1. Общие характеристики болезни Гентингтона:
• Лучший диагностический критерий:
о Атрофия хвостатых ядер (ХЯ) → расширение передних рогов боковых желудочков
• Локализация:
о Преимущественно полосатое тело (особенно ХЯ, скорлупа)
о Кора больших полушарий, бледные шары (БШ), таламус
о Черная субстанция (ЧС), ствол мозга
• Размеры:
о Уменьшение размеров хвостатых ядер
• Морфология:
о Потеря выпуклости поверхности головок хвостатых ядер
(а) КТ с контрастированием, аксиальный срез: определяются классические КТ-признаки болезни Гентингтона в виде атрофии хвостатых ядер и увеличения расстояния между ними.
(б) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у пациента с болезнью Гентингтона определяется генерализованная атрофия. Передние рога боковых желудочков непропорционально расширены, отмечается сглаженность их стенок с потерей нормальной выпуклости вследствие атрофии головок хвостатых ядер.
2. КТ признаки болезни Гентингтона:
• Бесконтрастная КТ:
о Атрофия ХЯ, скорлупы и, в меньшей степени, БШ
о Компенсаторное расширение передних рогов боковых желудочков
о Диффузная атрофия большого мозга (как сообщается в некоторых исследованиях, преимущественно выражена со стороны лобных долей)
о Атрофия хвостатых ядер (ХЯ) оценивается на аксиальных изображениях на уровне III желудочка:
- Увеличение расстояния между хвостатыми ядрами (ХЯ) (СС) - между их медиальными отделами
- СС можно сравнить с расстоянием между внутренними пластинками (IT) черепа (индекс СС: IT)
- При БГн СС обычно составляет > 20 мм, при этом часто > 25 мм (по сравнению с 10-14 мм в норме)
- Индекс СС: IT (бикаудатный индекс) ↑ при БГн; считается наиболее специфичным и чувствительным критерием БГн
- При БГн СС: IT обычно колеблется в пределах 0,175-0,185 по сравнению с - 0,12 в норме
- Индекс FH: СС: отношение расстояния между латеральными стенками передних рогов боковых желудочков (FH) и СС
- При БГн индекс FH: СС обычно колеблется в пределах 1,3-1,8 по сравнению с 2,3-2,8 в норме
• КТ с контрастированием:
о Отсутствие контрастного усиления измененных структур
3. МРТ признаки болезни Гентингтона:
• Т1-ВИ:
о Уменьшение объема хвостатых ядер (ХЯ) и увеличение СС
о МР-морфометрия: ↓ объема всех структур БГ:
- Сообщается о данных изменениях даже на пресимптоматической стадии БГн
о Диффузная атрофия большого мозга
• Т2-ВИ:
о Гиперинтенсивный сигнал от ХЯ, скорлупы при ювенильной форме БГн
- Обусловлен глиозом
о Уменьшение объема хвостатых ядер (ХЯ); ↑ СС
о Полосатое тело может иметь ↓ интенсивность сигнала вследствие отложения железа
о Изображения, взвешенные по магнитной восприимчивости (SWI) позволяют предположить отложение железа в данных структурах
• МР-спектроскопия:
о ↑ концентрации лактата в коре затылочных областей на симптоматической стадии БГн, а также в БГ у некоторых пациентов
о ↓ отношения N-ацетиласпартата к креатину в БГ (потеря нейронов)
о ↑↑ отношения холина к креатину в БГ вследствие глиоза
4. Радионуклидная диагностика:
• ПЭТ:
о ↓ поглощения ФДГ базальными ганглиями предшествует обнаруживаемой атрофии
о ± гипометаболизм в лобных долях
• ОФЭКТ: дефекты перфузии в моторной коре, префронтальной коре и БГ коррелируют с клиническими проявлениями заболевания
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о МРТ
• Совет по протоколу исследования:
о Т2-ВИ
(а) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у пациента с болезнью Гентингтона определяется атрофия хвостатых ядер и скорлупы билатерально. Обратите внимание на генерализованную атрофию мозговой ткани с расширением боковых желудочков и борозд полушарий.
(б) MPT, FLAIR, аксиальный срез: у этого же пациента в дополнение к выявленной атрофии отмечается легкое повышение интенсивности сигнала от хвостатых ядер.
в) Дифференциальная диагностика болезни Гентингтона:
1. Болезнь Лея:
• Множество метаболических причин:
• Начало обычно в возрасте < 2 лет, но также существуют и ювенильная/взрослая формы
• Изменения со стороны скорлупы, ХЯ и покрышки среднего мозга:
о Гипоинтенсивные на Т1-ВИ, гиперинтенсивные на Т2-ВИ зоны (инфаркты)
о Отсутствие атрофии хвостатых ядер (ХЯ) и скорлупы
• Очаговое поражение белого вещества, таламуса, ствола мозга и мозжечка
2. Болезнь Вильсона:
• Мышечная ригидность, тремор, дистония, затруднения походки, дизартрия
• Т2-ВИ: симметричное повышение интенсивности сигнала на Т2-ВИ от хвостатых ядер (ХЯ), скорлупы, среднего мозга и моста (глиоз и отек):
о Асимметричное снижение интенсивности сигнала от белого вещества лобных долей
о Характерны зоны гипоинтенсивного сигнала неправильной формы в ХЯ и скорлупе
• Атрофия ХЯ и ствола мозга поданным КТ и МРТ
3. Пантотенаткиназа-ассоциированная нейродегенерация:
• Нейродегенерация с отложением железа в головном мозге (ранее называлась синдром Галлервордена-Шпатца)
• Непроизвольные движения (хореоатетоз), мышечная спастичность
• Прогрессирующая деменция у молодых взрослых
• Характерно отложение железа в БШ, красных ядрах, ЧС:
о Симптом «глаза тигра»: центральные гиперинтенсивные очаги в гипоинтенсивных на Т2-ВИ БШ
• Атрофия БШ ± атрофия коры, ХЯ
4. Отравление монооксидом углерода:
• Двустороннее снижение плотности БШ на КТ, повышение интенсивности сигнала на Т2-ВИ от них
5. Другие нейродегенеративные заболевания у взрослых:
• Множественная системная атрофия
• Кортикобазальная дегенерация
• Лобно-височная долевая дегенерация
г) Патология:
1. Общие характеристики болезни Гентингтона:
• Этиология:
о Экспансия полиглутаминовой последовательности → фрагменты НТТ накапливаются в ядре; в цитоплазме → агрегаты в терминалях аксонов
• Генетика:
о Аутосомно-доминантное наследование с полной пенетрантностью
о Заболевание, вызываемое повторением триплета ЦАГ в гене болезни Гентингтона (БГн) в локусе 4р16.3
о Генетическая антиципация: ↑ степени тяжести или ↓ возраста дебюта заболевания в последующих поколениях:
- Наиболее часто при передаче мутированной аллели по линии отца
о Гомозиготная мутация БГн (очень редко)
- Связана с более тяжелым клиническим течением
2. Стадирование и классификация болезни Гентингтона:
• Классификация основана на макроскопических патоморфологических изменениях полосатого тела, степени гибели нейронов, глиоза
• 0 степень: нормальная макроскопическая, гистологическая картины
• 1 степень: отсутствие макроскопически выявляемой атрофии полосатого тела (только гистологические изменения)
• 2 степень: атрофия полосатого тела, выпуклая конфигурация ХЯ
• 3 степень: более выраженная атрофия полосатого тела, плоская конфигурация ХЯ
• 4 степень: наиболее выраженная атрофия полосатого тела, вогнутая конфигурация ХЯ
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Диффузная атрофия большого мозга (особенно со стороны ХЯ, скорлупы)
• Ювенильная форма БГн: вовлечение в процесс БШ, мозжечка (чего у взрослых, как правильно, не происходит)
4. Микроскопия:
• Нейропатологические признаки БГн
о Внутриядерные включения, содержащие белок Гентингтина о Перинуклеарные агрегаты в коре, полосатом теле
(а) MPT, FAIR, аксиальный срез: у восьмилетнего ребенка с дизартрией, мышечной ригидностью и отягощением семейного анамнеза по болезни Гентингтона (БГн) определяется сочетание потери объема мозговой ткани с интенсивностью сигнала от головок хвостатых ядер и скорлупы.
(б) МР-спектроскопия (TR = 144): у этого же пациента наблюдаются аномальное соотношение пиков холина и креатина и снижение пика NAA. В дифференциально диагностический ряд следует включать митохондриальные заболевания, такие как синдром Лея. Отсутствие дублета лактата и отягощение семейного анамнеза по болезни Хантингтона делает диагноз Гентингтона (БГн) более вероятным, чем синдром Лея.
д) Клиническая картина:
1. Проявления болезни Гентингтона:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Классическая триада:
- Двигательные нарушения (хореоатетоз)
- Деменция субкортикального типа
- Поведенческие изменения/психоз
• Другие признаки/симптомы:
о Дизартрия, дисфагия, аномальные движения глаз
• Клинический профиль:
о Патогномоничные признаки болезни Гентингтона (БГн): двигательные нарушения:
- Хорея: частые подергивания мышц лица или дистальных отделов конечностей; на более поздних стадиях развивается баллизм
- Прогрессирующие цитоплазматические изменения → нарушения походки («танцующая» походка)
- Мышечная ригидность и дистония на поздних стадиях (взрослая форма БГн)
о Ювенильная форма БГн: мышечная ригидность > хорея:
- Мышечная ригидность и дистония могут быть первыми проявлениями
- Мозжечковые симптомы, дислалия, быстрое ухудшение когнитивного статуса
- Судороги, паркинсонизм, дистония, симптомы поражения длинных проводников
2. Демография:
• Возраст:
о Средний возраст дебюта: 35-44 года при взрослой форме болезни Гентингтона (БГн)
о Ювенильная форма БГн (5-10% случаев): дебют в возрасте < 20 лет
• Пол:
о М = Ж; гендерный фактор влияет на сроки дебюта заболевания:
- Дебют БГн в более раннем возрасте, его более быстрое прогрессирование наблюдается у потомства пациентов мужского пола
- У отцов 70% пациентов с ювенильной формой болезни Гентингтона (БГн) имелось данное заболевание
• Этническая принадлежность:
о Менее часто встречается у африканцев/азиатов
• Эпидемиология:
о Встречаемость во всем мире: 5-10/100000 населения
о 3-7/100000 - в популяциях западноевропейского происхождения
3. Течение и прогноз:
• Ранние симптомы: изменения личности и легкие двигательные нарушения
• Прогрессирование до хореоатетоза и деменции
• Поведенческая дезорганизация, депрессия, суицидальное поведение, элементы психоза (визуальные галлюцинации)
• Взрослая форма БГн: прогрессирующее ухудшение состояния вплоть до летального исхода через 15-20 лет после дебюта
• Более высокая степень потери объема мозговой ткани → более ранний возраст дебюта
• Ювенильная форма БГн: более быстро прогрессирующее клиническое течение
4. Лечение:
• Антидепрессанты, сильнодействующие антипсихотические средства
• Тетрабеназин (препараты, вызывающие истощение запасов дофамина)
• Антиглитаматергические средства (амантадин, мемантин, рилузол)
• Убихинон (коэнзим Q10) → нормализация уровня лактата в коре и полосатом теле
• Двусторонняя трансплантация эмбриональной нервной ткани
• Экспериментальный метод: трансплантация клеточных линий, продуцирующих трофические факторы
е) Диагностическая памятка:
1. Обратите внимание:
• Обратимые деменции и нарушения движения
2. Советы по интерпретации изображений:
• Атрофия хвостатых ядер является главным рентгенологическим признаком болезни Гентингтона (БГн)
о Бикаудатный индекс: чувствительный к атрофии ЦНС признак
• Предполагайте БГн у ребенка с ↑ интенсивности сигнала от ХЯ/ скорлупы на PD-/T2-BИ
ж) Список литературы:
Goveas J et al: Diffusion-MRI in neurodegenerative disorders. Magn Reson Imaging. ePub, 2015
Mason S et al: Progress in Huntington's disease: the search for markers of disease onset and progression. J Neurol. ePub, 2015
Stroedicke M et al: Systematic interaction network filtering identifies CRMP1 as a novel suppressor of huntingtin misfolding and neurotoxicity. Genome Res. 25(51:701-13, 2015
Valor LM: Epigenetic-based therapies in the preclinical and clinical treatment of Huntington's disease. Int J Biochem Cell Biol. ePub, 2015
Wassef SN et al: Tip imaging in premanifest Huntington disease reveals changes associated with disease progression. Mov Disord. ePub, 2015
Macerollo A et al: Susceptibility-weighted imaging changes suggesting brain iron accumulation in Huntington's disease: an epiphenomenon which causes diagnostic difficulty. Eur J Neurol. 21(2): el 6—7, 2014
Matsui JT et al: Diffusion weighted imaging of prefrontal cortex in prodromal huntington's disease. Hum Brain Mapp. 35(4)4 562-73, 2014
