а) Терминология:
1. Синонимы:
• Инфекционный арахноидит
2. Определения:
• Инфекционное заболевание с поражением мягких оболочек спинного мозга и субарахноидального пространства
б) Лучевая диагностика:
1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Диффузное распространенное контрастное усиление сигнала субарахноидального пространства
• Локализация:
о Поражение всех уровней позвоночника
• Размеры:
о Диффузное поражение или локальный очаг
• Морфология:
о Равномерное или неравномерное контрастное усиление сигнала мозговых оболочек
о Диффузное контрастное усиление сигнала спинномозговой жидкости (СМЖ)
2. КТ при спинальном менингите:
• КТ с КУ:
о Контрастное усиление СМЖ ± мозговых оболочек
3. МРТ при спинальном менингите:
• Т1-ВИ:
о Усиление интенсивности сигнала СМЖ
о Нечеткая граница между спинным мозгом и СМЖ
о Неровность границ спинного мозга
о «Скученность» корешков спинного мозга
• Т2-ВИ:
о Облитерация субарахноидального пространства
о Узелковые или полосовидные дефекты наполнения в субарахноидальном пространстве
о Осложнения в виде поражения спинного мозга: гиперинтенсивность сигнала спинного мозга:
- ± Фокальный или диффузный отек спинного мозга
• Т1-ВИ с КУ:
о Равномерное или узелковое усиление сигнала мягких мозговых оболочек:
- Может отмечаться гомогенное усиление сигнала СМЖ о Равномерное или узелковое усиление сигнала корешков:
- ± сегментарное или фокальное усиление сигнала паренхимы спинного мозга
4. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Аксиальные и сагиттальные Т1-ВИ с КУ:
- Информативны на поздних стадиях бактериального менингита или при гранулематозных инфекциях
• Протокол исследования:
о Для диагностики менингитов обязательно МР-исследование с контрастированием
(Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ с КУ: диффузное патологическое контрастное усиление сигнала конского хвоста и поверхности дистального конца спинного мозга в сочетании со «скученностью» корешков в центральной части дурального мешка. Усиление сигнала мягких мозговых оболочек в данном случае обусловлено гистоплазмозом (эффективно купирован противогрибковыми препаратами).
(Справа) Сагиттальный срез, Т1 -ВИ с КУ: протяженное утолщение твердой мозговой оболочки с контрастным усилением ее сигнала и формированием диффузной флегмоны эпидурального пространства. Видны признаки массивного инфекционного процесса с вовлечением мягких тканей, эпидурального и субарахноидального пространства.
1. Карциноматозный менингит:
• Первичное новообразование ЦНС:
• Метастазы рака легких, молочной железы, меланомы, лимфомы
• Утолщенные нечеткие корешки спинного мозга в Т1- и Т2-режиме:
о Облитерация ликворного пространства
• Фокальное или диффузное, линейное или узелковое контрастное усиление сигнала вдоль спинного мозга или его корешков
2. Саркоидоз:
• Неказеозный гранулематозный воспалительный процесс, поражающий спинной мозг и его оболочки
• Разнообразные лучевые находки:
о Контрастное усиление сигнала мягких мозговых оболочек + корешков спинного мозга, напоминающее спинальный менингит
о Отек спинного мозга с фокальным контрастным усилением сигнала паренхимы спинного мозга, напоминающие миелит
• Правильный диагноз помогают поставить сопутствующие системные проявления заболевания и повышение уровня ангиотензин-превращающего фермента:
о Клиника поражения ЦНС наблюдается у 5% с саркоидозом
3. Поясничный арахноидит:
• Нередко связан с перенесенным ранее вмешательством
• Типично поражение корешков конского хвоста
• «Скученность» корешков спинного мозга, образующих в канале центрально расположенный тяж или картину «множественных спинных мозгов»:
о ± умеренно выраженное контрастное усиление сигнала корешков спинного мозга
• Симптом «пустого мешка» за счет сращения корешков спинного мозга со стенками дурального мешка
4. Синдром Гийена-Барре:
• Воспалительное аутоиммунное демиелинизирующее заболевание, развивающееся обычно вскоре после перенесенной вирусной инфекции
• Восходящий паралич
• Диффузное контрастное усиление сигнала конуса спинного мозга и конского хвоста:
о ± утолщение корешков спинного мозга (нечасто)
5. Внутричерепная гипотензия:
• На фоне перенесенной ранее спинальной травмы, после диагностического или инвазивного вмешательства, либо спонтанная:
о Низкое давление открытия при люмбальной пункции
о Выраженная извитость и наполнение венозных сплетений твердой мозговой оболочки
о Диффузное равномерное утолщение и контрастное усиление сигнала мозговых оболочек
• Может наблюдаться опущение миндалин мозжечка + уменьшение объема препонтинного пространства в задней черепной ямке
(Слева) Сагиттальный срез, Т1 -ВИ с КУ: распространенное контрастное усиление сигнала мягких мозговых оболочек спинного мозга. Также отмечается расширение четвертого желудочка мозга, связанное в данном случае с кокциодиомикозным менингитом.
(Справа) Диффузная гиперинтенсивность Т2-сигнала на фоне тяжелого кокцидиомикоз но го менингита распространяется от заслонки четвертого желудочка мозга до уровня Т4. Периферия спинного мозга выглядит относительно сохранной. Распространенный отек спинного мозга (предкистозный) обусловлен выраженной гидроцефалией и обструкцией оттока ликвора из полости четвертого желудочка.
г) Патология:
1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Острый менингит: развитие клиники в течение менее, чем 24 часов:
- Практически всегда бактериальной этиологии
- Новорожденные: Streptococcus группы В, грамотрицатель-ные палочки, Lysteria monocytogenes
- Дети в возрасте от двух месяцев до 12 лет: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и Neisseria meningitides
- Взрослые: та же флора + ассоциация стрептококков и стафилококков
о Подострый менингит: клиника развивается в течение 1-7 дней:
- Большинство таких менингитов имеют вирусную этиологию (например, ВИЧ-ассоциированный цитомегаловирусный радикуломиелит), некоторые — бактериальной природы (например, болезнь Лайма)
о Хронический менингит: перемежающаяся симптоматика, длящаяся > 7 дней:
- Туберкулез
- Сифилис
- Грибковая инфекция: кокцидиомикоз, криптококкоз и аспергиллез
о Механизм инокуляции возбудителя:
- Гематогенная диссеминация из внепозвоночных очагов инфекции
- Контактное распространение из очага спондилодисцита, эпидурального абсцесса
- Прямое инфицирование при травме или инвазивном вмешательстве
- Неизвестный источник инфекции: возможным источником может быть носоглотка (менингококки)
о Патофизиология бактериального менингита:
- Начальная острая воспалительная экссудативная реакция паутинной оболочки
- Потенцирование воспалительного ответа токсинами бактерий
- Повышение проницаемости гематомедуллярного барьера
- Выход в ткани клеток воспалительного ответа
- Первичный отек спинного мозга и вторичный его отек, связанный с ишемией паренхимы на фоне васкулита, венозного застоя и/или прямого инфицирования
• Сочетанные изменения:
о Спондилодисцит
о Эпидуральный абсцесс
о Субдуральная эмпиема
о Субарахноидальные кисты:
- Наслоения фибрина, приводящие к формированию в субарахноидальном пространстве отдельных полостей
о Миелит
о Абсцесс спинного мозга
о Сирингомиелия:
- Блокирование ликворотока, приводящее к повышению тканевого давления в паренхиме спинного мозга и последующему расширению центрального канала
2. Микроскопия:
• Клеточный дебрис, воспалительные клетки и микроорганизмы
• Туберкулезный менингит:
о Небольшие бугорки, состоящие из эпителиоидных клеток, гигантских клеток Лангханса и очагов казеозного распада
• Нарушение целостности гематоэнцефалического барьера, оксидативный стресс и увеличение уровня белка S-100B (медиатор активации/повреждения астроцитов):
о g показатель тяжести течения и развития неврологических осложнений при бактериальном менингите
(Слева) МР-И: диффузное усиление сигнала мягкой мозговой оболочки и конского хвоста на фоне менингита. Минимальным контрастным усилением сигнала характеризуется и имеющий место в данном случае эпидермоид. В области крестца виден дорзальный эпителиальный ход.
(Справа) Утолщение и контрастное усиление сигнала конского хвоста в этом случае связано с адгезивным арахноидитом. Фибринозный экссудат с минимальной клеточной инфильтрацией в подобных случаях приводит к формированию спаек между листками паутинной оболочки и корешками спинного мозга. Фибробласты, инфильтрирующие фибриновые свертки, продуцируют коллагеновые волокна. Рубцово-спаечный процесс может быть причиной изменения ликвородинамики.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина спинального менингита:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Острое начало заболевания с лихорадки, ознобов, головной боли и изменения уровня сознания
о Другие симптомы/признаки:
- Генерализованные судороги
- Тугоподвижность шейного отдела позвоночника
- Парапарез
- Парестезии
- Нарушение походки
- Нарушение функции мочевого пузыря
• Особенности клинического течения:
о Более мягкая симптоматика и продолжительное течение характерны для туберкулезного или грибкового менингита
2. Демография:
• Возраст:
о Новорожденные
о Дети грудного возраста: пик заболеваемости приходится на возраст 3-8 месяцев
о Взрослые: 20-30 лет, 60-70 лет
• Пол:
о У взрослых половая предрасположенность отсутствует
о Среди новорожденных: М:Ж = 3:1
• Эпидемиология:
о Заболеваемость бактериальным менингитом составляет 2-3:100000
3. Течение заболевания и прогноз:
• Прогноз зависит от тяжести течения заболевания, его причины, возраста пациента и коморбидного фона:
о Летальность при бактериальном менингите (20-90%):
- Зависит от исходного неврологического дефицита и степени его прогрессирования
- Стойкая неврологическая симптоматика в виде параличей, эпилепсии, глухоты и т. д.
о Вирусные менингиты обычно протекают мягче:
- В большинстве случаев в течение двух недель наступает полное выздоровление
4. Лечение спинального менингита:
• Бактериальный менингит редко не сопровождается изменениями ликвора:
о Частота (0,5-1 2%)
о «Нормальный» ликвор при менингите не коррелирует с возрастом ребенка или обнаруживаемой в ходе последующего исследования микрофлоры:
- Это связано с продолжительностью заболевания; частота обнаружения «нормального» ликвора выше в тех случаях, когда люмбальная пункция (ЛП) выполняется в первые 24 часа с момента начала заболевания (т. е. до развития воспалительного ответа):
При наличии обоснованных подозрений на менингит ЛП следует повторить через 24-48 часов
При получении положительного результата исследования крови на гемокультуру и отрицательном результате первоначальной ЛП ее также следует повторить
• Уровень лактата в СМЖ → при бактериальном менингите увеличивается и позволяет отличить его от менингита небактериальной (вирусной) этиологии:
о Высокая чувствительность, специфичность и прогностическая ценность
о Уровень лактата в СМЖ, полученной в ходе первой ЛП, прогностического значения не имеет, однако снижение его на фоне лечения является показателем хорошего прогноза
• Поддерживающая терапия в форме адекватной гидратации и купирования болевого синдрома
• Внутривенное введение дексаметазона с целью снижения выраженности воспалительного ответа и купирования отека головного/спинного мозга
• Эмпирическая внутривенная антибактериальная терапия, активная в отношении наиболее распространенных в каждой из возрастных групп возбудителей
• Внутривенная антибактериальная терапия с учетом чувствительности возбудителя
• Пероральная антибиотикопрофилактика для лиц, близко контактирующих с носителями/пациентами с менингококковой инфекцией
е) Диагностический поиск. Нюансы интерпретации изображений:
• Лучевые методы диагностики на ранних стадиях спинального менингита зачастую оказываются неинформативными
• Увеличение интенсивности сигнала СМЖ в Т1-режиме с диффузным постконтрастным его усилением является признаком, позволяющим заподозрить спинальный менингит
ж) Список использованной литературы:
1. Bottomley MJ et al: Future challenges in the elimination of bacterial meningitis. Vaccine. 30 Suppl 2:B78-86, 2012
2. Cunha BA: Cerebrospinal fluid (CSF) lactic acid levels: a rapid and reliable way to differentiate viral from bacterial meningitis or concurrent viral/bacterial meningitis. J Clin Microbiol. 50(1):211,2012
3. Edmond К et al: Global and regional risk of disabling sequelae from bacterial meningitis: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 10(5):317-28, 2010
4. Hamed SA et al: Oxidative stress and S-100B protein in children with bacterial meningitis. BMC Neurol. 9:51, 2009
