На рисунке показана брюшная поверхность диафрагмы. Обратите внимание на начало диафрагмы от грудины, хрящей ребер и позвонков поясничного отдела и прикрепление к центральному сухожилию в виде трилистника, фиброзному апоневрозу волокон диафрагмальной мышцы. Отверстие нижней полой вены локализовано в центральном сухожилии. Пищеводное отверстие окружено правой ножкой. Срединная дугообразная связка объединяет ножки и проходит над аортой чуть выше чревного ствола. Правая ножка длиннее и плотнее, чем левая, и обе они прикрепляются к передней продольной связке поясничного отдела позвоночника. Поясничная мышца проходит позади медиальной дуговой связки, и квадратная мышца поясницы проходит позади латеральной дуговой связки.
Обзор анатоми диафрагмы:
• Диафрагма: пластинка скелетной мышечной ткани, образующая два «купола» по ходу нижнего края грудной клетки:
о Основные функции диафрагмы:
- Опущение диафрагмы увеличивает объем грудной клетки и снижает внутригрудное давление
- Основная дыхательная мышца
- Способствует кровообращению за счет создания реципрок-ного повышения/понижения давления в грудной/брюшной полостях
- Способствует увеличению внутрибрюшного давления при дефекации, мочеиспускании и родах
- Разделяет грудную и брюшную полости
• Начало/прикрепление диафрагмы:
о Переднее: мечевидный отросток
о Переднебоковое: ребра и края хрящей VII-XII ребер:
- Переплетаются с поперечной мышцей живота
о Заднебоковое: поясничный отдел позвоночника посредством ножек и дуговых связок:
- Ножки диафрагмы являются сухожильными структурами, переплетающимися с передней продольной связкой позвоночного столба
- Правая ножка берет начало оттел позвонков L1-L3 и межпозвоночных дисков и больше левой в длину:
Волокна правой ножки окружают пищеводное отверстие и играют роль сфинктера, способствуя предотвращению рефлюкса
- Левая ножка берет начало оттел позвонков L1-L2 и межпозвоночных дисков
о Три дуговых связки дают начало задним отделам диафрагмы: - Срединная дугообразная связка соединяет обе ножки:
Срединная дугообразная связка проходит над передней поверхностью аорты (и у некоторых лиц может сдавливать чревный ствол)
- Медиальные дуговые связки прикрепляются к грудопоясничной фасции выше поясничных мышц
- Латеральные дуговые связки прикрепляются к грудопоясничной фасции выше квадратных мышц поясницы
- Реберно-позвоночный треугольник является тонкой мембраной, которая может возникнуть при нарушении прикрепления дуговой связки к XII ребру
• Мышечные пучки сливаются медиально в виде апоневроза (центральное сухожилие):
о Центральное сухожилие сливается с нижним краем фиброзного перикарда, но не имеет точки прикрепления к кости
о Два «купола» диафрагмы (правый и левый) обнаруживаются по обе стороны от фиброзного перикарда, правый купол чуть выше левого
• Проходы (отверстия) позволяют структурам проходить через диафрагму:
о Отверстие полой вены локализовано справа от центрального сухожилия:
- Обычно локализовано на уровне позвонка Th8
- Также может служить ходом правого диафрагмального нерва
о Пищеводное отверстие локализовано непосредственно слева от срединной линии и проходит через правую ножку диафрагмы:
- Обычно локализовано на уровне позвонка Th10
- Также служит проходом для блуждающих нервов и пищеводных ветвей левой желудочной артерии и вены
о Аортальное отверстие:
- На самом деле проходит кзади от диафрагмы и срединной дуговой связки (позадиножковое пространство)
- Также служит проходом для грудного протока, непарной и полунепарной вен, лимфатических узлов и симпатического ствола
• Артериальное кровоснабжение:
о Преимущественно через нижние диафрагмальные артерии, обычно берущие начало напрямую от аорты слегка выше чревного ствола (или, в более редких случаях, от чревного ствола или почечной артерии)
о Свой вклад могут вносить и более мелкие ветви (верхняя диафрагмальная артерия, перикардодиафрагмальная артерия и т.д.)
• Иннервация:
о Каждая 1/2 диафрагмы получает иннервацию от диафрагмального нерва (правого или левого), сформированного в шейном сплетении (нервные корешки С3-С5)
КТ с контрастированием, аксиальный срез: определяется вход пищевода в брюшную полость через перекрест (пересечение) волокон правой ножки.
Пищеводно-желудочный переход лежит каудальнее по отношению к пищеводному отверстию на уровне щели венозной связки.
Мышечно-сухожильная дуга срединной дуговой связки соединяется с ножками.
Ножки часто могут иметь узловой вид, в особенности на аксиальных срезах. Надпочечники находятся непосредственно латеральнее ножек.
Правая ножка обычно плотнее и длиннее левой, прикрепляется ниже по ходу поясничного отдела позвоночника (на уровне L3).
На аксиальных срезах, полученных при КТ, ножка потенциально может быть ошибочно принята за увеличенные парааортальные лимфатические узлы, однако отслеживание ее хода на последовательных срезах в верхнем направлении позволяет относительно просто различить их.
КТ с контрастированием, наиболее передний срез: определяется срединная дугообразная связка (в точке соединения ножек диафрагмы) нависающая над чревным стволом.
КТ с контрастированием, корональный срез: у этого же пациента на слегка более заднем срезе определяются правая и левая ножки диафрагмы. Обратите внимание, что правая ножка крупнее и идет более книзу по отношению к левой ножке, обычно сливаясь с передней продольной связкой поясничного отдела позвоночника примерно на тело позвонка ниже левой ножки.
КТ с контрастированием, более задний срез: у этого же пациента определяются обе половины диафрагмы. На данном срезе возможны затруднения в определении начала диафрагмы от нижних ребер и хрящей ребер вследствие ограничения обзора прилегающими печенью и селезенкой.
КТ с контрастированием, сагиттальный срез: справа от срединной линии определяется более плотная, крупная правая ножка диафрагмы, обычно идущая ниже чем левая ножка, доходя примерно до уровня L3.
КТ с контрастированием, сагиттальный срез: у этого же пациента на уровне срединной линии срединная дугообразная связка нависает над началом чревного ствола. В случаях гипертрофии срединной связки следствием может стать сужение или стеноз чревного ствола в этой точке.
КТ с контрастированием, сагиттальный срез: сразу левее срединной линии определяется мелкая, менее массивная левая ножка диафрагмы, которая у этого пациента достигает лишь тела позвонка L2.
КТ с контрастированием, коронапьный срез: диафрагма в виде гладкой пластинки, прилегающей к печени и селезенке и часто трудно отличимой при визуализации из-за схожего с этими органами «ослабления» рентгеновских лучей (плотности).
Низкая плотность печени обусловлена стеатозом, за счет чего в данном случае диафрагма визуализируется легче в виде «белой» изогнутой структуры.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: вход пищевода в брюшную полость через его отверстие в диафрагме, пищевод окружен правой ножкой диафрагмы. Сдавливание пищевода ножкой компенсирует сниженную функцию пищеводного сфинктера.
Пищеводно-желудочный переход в норме находится в той же поперечной плоскости, что и щель венозной связки печени. Ножки сливаются между собой на уровне срединной дуговой связки (сразу ниже представленного среза).
КТ с контрастированием, аксиальный срез: на слегка более нижнем срезе определяется нависание срединной дуговой связки непосредственно над началом чревного ствола (сразу ниже этой среза). На аксиальных изображениях, как и в этом случае, срединная дугообразная связка обычно имеет узловую структуру.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: на слегка более нижнем уровне определяются обе диафрагмальные ножки, правая ножка выглядит крупнее и массивнее,чем левая.
КТ, аксиальный срез на уровне верхней брыжеечной артерии: вновь визуализируется более плотная и длинная правая ножка, чем левая, прикрепляющаяся ниже по ходу поясничного отдела позвоночника.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: наиболее нижний край правой ножки, имеющей вид мелкого узла по ходу переднего края среднепоясничного отдела позвоночника. Левая ножка на этом уровне больше не видна, обычно точка ее прикрепления расположена выше.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: обычно пищеводно-желудочный переход определяется в виде участка уплотнения мягкой ткани, состоящего из мышечных стенок и подслизистого слоя пищевода и желудка. Такая картина является нормальной и не должна расцениваться как эзофагит или опухоль.
КТ с контрастированием, корональный срез: сразу позади срединной дуговой связки определяется вход аорты в полость живота, присоединяющейся клевой и правой ножкам.
Пищеводное отверстие обычно расположено левее и вентральнее аортального отверстия, но в то же время значительно краниальнее. Аортальное «отверстие» выделяется за счет срединной дуговой связки и сдавливания ею чревного ствола.
КТ с контрастированием, сагиттальный срез, изображение получено на вдохе: у пациента с хроническими болями в животе после еды определяется сдавливание чревного ствола срединной дуговой связкой в точке отхождения от аорты.
КТ с контрастированием, сагиттальный срез, изображение получено на выдохе: у этого же пациента наблюдается прогрессирование сдавливания чревного ствола, приводящее к критическому стенозу. Прогрессирование сдавливания и стеноз во время выдоха, приводящие к усилению симптомов, являются характерным признаком синдрома срединной дуговой связки.
КТ с контрастированием, сагиттальный срез: полная окклюзия проксимального отдела чревного ствола, предположительно вторичная по отношению к сдавливанию проксимального отдела чревного ствола гипертрофированной срединной дуговой связкой.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: у этого же пациента определяется ход срединной дуговой связки через проксимальный участок чревного ствола, обусловливающий стеноз/окклюзию.
КТ с контрастированием, реконструкция ПМИ, коронапьный срез: у этого же пациента определяется широкая коллатеральная сеть, начинающаяся от верхних брыжеечных узлов и осуществляющая кровоснабжение в области чревного ствола через поджелудочно-двенадцатиперстные артериальные дуги и желудочно-двенадцатиперстную артерию.
В некоторых случаях вместо гладкой тканевой пластинки диафрагма может иметь пальцевидные «выросты» мышечных волокон, идущих в направлении точек прикрепления по ходу стенки грудной клетки. На отдельных срезах «выросты» могут иметь вид узловых образований, но они могут быть отслежены на последовательных срезах в виде длинных тонких структур.
Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у этого же пациента определяются пальцевидные «выросты» диафрагмы, которые могут оставлять отпечатки на поверхности печени или селезенки. Каждый из выростов очерчен прилегающей поддиафрагмальной жировой клетчаткой.
На отдельных томограммах выросты могут иметь вид узловых образований, но могут определяться как длинные, тонкие структуры на последовательных срезах, идущие до стенки грудной клетки. Это вариант нормы потенциально может быть ошибочно принят за метастатическое поражение брюшины.
Вопросы лучевой анатомии диафрагмы
Рекомендации по визуализации:
• Визуализация диафрагмы вызывает затруднения на аксиальных КТ или МРТ и обычно лучше выполняется в корональной или сагиттальной плоскостях
• Диафрагмальные выросты на уровне стенки между грудной и брюшной полостями могут иметь вид тонких «выростов» мышц и сухожилий, а не ровной пластинки ткани:
о Могут быть спутаны с узловыми опухолевыми метастазами в брюшину при исследовании аксиальных срезов при КТ/МРТ
• На УЗИ диафрагма визуализируется в виде тонкой эхогенной линии
Клинические особенности патологии диафрагмы
На аксиальном срезе при КТ с контрастированием спавшееся легкое может быть спутано с диафрагмой, но оно окружено подлегочным плевральным выпотом.
Обратите внимание на «нечеткую» границу между плевральным выпотом и поверхностью печени, в то время как околопеченочная асцитическая жидкость имеет ровную границу, поскольку расположена непосредственно рядом с печенью и не отделена диафрагмой.
Диафрагма отделяет грудную полость от брюшной полости. Асцитическая жидкость не может контактировать с безбрюшинным полем печени. При использовании мультипланарных реконструкций не должно возникать затруднений в различении жидкости выше и ниже диафрагмы, возникающих при оценке только аксиальных томограмм.
КТ, обзорный снимок во фронтальной плоскости: асимметричный подъем левой половины диафрагмы.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: у этого же пациента определяется объемное образование в средостении, представляющее собой крупный конгломерат из лимфатических узлов, связанный с расположенной ниже раковой опухолью легкого, предположительно проросшей в левый диафрагмальный нерв в средостении, что вызвало паралич левой половины диафрагмы.
КТ с контрастированием, корональный срез: верхнебоковое выпячивание «купола» печени—классическая локализация и картина диафрагмальной эвентрации.
КТ с контрастированием, сагиттальный срез: выпячивание печени, характерное для эвентрации (врожденного истончения) диафрагмы, обычно протекающее бессимптомно.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: локальный дефект заднего отдела правой половины диафрагмы со смещением жировой клетчатки через дефект (но без вовлечения кишечника, печени или других внутренних органов).
КТ с контрастированием, сагиттальный срез: у этого же пациента определяется смещение жировой клетчатки через данную мелкую грыжу Бохдалека, для которой характерно выпячивание через задний отдел диафрагмы.
КТ с контрастированием, сагиттальный срез: очень крупная грыжа Бохдалека с характерной локализацией у заднего края диафрагмы, содержащая левую почку и жировую клетчатку.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: грыжа пищеводного отверстия умеренных размеров со смещением кардиального отдела желудка в средостение.
Дистальный отдел пищевода не сужен (как должно быть) правой ножкой, поскольку пищеводное отверстие широко зияет, поэтому желудок сместился.
КТ с контрастированием, корональный срез: у этого же пациента определяются «ослабленные» ножки, расширившие пищеводное отверстие и позволившие развиться грыже пищеводного отверстия.
КТ с контрастированием, корональный срез: почти полное смещение желудка выше диафрагмы, сочетающееся с крупной грыжей пищеводного отверстия. Перевернутое положение желудка в сочетании с наличием у пациента острой симптоматики, указывающей на обструкцию, вызвало подозрение на заворот желудка и необходимость хирургического лечения.
КТ с контрастированием, корональный срез: полное смещение желудка в грудную полость, сочетающееся с очень крупной грыжей пищеводного отверстия. Обратите внимание на расширение пищеводного отверстия в данном примере, позволившее желудку сместиться в грудную клетку.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: смещение желудка в грудную полость в крупной околопищеводной грыже в сочетании с переднемедиальным дефектом (грыжей Морганьи), обусловливающим смещение сальника и толстой кишки.
Первые три среза полученные у пациента с травматическим разрывом диафрагмы. На снимке органов грудной клетки во фронтальной плоскости определяется наличие газа и жидкости в грудной полости и смещение конца назогастрального зонда кверху. Левая половина диафрагмы очерчена плохо.
Желудок смещен в левую половину грудной клетки через дефект диафрагмы и «упал» напротив задней стенки грудной клетки. Такая картина является примером симптома «упавшего органа» при разрыве диафрагмы. Сохранившаяся часть диафрагмы удерживает содержимое брюшной полости вдали от заднебоковой стенки грудной клетки.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: определяется вдавление на медиальной стенке желудка, оказываемое сохранным краем левой половины диафрагмы.
• Часто наблюдается подъем половины диафрагмы:
о Может быть вызван смещением диафрагмы кверху объемным образованием брюшной полости
о Может быть обусловлен диафрагмальным параличом:
- Диафрагмальный нерв является единственным двигательным нервом диафрагмы и может быть поврежден при травме, в ходе операции на грудной полости или при злокачественном образовании грудной полости
- Паралич приводит к необратимому подъему и парадоксальным движениям половины диафрагмы при форсированном вдохе
о Может быть обусловлено врожденным истончением (эвентрация)
• Диафрагма не всегда является непроницаемой:
о Асцит, плевральный выпот, опухоль, инфекция или воздух вне просвета полого органа могут проникать из брюшной полости в грудную (и наоборот)
о Дефекты диафрагмы увеличиваются по мере взросления и эмфизематозных изменений
• Часто встречаются врожденные дефекты диафрагмы:
о Заднелатеральный дефект реберно-позвоночного треугольника известен как грыжа Бохдалека (жировая ткань живота, кишечник или внутренние органы могут смещаться в грудную полость)
о Эвентрация диафрагмы представляет собой истончение или отсутствие части диафрагмы (левой > центрального сухожилия > правой)
о Передний околосрединный дефект в области реберно-грудинного пространства известен как грыжа Морганьи (правая > левая)
• Часто встречаются приобретенные грыжи:
о Грыжа пищеводного отверстия: расширение пищеводного отверстия, позволяющее части желудка сместиться в грудную полость
• Травматический разрыв: встречается относительно нечасто, обычно возникает при сильной тупой или проникающей травме:
о >90% расположены с левой стороны, проходят через верхушку или задний отдел
