно отличить от женского:
И тот, и другой имеют парные протоки мезонефроса (вольфовы или мужские половые протоки) и протоки парамезонефроса (мюллеровы или женские половые протоки)
- Y хромосома связана с выработкой антимюллеровского гормона (АМГ)
- Отсутствие АМГ у женского плода → рост парных мюллеровых протоков + атрофия протоков мезонефроса
- Нарушение развития мюллеровых протоков → аплазия или гипоплазия влагалища, шейки и/или матки
о Слияние протоков:
- Рост парных мюллеровых протоков сопровождается их миграцией к срединной линии и слиянием с образованием маточно-влагалищного зачатка:
При слиянии образуется маточно-влагалищный канал (матка и верхний отдел влагалища)
Нижний отдел влагалища образуется из мочеполового синуса
Неслившиеся отделы образуют фаллопиевы трубы
- Нарушение слияния мюллеровых протоков → двурогая или удвоенная матка
• Реабсорбция перегородки:
- Между 9 и 12 неделями внутриутробного развития происходит реабсорбция промежуточной маточно-влагалищной перегородки:
Считается, что процесс реабсорбции происходит на обоих концах перегородки в краниальном и каудальном направлениях
- Нарушение развития мюллеровых протоков в фазу реабсорбции → внутриматочная перегородка или дугообразная матка
Клинические особенности анатомии матки
а) Аномалии развития мюллеровых протоков:
• Нарушение развития и/или слияния мюллеровых протоков приводит к различным врожденным аномалиям матки:
о Класс I: агенез или гипоплазия:
- Нарушение развития мюллеровых протоков на начальных этапах → агенез или гипоплазия проксимальных 2/3 влагалища, шейки матки и/или матки
о Класс II: однорогая матка:
- Нормальное развитие одного мюллерова протока при почти полной задержке развития противоположного протока Может наблюдаться остаточный рог ± эндометрий
о Класс III: удвоение матки:
- Полное нарушение слияния мюллеровых протоков
- Каждый проток развивается полностью с удвоением рогов матки, шейки матки и проксимального отдела влагалища
о Класс IV: двурогая матка:
- Неполное или частичное слияние мюллеровых протоков
о Класс V: внутриматочная перегородка:
- Нормальный наружный контур матки
- Различная степень реабсорбции маточно-влагалищной перегородки
- Встречается у 2,3% всех женщин:
Встречается значительно чаще среди женщин с невынашиванием беременности в анамнезе
о Класс VI: дугообразная матка:
- Почти завершенная реабсорбция маточно-влагалищной перегородки
- Нормальный или чуть вогнутый наружный контур дна матки
- Наиболее частая аномалия развития матки, встречающаяся у 3,9% всех женщин:
Не наблюдается значимого повышения частоты невынашивыния или бесплодия
о Класс VII: диэтилстилбестроловая (ДЭС) матка:
- Дисморфичная или Т-образная матка у женщин после введения ДЭС в полость матки
• Наличие глубокой наружной щели дна матки >1 см является критерием различия аномалий слияния (двурогая матки и удвоение матки) и аномалий реабсорбции (внутриматочная перегородка или дугообразная матка):
о Наилучшим образом визуализируется на МРТ и УЗИ
• Часто сочетается с аномалиями развития почек:
о Исследуйте почки у всех пациентов
б) Внематочная беременность:
• 95% внематочных беременностей происходят при имплантации в трубу:
о Наиболее часто наблюдается в ампулярном отделе трубы
• 2-5%-интерстициальные:
о Располагаются в маточном отделе фаллопиевой трубы
о Могут достигать крупных размеров перед разрывом
о Симптом интерстициальной линии: эхогенная линия, идущая от эндометрия к зародышевому мешку вне матки:
- Расположенный выше эндометрий истощен
• Редкая локализация: шейка матки, яичники, брюшная полость, рубец после кесарева сечения
в) Гидросальпинкс:
• Расширенная, заполненная жидкостью фаллопиева труба
• Обычно обусловлен окклюзией обоих концов трубы вследствие рубцевания или окклюзии воспалительным детритом
• Поперечный срез имеет форму шестеренки
о Неполные перегородки складок слизистой оболочки
