МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Гематология:
Гематология
Физиология крови
Методы исследования
Анемии
Полицитемии
Острые лейкозы
Миелодиспластические синдромы (МДС)
Хронические лейкозы
Лимфомы
Гистиоцитозы - гистиоцитоз Х
Макроглобулинемии
Коагулопатия
Патология тромбоцитов
Переливание крови
Трансплантация стволовых клеток (костного мозга)
Кожа при болезнях крови
Книги по гематологии
Иностранные книги по гематологии
Форум
 

Поражение слизистой оболочки кишечника у гематологических пациентов - диагностика, лечение

Диарея является частым осложнением цитотоксической терапии. Повреждение слизистой оболочки цитостатиками может приводить как к увеличению секреции жидкости в просвет кишки, так и замедлению ее реабсорбции. В связи с невозможностью поврежденных эпителиальных клеток поддерживать нормальное осмотическое давление в просвете кишки прием пищи усугубляет проявления диареи. Развивающаяся в результате этого диарея называется секреторной. Данный тип диареи может вызывать и лучевая терапия на область брюшной полости.

Примерно у 20 % больных, получающих антибиотики, наблюдается диарея, обусловленная подавлением сапрофитной анаэробной флоры толстой кишки, в норме утилизирующей углеводы, не полностью усвоенные в вышележащих отделах кишечника. Данная проблема может усиливаться при наличии одновременно и секреторной диареи, так как количество невсосавшихся углеводов, поступающих в толстую кишку, еще больше увеличивается. При таком типе диареи жидкий стул наблюдается практически сразу после приема пищи.

Основной целью лечения перечисленных выше видов диареи (при условии, что полностью исключен ее инфекционный генез, псевдомембранозный колит или тифлит) является снижение потерь жидкости при помощи торможения секреции и перистальтики. Наиболее часто с этой целью используют препарат из группы агонистов опиоидных рецепторов — лоперамид (имодиум), который назначают в дозе 4 мг каждые 6 ч до прекращения жидкого стула. Необходимо тщательное наблюдение за пациентами, получающими данный препарат, так как он снижает перистальтику и возможно развитие кишечной непроходимости.

Еще раз необходимо отметить, что при малейшем подозрении на тифлит, псевдомембранозный колит или инфекционную диарею данный препарат не должен назначаться, так как торможение моторики кишечника в этой ситуации может лишь ухудшить состояние больных.

В случае резистентной к терапии лоперамидом диареи рекомендуется синтетический аналог соматостатина октреотид.

Важным моментом в лечении выраженной секреторной диареи является проведение этим пациентам только внутривенного введения электролитов, воды и питательных веществ с полным запрещением приема пищи и воды через рот до момента разрешения клинической симптоматики.

Кишечные инфекции, вызываемые «банальными» возбудителями (сальмонелла, шигелла и т. д.), обычно редки у пациентов с гематологическими заболеваниями в связи с интенсивным эмпирическим использованием антибиотиков и антибиотикопрофилактики.

Пациенты с длительной нейтропенией имеют высокий риск развития некротизирующего энтероколита, встречающегося в литературе под названиями «нейтропенический энтероколит» или «тифлит». Последнее название обусловлено тем, что чаще всего поражаются дистальные части подвздошной кишки и слепая кишка. К развитию данного осложнения приводит сочетание длительной нейтропении и наличия дефектов слизистой оболочки кишечника, вызванных проведенной ранее цитотоксической терапией.

Наиболее часто некротизирующий энтероколит наблюдается у больных с острыми лейкозами, причем у этих больных возможно возникновение некротизирующего энтероколита и без проведения цитостатической терапии. Основным патогеном, ответственным за развитие данного осложнения, является Ps. aeruginosa, клостридиальная инфекция встречается гораздо реже. При гистологическом исследовании некротизирующий энтероколит характеризуется наличием изъязвлений, кровоизлияний и некрозов в кишечной стенке, а также большим количеством микроорганизмов, пенетрирующих стенку кишки.

К симптомам, позволяющим заподозрить развитие некротизирующего энтероколита, относят лихорадку, боль и напряженность живота, рентгенографические признаки воспаления правых отделов толстой кишки у больных с нейтропенией. Болезненность и напряженность живота чаще локализуется в проекции слепой кишки (правый нижний квадрант живота), однако может быть и диффузной. У пациентов также часто наблюдаются тошнота, рвота и диарея (иногда с примесью крови).

Наблюдаемая при некротизирующем энтероколите системная инфекция часто отличается молниеносным течением, так как обусловлена высокопатогенными грамотрицательными микроорганизмами (Ps. aeruginosa и Enterobacteriaceae) и их токсинами, в большом количестве попадающими из просвета кишечника в кровь. Иногда первыми признаками развивающегося энтероколита являются быстрое ухудшение состояния больного и гипотензия. Септицемия может иметь и комбинированный аэробно-анаэробный характер с участием представителей возбудителей рода Clostridia.

Учитывая высокую смертность больных некротизирующим энтероколитом без специфического лечения, для подтверждения данного осложнения рекомендовано проведение КТ или УЗИ брюшной полости всем пациентам с перечисленными выше симптомами. Приблизительно в 80 % случаев предполагаемый диагноз может быть подтвержден на основании этих исследований. Характерными изменениями при КТ или УЗИ являются наличие воспалительного конгломерата в правом нижнем квадранте живота, жидкость вокруг слепой кишки, воспалительные изменения, отек стенки кишки и окружающих тканей, наличие динамической кишечной непроходимости (паралитический илеус). Как было сказано ранее, чаще всего заболевание ограничено слепой кишкой, однако возможно вовлечение всей толстой кишки и терминальных отделов подвздошной.

Проведение ирригоскопии может дать дополнительную информацию в сложных случаях, однако данная манипуляция сопряжена с высоким риском перфорации кишки и не рекомендована для рутинного применения.

Лечение некротизирующего колита в основном консервативное, в связи с чем своевременное проведение необходимых обследований и правильная интерпретация их данных позволяют избежать ненужных оперативных вмешательств у больных с нейтропенией. Терапия некротизирующего энтероколита включает назначение антибиотиков широкого спектра действия с обязательной активностью в отношении грамотрицательных палочек и анаэробов. Имипенем/циластатин, меропенем или цефтазидим в комбинации с метронидазолом являются наиболее часто используемыми режимами.

Важную роль играет и поддерживающее лечение, включающее борьбу с шоком, внутривенную гидратацию, обеспечение покоя кишечника (голод), назогастральную интубацию с целью декомпрессии. Назначение Г-КСФ или ГМ-КСФ может быть рекомендовано при данной тяжелой патологии, так как восстановление уровня нейтрофилов является критичным для благоприятного исхода. К сожалению, не существует единого подхода, определяющего показания для хирургического лечения данного заболевания. Существуют рекомендации как раннего проведения операции, так и максимально длительного использования консервативного подхода и проведения хирургического лечения только в случае развития массивного некроза кишки.

Учитывая высокий риск проведения операции на фоне нейтропении, жесткие критерии для определения показаний к хирургическому лечению позволили R. С. Shamberger и соавт. избежать проведения операции у 20 из 25 детей с тифлитом, и лишь один пациент умер в результате некротизирующего энтероколита. В данном исследовании хирургическое лечение откладывалось до разрешения нейтропении даже в случае отграниченного локализованного перитонита, выпота вокруг слепой кишки или подозреваемой прикрытой перфорации. Показаниями к операции служило наличие прободения с разлитым перитонитом, неконтролируемое кишечное кровотечение или неконтролируемый сепсис. В случае необходимости хирургическое пособие чаще всего включает резекцию некротизированной кишки (чаще всего правосторонняя гемиколэктомия) или декомпрессионную илеостомию.

В связи с тем что пациенты с онкогематологическими заболеваниями часто получают антибиотики широкого спектра действия, у них значительно повышается риск развития псевдомембранозного колита, вызываемого С. difficile. Колонизацию кишечника этим патогеном чаще имеют пациенты, длительно находящиеся в стационаре, что обусловлено возможностью внутрибольничного заражения. Клиническая картина данного осложнения достаточно разнообразна и может варьировать от бессимптомного носительства до фульминантно текущего колита. Обычно развитие псевдомембранозного колита сопровождается диареей (водянистой или с примесью крови), болями в животе, лихорадкой и интоксикацией. При проведении обзорной рентгенографии обычно выявляется расширенная толстая кишка с отеком слизистой оболочки.

При эндоскопическом исследовании (ректороманоскопия) у пациентов с псевдомембранозным колитом обычно выявляются сливающиеся между собой желтые бляшки на слизистой оболочке кишечника (псевдомембраны). «Золотым стандартом» диагностики является определение токсина С. difficile в стуле. В настоящий момент для этого могут быть использованы весьма удобные в обращении тест-системы с чувствительностью около 80% и специфичностью, близкой к 100%.

Как показывают исследования, при псевдомембранозном колите значительно увеличивается риск развития бактериемии (в том числе обусловленной ванкомицинрезистентными энтерококками), что обусловлено транслокацией патогенов через воспаленную стенку кишечника. При отсутствии специфической терапии заболевание прогрессирует с развитием паралитической кишечной непроходимости, перфорации кишки, сепсиса, перитонита. Необходимо отметить, что псевдомембранозный колит может развиваться как в процессе антибиотикотерапии, так и спустя 2—3 нед после ее окончания. Учитывая, что без проведения специфической терапии псевдомембранозный колит представляет реальную угрозу для жизни больного, это заболевание должно присутствовать в дифференциально-диагностическом ряду у всех пациентов, имеющих диарею на фоне или после антибиотикотерапии. Диагностические манипуляции, направленные на выявление данного осложнения, должны проводиться немедленно после того, как оно заподозрено. В случае специфической клинической картины или тяжелого состояния пациента лечение должно быть начато эмпирически до получения результатов обследования.

Таблетированный метронидазол является препаратом выбора для лечения псевдомембранозного колита. Данный препарат назначается в дозе 250 мг каждые 6 ч в течение 10 дней. Пациентам, которые не могут получать препарат через рот, он назначается внутривенно в дозе 500 мг каждые 8 ч. Ванкомицин, который при лечении псевдомембранозного колита равноэффективен метронидазолу, не рекомендуется использовать в качестве 1-й линии терапии, так как это может приводить к селекции ванкомицинрези-стентных энтерококков. Кроме того, стоимость терапии ванкомицином значительно выше. Данный препарат должен назначаться лишь в случае неэффективности или непереносимости метронидазола.

Ванкомицин вводят через рот в дозе 125 мг каждые 6 ч в течение 7—10 дней. При внутривенном введении не удается достичь достаточной концентрации ванкомицина в стенке кишечника, и данный путь введения не рекомендуется. Как метронидазол, так и ванкомицин эффективны у подавляющего большинства пациентов (95—100%), эффект терапии обычно наступает достаточно быстро (медиана до улучшения состояния или исчезновения симптомов 2—3 дня). Риск рецидива псевдомембранозного колита составляет от 10 до 30 %, в связи с чем при возобновлении диареи необходимо повторное исследование на токсин С. difficile. Терапия рецидива может проводиться препаратами, использовавшимися изначально.

В одном из плацебоконтролируемых исследований было показано, что добавление к стандартной антибиотикотерапии капсул, содержащих споры S. Boulardii (энтерол), позволяет увеличить эффективность лечения рецидивов псевдомембранозного колита. В случае развития токсической дилатации кишки, рефрактерной кишечной непроходимости, массивного кровотечения или перфорации прибегают к хирургическому лечению, которое включает субтотальную колэктомию или отводящую илеостомию.

- Читать далее "Тошнота и рвота из-за цитостатической терапией у гематологических пациентов - диагностика, лечение"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 17.11.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.