Интенсивное сжатие молочной железы играет в маммографии важную роль. Резюме заключений Logan и Norland относительно сжатия, сделанное Sickles, звучит следующим образом.
• Уменьшение нерезкости изображения, связанной с движением (интенсивное сжатие иммобилизует молочной железу, даже если продолжительность облучения составляет 3-4 с).
• Уменьшение геометрической нерезкости (сжатие способствует сближению очага поражения, локализованного в молочной железе, и приемника излучения).
• Увеличение контрастности (компрессия) (снижает количество рассеянного излучения за счет уменьшения толщины).
• Распределение наложенных друг на друга участков железистой ткани (интенсивная компрессия распределяет равномерно островки плотной ткани молочной железы, тем самым исключает суперпозицию тканей и облегчает визуализацию границ новообразований).
• Уменьшение дозы облучения (за счет уменьшения толщины компримированной молочной железы поток рентгеновских лучей на приемник излучения требует меньшего количества фотонов).
• Большая однородность плотности (сильная компрессия выравнивает основание молочной железы в той же степени, что и ее переднюю часть, что, в свою очередь, обеспечивает оптимальную экспозицию всей молочной железы на одном снимке).
• Более информативная оценка кажущейся плотности новообразований (кисты и доброкачественные новообразования железистой ткани при сильном сжатии обычно более эластичны и податливы компрессии, чем карциномы; очевидно, поэтому они имеют более низкую плотность, ведь их меньшая толщина задерживает меньшее количество рентгеновских лучей).
Единственный недостаток компрессии — разная степень дискомфорта, которое испытывает каждая женщина. Порог переносимости сжатия индивидуален.
Рис. 11.30 демонстрирует, насколько компрессия может повысить контрастность изображения. Примеры достаточной и неприемлемой компрессии представлены в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше. Несмотря на то что сжатие достаточной силы — необходимость, следует упомянуть и о чрезмерной компрессии молочной железы. Диапазон силы сжатия колеблется от 160 до 250 Н (36-56 фунтов).
Рисунок 1. При минимально сжатой молочной железе толщиной 6 см и диаметром 9 см 80% плотности пленки является результатом рассеяния. Если бы путем сжатия та же самая молочная железа была уменьшена до 3 см с увеличением диаметра до 12 см, рассеяние составило бы только 40% плотности. Таким образом, контрастность увеличилась бы вдвое
Сжатие плотной молочной железы большого размера требует применения силы минимум 200 Н. Сжатие с силой, превышающей 250 Н, может оказать вредное воздействие и не должно использоваться.
а) Конструкция компрессионного устройства. Сегодня производители значительно улучшили конструкцию устройств для компрессии по сравнению с более ранними вариантами. Конструкция и сборка компрессионного устройства чрезвычайно важны для визуализации тканей заднего отдела молочной железы и сохранения контрастности изображения. Компрессионное устройство:
• должно представлять собой тонкую прозрачную пластиковую пластину;
• должно иметь ровный край, обращенный к грудной стенке, без «вырезок» для ребер;
• должно иметь достаточную высоту и угол наклона края, обращенного к грудной стенке;
• его край, обращенный к грудной стенке, должен быть квадратным, а не закругленным;
• во время компрессии должно оставаться параллельным ПУПИ;
• должно иметь идеально вертикальную поверхность между краем, обращенным к грудной стенке, и краем ПУПИ;
• во время окончательного этапа компрессии необходим контроль процедуры вручную, хотя в начале укладки и компрессии следует использовать устройство с электроприводом.
1. Тонкая конструкция из пластика. В качестве материала для изготовления пластины рекомендуется использование огнеупорного поликарбонатного пластика. В сравнении с оргстеклом, которое используют многие производители, он способен несколько ослаблять рентгеновское излучение.
Чем больше толщина пластины, тем жестче компрессионное устройство, но при этом также больше коэффициент ослабления. Хотя ослабление излучения за счет компрессионного устройства не позволит радиологу пропустить карциному, эта конструктивная особенность оказывает влияние на получаемое изображение. Предпочтительная толщина поликарбонатной пластины составляет 1,5-2,0 мм.
2. Ровный край, обращенный к грудной стенке. Край компрессионного устройства, обращенный к грудной стенке, должен быть ровным. С 1987 г. такие устройства выпускают все производители (рис. 2).
Рисунок 2. (А) Маммограмма в косой проекции, выполненная с помощью изогнутого устройства для сжатия, приводит к потере визуализации тканей грудной стенки. (B) Маммограмма той же пациентки в косой проекции, выполненная с помощью устройства для сжатия с прямыми краями, позволяет визуализировать гораздо больший объем тканей заднего отдела молочной железы
3. Высота и угол наклона края, обращенного к грудной стенке. Край компрессионного устройства, обращенный к грудной стенке, должен подниматься вверх примерно на 2 дюйма и образовывать угол 85° с горизонтальной поверхностью (рис. 3 и 4). Такая высота этой конструкции помогает предотвратить наложение подмышечной складки на заднебоковую область молочной железы при выполнении СС-проекции.
Рисунок 3. Устройство для сжатия, вид сбоку
Рисунок 4. Высота расположения устройства для сжатия со стороны грудной клетки должна составлять приблизительно 2 дюйма, а этот край должен быть слегка наклонен к пациентке. Обратите внимание, что край устройства для сжатия, обращенный к грудной клетке, имеет квадратную, а не закругленную форму. Кроме того, устройство для сжатия должно быть параллельным поддерживающему устройству для приемников изображения
Использование компрессионного устройства с подъемом края, обращенного к грудной клетке, на меньшее расстояние требует от пациентки поворота плеча, что приводит к уходу части тканей латерального отдела ее молочной железы от ПУПИ.
Кроме того, высота в 2 дюйма помогает избежать разлома тонкой пластиковой пластины компрессионного устройства при сильной компрессии молочной железы. В случае с компрессионным устройством, изготовленным из более тонкого пластика, угол наклона прилежащего к ребрам края, равный 85°, обеспечивает достаточное смещение пластины вперед при наклоне пациентки к маммографу. Это позволяет избежать наложения ребер и пластика на центральную часть заднего отдела молочной железы.
4. Квадратный угол пластины компрессионного устройства. Угол компрессионного устройства, обращенный к грудной стенке, или его изгиб должен быть квадратным, с небольшим радиусом, а не закругленным (рис. 5). Более острый край, в отличие от закругленного, позволяет компрессионному устройству захватывать ткани молочной железы, близко прилежащие к ребрам.
Рисунок 5. Устройства для сжатия (А) с квадратным и (B) закругленным краем, вид сбоку
Закругленные края позволяют части тканей молочной железы, расположенных у ребер, «откатываться» назад и ускользать из-под пластины устройства, избегая компрессии.
5. Параллельное расположение по отношению к приемнику излучения. Компрессионное устройство должно быть строго параллельным приемнику излучения до окончания компрессии молочной железы. Сжатие молочной железы должно быть равномерным по всей ее толщине. Любой наклон компрессионного устройства обычно приводит к меньшей компрессии самой толстой ее части — именно той области, которой сжатие требуется больше всего.
На рис. 6 показано правильное и неправильное расположение компрессионного устройства относительно ПУПИ. Разница в толщине от края, обращенного к грудной стенке, до соска более 1 см недопустима. Если молочная железа не сжимается, следует использовать специально компрессионное устройство с функцией наклона. Оно было разработано специально для равномерного распределения компрессии по несжимаемой молочной железе.
Рисунок 6. (А) Верное расположение устройства для сжатия и поддерживающего устройства для приемников изображения. (B) Неверное расположение: наклон устройства для сжатия. Такое расположение допустимо только при использовании специально разработанных устройств для сжатия с функцией наклона
6. Вертикальное выравнивание с приемником излучения. Край приемника излучения, обращенный к грудной стенке, и край поднятой пластины компрессионного устройства должны быть идеально выровнены по вертикали по всей длине приемника. Должное выравнивание представлено на рис. 7.
Рисунок 7. Край устройства для сжатия, обращенный к грудной стенке, должен быть прямым. Он должен полностью совпадать с краем поддерживающего устройства для приемников изображения, как показано на рис. А. При расположении устройства для сжатия, представленном на рис. B и C, ткань заднего отдела молочной железы ускользает из поля зрения
Если компрессионное устройство и ПУПИ не будут выравнены необходимым образом, ткани заднего отдела молочной железы не будут визуализированы. Компрессионное устройство может выходить за край приемника излучения, обращенный к грудной стенке, на 2 мм.
б) Начальная и окончательная компрессия. Существует два метода контроля за сжатием молочной железы: механизированный (автоматический) и ручной. При укладке молочной железы начальное сжатие выполняют с помощью механизированного устройства, запускаемого ножной педалью. Сила автоматического сжатия должна быть приемлемой для фиксации молочной железы, но недостаточной для должного сжатия средней части молочной железы.
Безусловно, сила автоматического сжатия не должна приводить к чрезмерной компрессии органа. Окончательное сжатие должно выполняться вручную под контролем лаборанта.
Лаборант применяет компрессионное устройство с ручным контролем по двум причинам: а) пациентка должна быть уверена, что сжатие ее молочной железы контролирует человек, а не машина; б) лаборант может почувствовать увеличение сопротивления при вращении маховика и получить обратную связь по достижении адекватного сжатия.
После окончательного сжатия компрессионное устройство не должно соскальзывать. Автоматический или управляемый лаборантом механизм немедленно прекращает сжатие после окончания рентгеновского облучения. При необходимости (например, предоперационная локализация гарпуна или выполнение маммографии пациентке с нарушением равновесия) для его отключения необходима функция блокировки. В конструкции устройства должен быть предусмотрен механизм аварийной разблокировки.
в) Компрессионное прицельное устройство и пластины для компрессии отдельных квадрантов. Прицельное компрессионное устройство, входящее в комплект многих маммографов, имеет небольшой размер, примерно 2 дюйма в диаметре. Эти устройства используют при маммографии пациенткам с молочными железами небольшого размера и непальпируемым новообразованием.
Кроме того, его можно использовать при визуализации молочной железы любого размера, если опухоль можно пропальпировать. Однако при визуализации непальпируемого очага поражения в молочной железе большого размера их ценность весьма ограничена.
Если первая попытка обнаружения подозрительного непальпируемого очага поражения при использовании прицельного компрессионного устройства небольшого размера оказалась неудачной, пациентка, как правило, позволяет повторить попытку с некоторым сопротивлением. Повторные попытки нежелательны.
Необходимо использовать компрессионные пластины квадрантов размером от 3 до 4 дюймов. При маммографии в дополнительных проекциях использование такой пластины позволяет визуализировать сосок как точку отсчета (см. рис. ниже).
(А) Использование круглого устройства для точечного сжатия диаметром 2 дюйма требует точного позиционирования и ограничивает визуализацию областей, расположенных близко к краю поддерживающего устройства для приемников изображения. (B) Устройство для точечного сжатия с пластиной прямоугольной формы размером 4 дюйма делает возможной визуализацию большей площади молочной железы
