• Размеры яичников: у взрослых-2,5-5 см в длину, 1,5-3 см в ширину и 1 -2 см в толщину:
о Размеры значительно варьируют в зависимости от возраста, гормонального состояния и фазы менструального цикла о Для оценки объема яичника предпочтительно использовать формулу расчета объема овального тела (0,523 * длина * ширина * толщина):
- Нормальный средний объем яичника рассчитывается по данным УЗИ:
3,0 мл (0,2-9,1 мл) до менархе
9,8 мл (2,5-21.9 мл) у женщин в период менструации
5,8мл (1,2-14,1 мл) после менопаузы
Показан задний вид на связочный аппарат яичника. Яичник прикреплен к боковой стенке малого таза подвешивающей связкой (вороночно-тазовой связкой) яичника, несущей яичниковую артерию и вену. Эти сосуды проникают в яичник через брыжейку яичника—специализированная связка между яичником и широкой связкой. Яичник прикреплен к матке собственной связкой яичника, отделяющей брыжейку фаллопиевой трубы сверху от широкой связки снизу.
В фолликулярную фазу менструального цикла начинают развиваться несколько фолликулов, но к 8-12 дню формируется доминантный фолликул, а остальные атрофируются. На 14 день фолликул разрывается и яйцеклетка покидает яичник. После овуляции образуется желтое тело, в дальнейшем дегенерирующее до белого тела.
На рисунке показано расположение яичника у нерожавшей женщины. Он расположен напротив латеральной стенки малого таза в яичниковой ямке—области ниже бифуркации аорты, позади наружных подвздошных сосудов и спереди от мочеточника. При беременности яичники выдавливаются из полости таза и редко возвращаются на прежнее место.
• Яичники расположены в малом тазу, однако их точное расположение вариабельно:
о Расслабленность связок обусловливает некоторую мобильность
о Локализация зависит от беременности, размеров яичника и размера/положения матки
о У нерожавших женщин находятся в пределах яичниковой ямки:
- Латеральная стенка малого таза ниже бифуркации общих подвздошных сосудов
- Спереди от мочеточника
- Позади широкой связки
о Расположение у рожавших женщин может варьировать:
- Во время беременности яичники выдавливаются из полости таза
- Редко возвращаются на прежнее место
• Фаллопиевы трубы нависают почти над всей поверхностью:
о Частично покрыта концом трубы с фибриями
• Состоят из мозгового и коркового вещества:
о Сосуды проникают и покидают яичник через мозговое вещество
о Корковое вещество содержит фолликулы на разных стадиях развития
о Поверхность покрыта специализированной брюшиной, называемой зародышевым эпителием
• Связочный аппарат:
о Подвешивающая связка яичника (вороночно-тазовая связка):
- Прикрепляет яичник к стенке малого таза
- Несет яичниковые артерию и вену
- Ориентирует яичник в кранио-каудальном направлении
о Брыжейка яичника:
- Прикрепляет яичник к задней поверхности широкой связки
- Несет нервы и сосуды к яичнику
о Собственная связка яичника (маточно-яичниковая связка):
- Фиброзно-мышечный тяж, идущий от яичника к рогу матки
о Брыжейка фаллопиевой трубы:
- Проходит между фаллопиевой трубой и собственной связкой яичника
о Широкая связка:
- Ниже собственной связки яичника
• Система двойного кровоснабжения:
о Яичниковая артерия является ветвью аорты:
- Опускается в полость малого таза и входит в подвешивающую связку яичника
- Далее проходит в брыжейке яичника и проникает в яичник
- Анастомозирует с маточной артерией
о Венозный отток осуществляется венами яичника через венозное сплетение:
- Правая яичниковая вена опорожняется в нижнюю полую вен
- Левая яичниковая вена опорожняется в левую почечную вену
о Как артерии, так и вены значительно увеличиваются во время беременности
• Лимфоотток:
о Лимфа от яичника оттекает по трем путям:
- По ходу яичниковых вен → парааортальные и паракавальные лимфатические узлы на уровне ворот почки:
Наиболее частая локализация метастатической аденопатии
- Через широкую связку → тазовые лимфатические узлы:
Включая наружные подвздошные, подчревные и запирательные лимфатические узлы
- По ходу круглой связки → паховые лимфатические узлы
о Рак яичников может метастазировать и через лимфатическую систему, и прорастая в брюшину
б) Физиология яичников:
• При рождении в яичнике имеется - 400000 фолликулов, но лишь 0,1% (400) дозревают до овуляции
• Менструальный цикл:
о Фолликулярная фаза (0— 14 дни):
- Начинают развиваться несколько фолликулов (разброс: 1-11, в среднем: 5)
- К 8-12 дню развивается доминантный фолликул, в то время как остальные начинают атрофироваться
о Овуляция (14 день):
- Яйцеклетка покидает яичник
- В момент овуляции доминантный фолликул имеет размеры 2,0-2,5 см
о Лютеиновая фаза (14-28 дни):
- Лютеинизирующий гормон стимулирует созревание желтого тела
МРТ, Т2-ВИ, сагиттальный срез: в латеральной стенке малого таза визуализируется яичник в яичниковой ямке ниже бифуркации подвздошных сосудов.
МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: визуализируются яичники. Подвешивающие связки яичника прикрепляют яичник к стенке малого таза и несут яичниковую вену, артерию и лимфатические сосуды. Это длинный веерообразный тяж ткани, расширяющийся в месте прикрепления к яичнику. Ход круглой связки можно отследить от паховой области до угла матки, где она прикрепляется вблизи точки прикрепления собственной яичниковой связки.
МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: определяется треугольная форма подвешивающей связки в точке прикрепления к левому яичнику.
Трансвагинальное УЗИ: у пациента с асцитом определяется изгиб фаллопиевой трубы вокруг верхней поверхности яичника. Фаллопиева труба служит «колыбелью» яичника, а ее конец с фимбриями тесно соприкасается с ним, что позволяет фаллопиевой трубе «захватывать» яйцеклетку. Собственная маточно-яичниковая связка прикрепляет яичник к углу матки.
УЗИ брюшной полости: визуализируется мозговое вещество яичника, умеренно гипоэхогенное по отношению к корковому веществу. Кровеносные и лимфатические сосуды проникают и покидают яичник через мозговое вещество. Сложная последовательность акустических поверхностей обусловливает повышенную эхогенность.
Трансвагинальное УЗИ: визуализируются оба яичника, прилегающие к матке. Связки яичника могут быть ослаблены, в особенности после родов, что обуславливает вариабельность положения яичников. Яичники могут быть расположены в пространстве между дном матки и задним слепо-замкнутым карманом. При поиске яичников лучше всего начинать поиск вблизи дна матки и следовать за связками к боковой стенке малого таза. Они часто могут быть расположены вблизи подвздошных сосудов.
Трансвагинальное УЗИ в допплеровском режиме: яичник визуализируется вблизи внутренней подвздошной вены. Цветовая допплерография помогает различить сосуды полости таза и фолликулы яичника.
Трансвагинальное УЗИ: определяется простая киста яичника, являющаяся созревающим фолликулом. Криволинейная структура по краю крупной кисты является яйцевым бугорком—слоем гранулезных клеток вокруг зрелого фолликула. Подобная картина не должна ошибочно приниматься за перегородку сложной кисты.
Трансвагинальная цветовая допплерография: у пациентки на 20 день менструального цикла в яичнике определяется нормальный артериальный кровоток. В яичнике обычно наблюдается низкорезистентная медленная волна. Усиление кровотока может наблюдаться вокруг кисты желтого тела, создавая картину «огненного кольца» при исследовании в допплеровском режиме. Она не должна ошибочно приниматься за схожую картину «огненного кольца», наблюдаемую при внематочной беременности.
Трансвагинальное УЗИ в режиме допплеровского сканирования: определяется нормальный венозный кровоток. При перекруте яичка в первую очередь нарушается венозный кровоток, поэтому он должен оцениваться во всех случаях с подозрением на перекрут.
МРТ, Т1-ВИ, аксиальный срез: нормальные яичники и матка. Оба яичника и матка характеризуются сигналом с промежуточной интенсивностью, схожим с сигналом от поперечно-полосатых мышц. Сигнал от наполненных жидкостью фолликулов яичников характеризуется низкой интенсивностью. Отсутствие мягкотканного контраста затрудняет определение границы между маткой и яичниками. Справа трудно отличить правый яичник от прилежащих к нему петель кишечника.
МРТ, Т2-ВИ, корональный срез: на этой последовательности определяются верхние границы органов малого таза. Яичник окружен гипоинтенсивной капсулой, что помогает отличить его от окружающих структур. Наполненные жидкостью фолликулы характеризуются высокой интенсивностью сигнала и вариабельными размерами.
МРТ, аксиальный срез: более интенсивный сигнал в мозговом веществе правого яичника. Этот признак обнаруживается часто и соответствует сосудам, проникающим через эту область и покидающим ее.
Лучевая анатомия яичников
а) УЗИ яичников:
• Исследуется область между маткой и боковой стенкой малого таза:
о Часто визуализируется вблизи внутренних подвздошных сосудов
• Мозговое вещество умеренно гиперэхогенно по отношению к гипоэхогенному корковому веществу
• Развивающийся фолликул-анэхогенный:
о Непосредственно перед овуляцией по краю яичника может наблюдаться небольшая изогнутая линия (яйцевой бугорок):
- Соответствует слою гранулезных клеток вокруг зрелого фолликула
• Желтое тело может обладать толстым эхогенным кольцом:
о Часто возникают кровоизлияния:
- Вариабельная картина с классическими признаками: решетчатые перегородки, уровень жидкость-жидкость и сгусток крови в стадии ретракции
- При допплеровском сканировании кровоток не определяется
• Часто наблюдаются эхогенные очаги:
о Не образуют тень, 1-3 мм
о Соответствуют отражающим звуковую волну спавшимся стенкам небольших неразрешенных кист
о Чаще встречаются по краю яичника
• Также могут наблюдаться очаги кальцификации
• При допплеровском сканировании определяется низкоскоростная низкорезистенстная волна артериального кровотока
б) КТ яичников:
• Яичники определяются по их морфологическим признакам или их взаиморасположению с другими структурами полости таза и их связкам
• Морфологические признаки:
о Яйцевидные структуры с мягкотканной плотностью, часто определяющиеся по каждую сторону матки
о Часто содержат видимые области жидкостной плотности, являющиеся физиологическими кистами
о В некоторых случаях один или оба яичника могут определяться с затруднениями:
- Пременархе
- Постменопауза
- Яичники без кист или содержащие множество мелких кистозных фолликулов, слишком мелких для овуляции
• Приемы для обнаружения яичников на КТ:
о Поиск яичников можно проводить по отслеживанию других структур, легких в обнаружении
о Мочеточник:
- Яичник обычно расположен в яичниковой ямке впереди или впереди и медиальнее тазового отдела мочеточника
о Яичниковая вена:
- Яичники можно обнаружить, отследив ход яичниковых вен по ходу передней поверхности большой поясничной мышцы:
Яичниковая артерия меньше и хуже определяется на КТ, чем вена
о Подвешивающая связка:
- Несет яичниковую артерию и вену и является хорошим ориентиром для обнаружения яичника
- Может визуализироваться в виде короткого узкого веероподобного мягкотканного тяжа, расширяющегося по мере приближения к яичнику
о Широкая связка и брыжейка яичника:
- Обычно плохо визуализируется на КТ, если не окружена большим количеством асцитической жидкости:
В этом случае можно определить яичники, подвешенные на задней поверхности широкой связки
о Круглая связка:
- Пучок фиброзно-мышечной ткани между двумя слоями широкой связки
- Часто визуализируется на КТ и может быть отслежена от паховой области до угла матки вблизи прикрепления яичниковой связки
в) МРТ яичников:
• Яичники определяются легче, чем на КТ
• Морфологические признаки и картина в виде мелких, заполненных жидкостью фолликулов, хорошо визуализируемых на Т2-ВИ:
о Т1-ВИ:
- Однородный сигнал промежуточной интенсивности с гипоинтенсивными фоликулами (при отсутствии кровоизлияний)
о Т2-ВИ:
- Множество гиперинтенсивных фолликулов различных размеров:
Гипоинтенсивная капсула
Мозговое вещество, гиперинтенсивное по отношению к корковому
• Яичники в постменопаузу обычно характеризуются однородным гипоинтенсивным сигналом на Т1-ВИ и Т2-ВИ
Трансвагинальная цветовая допплерография: характерная картина геморрагической кисты яичника. Киста заполнена тонкими фибринозными перегородками, образуя картину в виде рыболовной сети. При допплерографии не наблюдается внутреннего кровотока.
Трансвагинальная цветовая допплерография: у этой же пациентки через три недели после первого исследования определяется ожидаемая динамика геморрагической кисты яичника. Киста становится преимущественно анэхогенной с твердым компонентом в краевой части кисты, что обусловлено кровяным сгустком в стадии ретракции.
МРТ, первое из трех аксиальных изображений: определяется геморрагическая киста. МРТ, Т2-ВИ: гиперинтенсивный жидкостный компонент и компонент с сигналом промежуточной интенсивности, являющийся сгустком крови. (Средний) На МРТ в режиме Т1-ВИ компоненты кисты характеризуются умеренно гиперинтенсивным сигналом, а визуализация сгустка относительно затруднена.
На МРТ в режиме Т1-ВИ компоненты кисты характеризуются умеренно гиперинтенсивным сигналом, а визуализация сгустка относительно затруднена.
МРТ, Т1-ВИ, режим подавления сигнала от жира: в правом яичнике геморрагическая киста. Последовательности МРТ с подавлением сигнала от жира помогают дифференцировать продукты распада крови в геморрагической кисте от содержащей жир зрелой кистозной тератомы. И жир, и кровь характеризуются высокой интенсивностью сигнала на Т1-ВИ при МРТ, но лишь кровь сохраняет гиперинтенсивность сигнала на последовательностях с подавлением сигнала от жира.
Первое из трех изображений, полученных при исследовании трех пациенток с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ). Трансвагинальное УЗИ: классическая картина мелких, расположенных по краю яичника кист в виде нити жемчуга. Размеры яичника увеличены, наблюдается выраженная строма яичника.
МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: гиперинтенсивные периферические кисты. Это первичные фолликулы, не достигшие стадии доминантных фолликулов. Нарушение развития фолликулов приводит к возникновению ановуляторного цикла.
МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: разбросанные по строме яичника мелкие кисты. Вновь отсутствует доминантный фолликул. Такая картина также вызывает подозрения в отношении СПКЯ. Симптомы при СПКЯ варьируют, при этом тяжелой формой является синдром Штейна-Левенталя (аменорея, гирсутизм, бесплодие и ожирение).
Первое из трех изображений, полученных при исследовании женщины с лютеиновыми кистами и пузырным заносом. На этом УЗИ определяется множество кист простого вида, по сути замещающих ткань яичника. Определяется множество перегородок, разделяющих эти кисты. Иногда такая картина описывается как «колесо со спицами».
КТ с контрастированием: контрастирование перегородок. Оба яичника увеличены, что наблюдается часто. В некоторых случаях наблюдается одностороннее увеличение.
Ниже определяется дно увеличенной матки. Лютеиновые кисты часто обусловлены усилением стимуляции за счет избыточного содержания хорионического гонадотропина человека. Такое состояние может наблюдаться при гестационной трофобластической болезни (пузырный занос, инвазивный пузырный занос, хориокарцинома), триплоидии, лечении бесплодия и множественной беременности.
Клиническая патология яичников
а) Клиническое значение:
• Перекрут яичника:
о Происходит при перекруте яичка и его сосудистой ножки в подвешивающей связке:
- Лежащие ниже ткани яичника часто служат основной точкой перекрута
о Венозный и лимфатический отток под низким давлением изначально нарушены → отек и увеличение яичника
о Через некоторое время нарушается артериальный кровоток → тромбоз → ишемия и геморрагический инфаркт
• Синдром застоя крови в полости таза:
о Обусловлен обратным кровотоком в почечных венах с развитием варикозного расширения вен полости таза и придатков:
- Преимущественно обусловлен неполными клапанами вен яичников
- Обусловлен обтурирующими аномалиями анатомического развития:
Феномен Щелчкунчика: сдавливание левой яичниковой артерии между верхней брыжеечной артерией и аортой
Сдавливание позадиаортальной левой почечной вены между аортой и позвоночником
Почечноклеточный рак стромбозом левой почечной вены
о Диагностика:
- Расширение яичниковой вены > 6 мм
- Вены полости таза, огибающие яичник и матку > 6 мм
- Расширение дуговых вен, сообщающихся с правой и левой варикозно расширенными венами
- Медленный (<3 см/с) или обратный (каудальный) кровоток в яичниковых венах
- Изменяется при пробе Вальсальвы:
Увеличение размеров варикозно расширенных вен
Вариабельная картина при дуплексном сканировании
о Лечение - эндоваскулярная эмболизация яичниковой вены
• Геморрагические кисты:
о Встречаются часто и могут быть ошибочно приняты за эндометриому, дермоид или эпителиальное новообразование
о В настоящее время в руководствах рекомендуется не проводить последующее обследование при размерах < 5 см у женщин детородного возраста
о Последующее исследование через небольшой срок (около 6 недель) при размерах > 5 см при неясном диагнозе
• Синдром поликистозных яичников:
о Нарушение созревания фолликулов яичника
о Крупные яичники с множеством мелких периферических фолликулов
о В настоящее время критерием является > 12 фолликулов (2-9 мм в диаметре) в любом из яичников и/или объем яичника > 10 мл любого из яичников
• Лютеиновые киты:
о Ответ на избыточную продукцию человеческого хорионического гонадотропина
о Множество крупных кист, замещающих ткань яичников и значительно увеличивающих их
о Могут наблюдаться при гестационной трофобластической болезни, триплоидии, лечении бесплодия и множественной беременности
