Рентгенологические изменения органов в гематологии - рентгеносемиотика
Традиционная рентгенография направлена на получение представления о распространенности заболевания в грудной полости, околоносовых пазухах, опорно-двигательной системе (кости, позвоночник), желудочно-кишечном тракте.
Рентгенография грудной полости, особенно в сочетании с линейной томографией, позволяет выявить поражения легких и средостения с патологическими образованиями более 10-15 мм в диаметре, жидкость в плевральных полостях, увеличенные медиастинальные лимфатические узлы (паратрахеальной, бифуркационной, бронхопульмональной, ретростернальной групп и дуги аорты) достаточно крупных размеров (до 20 мм и более).
Рентгеносемиотика внутригрудных лимфаденопатий недостаточно специфична, прежде всего для дифференциальной диагностики (совпадение рентгенологических и морфологических данных не превышает 40%).
Для неходжкинских лимфом характерно поражение передневерхнего средостения; чаще, чем при лимфогранулематозе, увеличиваются лимфатические узлы заднего и передненижнего отделов средостения. Медиастинальная форма проявляется расширением сердечно-сосудистой тени за счет смещения медиастинальной плевры увеличенными лимфатическими узлами. Эти изменения могут быть односторонними и двусторонними.
Односторонние поражения лимфатических узлов средостения требуют более тщательного изучения рентгеноанатомии как на рентгенограммах, так и томограммах. Контуры сердечной тени на уровне поражения четкие, иногда полициклические с неравномерным выбуханием отдельных дуг вследствие неодинаковой величины лимфатических узлов. На томограммах отсутствует изображение тени непарной вены — четко прослеживается лентовидная тень шириной 3-4 см и более вдоль стенки трахеи.
При относительно небольших лимфатических узлах справа следует обращать внимание на появление острого угла, образованного пересечением контура тени аорты с легочной артерией. В этом случае не бывает виден дугообразный контур, направленный выпуклостью в сторону легкого. Слева этот угол не виден, но при этом исчезают тени дуги аорты и легочной артерии.
В ряде случаев достаточно массивная лимфоаденопатия скрывается за тенью грудины и крупных сосудов на прямых рентгенограммах и хорошо прослеживается на боковых, на фоне ретростернального пространства. При двустороннем увеличении срединная тень расширена в обе стороны, контуры ее выпрямленные (симптом «трубы») или полицикличные (симптом «кулис»). На рентгенограммах и томограммах следует обращать внимание на четкость контуров расширенного средостения.
Четкость контуров сохраняется до тех пор, пока сохранена капсула увеличенных лимфатических узлов. Нечеткость контуров срединной тени отмечается при прорастании капсулы опухолевой тканью с распространением ее в окружающие ткани.
Рентгенограмма грудной клетки при лимфоме
Медиастинально-легочная форма, которая характеризуется сочетанием поражения внутригрудных лимфатических узлов и легочной ткани, отражает дальнейшее прогрессирование болезни. Вовлечение легочной ткани может быть следствием прямого прорастания опухолевой ткани из лимфатических узлов через медиастинальную плевру или лимфогематогенного метастазирования. В этом случае выделяются следующие формы:
1) перинодальная инфильтрация (интерстициальная и мелкоузловая инфильтрация легочной ткани в прилежащих к лимфатическим узлам отделах в результате контактного распространения);
2) очагово-инфильтративная (нечетко очерченные очаги до 1,5-2,0 см в диаметре либо массивные фокусы инфильтрации);
3) узловая (солитарные или множественные, округлые, или бугристые, четко очерченные, однородные образования на фоне неизмененного легочного рисунка);
4) лимфангиит (выраженное двустороннее усиление и деформация легочного рисунка);
5) комбинированная (сочетание двух и более вышеперечисленных форм).
Легочные поражения у больных неходжкинскими лимфомами отмечаются у 1/4 больных без увеличения внутригрудных лимфатических узлов.
Изолированное поражение плевры встречается крайне редко, однако достаточно часто наблюдается при генерализации процесса (15-20%). Рентгенологически выявляются экссудативный плеврит (иногда осумко-ванный), субплевральные образования (ограниченные или распространенные по пристеночной, редко по междолевой плевре).
К осложнениям медиастинально-легочных форм лимфом относятся: ателектазы, пневмонии, распады в инфильтратах и узлах, плевриты, свищи.
Наиболее частое совпадение рентгенологических и морфологических данных у больных лимфомами отмечается при диагностике поражений желудочно-кишечного тракта и опорно-двигательного аппарата.
Самой частой первичной экстранодальной локализацией поражения желудочно-кишечного тракта являются желудок (25%), тонкая (3-20%) и толстая кишка (2-5%). Основными методиками диагностики поражения желудочно-кишечного тракта являются рентгеноскопия с бариевой взвесью, прямая дуоденография, фиброгастроскопия, колоноскопия.
Больная лимфогранулематозом. Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции.
Расширение средостения в верхнем этаже за счет увеличенных лимфатических узлов.
Выделяются четыре формы поражения желудка, тонкой и толстой кишки:
1) экзофитная (наличие крупных экзофитных образований на широком основании);
2) бугристо-инфильтративная (распространенное изменение рельефа слизистой с бугристым или полициклическим утолщением рельефа складок при сохранении эластичности и поверхностной перистальтики);
3) диффузно-инфильтративная форма (распространенное изменение рельефа слизистой с бугристым или полициклическим утолщением рельефа складок, потеря эластичности, ригидность стенок, деформация и сужение желудка);
4) комбинированная форма (сочетание двух или трех вышеперечисленных видов).
Характерными симптомами являются множественные полиповидные образования неправильной формы, множественные эрозии или язвы, чаще на широком основании, наличие глубокого кратера, полное замещение стенки органа опухолевой тканью, когда его просвет становится опухолевым каналом.
Поражение молочных желез встречается редко (2%) и только у половины больных является первично-изолированным. По данным маммографических исследований отмечаются узловая, отечная и смешанная формы поражения. На маммограммах выявляются однородные по плотности одиночные или множественные узлы диаметром от 2 до 10 см. Для отечной формы характерна тяжистость ткани железы, инфильтрация жировой ткани и подкожной клетчатки без деформации кожи и втяжения соска.
Поражение костей часто сочетается с вовлечением в процесс органов грудной полости и встречается у 5-6% больных. Характерно поражение губчатых костей, в то время как поражения дистальных отделов конечностей редки. Для трубчатых костей типична метафизарная или метадиафизарная локализация. Множественные очаги выявляются лишь при поражении позвоночника. Рентгенологически костные изменения при лимфомах делятся на литические, склеротические и смешанные.
Чаще встречается литическая форма поражения:
1) мелкоочаговая обширная деструкция плоских костей («ткань, изъеденная молью»);
2) «ползучая» деструкция трубчатых костей без четкого отграничения от здоровой кости; кортикальный слой разволокнен; у 30% больных отмечается распространение процесса на мягкие ткани; периостальная реакция нехарактерна или слабо выражена. При поражении костей характерны патологические переломы ребер и компрессионные патологические переломы позвоночника.
При традиционной рентгенографии большие трудности вызывает диагностика пораженных лимфатических узлов средостения диаметром менее 2 см. Визуализация таких лимфатических узлов в брюшной полости и малом тазе практически невозможна в связи с отсутствием естественной контрастности между мягкими тканями.
В этом случае можно использовать прямую лимфографию — введение йодистого препарата, тропного к лимфатической ткани, в вены нижних конечностей. Лимфография позволяет визуализировать на рентгенограммах лимфатические узлы, расположенные вдоль магистральных сосудов от таза и до цистерны грудного протока. Критериями поражения считаются увеличение узлов до 2 см и более, неравномерное накопление в них контрастного вещества. Чаще встречается изолированное поражение лимфатических узлов, реже — в форме пакетов.
Чувствительность и специфичность метода высока и составляет соответственно 87% и 100%. Несмотря на это, лимфография имеет недостатки, связанные с техническими трудностями и ограниченными возможностями.
Так, у больных лимфомами метод лимфографии позволяет точно диагностировать подвздошные и парааортальные лимфатические узлы до хилезной цистерны (уровень тела Th11 позвонка) и только при отсутствии узлов значительных размеров в форме пакетов и конгломератов. Наличие больших лимфоидных масс требует введения значительного количества контрастного вещества, способного вызвать «блок» контрастирования расположенных выше отделов лимфатической системы.
Кроме того, лимфография не позволяет оценивать состояние ряда групп лимфатических узлов (брыжеечных, ворот селезенки, печени и желудка). У больных неходжкинскими лимфомами с преимущественным поражением висцеральных лимфатических узлов и больших их размерах данная методика не может определить распространенность патологического процесса и характер вовлечения лимфатических узлов. У больных данной категории лимфография позволяет увидеть лишь «верхушку айсберга» пораженной лимфоидной ткани.
