Позвонки поясничного отдела позвоночника покрыты и скреплены передней продольной связкой, а ножки диафрагмы тесно скреплены с ней, как и начальные отделы поясничных мышц, также берущих начало от поперечных отростков. Подвздошная мышца берет начало от подвздошной ямки таза и внедряется в сухожилие поясничной мышцы, образуя подвздошно-поясничную мышцу, прикрепляющуюся к малому вертелу. Квадратная мышца поясницы берет начало от гребня подвздошной кости и прикрепляется к XII ребру и поперечным отросткам позвонков поясничного отдела. Волокна диафрагмы и поперечной мышцы живота переплетаются. Поясничная мышца и квадратная мышца поясницы проходят кзади от диафрагмы под медиальной и латеральной дуговыми связками.
Апоневрозы внутренней и наружной косых мышц и поперечной мышцы живота двухслойные и переплетаются между собой, покрывая прямую мышцу и образуя влагалище прямой мышцы и белую линию. Примерно на середине расстояния между пупком и симфизом задняя стенка влагалища прямой мышцы заканчивается, и единственной структурой между прямой мышцей живота и париетальным листком брюшины остается поперечная фасция.
Рисунок передней брюшной стенки с видом изнутри. Пупочные связки являются остатками пупочных артерий плода и аллантоиса (урахус). Серповидная связка является остатком пупочной вены. Все эти структуры сливаются в области пупка. Поперечная фасция выстилает мышечную стенку живота. Эпигастральные сосуды расположены между поперечной фасцией и париетальным листком брюшины.
а) Мышцы передней брюшной стенки:
• В группу включены три плоских мышцы (наружная и внутренняя косые мышцы и поперечная мышца живота), расположенные в латеральной части брюшной стенки, и одна важная мышца лентовидной формы (прямая), идущая вертикально в области средней линии живота:
о Комплекс из мышц и апоневрозов (листовидных сухожилий) служит корсетом, поддерживающим и защищающим органы брюшной полости
о Функции мышц передней брюшной стенки:
- Поддержка и защита органов брюшной полости
- Сгибание/скручивание туловища и сохранение позы
- Увеличение внутрибрюшного давления при дефекации, мочеиспускании и родах
- Стабилизация таза при ходьбе и в положении сидя
• Наружная косая мышца:
о Наиболее крупная и поверхностная из трех плоских мышц, идущая в нижнемедиальном направлении в боковом отделе брюшной стенки
о Начало: наружная поверхность V-XII ребер
о Прикрепление: к белой линии живота, гребню подвздошной кости и лобковой кости посредством широкого апоневроза, также формирующего наружное паховое кольцо
• Внутренняя косая мышца:
о Средняя из трех плоских мышц брюшной стенки (расположена глубже наружной косой мышцы), идущая в верхнемедиальном направлении
о Начало: задний листок грудопоясничной фасции, гребень подвздошной кости и паховая связка
о Прикрепление: к задней поверхности X - XII ребер, белой линии живота посредством широкого апоневроза и лобковой кости
• Поперечная мышца живота:
о Наиболее глубокая из трех плоских мышц (глубже наружной/ внутренней косых мышц живота), идущая в поперечном направлении
о Начало: шесть нижних хрящей ребер, грудопоясничная фасция, гребень подвздошной кости и паховая связка
о Прикрепление: к белой линии живота посредством широкого апоневроза, лобковой кости
о Поперечная фасция расположена глубже этой мышцы
• Прямая мышца живота:
о Парные мышцы по обе стороны от средней линии (разделены белой линией живота), идущие в вертикальном направлении:
- Боковая граница мышц обозначается как полулунная линия
- В прямую мышцу живота вдаются 3-4 фиброзных тяжа (придают мышце вид кубиков)
о Начало: лобковый симфиз и гребень лобковой кости
о Прикрепление: к мечевидному отростку и хрящам V-VII ребер
• Пирамидальная мышца является вторым мелким мышечным пучком, расположенным кпереди от нижнего отдела прямой мышцы живота, но не имеющим клинического значения
• Влагалище прямой мышцы живота:
о Влагалище прямой мышцы живота: плотная фиброзная оболочка, покрывающая прямую мышцу и сформированная апоневрозами трех плоских мышц:
- Во влагалище прямой мышцы живота проходят верхние и нижние эпигастральные сосуды
о Большая часть влагалища прямой мышцы живота имеет переднюю (апоневрозы наружной/внутренней косой мышц) и заднюю (апоневрозы внутренней косой/поперечной мышц живота) стенки:
- Задняя стенка исчезает на уровне ровно между пупком и лобковым симфизом (обозначается как дугообразная линия)
• Белая линия живота является фиброзным швом, тянущимся от мечевидного отростка к лобковой кости и сформированным перекрывающимися волокнами апоневрозов плоских мышц:
о Формирует центральную переднюю область прикрепления мышц брюшной стенки
• Поперечная фасция:
о Лежит глубже мышц брюшной стенки и выстилает всю брюшную стенку, отделена от париетального листка брюшины слоем внебрюшинной жировой клетчатки
Грудопоясничная (пояснично-спинная) фасция является плотным фиброзным футляром, заключающим в себя квадратную мышцу поясницы и разгибатели спины. Грудопоясничная фасция состоит из трех слоев (переднего, среднего и заднего), при этом квадратная мышца поясницы расположена между передним и средним листками, а разгибатели спины расположены между средним и задним листками. Передний листок с латеральной стороны является продолжением апоневроза поперечной мышцы живота, в то время как задний листок является продолжением апоневрозов внутренней косой и поперечной мышц живота.
Два аксиальных среза, полученных при КТ молодого мужчины с развитой мышечной тканью. Обратите внимание, как апоневрозы косых и поперечной мышц окружают прямую мышцу живота, формируя влагалище прямой мышцы, и затем продолжают свой ход, формируя белую линию и входя в нее.
Апоневрозы косых и поперечной мышц живота сливаются с грудопоясничной фасцией и входят в нее, а она окружает околопозвоночные мышцы и квадратную мышцу поясницы.
Восемь срезов, полученных у молодого мужчины при КТ с контрастированием. Влагалище прямой мышцы живота сформировано апоневрозами косых и поперечной мышц живота, также формирующих белую линию, являющуюся центральной передней областью прикрепления передних мышц. Подкожная ткань состоит из двух слоев—поверхностного слоя жировой клетчатки (фасция Кампера) и мембранозного глубокого слоя (фасция Скарпы), продолжающихся до промежности.
Грудопоясничная фасция окружает квадратную мышцу поясницы и параспинальные мышцы и формирует важную заднюю область прикрепления мышц стенки живота. Апоневрозы представляют собой плоские сухожилия, берущие начало от мышц.
Мышцы передней брюшной стенки берут начало, в том числе, от гребня подвздошной кости и нижнего отдела грудопоясничной фасции. Поперечная фасция лежит глубже мышц брюшной стенки и выстилает всю стенку, но при визуализации обычно не обнаруживается.
Наблюдаются признаки прикрепления мышц к гребню подвздошной кости.
Нижние эпигастральные артерии и вены проходят под прямыми мышцами и отходят от нижних подвздошных сосудов в глубине таза.
Наружные подвздошные сосуды проходят на поверхности подвздошно-поясничных мышц.
Подвздошно-поясничная мышца покидает полость живота, проходя под паховой связкой.
Подвздошно-поясничная мышца проходит кпереди от головки и шейки бедренной кости и прикрепляется к малому вертелу бедренной кости. Прямая мышца живота прикрепляется к лобковой кости.
МРТ, Т2-ВИ в режиме HASTE (без подавления сигнала от жира): показана нормальная структура внутренней/внешней косых и поперечной мышц живота. Обратите внимание на то, каким образом апоневрозы этих мышц хорошо визуализируются на МРТ и выглядят так, будто идут в медиальном направлении, окружают прямую мышцу живота и впоследствии сливаются в области белой линии.
На МРТ хорошо визуализируются апоневрозы косых и поперечной мышц живота в точке их слияния с грудопоясничной фасцией, окружающей околопозвоночные мышцы и квадратную мышцу поясницы.
Восемь срезов через стенку живота, полученных при КТ с контрастированием. Прямые мышцы берут начало от лобковой кости и прикрепляются к мечевидному отростку и хрящам V-VII ребер. Головные концы косых и поперечной мышц прикрепляются, в том числе, к нижним ребрам и хрящам ребер.
Влагалище прямой мышцы живота содержит верхние и нижние эпигастральные артерии, анастомозирующие между собой приблизительно на уровне пупка.
Наблюдаются признаки прикрепления косых и поперечной мышц живота к нижним ребрам.
Показано прикрепление каудальных концов косых и поперечной мышц к гребню подвздошной кости.
Аорта входит в брюшную полость позади срединной дуговой связки — объединенных ножек диафрагмы. Надпочечники лежат непосредственно латеральнее ножек.
Поясничная мышца берет начало от поперечных отростков и тел позвонков поясничного отдела. После объединения с подвздошной мышцей в полости таза она проходит под паховой связкой и прикрепляется к малому вертелу бедренной кости.
Квадратная мышца поясницы берет начало от гребня подвздошной кости, подвздошно-поясничной связки и поперечных отростков позвонков поясничного отдела. Квадратная мышца поясницы проходит позади диафрагмы под латеральной пояснично-реберной дугой (не визуализируется).
Разгибатели спины расположены по каждую сторону от остистых отростков, стабилизируют позвоночник.
Восемь корональных срезов, полученных при КТ с контрастированием, картина нормальной стенки живота. На первой томограмме обратите внимание на схождение прямых мышц с двух сторон в центральной области к белой линии. Прямые мышцы идут в вертикальном направлении, проходят книзу и прикрепляются к лобковой кости.
На более заднем срезе определяются три «плоских» мышцы, расположенных близко между собой в виде слоев (наружная косая, внутренняя косая, поперечная мышцы живота). Обратите внимание на прикрепление этих мышц к ребрам на более высоком уровне.
На более заднем срезе в поле обзора появляется подвздошная мышца. Подвздошная мышца заполняет ямку подвздошной кости и образует латеральную стенку брюшной полости и полости таза. Вместе с подвздошной и поясничной (подвздошно-поясничной) мышцами имеет вид растущей книзу в полость таза и прикрепляется к малому вертелу бедренной кости.
На слегка более заднем срезе в поле обзора попадает поясничная мышца. Обратите внимание, как поясничная и подвздошная мышцы сливаются и формируют подвздошно-поясничную мышцу, играющую важную роль в сгибании бедра. Обратите внимание на локализацию срединной дуговой связки, являющейся объединением ножек диафрагмы.
При КТ с контрастированием с двух сторон визуализируются крупные фрагменты поясничных мышц, являющихся длинными, плотными мышцами, лежащими сразу латеральнее позвоночного столба и в дистальном отделе сливающимися с подвздошными мышцами с образованием подвздошно-поясничного комплекса.
Подвздошные мышцы берут начало от поперечных отростков тел позвонков Th 12-L5 и прикрепляются к малому вертелу бедренной кости, играя важную роль в сгибании бедра и латеральном сгибании позвоночника.
На слегка более заднем срезе в область визуализации попадают квадратные мышцы поясницы; эти мышцы прилежат к поперечным отросткам поясничных позвонков и расположены над поясничными мышцами.
На более заднем срезе при КТ с контрастированием визуализируются разгибатели спины, играющие важную роль в стабилизации позвоночника. Также визуализируется слияние апоневрозов плоских мышц для последующего соединения с грудопоясничной фасцией.
б) Мышцы заднего отдела брюшной стенки:
• Включают поясничные (большую и малую), подвздошную мышцы и квадратную мышцу поясницы
• Большая поясничная мышца: длинная крупная веретенообразная мышца, лежащая непосредственно латеральнее позвоночного столба:
о Начало: поперечные отростки и тела позвонков Th12-L5
о Прикрепление: к малому вертелу бедренной кости (проходит позади паховой связки)
о Функция: сгибание бедра в тазобедренном суставе и латеральное сгибание позвоночника
о 60% популяции имеют малую поясничную мышцу, идущую кпереди от большой поясничной мышцы и берущую начало от позвонков Th12/L1
• Подвздошная мышца: крупная пластинка мышечной ткани треугольной формы, расположенная по ходу латерального края поясничной мышцы:
о Начало: верхний отдел вертлужной ямки
о Прикрепление: к малому вертелу бедренной кости (после соединения с сухожилием подвздошной мышцы)
о Функция: подвздошно-поясничная мышца осуществляет сгибание бедра
• Квадратная мышца поясницы: плотная мышца, расположенная вблизи поперечных отростков позвонков поясничного отдела и поверх поясничных мышц:
о Начало: гребень подвздошной кости и поперечные отростки позвонков поясничного отдела
о Прикрепление: к XII ребру и поперечным отросткам позвонков L1-L4
о Функция: стабилизация положения туловища и таза при дыхании и ходьбе и латеральное сгибание туловища
• Фасциальные листки покрывают мышцы задней стенки живота и отделяют их от париетального листка брюшины:
о В группу входят фасция поясничной мышцы, покрывающая большую поясничную мышцу, и грудопоясничная фасция, покрывающая квадратную мышцу поясницы и глубокие мышцы спины
Клинические особенности патологии брюшной стенки
Первые три аксиальных среза полученные при бесконтрастной КТ у пожилой женщины, получающей антикоагулянты. Определяется спонтанное внебрюшинное кровоизлияние и кровоизлияние в брюшной стенке. Прямые мышцы увеличены за счет кровоизлияния во влагалище прямой мышцы.
Кровоизлияние «протекло» через неполную заднюю стенку влагалища прямой мышцы и распространилось во внебрюшинные отделы таза. Обратите внимание на ячеисто-жидкостные уровни в кровоизлиянии, называемые признаком гематокрита, указывающим на коагулопатическое кровотечение.
Внебрюшинные пространства живота сообщаются в каудальной части с внебрюшинными пространствами таза, включая околопузырное пространство.
Томограммы пожилой женщины с выступающим животом, имитирующим вентральную грыжу. Во фронтальной плоскости определяются признаки ожирения и газ в толстой кишке ниже уровня лобкового симфиза.
Первые два аксиальных среза, полученных при КТ у этой же пациентки: определяется растянутая и удлиненная тонкая брюшная стенка, что приводит к протрузии содержимого живота вперед и каудально (паннус).
На этой томограмме толстая кишка визуализируется в паннусе ниже лобкового симфиза. Хотя при поверхностной оценке эти изменения могут быть спутаны с грыжей, в этом случае дефект брюшной стенки отсутствует.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: мелкая вентральная грыжа, содержащая короткий сегмент тонкой кишки. Обратите внимание на фекализированный вид тонкой кишки в грыже (содержит гетерогенные фекальные массы), а также на расширенные петли кишечника в брюшной полости проксимальнее грыжи, соответствующие обструкции тонкой кишки.
КТ с контрастированием, объемный рендеринг, сагиттальный срез: у этого же пациента хорошо визуализируется ущемленная вентральная грыжа с умеренным расширением более проксимального отдела тонкой кишки, наличие этих признаков является абсолютным показанием к хирургическому лечению.
МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: выраженное расширение и обструкция поперечно-ободочной кишки с резким сужением при входе толстой кишки в узкую вентральную грыжу средней линии.
Два аксиальных среза полученные при КТ пожилой женщины: вентральная грыжа послеоперационного рубца, возникшая после лапаротомии. Дефект передней брюшной стенки (по белой линии) позволяет выпячиваться толстой кишке и жировой ткани сальника.
Прямые мышцы, белая линия и апоневрозы истончены и растянуты.
На латеральном изображении в боковой проекции, полученном после бариевой клизмы у этой же пациентки, определяется грыжевое выпячивание толстой кишки в подкожно-жировую клетчатку при отсутствии вышележащих мышц.
Два аксиальных среза, полученные при КТ с контрастированием выполненной у женщины пожилого возраста; паховая грыжа привела к обструкции тонкой кишки.
Участок тонкой кишки сместился в паховый канал, что привело к обструкции кишечника.
Отслеживание пассажа бариевого контраста по тонкому кишечнику у этой же пациентки позволяет определить участок расширенной тонкой кишки, заключенной в паховом канале и вызывающей обструкцию кишечника.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: крупная грыжа спигелевой линии в нижнем квадранте, содержащая петли расширенной и обтурированной тонкой кишки.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: у этого же пациента определяется покрытие грыжи лишь наружной косой мышцей и ее апоневрозом.
Четыре аксиальных среза полученных у пациента с грыжей спигелевой линии: хорошо определяется соотношение грыжи с мышцами стенки живота. Обратите внимание, что грыжа (на этом изображении видна лишь частично) начинается между левыми внутренней и наружной косыми мышцами.
КТ с контрастированием, более каудальный срез: нисходящая кишка, сместившаяся в подкожно-жировую клетчатку и покрытая лишь наружной косой мышцей и ее апоневрозом.
Сравните локализацию левосторонней спигелевой грыжи с сохранными мышцами правой стенки живота.
КТ с контрастированием, последний, наиболее каудальный срез: определяется смещение толстой кишки через дефект в апоневрозе внутренней косой и поперечной брюшных мышц.
КТ с контрастированием, аксиальный срез: крупная левосторонняя поясничная грыжа, содержащая правый отдел толстой кишки. Обратите внимание на наличие хирургических клипс в правой почечной ямке. Такую поясничную грыжу связывают с разрезом в этой области при нефрэктомии.
Бесконтрастная КТ, корональный срез: определяется классическая картина поясничной грыжи, содержащей участки правой доли печени и правого отдела толстой кишки.
Бесконтрастная КТ, корональный срез: определяется поясничная грыжа классической локализации в заднебоковом отделе туловища (вблизи апоневрозов косых и поперечной мышц), содержащая участки необтурированной толстой кишки и правой доли печени.
а) Клиническое значение:
• В фасциальных футлярах прямой и подвздошно-поясничной мышцы часто локализуются спонтанные кровотечения у пациентов, страдающих коагулопатиями
о Отсутствие задней стенки влагалища прямой мышцы живота ниже дугообразной линии позволяет кровотечению из прямой мышцы распространяться в полость таза
• Ожирение и недостаточная физическая активность приводят к атрофии мышц брюшной стенки:
о Паннус (panniculus): слабая стенка живота и избыток подкожно-жировой клетчатки могут имитировать как клиническую, так и визуализационную картину вентральной грыжи
о Приводит к частому возникновению грыж брюшной стенки, в особенности после хирургических вмешательств на брюшной стенке
• Врожденные слабые точки апоневрозов предопределяют иную частую локализацию наружных грыж:
о Вентральная грыжа: через врожденные дефекты апоневрозов, формирующих белую линию живота по средней линии
о Грыжа спигелевой линии: возникает латеральнее прямой мышцы живота ниже пупка через дефект апоневроза внутренней косой и поперечной мышц живота:
- Апоневроз наружной косой мышцы живота часто не поражается; грыжевой мешок может быть межмышечным
о Поясничная грыжа: во врожденной слабой точке непосредственно над гребнем подвздошной кости = нижний поясничный треугольник (петитов)
