МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Гематология:
Гематология
Физиология крови
Методы исследования
Анемии
Полицитемии
Острые лейкозы
Миелодиспластические синдромы (МДС)
Хронические лейкозы
Лимфомы
Гистиоцитозы - гистиоцитоз Х
Макроглобулинемии
Коагулопатия
Патология тромбоцитов
Переливание крови
Трансплантация стволовых клеток (костного мозга)
Кожа при болезнях крови
Книги по гематологии
Иностранные книги по гематологии
Форум
 

Тошнота и рвота из-за цитостатической терапией у гематологических пациентов - диагностика, лечение

Тошнота и рвота являются одними из наиболее частых побочных явлений цитостатической терапии. Несмотря на то что данные осложнения не представляют непосредственной угрозы для жизни, они субъективно крайне тяжело переносятся больными. Кроме снижения качества жизни, тошнота и рвота могут приводить и к вполне «объективным» проблемам: невозможности приема пероральных медикаментов, обезвоживанию, желудочным кровотечениям и т. д. В ряде случаев эти осложнения могут даже служить причиной отказа больного от продолжения лечения.

В 1983 г. при проведении опроса онкологических больных тошнота и рвота были названы пациентами как первый и второй по значимости побочные эффекты цитостатической терапии. К 2002 г. оптимизация противорвотной терапии позволила «удалить» тошноту и рвоту из десятки наиболее значимых с точки зрения пациента проблем. Необходимо отметить, что такого прогресса удалось достичь благодаря пониманию механизмов развития тошноты и рвоты, а также за счет выработки и соблюдения стандартов противорвотной терапии.

У пациентов, получающих цитостатическую терапию, было выявлено три основных типа тошноты и рвоты: острая, отсроченная и предшествующая (тошнота и рвота ожидания). Тошнота и рвота, развившиеся в первые 24 ч после введения цитостатиков, классифицируются как острые, более поздние эпизоды — как отсроченные. Данное разграничение обусловлено различными механизмами возникновения острой и отсроченной рвоты и соответственно различными подходами к их профилактике и лечению. Предшествующая тошнота и рвота (тошнота и рвота ожидания) представляет собой ситуационно обусловленную реакцию, наблюдаемую до введения цитостатиков (по типу условного рефлекса).

В то же время необходимо помнить, что тошнота и рвота у больных, получающих цитостатики, далеко не всегда полностью обусловлена их введением. Другими (кроме цитостатической терапии) причинами, вызывающими тошноту и рвоту у онкологических больных, могут быть метаболические нарушения, обструкция желудочно-кишечного тракта, метастазы в головной мозг, лекарственные препараты (опиоиды, антибиотики и т. д.). В связи с тем что в такой клинической ситуации основным методом лечения является выявление и воздействие на причины развития тошноты и рвоты, а не использование противорвотных препаратов, в данной главе они рассматриваться не будут.

Наиболее часто тошнота и рвота после химиотерапии развиваются в ответ на стимуляцию эметогенными субстанциями (цитостатики, их метаболиты, биологически активные вещества и продукты распада тканей) хеморецепторов триггерной зоны головного мозга или рецепторов вегетативных нервов. В дальнейшем посредством ряда медиаторов эметогенный стимул передается по цепочке нейронов в рвотный центр головного мозга.

Тошнота и рвота из-за цитостатической терапией у гематологических пациентов

Ведущую роль в патогенезе развития острой тошноты и рвоты играют рецепторы 5-гидрокситриптамина (серотонина) 3-го типа (5НТ3-рецепторы). Эти рецепторы стимулируются серотонином, высвобождающимся под воздействием химиотерапии из энтерохромаффинных клеток желудочно-кишечного тракта. В развитии тошноты и рвоты задействованы также допаминовые рецепторы. У пациентов, испытывающих тошноту и рвоту после химиотерапии, значительно нарастает уровень аргинин-вазопрессина, способность снижать уровень которого, возможно, лежит в основе противорвотного эффекта кортикостероидов.

Определенную роль в развитии рвоты играет нейрокинин — субстанция Р, которая реализует свой эметогенный эффект при связывании с NKl-рецепторами, расположенными в области ретикулярной формации. Ряд цитостатиков способны изменять вкусовые и обонятельные ощущения, что также может служить причиной развития тошноты и рвоты. В патогенез развития этих осложнений вовлечена и высшая нервная деятельность: неадекватное противорвотное прикрытие при предшествующих курсах химиотерапии является одним из основных факторов развития предшествующей рвоты (по типу условного рефлекса).

Согласно консенсусу Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC) по степени эметогенности химиопрепараты могут быть разделены на 4 группы. Данное разделение основано на частоте возникновения тошноты и рвоты у больных, не получавших противорвотные препараты, и количестве схем противорвотной терапии, доступной в настоящее время. Необходимо отметить, что эметогенность препарата характеризует не только риск развития тошноты и рвоты, но и выраженность этих осложнений (чем выше эметогенность, тем выше риск развития и интенсивность тошноты и рвоты).

Эметогенность комбинированной химиотерапии должна рассчитываться на основании наиболее эметогенного препарата, включенного в схему, однако необходимо учитывать возможность взаимного усиления эметогенного эффекта цитостатиков в комбинации.

Как было сказано ранее, в развитии острой тошноты и рвоты наиболее часто задействованы 5НТ3-рецепторы. В настоящее время в России используют следующие селективные 5НТ3-рецепторам антагонисты: гранисетрон (китрил), ондансетрон (зофран, эмесет, латран) и трописетрон (навобан, тропиндол).

Учитывая, что в эквивалентных дозах все антиэметики из группы антагонистов 5НТ3-рецепторов равноэффективны, должен быть выбран наиболее дешевый и простой в применении препарат. Увеличение дозы свыше рекомендованной не приводит к нарастанию противорвотного эффекта, и препараты должны использоваться в минимальной рекомендованной дозе. Антагонисты 5НТ3-рецепторов должны вводиться 1 раз в сутки, так как преимущества более частого или продленного введения не доказаны. При возможности следует использовать пероральные формы препаратов, так как результаты исследований свидетельствуют об их равной эффективности с внутривенными формами при соблюдении необходимой дозы.

Адекватную противорвотную терапию (с учетом острой и отсроченной рвоты) назначают с первого курса химиотерапии. Побочные эффекты антагонистов 5НТ3-рецепторов (транзиторное повышение уровня трансаминаз, запоры и головная боль) обычно слабо выражены и не требуют лечения.

Эффективность высоких доз метоклопрамида (церукал, реглан) при профилактике и лечении острой тошноты и рвоты сопоставима с селективными антагонистами 5НТ3-рецепторов, однако побочные эффекты метоклопрамида значительно более выражены.

Кортикостероиды имеют высокую противорвотную эффективность у больных, получающих химиотерапию, а их добавление к антагонистам 5НТ3-рецепторов приводит к значительному увеличению противорвотного эффекта последних. В настоящее время признано, что кортикостероиды следует дополнительно назначать в любом случае, когда эметогенный потенциал химиотерапии делает необходимым назначение антагонистов 5НТ3-рецепторов. В связи с минимальной минералокортикоидной активностью в качестве антиэметика наиболее широко используют дексаметазон. С противорвотной целью кортикостероиды используют коротким курсом, что делает развитие их побочных эффектов маловероятным.

Ряд психотропных агентов (фенотиазины, бутирофеноны, бензодиазепины и каннабиоиды), широко использовавшихся в прошлом, по эффективности в значительной степени проигрывают антагонистам серотониновых рецепторов, а их побочные эффекты гораздо более выражены.

Тошнота и рвота из-за цитостатической терапией у гематологических пациентов

Использование комбинации антагонистов 5НТ3-рецепторов с кортикостероидами позволило практически решить проблему острой тошноты и рвоты. В то же время отсроченная тошнота и рвота представляют клиническую проблему до сих пор, что обусловлено иным механизмом ее возникновения и малой эффективностью антагонистов 5НТ3-рецепторов в данной ситуации.

В настоящий момент как ключевые препараты для профилактики отсроченной тошноты и рвоты рассматриваются кортикостероиды. При профилактике и лечении отсроченной рвоты комбинация дексаметазона с метоклопрамидом равноэффективна комбинации дексаметазона и антагонистов 5НТ3-рецепторов, однако в данной клинической ситуации метоклопрамид используют в стандартных дозах, что значительно снижает риск побочных явлений и делает его более предпочтительным в связи с меньшей стоимостью. При появлении первых признаков экстрапирамидных явлений введение метоклопрамида рекомендовано сочетать с дифенгидрамином (димедрол). Противорвотная терапия, направленная на профилактику отсроченной рвоты, должна проводиться в течение всего периода, когда у пациента есть риск развития этих осложнений (3 дня для высокоэметогенной терапии и 2 дня для среднеэметогенной).

В рандомизированных исследованиях было показано, что увеличивать эффективность контроля как острой, так и отсроченной тошноты и рвоты способны антагонисты NK1-рецепторов. В настоящий момент один из препаратов этой группы апрепитант (коммерческое название — эменд) уже вошел в стандарты профилактики острой и отсроченной тошноты и рвоты. В 2005 г. апрепитант(эменд) был зарегистрирован и в России.

На основании обобщения и анализа проведенных исследований консенсусной конференцией MASCC 2002 г. были выработаны следующие рекомендации по профилактике тошноты и рвоты у больных, получающих химиотерапию.

Крайне важным является назначение адекватной противорвотной профилактики с первого курса химиотерапии, так как у пациентов, испытывавших тошноту и рвоту во время первого введения цитостатиков, значительно повышается риск развития предшествующей и отсроченной рвоты в дальнейшем. Противорвотные препараты, используемые для лечения острой и отсроченной тошноты и рвоты, обычно неэффективны при развитии рвоты предшествующей. Основными методами лечения данного осложнения являются психотерапия, релаксация, гипноз и т. д..

При использовании многодневных режимов в первый день основной проблемой является острая рвота, в последующем большее значение приобретают отсроченная тошнота и рвота. При включении в схемы высокоэметогенных препаратов использование на всем протяжении комбинации антагонистов 5НТ3-рецепторов с дексаметазоном позволяет успешно контролировать как острую, так и отсроченную тошноту и рвоту. При менее эметогенной многодневной химиотерапии (циклофосфамид per os, дакарбазин 250 мг/м2) комбинация дексаметазона со стандартными дозами метоклопрамида эффективно предотвращала развитие тошноты и рвоты.

Тошнота и рвота из-за цитостатической терапией у гематологических пациентов

Несмотря на успехи современной противорвотной терапии, ряд пациентов все же испытывают тошноту и рвоту в период проведения химио- и лучевой терапии (рефрактерная тошнота и рвота). Наиболее простой причиной этого может являться несоблюдение рекомендаций (неадекватная доза антагонистов 5НТ3-рецепторов, отсутствие кортикостероидов в схеме противорвотной терапии и т. д.). Обычно такая проблема достаточно легко разрешима и требует лишь приведения противорвотной терапии к общепринятым стандартам. Если пациент уже получает адекватную терапию, шанс на подбор эффективной противорвотной комбинации невелик. Различными исследователями были предложены следующие подходы: введение дополнительной дозы антагонистов 5НТ3-рецепторов, использование другого препарата из этой группы при последующих циклах химиотерапии, седация.

Применение этих методик позволяло добиться противорвотного эффекта у 30— 33 % больных. Надежду на уменьшение доли больных, имеющих рефрактерную тошноту и рвоту, дает появление антагонистов NK-рецепторов, которые в комбинации с антагонистами 5НТ3-рецепторов и дексаметазоном позволяли более эффективно контролировать острую и отсроченную тошноту и рвоту после высокоэметогенной терапии.

Лучевая терапия также подразделяется на высокоэметогенную (тотальное терапевтическое облучение тела, облучение верхней половины тела, облучение всего живота и забрюшинного пространства), среднеэметогенную (облучение нижней половины грудной клетки или эпигастральной области, облучение таза, облучение нижней половины тела) и низкоэметогенную (облучение головы, шеи, конечностей). При высокоэметогенной лучевой терапии пероральные антагонисты 5НТ3-рецепторов являются препаратами выбора. В случае среднеэметогенной терапии профилактику метоклопрамидом в стандартных дозах или антагонистами 5НТ3-рецепторов рекомендовано назначать только при наличии более 2 факторов риска: женский пол, возраст менее 50 лет, наличие в анамнезе тошноты и рвоты, обусловленных химио- или лучевой терапией, а также отсутствие злоупотребления алкоголем в анамнезе.

- Вернуться в оглавление раздела "Гематология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 17.11.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.