Артрограмма плечевого сустава при артрографии в норме
Аналоговая артрограмма плечевого сустава. Введенный в полость сустава контраст очерчивает границы сустава. Контрастное вещество достигает анатомической шейки плечевой кости, к которой прикрепляется суставная капсула. В норме контраст может распространяться до влагалища сухожилия двуглавой мышцы и подлопаточного кармана.
Инъекция в субакромиально-субдельтовидную сумку. Игла 25G расположена непосредственно ниже акромиального отростка. Введенное контрастное вещество будет иметь неровные очертания по мере распространения в субакромиально-субдельтовидную сумку. На этом снимке плечевой сустав в положении ротации кнутри.
Артрография в передне-задней проекции, флюороскопический вид, плечевой сустав в положении ротации кнаружи; определяется нормальный косой контур прикрепления капсулы к анатомической шейке плечевой кости. Распространение контраста латеральнее этой линии и/или латеральнее большого бугорка указывает на разрыв вращательной манжеты плеча. Обратите внимание на нормальное заполнение подмышечного кармана и кармана двуглавой мышцы.
На артрограмме в передне-задней проекции с ротацией кнутри в плечевом суставе показано заполнение контрастом подлопаточного кармана.
На рисунке (вид спереди) показано расположение вращательной манжеты плеча относительно вращательного интервала; трехстороннее отверстие расширяется в медиальном направлении и сужается в латеральном, его верхушка расположена у переднего края большого бугорка.
На рисунке в сагиттальной проекции показан внутрисуставной отдел плечевого сустава (головка плечевой кости удалена). Верхняя и средняя суставно-плечевые связки (ВСПС и ССПС) начинаются около сухожилия двуглавой мышцы; ВСПС проходит горизонтально и образует часть влагалища сухожилия двуглавой мышцы. ССПС проходит косо в нижнелатеральном направлении и стабилизирует сустав в переднем отделе. Пучки нижней суставно-плечевой связки (НСПС) начинаются около экватора суставной впадины кпереди и кзади от нее, образуя переднюю и заднюю границы подмышечного кармана.
Рисунок анатомического строения вращательного интервала в норме. Под рисунком расположены схемы поперечных срезов латерального, среднего и медиального отделов вращательного интервала. Непосредственно проксимальнее входа в межбугорковую борозду на латеральной поверхности вращательного интервала медиальный пучок клювовидно-плечевой связки (синяя) и верхней суставно-плечевой связки (зеленая) образуют влагалище сухожилия длинной головки двуглавой мышцы. В среднем отделе вращательного интервала клювовидно-плечевая связка покрывает верхнюю поверхность сухожилия двуглавой мышцы, образуя вместе с верхней суставно-плечевой связкой Т-образное соединение. Около медиального края вращательного интервала располагается верхняя суставно-плечевая связка —круглое образование, лежащее кпереди от сухожилия двуглавой мышцы; обе структуры покрыты U-образной клювовидно-плечевой связкой.
Первая из шести отобранных Т1-взвешенных МР-артрограмм во фронтальной косой проекции, полученная по оси сухожилия надостной мышцы. Задний пучок нижней суставно-плечевой связки визуализируется как толстый отчетливый тяж у заднего края подмышечного кармана.
Позади места прикрепления длинной головки двуглавой мышцы к суставной губе суставная губа плотно срастается с гиалиновым хрящом без образования подгубной борозды. Так как у пациента в положении лежа на спине локтевой сустав располагается позади плечевого, более передний отдел плеча обычно визуализируется в нижней части снимка, а не в верхней.
Двуглавая мышца начинается от верхнего костного края суставной впадины, плотно прикрепляясь к верхнему отделу суставной губы. В этой области иногда прослеживается подгубная борозда, однако в данном случае она отсутствует. Гиалиновый хрящ с сигналом промежуточной интенсивности располагается позади верхнего отдела суставной губы. Обратите внимание на то, что сухожилие двуглавой мышцы на этом срезе через средний отдел плечевого сустава визуализируется более кпереди вследствие максимальной ротации кнаружи в плечевом суставе.
Непосредственно кпереди от горизонтального отдела сухожилия длинной головки двуглавой мышцы ниже клювовидно-плечевой связки лежит верхняя суставно-плечевая связка. Ее вид на МР-артрограмме варьирует в зависимости от вращения в плечевом суставе. У этого пациента плечевой сустав в положении ротации кнаружи, поэтому связки расположены во фронтальной плоскости.
Дополнительные пучки влагалища двуглавой мышцы, имеющие спиралевидный ход, начинают визуализироваться у переднего края суставной впадины.
На наиболее переднем срезе через сустав визуализируется подлопаточный карман, расположенный над верхним краем подлопаточной мышцы. Обратите внимание на нормальное взаимное проникновение сухожильных пучков подлопаточной мышцы и мышечных волокон. Также различим наиболее передний отдел клювовидно-плечевой связки, срастающейся с латеральными волокнами подлопаточной мышцы.
Первая из шести отобранных Т1 -взвешенных МР-артрограмм плечевого сустава с направлением срезов от верхних к нижним. Хорошо различимы место прикрепления сухожилия двуглавой мышцы к суставной губе и горизонтальная часть длинной головки двуглавой мышцы, а также отделы клювовидно-плечевой связки. Верхняя суставно-плечевая связка отклонена в медиальном направлении вследствие растяжения капсулы сустава.
Медиальный пучок клювовидно-плечевой связки образует часть влагалища сухожилия двуглавой мышцы, латеральный пучок, проходящий вниз над передним краем подлопаточной мышцы, прикрепляется к подлопаточной мышце, а также малому и большому бугоркам. Он образует часть поперечной связки.
Клювовидно-плечевая связка образует крышу вращательного интервала, а также часть влагалища сухожилия двуглавой мышцы.
Отчетливо визуализируется латеральный пучок клювовидно-плечевой связки, проходящий кпереди от сухожилия подлопаточной мышцы и образующий вместе с ее поверхностными волокнами поперечную связку плеча. ССПС прилежит к заднему краю сухожилия подлопаточной мышцы и частично срастается с ней в нижележащем отделе.
Передний отдел суставной губы крупнее заднею. Гиалиновый хрящ с сигналом средней интенсивности располагается ниже суставной губы спереди и сзади от нее.
У нижнего края сустава нижний отдел суставной губы расположен поверхностнее гиалинового хряща. Крупный задний суставной карман, прилежащий к суставной губе, присутствует в норме.
На первой из девяти отобранных FS МР-артрограмм в PD-режиме с направлением срезов от медиальной стороны к латеральной показан нормальный вид края вращательной манжеты в виде велосипедной шины, окружающей верхний и задний отделы головки плечевой кости. У переднего или «ведущего» края сухожилия надостной мышцы возникают небольшие разрывы. «Ведущий» край лучше всего визуализируется в косой продольной проекции.
Непосредственно медиальнее и ниже контуров сухожилий надостной и подостной мышц можно увидеть тонкую полоску суставной жидкости. Ниже видны небольшие субхондральные кисты — почти постоянная находка у взрослых пациентов.
Клювовидно-плечевая связка образует крышу вращательного интервала. Ее вид варьирует.
В месте, где сухожилие двуглавой мышцы совершает поворот, входя в межбугорковую борозду, можно наблюдать феномен «магического угла», который может имитировать тендинопатию. В этой области часто случаются подвывихи и разрывы сухожилия. Точная диагностика зависит от тщательного изучения снимков во всех трех проекциях.
Показано прикрепление переднего и заднего пучков суставно-плечевой связки к шейке плечевой кости. Между ними располагается подмышечный карман.
На этом снимке можно оценить ширину клювовидно-плечевой связки. Связка составляет часть вращательного интервала и проходит над сухожилием двуглавой мышцы.
Суставная губа прикрепляется к суставному отростку лопатки по всей окружности. (Средний) Более медиальный срез, чем предыдущий (другой пациент), с улучшенной визуализацией суставных карманов и суставно-плечевых связок вследствие большего расхождения суставных поверхностей.
Более медиальный срез, чем предыдущий (другой пациент), с улучшенной визуализацией суставных карманов и суставно-плечевых связок вследствие большего расхождения суставных поверхностей.
В медиальные суставные карманы медиальнее суставных поверхностей введено контрастное вещество. Подлопаточный карман имеет седловидную форму и располагается над верхним краем подлопаточной мышцы. Подклювовидная сумка (не видна на этом снимке), расположенная выше подлопаточного кармана, не сообщается с суставом и не заполняется при артрографии, если не возник разрыв вращательной манжеты, при котором ее заполнение происходит через су-бакромиальную/субдельтовидную сумку.
а) Артрография:
о Стандартная артрография:
- Иглу вводят в плечевой сустав под флюороскопическим контролем
- Вводят 10-12 мл контрастного вещества
- Контраст должен оставаться в полости сустава и не распространяться в пространство вращательной манжеты плеча или в субакромиально-субдельтовидную сумку
- В норме происходит заполнение контрастом подлопаточного кармана и влагалища сухожилия двуглавой мышцы
о Выбор положения иглы может зависеть от локализации симптомов или осуществляться с учетом удобства пациента
о Проведение иглы во вращательный интервал; используется наиболее часто:
- Рука должна быть повернута кнаружи, пациенте положении лежа на спине
- Игла проводится выше головки плечевой кости во вращательный интервал
- При таком доступе минимален риск неправильного введения контраста или частичной экстравазации
- Может привести к экстравазации в компоненты вращательного интервала и имитировать их разрыв
о Установка иглы ниже и медиальнее головки плечевой кости:
- Плечо повернуто кнаружи, пациент в положении лежа на спине
- Иглу устанавливают ниже и медиальнее головки плечевой кости
- Более высокий риск выпота в сухожилие подлопаточной мышцы, нижнюю суставно-плечевую связку
- Избегайте установки иглы на/через суставную губу или проведения ее слишком медиально
- Избегайте проведения иглы над центром головки плечевой кости: при вращении кнаружи капсула в этом месте сдавливается, увеличивая риск экстравазации
о Задний доступ при установке иглы (пациент в положении лежа на спине):
- Может использоваться при локализации поражения в переднем отделе, особенно в области вращательного интервала
- Процедура: плечо поднимают с помощью подкладок/поло-тенец, руку вращают кнаружи
- Высокое место введения (выше и медиальнее головки плечевой кости) или низкое место введения (у нижнемедиальной поверхности головки плечевой кости; более высокий риск экстравазации)
- Возможная проблема: задний доступ к вращательному интервалу (потенциальное пространство между сухожилиями надостной и подостной мышц); самопроизвольное заполнение происходит при введении иглы выше головки плечевой кости при заднем доступе
о Ожидаемое распространение контраста:
- Правильное введение: растекается вокруг хряща в суставе или заполняет капсулу
- Внесуставное введение: может свободно растекаться и имитировать заполнение капсулы; тщательно следите за топографией под контролем флюороскопии
- Внутрихрящевое или внутрикостное введение: концентрация контрастного вещества около кончика иглы
- Введение в ткани капсулы или мышцу: обычно смешанное введение, когда контраст проникает во внутрисуставное пространство, а также в мягкие ткани (обращайте внимание на появление «полос» по хожу мышцы или сухожилия); может имитировать разрыв
о КТ-артрография проводится пациентам, имеющим противопоказания к выполнению МРТ
о МР-артрография:
- Лучший метод исследования капсульно-губного комплекса
- Внутрисуставное введение 12 мл раствора гадопентетата димеглумина (2 ммоль/л) в сочетании с йодным контрастом, маркаина с адреналином, в зависимости от предпочтений исследователя
- Позволяет избежать движений в плечевом суставе перед проведением исследования и минимизирует истечение контраста
- При непрямом методе используется в/в введение гадопентетата димеглумина с движениями в суставе перед исследованием
- Т1-томограммы с жироподавлением в аксиальной, косой фронтальной и косой сагиттальной проекциях
- По показаниям: снимки в положении отведения и ротации кнаружи
- Попавшие при инъекции пузырьки воздуха могут имитировать свободные тела
- Высокопольный МР-томограф
- В обследуемой области устанавливается специальная плечевая катушка
- Положение пациента: лежа на спине, плечи - в нейтральном положении или с небольшой ротацией кнаружи (избегайте вращения кнутри), руки по бокам и немного отведены от тела
б) Особенности визуализации:
• Комплекс Буфорда: отсутствующий передне-верхний отдел суставной губы, толстая струноподобная ССПС
• Варианты формы верхнего отдела суставной губы: верхний отдел суставной губы может быть менископодобным в месте прикрепления сухожилия двуглавой мышцы и вокруг него
• Введение контраста в волокна капсулы может имитировать ее разрыв
в) Список литературы:
1. Hunt SA et al: The rotator interval: anatomy, pathology, and strategies for treatment. J Am Acad Orthop Surg. 15(4):218-27, 2007
2. KriefOP: MRI of the rotator interval capsule. AJR Am J Roentgenol. 184(5): 1490-4, 2005
3. Morag Yetal: MR arthrography of rotator interval, long head of the biceps brachii, and biceps pulley of the shoulder. Radiology. 235(1):21 -30, 2005
4. Clark JM et al: Tendons, ligaments, and capsule of the rotator cuff. Gross and microscopic anatomy. J Bone Joint Surg Am. 74(5):713-25, 1992.
