1. Костная анатомия бедра:
• Головка бедренной кости
о 2/3 сферы располагается на цилиндрической шейке бедренной кости
о Ямка головки: медиальное углубление для прикрепления круглой связки
• Шейка бедренной кости:
о Соединяет головку с межвертельной областью
• Вертелы:
о Большой: задневерхний выступ в области головчато-шеечного перехода
о Малый: задневнутренний выступ в области головчато-шеечного перехода
о Соединены межвертельным гребнем
• Тело:
о Изогнуто кпереди, наклонено кнутри
о Шероховатая линия на задней поверхности: многочисленные точки прикрепления мышц
• Мыщелки:
о Наружный и внутренний мыщелки разделены межмыщелковой ямкой
о Надмыщелки-верхний край мыщелков
2. Анатомия фасциальных футляров:
• Бедро имеет 3-4 фасциальных футляра:
о Передний фасциальный футляр: подвздошно-большеберцовый тракт, напрягатель широкой фасции бедра, четырехглавая мышца (портняжная мышца)
о Медиальный фасциальный футляр: тонкая мышца, приводящие мышцы
о Задний фасциальный футляр: задняя группа мышц бедра, короткая головка двуглавой мышцы бедра, седалищный нерв
о Портняжная мышца часто рассматривается как содержимое отдельного фасциального футляра
• Мышцы в зоне тазобедренного перехода: каждая рассматривается: в качестве содержимого отдельного фасциального футляра
о Гребенчатая, подвздошно-поясничная, наружная запирательная мышцы и латеральная группа мышц бедра
• Ответвления широкой фасции формируют фасциальные футляры:
о Медиальная межмышечная перегородка: передний/медиальный
о Латеральная межмышечная перегородка: передний/ латеральный
о Тонкая фасция формирует медиальный и задний фасциальные футляры
• Клиническое замечание: анатомия фасциальных футляров имеет большое значение при стадировании опухоли и подготовке к биопсии:
о При росте опухоли в поперечном направлении и контаминации при биопсии может потребоваться ампутация конечности
Точки прикрепления мышц и связок в переднем отделе таза и бедренной кости. Три широкие мышцы, участвующие в формировании четырехглавой мышцы являются основными мышцами, берущими свое начало в переднем отделе бедренной кости. Большая приводящая мышца прикрепляется к приводящему бугорку непосредственно над медиальным мыщелком бедра.
Поверхностные мышцы переднего отдела бедра. Отчетливо видна косо направленная портняжная мышца. Короткая приводящая мышца залегает глубже длинной приводящей и гребенчатой мышц. Тонкая мышца имеет наиболее медиальное расположение. Латеральная и медиальная широкие мышцы бедра идут к месту своего прикрепления на латеральной и медиальной поверхности надколенника соответственно.
Глубокие мышцы переднего отдела бедра. Промежуточная широкая мышца бедра залегает глубже прямой мышцы бедра. Короткая приводящая мышца немного лучше визуализируется при смещенной портняжной мышце. Сухожилия портняжной, тонкой и полусухожильной мышц формируют гусиную лапку, прикрепляющуюся к большеберцовой кости непосредственно дистальнее и кпереди от медиальной коллатеральной связки.
Точки прикрепления мышц и связок в заднем отделе таза и бедренной кости. Точка прикрепления короткой приводящей мышцы располагается выше длинной приводящей мышцы. Поперечная головка большой приводящей мышцы (именуемая также малой приводящей мышцей) прикрепляется непосредственно медиальнее большой ягодичной мышцы. Подвздошно-мыщелковая головка имеет длинную зону прикрепления к задней поверхности бедренной кости).
Поверхностные мышцы заднего отдела бедра. Спереди назад и из глубины к поверхности ягодичные мышцы лежат в следующем порядке: малая, средняя и большая. Полусухожильная мышца лежит поверхностно относительно полуперепончатой мышцы. Полуперепончатая мышца отходит латеральнее общего места начала двуглавой и полусухожильной мышц.
Глубокие мышцы заднего отдела бедра. После удаления мышц, ограничивающих подколенную ямку, визуализируется крупная большая приводящая мышца. При разделении двух ее головок в дистальном отделе бедра образуется сухожильная щель большой приводящей мышцы. Бедренные сосуды, проходя через сухожильную щель большой приводящей мышцы, попадают в подколенную ямку.
3. Медиальная группа мышц бедра:
• Функция: приведение бедра, участие в сгибании и внутренней ротации бедра:
о За исключением наружной запирательной мышцы (наружная ротация бедра)
• Длинная приводящая мышца:
о Начало: тело лобковой кости ниже гребня
о Прикрепление: медиальная губа шероховатой линии
о Иннервация: задняя ветвь запирательного нерва
• Короткая приводящая мышца:
о Начало: нижняя ветвь лобковой кости
о Прикрепление: нижние 2/3 гребенчатой линии, верхняя 1/2 медиальной губы шероховатой линии
о Иннервация: задняя ветвь запирательного нерва
• Большая приводящая мышца: крупная, имеет заднемедиальное расположение, может быть разделена на три части:
о Иннервация: задняя ветвь запирательного нерва, за исключением седалищно-мыщелковой порции, которая иннервируется большеберцовым нервом
о Малая приводящая мышца:
- Начало: ветви лобковой кости
- Прикрепление: ягодичная бугристость бедренной кости кнутри от большой ягодичной мышцы
о Приводящая и седалищно-мыщелковая порции большой приводящей мышцы:
- Начало: седалищно-лобковая ветвь, седалищный бугор
- Прикрепление: широкое прикрепление к медиальной губе шероховатой линии, медиальной надмыщелковой линии:
Пять апоневротических отверстий в зоне прикрепления
Через четыре отверстия проходят перфорантные и конечные ветви глубокой артерии бедра
Самое нижнее представляет собой сухожильную щель большой приводящей мышцы, через которую поверхностные сосуды бедра попадают в подколенную ямку
- Седалищно-мыщелковая порция является наиболее медиальной (подколенной) частью и прикрепляется к медиальной надмыщелковой линии
• Тонкая мышца:
о Начало: нижняя ветвь лобковой кости, лонное сочленение
о Прикрепление: медиальный отдел проксимальной части большеберцовой кости (гусиная лапка)
о Функция: также принимает участие в сгибании коленного сустава
• Наружная запирательная мышца:
о Начало: наружные края запирательных отверстия и мембраны о Прикрепление: грушевидная ямка
о Функция: исключительно наружная ротация бедра
• Гребенчатая мышца:
о Начало: верхняя ветвь лобковой кости, гребень
о Прикрепление: гребенчатая линия бедренной кости
о Иннервация: бедренный нерв ± добавочный запирательный нерв
4. Передняя группа мышц бедра:
• Общая иннервация: бедренный нерв
• Общая функция: разгибание коленного сустава (за исключением портняжной мышцы)
• Портняжная мышца:
о Начало: передняя верхняя подвздошная ость; вырезка, расположенная ниже
о Прикрепление: медиальный отдел проксимальной части большеберцовой кости (гусиная лапка)
о Функция: сгибание бедра, отведение, наружная ротация, сгибание коленного сустава
о Пересекает тазобедренный и коленный суставы
о Наиболее длинная мышца в организме человека
о Имеет собственный фасциальный футляр
• Четырехглавая мышца бедра: прямая мышца, латеральная широкая мышца, медиальная широкая и промежуточная широкая мышцы бедра:
о Прикрепляется единым сухожилием к верхнему, латеральному и медиальному отделам надколенника
• Прямая мышца бедра:
о Начало (передняя головка): передняя нижняя подвздошная ость
о Начало (задняя головка): латеральный отдел подвздошной кости, борозда выше вертлужной впадины
о Прикрепление: верхний отдел надколенника, бугристость большеберцовой кости
о Функция: также сгибание бедра
о Пересекает тазобедренный и коленный суставы
• Латеральная широкая мышца бедра:
о Начало: верхняя часть межвертельной линии бедренной кости, передний и нижний отделы большого вертела, ягодичная бугристость, латеральная губа шероховатой линии, латеральная межмышечная перегородка
о Прикрепление:латеральный удерживатель надколенника, верхне-наружный отдел надколенника, сухожилие прямой мышцы бедра
о Наибольшая порция четырехглавой мышцы бедра
• Медиальная широкая мышца бедра:
о Начало: полностью медиальная губа шероховатой линии, нижняя часть межвертельной линии, медиальная межмышечная перегородка
о Прикрепление: сухожилие прямой мышцы бедра, верхне-внутренний отдел надколенника (сухожилие четырехглавой мышцы), медиальный мыщелок большеберцовой кости (медиальный удерживатель надколенника)
• Промежуточная широкая мышца бедра:
о Начало: передний и наружный отделы тела бедренной кости, нижняя часть латеральной губы шероховатой линии, латеральная межмышечная перегородка
о Прикрепление: вплетается по ходу глубокой порции прямой мышцы, медиальной широкой мышцы и латеральной широкой мышцы бедра
• Суставная мышца колена:
о Начало: передняя поверхность нижнего отдела бедренной кости
о Прикрепление: капсула коленного сустава
о Иннервация: ветвь к промежуточной широкой мышце бедра
5. Подвздошно-большеберцовый тракт: латеральное утолщение широкой фасции:
• Начало: подвздошная бугристость
• Прикрепление: латеральный мыщелок большеберцовой кости
• Место прикрепления напрягателя широкой фасции бедра и порции большой ягодичной мышцы
6. Задняя группа мышц бедра:
• Общая иннервация: седалищный нерв:
о Большеберцовая ветвь: длинная головка двуглавой мышцы бедра, полусухожильная мышца, полуперепончатая мышца, седалищно-мыщелковая порция большой приводящей мышцы бедра
о Общая малоберцовая ветвь: короткая головка двуглавой мышцы бедра
• Общая функция: разгибание бедра, сгибание коленного сустава
• Мышцы, ограничивающие подколенную ямку: длинная головка двуглавой мышцы бедра, полусухожильная мышца, полуперепончатая мышца, седалищно-мыщелковая порция большой приводящей мышцы бедра:
о Не включают в себя короткую головку двуглавой мышцы бедра
• Двуглавая мышца бедра:
о Начало (длинная головка): седалищный бугор (нижний, медиальный отделы):
- Общее сухожилие с полусухожильной мышцей
о Начало (короткая головка): латеральная губа шероховатой линии бедренной кости, латеральная надмыщелковая линия, латеральная межмышечная борозда:
- Постаксиальная мышца
- Не входит в группу мышц, ограничивающих подколенную ямку
о Прикрепление: головка малоберцовой кости, латеральный мыщелок большеберцовой кости
о Функция: также наружная ротация согнутого коленного сустава
• Полуперепончатая мышца:
о Начало: седалищный бугор (верхний, латеральный отделы)
о Прикрепление: задний отдел медиального мыщелка большеберцовой кости, подколенная фасция
- Некоторые волокна участвуют в формировании косой подколенной связки (см. раздел «Медиальные поддерживающие структуры коленного сустава»)
о Функция: также внутренняя ротация согнутого коленного сустава
о Перепончатая в верхнем отделе бедра
• Полусухожильная:
о Начало: седалищный бугор (нижний, медиальный отделы):
- Общее сухожилие с длинной головкой двуглавой мышцы бедра
о Прикрепление: медиальный отдел проксимальной части большеберцовой кости (гусиная лапка)
о Функция: также внутренняя ротация согнутого коленного сустава
о Полностью сухожильная в дистальном отделе бедра
7. Сгибатели бедра:
• Портняжная мышца: передняя мышца бедра
• Гребенчатая мышца: медиальная мышца бедра
• Подвздошно-поясничная (прикрепление): малый вертел:
о Подвздошная:
- Начало: гребень подвздошной кости, подвздошная ямка, крыло крестца, капсула крестцово-подвздошного сустава
- Иннервация: бедренный нерв
о Большая поясничная мышца:
- Начало: латеральная поверхность тел позвонков и межпозвонковых дисков T12-L5, поперечные отростки всех поясничных позвонков
- Иннервация: L1, L2, L3
о Малая поясничная мышца:
- Начало: латеральная поверхность тел позвонков Т12, L1 и межпозвонкового диска Т12-L1
- Иннервация: L1, L2
Медиальная группа мышц бедра. Тонкая мышца спереди выглядит как тонкая структура, однако вид сбоку показывает, что она достаточно широка. Полуперепончатая мышца идет вдоль глубокой поверхности полусухожильной мышцы и прикрепляется к большеберцовой кости позади сухожилий, формирующих гусиную лапку. Место ее прикрепления на данном рисунке скрыто. Подвздошно-поясничная мышца на пути к малому вертелу проходит над верхним краем таза.
Структуры бедренного треугольника снаружи внутрь расположены в следующем порядке: бедренный нерв, бедренная артерия, бедренная вена и лимфатические сосуды. Нерв лежит поверхностно относительно подвздошно-поясничной мышцы. Латеральная граница треугольника представлена портняжной мышцей. Передней стенкой является паховая связка. Широкая фасция охватывает структуры бедра. Бедренная фасция является футляром для проксимальных сосудов. У отсеченной проксимальной границы обратите внимание на перегородку, которая делит футляр на ячейки. Бедренный канал представляет собой медиальную ячейку
8. Бедренный треугольник:
• Передняя стенка: паховая связка
• Задняя стенка: длинная приводящая и гребенчатая мышцы (медиально), подвздошно-поясничная мышца (латерально)
• Медиальная граница: длинная приводящая мышца
• Латеральная граница: портняжная мышца
• Вершина: пересечение длинной приводящей и портняжной мышц
• Содержимое: бедренный нерв и его ветви, бедренные сосуды, лимфатический узел (узел Клоке (Cloquet), бедренная фасция:
о У входа, снаружи внутрь структуры залегают в следующем порядке: нерв, артерия, вена, лимфатические сосуды
• Взаиморасположение бедренных артерии и вены:
о Вход: артерия снаружи
о Вершина: артерия спереди
• Ветви бедренного нерва в пределах треугольника:
о Подкожный нерв и нервы к медиальной широкой мышце - единственные ветви, покидающие треугольник
• Бедренная фасция: поперечная фасция, укрывающая сосуды с проксимальной стороны:
о Три футляра: латеральный (артерия), средний (вена), медиальный (бедренный канал)
• Бедренный канал: медиальный футляр бедренной фасции:
о Передняя граница: паховая связка
о Задняя граница: лобковая кость
о Медиальная граница: лакунарная связка
о Латеральная граница: бедренная вена
о Вход: бедренное кольцо:
- Передняя граница: медиальная часть паховой связки
- Задняя граница:верхняя ветвь лобковой кости
- Медиальная граница: лакунарная связка
- Латеральная граница: перегородка между бедренным каналом и бедренной веной
- Сообщается с брюшной полостью
о Содержимое: лимфатические сосуды и узлы (узел Клоке (Cloquet), клетчатка, соединительная ткань
9. Приводящий (подпортняжный или гунтеров) канал:
• Место прохождения сосудов от бедра в подколенную ямку
• Передне-медиальная граница: портняжная мышца
• Передне-латеральная граница: медиальная широкая мышца бедра
• Задняя граница: длинная и большая приводящие мышцы
• Вход: вершина бедренного треугольника, выход-сухожильная щель большой приводящей мышцы:
о Сухожильная щель: отверстие в большой приводящей мышце между приводящей и седалищно-мыщелковой порциями в дистальном отделе бедра
• Содержимое: бедренная артерия и вена, подкожный нерв:
о Нерв сначала лежит кпереди от артерии, затем медиальнее о Артерия лежит кпереди от вены
о Нисходящая коленная артерия начинается в канале
Вид артерий бедра спереди. Глубокая артерия бедра дает начало артериям, огибающим бедренную кость. Она кровоснабжает мышцы бедра. Латеральная артерия, огибающая бедренную кость, проходит позади прямой мышцы бедра и огибает шейку бедренной кости спереди.
Вид сзади бедренной и подколенной артерий, а также верхней и нижней ягодичных артерий в большой седалищной вырезке. Медиальная артерия, огибающая бедренную кость, огибает шейку бедренной кости сзади.
Вид глубоких вен бедра спереди. Глубокие вены, как правило, сопровождают артерии. Основной венозный отток обеспечивает поверхностная вена бедра, которая (что может ввести в заблуждение) является частью системы глубоких вен. Обратите внимание на особенность впадения большой подкожной вены в бедренную. Она не имеет ассоциированной артерии.
Вид вен бедра и ягодиц сзади. Поверхностная вена бедра в подколенной ямке становится подколенной веной.
10. Бедренные сосуды:
• Входят в бедро под паховой связкой посередине расстояния между передней верхней подвздошной остью и лонным сочленением
• Верхний отдел бедра: сосуды в пределах бедренного треугольника:
о Вход: артерия кнаружи от вены
о Выход: артерия спереди
• Средний отдел бедра: сосуды в приводящем канале:
о Вход: артерия спереди
о Выход: артерия спереди
• Дистальный отдел бедра: выходят из приводящего канала через сухожильную щель большой приводящей мышцы, входят в подколенную ямку
• Ветви общей бедренной артерии:
о Поверхностная надчревная артерия, поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость, поверхностная наружная половая артерия проходят спереди
о Глубокая наружная половая артерия проходит медиально:
- Может отходить от медиальной артерии, огибающей бедренную кость
о Делится на поверхностную и глубокую ветви
о Поверхностная артерия бедра:
- Ветвь: нисходящая коленная артерия
о Глубокая артерия бедра:
- Отходит латерально в бедренном треугольнике
- Проходит между гребенчатой и длинной приводящей мышцами
- Кнутри от бедренной кости, глубже длинной приводящей мышцы
- Ветви в бедренном треугольнике: медиальная артерия, огибающая бедренную кость (может кровоснабжать головку и шейку бедренной кости), латеральная артерия, огибающая бедренную кость, мышечные ветви
- Ветви в приводящем канале: три перфорантные ветви, нисходящая коленная артерия
- Терминальная ветвь: четвертая перфорантная артерия
• Бедренная вена: идет с артерией:
о Ветви: глубокая вена бедра, нисходящая коленная вена, латеральная вена, огибающая бедренную кость, медиальная вена, огибающая бедренную кость, глубокая наружная половая вена, большая подкожная вена
о Большая подкожная вена:
- Наиболее длинная вена организма человека
- От пальцев до овальной ямки (широкая фасция)
- Ветви: добавочная подкожная, поверхностная надчревная, поверхностная, огибающая бедренную кость, поверхностная наружная половая вены
Пройдя под нижним краем грушевидной мышцы, седалищный нерв переходит на нижнюю конечность. Седалищный нерв проходит кзади от сухожилий наружных ротаторов, а затем уходит под двуглавую мышцу бедра. По ходу седалищного нерва визуализируются его большеберцовая и малоберцовая ветви. Они расходятся в дистальном отделе бедра. Большеберцовый нерв делит подколенную ямку пополам. Общий малоберцовый нерв сопровождает двуглавую мышцу бедра и огибает головку малоберцовой кости.
Дерматомы передней (А, С), задней (В, D), латеральной (Е) и медиальной (F) поверхностей бедра. Передняя и задняя поверхности бедра характеризуются различными дерматомными рисунками, как представлено на двух диаграммах.
11. Бедренный нерв:
• L2, L3, L4,L5; постаксиально
• Наиболее крупная ветвь поясничного сплетения
• Покидает сплетение ниже поясничной мышцы
• Проходит в борозде между поясничной и подвздошной мышцами
• Покидаеттаз под паховой связкой, кнаружи от бедренных сосудов, входит в бедренный треугольник
• Отдает многочисленные ветви в бедренном треугольнике:
о Мышечные ветви: к гребенчатой, портняжной мышцам, прямой мышце бедра, латеральной, медиальной и промежуточной широким мышцам бедра
о Кожные нервы: передний кожный нерв бедра, подкожный нерв: - Подкожный нерв покидает бедренный треугольник и входит в приводящий канал
о Суставные ветви к тазобедренному и коленному суставам
12. Запирательный нерв:
• L2, L3, L4; преаксиально
• Ветвь поясничного сплетения
• Взаиморасположение:
о Кзади от подвздошных сосудов о Кнутри от поясничной мышцы
о Кнаружи от внутренних подвздошных сосудов
• Попадает на бедро через запирательное отверстие
• Иннервирует: приводящие мышцы, тазобедренный и коленный суставы, кожу внутренней поверхности дистального отдела бедра
• Добавочный запирательный нерв: L3, L4: о Присутствует в 9% случаев
13. Седалищный нерв:
• L4, L5, S1, S2, S3, самая крупная ветвь крестцового сплетения
• Два нерва в одном влагалище:
о Большеберцовый нерв (медиально) и общий малоберцовый нерв(латерально)
о Разделяются в нижнем отделе бедра
• При выходе из таза располагается под грушевидной мышцей
• Пересекает верхнюю близнецовую, внутреннюю запирательную, нижнюю близнецовую, четырехглавую и большую приводящую мышцы
• Залегает под длинной головкой двуглавой мышцы бедра
• На бедре отдает ветви: суставные к тазобедренному суставу, нервы к мышцам, ограничивающим подколенную ямку
• Большеберцовый нерв: наиболее крупная ветвь седалищного нерва:
о Иннервирует: задную группу мышц бедра, за исключением короткой головки двуглавой мышцы
• Общий малоберцовый нерв:
о Идет косо кнаружи вместе с двуглавой мышцей бедра
о Иннервирует: короткую головку двуглавой мышцы бедра
Три фасциальных футляра бедра: передний, содержащий четырехглавую мышцу бедра, медиальный, содержащий приводящие мышцы, и задний, содержащий мышцы, ограничивающие подколенную ямку. Портняжная мышца может быть отнесена к переднему или медиальному фасциальному футляру, однако она имеет собственное фасциальное покрытие и часто рассматривается в качестве содержимого отдельного фасциального футляра.
Фасциальные футляры среднего отдела бедра. Медиальный фасциальный футляр расширяется, в то время как размер заднего фасциального футляра становится меньше.
Фасциальные футляры дистального отдела бедра. Важно учитывать анатомию фасциальных футляров при биопсии и резекции новообразований. Во избежание опухолевой контаминации не следует пересекать более одного фасциального футляра.
14. Фасция бедра:
• Широкая фасция: охватывает бедро целиком:
о Верхнее прикрепление: паховая связка
• Подвздошно-большеберцовый тракт: латеральное утолщение широкой фасции:
о Верхнее прикрепление: подвздошная бугристость
о Нижнее прикрепление: латеральная бугристость мыщелка большеберцовой кости (бугорок Жерди (Gerdy))
о Место прикрепления порций большой ягодичной мышцы и напрягателя широкой фасции
• Латеральная межмышечная перегородка: разделяет двуглавую и латеральную широкую мышцы бедра
• Медиальная межмышечная перегородка: разделяет приводящие и медиальную широкую мышцы бедра.
