1. Общие комментарии:
• Наиболее частая злокачественная опухоль мочевыводящих путей
2. Классификация рака мочевого пузыря:
• Уротелиальный (в 95% случаев):
о Переходноклеточный рак (в 90% случаев)
о Плоскоклеточный рак (в 6-8% случаев)
о Аденокарцинома (в 2% случаев):
- Происходящая из урахуса
- Не происходящая из урахуса (обычно вследствие хронического раздражения)
о Нейроэндокринный (в 1 % случаев)
о Смешанный
• Мезенхимальные (в 5% случаев) опухоли включают в себя:
о Нейрофибросаркома
о Феохромацитома
о Лимфома
о Ангиосаркома
о Лейомиосаркома
о Рабдомиосаркома
о Липосаркома
о Хондросаркома
о Остеосаркома
о Плазмацитома
б) Патология:
1. Пути распространения рака мочевого пузыря:
• Местное распространение:
о Прорастание через стенку мочевого пузыря в околопузырную клетчатку
о Местная инвазия в органы таза:
- Семенные пузырьки
- Предстательная железа
- Матка
- Яичники
- Прямая кишка
- Промежность
о Дальнейшее распространение в боковую стенку таза или переднюю стенку живота
• Лимфатическое распространение:
о Зависит от глубины инвазии стенки мочевого пузыря:
- Поверхностные опухоли (<Т2b): редко распространяются в местные лимфоузлы
- Глубокая мышечная инвазия (Т2b): риск распространения в местные лимфоузлы составляет 30%
- Прорастание в околопузырную клетчатку (ТЗ): риск распространения в местные лимфоузлы составляет 50-60%
о Первоначальное метастазирование происходит в околопузырные, пресакральные и сакральные лимфоузлы
о Дальнейшее метастазирование во внутренние подвздошные, запирательные и наружные подвздошные лимфоузлы, а в дальнейшем в общие подвздошные и парааортальные лимфоузлы
о Метастазами в регионарных лимфоузлах являются те, которые распространяются в лимфоузлы истинного таза (гипогастральные, запирательные, внешние подвздошные или пресакральные лимфоузлы):
- N1: одиночный регионарный лимфоузел
- N2: множественные регионарные лимфоузлы
о Поражение общих подвздошных лимфоузлов является проявлением стадии N3
о Поражение всех прочих лимфоузлов, находящихся выше бифуркации аорты, относится к отдаленным метастазам (стадия М1)
• Гематогенное распространение:
о Происходит поздно и в случае рецидива
о Чаще всего поражаются кости, легкие, головной мозг и печень:
- Метастазирование в кости происходит преимущественно в кости таза и позвоночника (околопузырное венозное сплетение — паравертебральное сплетение Батсона — тела позвонков)
- Встречается непосредственное прорастание опухоли в кости
2. Общая характеристика:
• Этиология:
о Прямой длительный контактсэкскретируемыми карциногенами:
- Наиболее важным фактором риска является курение:
Риск возникновения у курильщиков в два раза выше, чем у не курящих
- Индустриальные карциногены (анилин, бензидин, ариламин)
- Высокий уровень мышьяка в питьевой воде
о Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей и мочекаменная болезнь:
- Плоскоклеточный рак
о Инфицирование Schistosoma hematobium:
- Плоскоклеточный рак
• Эпидемиология рака:
о Самая распространенная опухоль мочевыделительной системы:
- На четвертом месте по распространенности у мужчин
- На десятом месте по распространенности у женщин
о Медиана возраста на момент выявления составляет 73 года
о Заболеваемость различается по половому и расовому признакам:
- Возникает в четыре раза чаще у мужчин
- Возникает в два раза чаще у светлокожего населения
о Стандартизорованная по возрасту заболеваемость составляет 21,2/100000:
- Приблизительно 70980 случаев заболевания в США в 2009 году
о Стандартизированная по возрасту смертность составляет 4,3/100000:
- Приблизительно 14330 летальных случаев в США за 2009 год
• Сопутствующие заболевания:
о Метаплазии могут подвергаться обширные области эпителия мочевого пузыря:
о У 30% имеется многоочаговая болезнь мочевого пузыря:
- Зачастую возникает обширная плоскоклеточная метаплазия, а также рак in situ
о У 50% пациентов с раком верхних отделов мочевыводящих путей развиваются метахронные опухоли мочевого пузыря
о У 5% пациентов с раком мочевого пузыря развиваются метахронные опухоли верхних мочевыводящих путей:
- Возникает скорее всего у пациентов с множественными образованиями мочевого пузыря
3. Макроскопические признаки рака мочевого пузыря:
• Уротелиальные новообразования мочевого пузыря можно разделить на:
о Папиллярные:
- Папилломы
- Папиллярные опухоли с низким потенциалом злокачественности
- Папиллярный рак
о Непапиллярные:
- Уротелиальный рак in situ
- Инвазивный рак:
Инвазивный уротелиальный рак может быть представлен в виде полипоидного, стационарного, изъязвленного или инфильтрирующего образования
4. Микроскопия при раке мочевого пузыря:
• Окраска гематоксилином и эозином:
о Рак in situ:
- Злокачественные уротелиальные клетки в слое непапиллярного уротелия:
Характеризуются обширным (зачастую в полную толщину) замещением уротелия клетками с тяжелой цитологической атипией
о Папиллярные образования:
- Микроскопические признаки:
Содержат фиброваскулярные ядра с четкими границами
Выстилающий уротелий может варьировать от неразличимого и нормального (папиллома) до заметно анапластического (уротелиальный рак высокой степени злокачественности)
- Папиллярные уротелиальные новообразования низкой степени злокачественности (ПУННСЗ):
Папиллярная опухоль характеризуется цитологической примитивностью, более утолщенным эпителием по сравнению с папилломой
Более низкая вероятность рецидива по сравнению с уротелиальным раком низкой степени злокачественности
- Папиллярные образования с цитологической атипией:
Папиллярный уротелиальный рак низкой степени злокачественности (ПУРНСЗ)
Папиллярный уротелиальный рак высокой степени злокачественности (ПУРВСЗ)
о Инвазивный рак:
- Клетки новообразования прорастают в стенку мочевого пузыря в виде гнезд, тяжей, трабекул, небольших пучков или одиночных клеток, которые обычно разделены десмопластической стромой
(Слева) Экскреторная урография в задней косой проекции справа: у пациента, поступившего с макрогематурией, обнаружено папиллярное образованием, выступающее в просвет мочевого пузыря, заполненного контрастом.
(Справа) КТ с контрастированием, аксиальный срез: у этого же пациента определяется папиллярное образование на ножке с ее сужением. Опухоль прикрепляется к правой заднебоковой поверхности мочевого пузыря. Был диагностирован неинвазивный папиллярный рак.
(Слева) КТ с контрастированием, аксиальный срез: полипоидное образование на правой стороне задней стенки мочевого пузыря, латеральнее устья мочеточника. Опухоль проросла в соединительную ткань подслизистого слоя без инвазии в мышечный слой.
(Справа) КТ с контрастированием, корональный срез: у этого же пациента определяется полипоидное образованием, прикрепленное к верхней поверхности задней стенки мочевого пузыря справа.
(Слева) КТ с контрастированием, аксиальный срез: контраструемое полипоидное образование, растущее из правой боковой стенки мочевого пузыря. Наблюдается утолщение прилегающей к опухоли стенки мочевого пузыря.
(Справа) КТ с контрастированием, корональный срез: у этого же пациента определяется контрастируемое образование мочевого пузыря. Контрастирование ограничивается границами образования, что свидетельствует об отсутствии мышечной инвазии. Однако для четкого разделения данного критерия КТ не достаточна адекватна. В дальнейшем был подтвержден диагноз опухоли на стадии Т2а.
(Слева) КТ с контрастированием, аксиальный срез: у женщины 38 лет, поступившей с повторной инфекцией мочевыводящих путей и макрогематурией, определяется гетерогенное образование передней поверхности купола мочевого пузыря с очаговыми кальцификатами. Признаки внепузырного роста отсутствуют.
(Справа) КТ с контрастированием, аксиальный срез: у этой же пациентки определяется образование купола мочевого пузыря с криволинейными кальцификатами по периферии. Эти признаки патогномоничны для аденокарциномы урахуса.
(Слева) УЗИ мочевого пузыря в по перечной плоскости: эхогенное образование с центром в устье левого мочеточника, что приводи к его обструкции. Обратите внимание на нормальный правосторонний мочеточниковый выброс УЗИ не является методом выбора для определения стадии рака мочевого пузыря, но позволяет обнаружить опухоль и исследовать устье мочеточника.
(Справа) Дуплексная допплерография в продольной плоскости: у этого же пациента определяется провоток в образовании, что служит диагностическим критерием, позволяющим отличить солидную опухоль и тромб.
(Слева) КТ с контрастированием, аксиальный срез: крупное образование, заполняющее мочевой пузырь. Признаки околопузырной инфильтрации отсутствуют. На поверхности образования определяются кальцификаты,
(Справа) КТ с контрастированием, корональный срез: у этого же пациента выявлено, что образование прикреплено к верхней стенке мочевого пузыря. Обратите внимание на гладкий внешний контур мочевого пузыря в месте прикрепления опухоли, что указывает на отсутствие околопузырной инфильтрации, несмотря на крупный размер опухоли.
в) Визуализация:
• Цистоскопия является золотым стандартом выявления рака мочевого пузыря
• Экскреторная урография (ЭУГ) при раке мочевого пузыря:
о Традиционный метод выбора для выявления и оценки выраженности гематурии
о Повсеместно заменяется КТ-урографией
о Первоначально используется для доступа к верхним отделам мочевыводящих путей + цистоскопией
о С помощью экскреторной урографии обнаруживается лишь 60% опухолей:
- Небольшие опухоли имеют вид стационарных дефектов наполнения или дефектов наполнения на ножке
• УЗИ при раке мочевого пузыря:
о Опухоли мочевого пузыря могут обнаруживаться случайно или при исследовании гематурии
о Признаки на УЗИ включают в себя:
- Очаговое гипоэхогенное или смешанной эхоструктуры стационарное образование, прорастающее в просвет мочевого пузыря
- Отсутствие акустической тени
- Очаговое утолщение стенки мочевого пузыря
- На цветовой допплерографии определяется Т васкуляризации (для дифференцирования образований мочевого пузыря от тромбов)
о Обнаружение опухолей мочевого пузыря на УЗИ зависит от размера и локализации:
- Имеются трудности в обнаружении опухолей размером < 5 мм и опухолей, располагающихся в шейке или куполе мочевого пузыря
о Трансректальное УЗИ может служить методом выбора при дифференцировании опухолей шейки мочевого пузыря и предстательной железы
• КТ без контрастирования:
о Метод выбора для обследования пациентов с болезненной гематурией на наличие камней
о Полипоидные опухоли мочевого пузыря, изоденсные по отношению к стенке мочевого пузыря, могут обнаруживаться на фоне мочи жидкостной плотности:
- Смена окна визуализации может помочь упростить обнаружение опухолей мочевого пузыря
о Факторы, которые могут облегчить обнаружение опухоли на фоне изоденсной мочи:
- Наличие кальцификатов в опухоли:
Опухолевые кальцификаты составляют примерно 5% всех случаев переходноклеточного рака
Кальцификаты обычно вкраплены в поверхность опухоли
- Наличие гиперденсного очага кровоизлияния в просвете мочевого пузыря
• КТ-урография при раке мочевого пузыря:
о Метод выбора для обследования пациентов с болезненной гематурией на наличие конкрементов
о Для исследования верхних отделов мочевыводящих путей при синхронных опухолях у пациентов с уже выявленным раком или подозрением на него
о Стабильная эффективность при обнаружении опухолей мочевого пузыря:
- Чувствительность (79%), специфичность (94%)
- Точность (91 %)
- Положительная прогностическая ценность (75%)
- Негативная прогностическая ценность (95%)
о Признаки визуализации:
- Опухоли представлены полипоидными или плоскими образованиями с плотностью, сравнимой с плотностью стенки мочевого пузыря
- Более крупные опухоли как правило более гетерогенные с гиподенсными областями, вследствие некроза
- Рак урахуса:
Срединное образование, располагающееся кверху и спереди от купола мочевого пузыря
Гиподенсные компоненты, которые на патоморфологическом исследовании представляют из себя конгломераты муцина
Кальцификаты на периферии опухолей мягкотканной плотности возникают в 50-70% случаев (патогномоничный симптом для аденокарциномы урахуса)
• МРТ при раке мочевого пузыря:
о Не используется для рутинного выявления опухолей:
- Опухоли можно обнаружить при визуализации таза при прочих показаниях
о Метод эффективен в отношении опухолей мочевого пузыря как и КТ-урография:
- Чувствительность и положительная прогностическая ценность составляют > 90%
о Признаки визуализации:
- Т1-ВИ:
Сигнал умеренной интенсивности, изоинтенсивный по отношению к стенке мочевого пузыря, более интенсивный по сравнению с мочой и менее интенсивный по отношению к околопузырной жировой клетчатке
- Т2-ВИ:
Сигнал немного более интенсивный по отношению к стенке мочевого пузыря и менее интенсивный по отношению к моче
- Динамичные Т1-ВИ с контрастированием гадолинием:
Более раннее и резко выраженное контрастирование по сравнению со стенкой мочевого пузыря
- Диффузно-взвешенные изображения (ДВИ) при свободном дыхании являются многообещающими в обнаружении рака мочевого пузыря:
Значения И КД при раке мочевого пузыря меньше по сравнению с мочой, нормальной стенкой мочевого пузыря, предстательной железой и семенными пузырьками
Чувствительность (98,1 %); специфичность (92,3%); позитивная прогностическая ценность (100%); негативная прогностическая ценность (92,3%); точность (97,0%)
- Параметры динамичной МРТ с контрастным усилением: пиковое время контрастирования в первую минуту (Е[макс/1]) после применения контрастного вещества и кривая диаграмма
Е(макс/1) и кривая диаграмма коррелируют с гистологической оценкой
(Слева) КТ с контрастированием, аксиальный срез: у пациента, поступившего с гематурией, определяется образование задней стенки мочевого пузыря, поражающее устье мочеточника. Правый мочеточник незначительно расширен. Отсутствует регионарная лимфаденопатия. Небольшие узелковые уплотнения в околопузырной клетчатке представляют из себя расширенные вены.
(Справа) КТ с контрастированием, аксиальный срез: у этого же пациента определяется поражение устья мочеточника справа ЕЗ. Поражение мочеточника свидетельствует с большой вероятностью о мышечной инвазии, что представляет из себя стадию Т2.
(Слева) КТ с контрастированием, аксиальный срез: полипоидное образование, растущее из левой боковой стенки мочевого пузыря. Отмечается распространение контраста в поверхностную язву. Признаки роста опухоли в околпузырную клетчатку отсутствуют..
(Справа) КТ с контрастированием, аксиальный срез: утолщение передней и левой боковой стенок мочевого пузыря и наличие крупного полипоидного образования, выпячивающегося в просвет. Отмечается тяж истое уплотнение околопузырной клетчатки, которое почти достигает передней стенки живота.
(Слева) MPT, Т1-ВИ, аксиальный срез: умеренная интенсивность сигнала от образования задней стенки мочевого пузыря, которое гиперинтенсивно по отношению к моче, гипоинтенсивно по отношению к жиру и изоинтенсивно относительно мышцам. Опухолевые узлы прорастают в гиперинтенсивную околопузыр-ную жировую клетчатку. Устье мочеточника окружено образованием.
(Справа) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у этого же пациента определяется умеренная интенсивность сигнала от образования мочевого пузыря, которое гипоинтенсивно по отношению к моче и околопузырной жировой клетчатке. Также обратите внимание на поражение устья мочеточника.
(Слева) МРТ, Т1-ВИ, аксиальный срез: образование на заднебоковой стенке мочевого пузыря справа, которое имеет крупный вне-пузырный компонент. На Т1 -ВИ образование изоинтенсивно по отношению в стенке мочевого пузыря.
(Справа) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: образование мочевого пузыря, которое гиперинтенсивно по отношению к темной стенке мочевого пузыря и гипоинтенсивно относительно мочи и околопузырной жировой клетчатки. Обратите внимание на нарушение сигнала от темной стенки мочевого пузыря в месте, где опухоль прорастает в околопузырную клетчатку.
(Слева) MPT, Т1-ВИ, аксиальный срез: диффузное утолщение боковой стенки мочевого пузыря слева. Обратите внимание на очаговое нарушение сигнала от гладкого внешнего контура мочевого пузыря и опухолевую инвазию в гиперинтенсивную околопузырную жировую клетчатку. Отмечается расширение левого мочеточника, что свидетельствует о мышечной инвазии.
(Справа) МРТ, постконтрастные Т1-ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента определяется контрастирование опухоли и отмечается прорастание контрастируемой опухолевой ткани в гипоинтенсивную околопузырную жировую клетчатку.
(Слева) МРТ, постконтрастные Т1-ВИ, режим подавления сигнала от жира, корональный срез: у этого же пациента определяется полипоидное образование мочевого пузыря, инфильтрирующее предстательную железу.
(Справа) МРТ, постконтрастные Т1-ВИ, режим подавления сигнала от жира, корональный срез: у того же пациента снова определяется образование мочевого пузыря, которое прорастает в предстательную железу и смещает катетер Фолея влево. Дифференциальная диагностика первичных образований мочевого пузыря, прорастающих в предстательную железу и рака предстательной железы, прорастающего в шейку мочевого пузыря зачастую представляет сложность.
г) Стадии рака мочевого пузыря:
• Определение стадии зависит от глубины инвазии в стенку мочевого пузыря при цистоскопии и включает в себя:
о Глубокую биопсию, захватывающую всю стенку мочевого пузыря
о Исследование под анестезией используется для оценки:
- Размера и мобильности пальпируемых образований
- Степени уплотнения стенки мочевого пузыря
- Наличия внепузырного растяжения или инвазии в прилежащие органы
• К сожалению, клиническое стадирование не совершенно: о Ошибки встречаются в 25-50% случаев
• При выявлении инвазии в мышечный слой, пациенты после цистоскопии направляются на КТ или МРТ для стадирования заболевания
• Методики визуализации для определения местной стадии
о МРТ является методом выбора для местного определения стадии рака мочевого пузыря:
- Чувствительность и позитивная прогностическая ценность составляют > 90%, а суммарная диагностическая точность - 62-75%
- Свойственно высокое мягкотканное контрастирование
- Возможности мультипланарного сканирования
- Отсутствие нефротоксичного контраста
- Превосходство по сравнению с КТ в отношении исследования глубины мышечной инвазии
- Диффузно-взвешенная МРТ увеличивает специфичность обнаружения инвазивных опухолей мочевого пузыря
о КТ является методом выбора для дифференцирования опухолей в пределах стенки мочевого пузыря от тех, которые распространяются в околопузырную клетчатку:
- Не позволяет определить глубину инвазии в стенку для дифференцирования стадий Т2а и Т2b
о Трансабдоминальное УЗИ неэффективно для определения стадии
о Трансуретральное УЗИ может использоваться для определения стадии:
- Позволяет отличить стадии Т2 и Т3
- Инвазивный метод
- Не обеспечивает большей информации о стадии чем КТ или МРТ
о ПЭТ ФДГ играетограниченную роль в определении стадии местного процесса:
- Увеличение накопления ФДГ опухолью может быть искажено экскрецией радиоизотопа в мочевой пузырь
- Ранние результаты исследований предполагают многообещающую роль метки 11С-холина для выявления рака мочевого пузыря из-за его минимальной экскреции с мочой
• Местное стадирование:
о Стадии рака мочевого пузыря:
- Отсутствие возможности отличия стадий Та от Т1, основываясь на данных визуализации
- Т1: дефект наполнения внутри просвета с нормальной нижележащей стенкой
- Т2: локализованное утолщение стенки и ретракция указывают на повреждение мышц
- Т3а: микроскопические признаки околопузырной инвазии, невозможно выявить с помощью КТ или МРТ Т3b: потеря четких границ между стенкой мочевого пузыря и околопузырной клетчаткой → уплотнение околопузырной клетчатки и формирование узлов
- Т4: опухоль прорастает в близлежащие органы, стенку таза или живота и в промежность — смещение и нарушение границ между опухолью и прилегающими органами:
Стадия Т4 включает в себя инвазию в строму предстательной железы; инвазия в подслизистый слой простатического отдела уретры не является обязательным компонентом стадии Т4
о Наличие обструкции мочеточников с высокой вероятностью является инвазией в мышцы
о Визуализация с помощью МРТ имеет тенденцию к переоценке местного распространения опухоли
Высокая чувствительность к выявлению уплотнения околопузырной клетчатки, которое может быть реактивным или воспалительным, а не метастатическим
о МРТ в частности помогает отличить инвазию в мышечной слой от неинвазивной стадии:
- Т2-ВИ:
Прерывистый гипоинтенсивный сигнал от мышечного слоя — инвазия в мышечный слой (стадия Т2)
Динамические Т1-ВИ с контрастным усилением гадолинием
Позволяет отличить стадию Т2а от Т2b путем определения глубины инвазии в мышечный слой
- Повышенная точность определения стадии Т от 67% на Т2-ВИ до 88% на Т2 и ДВИ
о Определение стадии на КТ или МРТ должно быть отсрочено на >7 дней после трансуретральной резекции (ТУР), поскольку очаговое утолщение стенки и уплотнение жировой клетчатки может наблюдаться после проведения ТУР → ошибочное стадирование
о Зачастую трудно определить стадию опухоли дивертикула мочевого пузыря:
- Имеют тенденцию раннего прорастания в околопузырную жировую клетчатку, вследствие отсутствия мышечного слоя в стенке дивертикула
- Наличие более тонких стенок делает точное определение стадии затруднительным
- Отсутствие Т2 предполагает:
Наличие опухоли либо в пределах дивертикула (Т1), либо наличие опухоли вне дивертикула (Т3)
• Метастазы в регионарных лимфоузлах:
о Размеры узла и его морфологические критерии:
- Метастазы в овальных лимфоузлах размером > 10 мм и в округлые размером >8 мм
о КТ и рутинная МРТ имеют схожую точность обнаружения метастазов в лимфоузлах:
- Описана точность (73-92%)
- Чувствительность (83%) и специфичность (98%)
о Повышенная выявляемость метастазов в лимфоузлах достигается путем использования микроскопических частиц оксида железа (ферумокстран-10) с очень высокими магнитными характеристиками:
- Позволяет обнаружить метастазы в лимфоузлах нормального размера и исключает метастазы в увеличенных реактивных лимфоузлах
- Нормальная ткань лимфоузла накапливает контрастный материал → ↓ интенсивности сигнала на Т2- или Т2*-взвешенных изображениях
- Метастазы в лимфоузлах плохо накапливают ферумокстран-10 и выглядят гиперинтенсивными на изображениях с использованием его в виде контраста
о Для обнаружения метастазов в лимфоузлах можно использовать ПЭТ
• Отдаленные метастазы:
о Наиболее частой локализацией метастазов являются легкие и они могут иметь вид:
- Солитарных узлов
- Множественных узлов
- Кавернозных узлов
- Диффузных мультинодулярных затемнений
о Метастазы в костях обычно литические, хотя наиболее часто встречаются склеротические и смешанные образования:
- В случае подозрения на наличие метастазов в костях может использоваться сканирование костей
- МРТ Т1-ВИ могут быть использованы для исследования поражения костного мозга таза
о Метастазы головного мозга:
- Редкое проявление метастазирования рака мочевого пузыря
- Обычно возникают на последней стадии метастазирования
- Могут быть представлены в виде одиночных или множественных контрастируемых паренхиматозных образований
- В редких случаях могут быть представлены в виде лептоменингеального карциноматоза
о Для обнаружения отдаленных метастазов может быть использована ПЭТ
(Слева) КТ с контрастированием, аксиальный срез: дивертикул заднебоковой стенки мочевого пузыря справа с полипоидным образованием растущим из дивертикула и инфильтрирующим околопузырную жировую клетчатку. При патоморфологическом исследовании обнаружен плоскоклеточный рак.
(Справа) КТ с контрастированием, корональный срез: у этого же пациента выявлено, что образование в дивертикуле прорастает в предстательную железу. Поскольку в дивертикуле мочевого пузыря отсутствует мышечный слой, то опухоли дивертикула, прорастающие стенку считаются по меньшей мере стадией Т3.
(Слева) КТ с контрастированием, аксиальный срез: контрастируемое образование в области шейки мочевого пузыря.
(Справа) КТ с контрастированием, аксиальный срез: у этого же пациента на уровне предстательной железы определяется опухоль, окружающая уретру и прорастающая в предстательную железу . Дифференциальная диагностика опухоли предстательной железы, прорастающей в шейку мочевого пузыря и опухолей мочевого пузыря, прорастающих в предстательную железу, зачастую представляет сложность. Наличие инвазии в предстательную железу является критерием стадии Т4а.
(Слева) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: обширная инфильтративная опухоль, поражающая главным образом переднюю стенку мочевого пузыря с очаговой инвазией в прямую мышцу живота. Отмечается гетерогенная интенсивность сигнала на Т2.
(Справа) МРТ, постконтрастные Т1-ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента определяется гетерогенное контрастирование опухоли передней стенки мочевого пузыря. Контрастируемая опухоль заполняет предпузырное пространство и прорастает в прямые мышцы.
(Слева) МРТ, Т2-ВИ, саггитальный срез: у этого же пациента определяется заметное кольцевое утолщение стенки мочевого пузыря, так же как и инвазия в прямые мышцы спереди.
(Справа) МРТ, постконтрастные Т1-ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: у этого же пациента определяется диффузное контрастирование стенки мочевого пузыря с ростом опухоли в стенку прямой кишки и в мышцы передней стенки живота..
(Слева) КТ с контрастированием, аксиальный срез: крупное гантелевидное полипоидное образование, которое содержит крупный компонент внутри просвета и крупный компонент вне просвета. Компонент, находящийся вне просвета прорастает в переднюю стенку живота.
(Справа) КТ с контрастированием, корональный срез: у этого же пациента определяются компоненты внутри просвета и крупный вне просвета. Это образование первоначально считалось мезенхимальной пристеночной опухолью, но при оперативном вмешательстве был поставлен диагноз переходноклеточного рака.
(Слева) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: визуализируются два образования мочевого пузыря. Первое образование поверхностное и не прорастает в мышечный слой (однообразный гипоинтенсивный сигнал от мышечного слоя на уровне основания образования). Второе образование прорастает в мышечный слой и вызывает прерывание сигнала. Визуализируется околопузырный лимфоузел.
(Справа) МРТ, постконтрастные Т1-ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента определяется контрастирование обоих образований, гак же как и похожее контрастирование околопузырного лимфоузла.
д) Рестадирование рака мочевого пузыря:
• Рутинная визуализация в динамике не показана пациентам с поверхностным переходноклеточным раком и отсутствием у них дополнительных факторов риска:
о Цистоскопия каждые три месяца в течение двух лет, затем каждые шесть месяцев в течение двух лет, и далее ежегодно
• Пациентам с инвазивным переходноклеточным раком, особенно с факторами риска, КТ-урография должна выполняться каждые 1-2 года
• Пациенты, нуждающиеся в цистэктомии по поводу инвазивного рака мочевого пузыря, должны иметь
о Результаты КТ живота и таза (или МРТ) через 6,12 и 24 месяцев:
- Местный рецидив может быть представлен в виде:
Тазовой лимфаденопатии
Мягкотканные образования таза с четкими или плохо определяемыми границами
Опухоль, прорастающая в прилегающие структуры, такие как влагалище, уретра, боковая стенка таза, передняя стенка живота, семенные пузырьки и семенной канатик
о Рентгенография органов грудной клетки через 6, 12,18, 24, 36, 48 и 60 месяцев после оперативного вмешательства
е) Клинические особенности рака мочевого пузыря:
1. Клиническая картина:
• Безболезненная макрогематурия:
о В 80% случаев рак мочевого пузыря представлен безболезненной гематурией
о У пациентов с макрогематурией рак мочевого пузыря обнаруживается в 13-28% случаев
• Учащенное мочеиспускание, недержание мочи и дизурия
• Инфекции мочевыводящих путей
• Обструкция мочевыводящих путей
• Редко наблюдается разрыв мочевого пузыря; это может произойти:
о Спонтанно
о При биопсии
о Из-за внутрипузырной химиотерапии митомицином С
о Вследствие отдаленного осложнения лучевой терапии
2. Анамнез рака:
• Приблизительно 70% всех вновь зарегистрированных случаев заболевания раком мочевого пузыря составляют поверхностные опухоли:
о Высокий риск местного рецидива
о Редко прогрессирует до инвазивной или метастатической болезни
• Риск рецидива при радикальной цистэктомии может составлять по меньше мере 70%
• Более чем у 50% пациентов с мышечно-инвазивными опухолями могут возникать скрытые метастазы, которые проявятся спустя пять лет после постановки диагноза
• 78% пациентов, у которых развились метастазы, они появились спустя год после цистэктомии:
о Следует считать, что метастазы должны появиться в то же время, когда была сделана цистэктомия
• Наличие ≥ одного из следующих факторов риска ! вероятность рецидива метастатической болезни при переходноклеточном раке:
о Степень инвазии в стенку мочевого пузыря
о Размер опухоли:
- Опухоли > Зсм имеют шанс прогрессирования 35%
о Степень опухолевого роста при патоморфологическом исследовании (т. н. степень дифференцирования):
- Пятилетняя выживаемость пациентов с опухолью I стадии составляет 94%, а у пациентов с опухолями III стадии - 40%
- <10% всех опухолей I стадии, 50% опухолей II стадии и >80% опухолей III стадии составляют инвазивные опухоли к моменту постановки первичного диагноза
о Прилежащие или удаленные изменения слизистой мочевого пузыря
- Рак in situ у пациентов с образованиями низкой степени злокачественности на ранних стадиях может быть ассоциирован с прогрессированием опухоли и мышечной инвазией (>80% в течение четырех лет после постановки диагноза)
о Множественные очаги:
- Вероятность рецидива почти на 1/3 больше у пациентов с множественными образованиями по сравнению с пациентами с одиночным образованием
о Обструкция верхних отделов мочевыводящих путей:
- Пятилетняя выживаемость: 31% у пациентов с двусторонним гидронефрозом
- Пятилетняя выживаемость: 45% у пациентов с односторонним гидронефрозом
- Пятилетняя выживаемость: 63% у пациентов с отсутствием гидронефроза
о Лимфатическая инвазия в собственную пластинку слизистой:
- Крайне неблагоприятный прогностический признак
- Большинство пациентов умирают в течение шести лет
о Поражение предстательной железы:
- Повышенный риск уретрального рецидива
• 70-80% представлены поверхностными опухолями мочевого пузыря (т.е. стадии Та, Tis или Т1):
о Предполагается полное выздоровление
• Пятилетняя выживаемость при раке мочевого пузыря на различных стадиях:
о Стадия 0 (95%)
о Стадия I (85%)
о Стадия II (55%)
о Стадия III (38%)
о Стадия IV (16%)
(Слева) КТ без контрастирования, аксиальный срез: у пациента, поступившего с макрогематурией, определяется гиперденсное скопление крови в мочевом пузыре. Кровь внутри просвета очерчивает крупную опухоль мочевого пузыря, изоденсную по отношению к моче.
(Справа) КТ без контрастирования, корональный срез: у этого же пациента определяется внутрипузырное скопление крови очерчивающее опухоль мочевого пузыря. Определяются очаговые опухолевые кальцификаты. У мочевого пузыря гладкий внешний контур, что указывает на отсутствие инвазии в околопузырное пространство.
(Слева) КТ с контрастированием, аксиальный срез: у этого же пациента определяется контрастное вещество в мочевом пузыре, которое окружает содержащееся в нем крупное некротическое образование. Обратите внимание на поражение устья мочеточника и на незначительное его расширение. Определяется одиночный запирательный лимфоузел, что свидетельствует о стадии N1 (стадия IV).
(Справа) КТ с контрастированием, корональный срез: у этого же пациента определяется опухоль, очерченная внутрипузырным контрастным веществом.
(Слева) КТ с контрастированием, аксиальный срез: пациент с морбидным ожирением и подтвержденной при патоморфологическом исследовании стадией Т2b заболевания поступил с жалобами на сильную боль внизу живота. У него определяется очаговое утолщение передней стенки мочевого пузыря с крупным дефектом и скоплением жидкости в предпузырном пространстве. Причиной этого является разрыв мочевого пузыря. Определяются двусторонне увеличенные наружные подвздошные лимфоузлы.
(Справа) КТ с контрастированием, корональный срез: у этого же пациента определяется дефект в мочевом пузыре.
(Слева) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у мужчины 72 лет, поступившего с безболезненной гематурией, определяется утолщение задней стенки мочевого пузыря с потерей гипоинтенсивного сигнала от нормальной стенки, что указывает на поражение мышц.
(Справа) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у этого же пациента определяется утолщение стенки дистального отдела мочеточника слева, ввиду опухолевой инвазии. Отмечается нарушение нормального контура мочевого пузыря, вследствие значительной инвазии околопузырной жировой клетчатки, что свидетельствует о стадии Т3b.
(Слева) МРТ, постконтрастные Т1-ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: томограмма полученная у этого же пациента на более высоком срезе. Определяется диффузное контрастирующее утолщение стенки мочевого пузыря, поражающее его купол с кольцевидным утолщением дистального отдела мочеточника слева, вследствие опухолевой инвазии.
(Справа) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у этого же пациента определяются два увеличенных наружных подвздошных лимфоузла слева. Наличие множественных метастазов в лимфоузлах истинного таза определяет стадию N2.
(Слева) КТ с контрастированием, аксиальный срез: у мужчины 54 лет определяется крупное полипоидное образование с вдавлением стенки мочевого пузыря в месте прикрепления опухоли, что свидетельствует о мышечной инвазии. Обратите внимание на слабовыраженное узловое образованием в передней стенке живота.
(Справа) КТ с контрастированием, томограмма получена в положении пациента ничком, аксиальный срез: подтверждено наличие полипоидного образования в передней стенке живота и определяется другое слабовыраженное плоское образование. При патоморфологическом исследовании был выявлен рак in situ.
(Слева) КТ с контрастированием, аксиальный срез: у этого же пациента определяется крупное полипоидное образование, прорастающее в левый мочеточник ЕЯ. Выявлены два запирательных лимфоузла с метастазами. Наличие множественных метастазов в лимфоузлах истинного таза определяет стадию N2.
(Справа) КТ с контрастированием, коро-нальный срез: у этого же пациента определяется инвазия предстательной железы и устья мочеточника слева. Отмечается стойкая нефрограмма левой почки, вследствие обструкции левого мочеточника.
(Слева) ПЭТ/КТ, выполненная после форсированного диуреза, корональный срез: пациент поступил с двусторонней паховой лимфаденопатией. При патоморфологическом исследовании был поставлен диагноз метастазиро-вания переходноклеточного рака. Визуализируются двусторонние паховые лимфоузлы, накапливающие ФДГ.
(Справа) ПЭТ/КТ, аксиальный срез: у этого же пациента отмечается паховая лимфаденопатия. Выявлено полипоидное образование мочевого пузыря, представляющее из себя первичную опухоль. При оперативном вмешательстве была определена стадия Т2b.
(Слева) ПЭТ/КТ, корональный срез: метастазы в печени, множественные метастазы в позвоночнике и множественные метастазы в костях таза Метастазирование в позвоночник и кости таза является наиболее частым, ввиду того, что опухоль распространяется через венозное сплетение Батсона.
(Справа) ПЭТ/КТ, аксиальный срез: у этого же пациента определяется накопление радиоизотопа вдоль левой заднебоковой стенки мочевого пузыря после проведенной резекции мышечно-инвазивной опухоли и двустороннее накопление в ацетабулярной зоне, вследствие метастазов в костях таза.
ж) Варианты лечения рака мочевого пузыря:
• Варианты в зависимости от стадии:
о Стадия 0 и I:
- Трансуретральная резекция (ТУР) и фульгурация
- ТУР с фульгурацией и с последующим внутрипузырным введением бациллы Кальметта-Герена (БЦЖ)
- ТУР с фульгурацией и с последующей внутрипузырной химиотерапией
- Сегментарная цистэктомия (редко служит показанием)
- Радикальная цистэктомия у отдельных пациентов с обширной или рефрактерной поверхностной опухолью
- Имплантация радиоизотопов в интерстициальное пространство ± внешняя лучевая терапия (ВЛТ)
о Стадия II и III:
- Радикальная цистэктомия ± диссекция тазовых лимфоузлов
- Необходимым условием является наложение анастомоза с мочевыделительной системой, что может быть достигнуто путем:
Наложения чрескожной уретеростомы
Применения подвздошного кондуита для наложения уретероилеокутанеостомы
Наложения уретеросигмостомы
Ортотопической реконструкции мочевого пузыря с помощью сегментов подвздошной или слепой кишок
- Неоадъювантная комбинированная химиотерапия препаратами платины с радикальной цистэктомией
- ВЛТ+сопутствующая химиотерапия
- Имплантация радиоизотопов в интерстициальное пространство перед или после ВЛТ
- ТУР с фульгурацией (у отдельных пациентов)
- Сегментарная цистэктомия (у отдельных пациентов)
о Местно-прогрессирующая IV стадия:
- Радикальная цистэктомия+диссекция тазовых лимфоузлов
- ВЛТ
- Наложение анастомоза с мочевыделительной системой или цистэктомия в качестве паллиативной операции
- Химиотерапия в качестве дополнительной местной терапии
о IV стадия с отдаленными метастазами:
- Химиотерапия ± дополнение к местной терапии
- ВЛТ в качестве паллиативного вмешательства
- Наложение анастомоза с мочевыделительной системой или цистэктомия в качестве паллиативной операции
з) Советы по отчетности при лучевой диагностике рака мочевого пузыря:
1. Стадия Т:
• Глубина инвазии в стенку мочевого пузыря:
о МРТ позволяет выявить инвазию в мышечный слой
о Поражение устья мочеточника с большой вероятностью свидетельствует о мышечной инвазии
о Очаговое сжатие внешнего контура мочевого пузыря также свидетельствует о мышечной инвазии
• Инвазия в околопузырную жировую клетчатку
о Микроскопическую инвазию в околопузырную жировую клетчатку невозможно выявить с помощью визуализации
• Инвазия в окружающие органы таза
• Опухоли дивертикула, поражающие его стенку, являются как минимум стадией Т3
2. Стадия N:
• N1: метастазирование в одиночный лимфоузел истинного таза
• N2: метастазирование в несколько лимфоузлов истинного таза
• N3: метастазирование в общие подвздошные лимфоузлы
3. Стадия М:
• Наиболее частые места метастазирования - кости, легкие и печень:
о Метастазы в костях могут быть литическими, смешанными и склеротическими
• Поражение лимфоузлов, находящихся выше бифуркации аорты, относится к стадии М1
и) Список использованной литературы:
1. American Joint Committee on Cancer: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York: Springer. 497-505, 2010
2. Abou-EI-Ghar ME et al: Bladder cancer: diagnosis with diffusion-weighted MR imaging in patients with gross hematuria. Radiology. 251(2):415-21, 2009
3. Koster IM et al: Best cases from the AFIP: urachal carcinoma. Radiographics. 29(3):939—42, 2009
4. Takeuchi M et al: Urinary bladder cancer: diffusion-weighted MR imaging-accuracy for diagnosing T stage and estimating histologic grade. Radiology 251(1):112-21, 2009
5. Tuncbilek N etal: Value of dynamic contrast-enhanced MRI and correlation with tumor angiogenesis in bladder cancer. AJR Am J Roentgenol. 192(4):949—55, 2009
6. Watanabe H et al: Preoperative T staging of urinary bladder cancer: does diffusion-weighted MRI have supplementary value? AJR Am J Roentgenol. 192(5):1361-6, 2009
7. Canter D et al: Hydronephrosis is an Independent predictor of poor clinical outcome in patients treated for muscle-invasive transitional cell carcinoma with radical cystectomy. Urology 72(2):379—83, 2008
8. Sadow CA et al: Bladder cancer detection with CT urography in an Academic Medical Center. Radiology. 249(1): 195-202, 2008
9. Matsuki M etal: Diffusion-weighted MR imaging for urinary bladder carcinoma: initial results. Eur Radiol. 17(1 ):201 —4, 2007
10. Zhang J et al: Imaging of bladder cancer. Radiol Clin North Am. 45(1): 183-205, 2007
11. Wong-You-Cheong JJ etal: From the Archives of the AFIP: neoplasms of the urinary bladder: radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 26(2):553—80, 2006
12. Tekes A etal: Dynamic MRI of bladder cancer: evaluation of staging accuracy. AJR Am J Roentgenol. 184( 1): 121 -7, 2005
13. Tekes A et al: MR imaging features of transitional cell carcinoma of the urinary bladder. AJR Am J Roentgenol. 180(3):771 —7, 2003
14. Wallmeroth A et al: Patterns of metastasis in muscle-invasive bladder cancer (pT2—4): An autopsy study on 367 patients. Urol Int. 62(2):69—75, 1999
