Целью пересадки костного мозга является замена поврежденных или отсутствующих гематопоэтических клеток получателя, клетками донора в норме. Непрерывное возобновление миелоидного и лимфоидного клеточных рядов обеспечивается клетками костного мозга, ряда полипотентного штамма. Следовательно, по существу, пересадка костного мозга это перевивка клеток штамм.
При выборе донора отдавать предпочтение, в первую очередь, однояйцевым близнецам, одинаковых с точки зрения тканевой совместимости. Но так как подобная возможность представляется исключительно редко, наиболее частые пересадки используют костный мозг брата или сестры, при условии их идентичности с получателем по наиболее важному комплексу гистосовместимости (идентичный HLA — А и В, также смешанный отрицательный лимфоцитный тест). К отбору костного мозга от нероднящихся лиц, даже при соответственной гистосовместимости, прибегать лишь в случаях крайней необходимости.
В случае пересадки от однояйцевого близнеца или при комбинированном иммуном недостатке, получателя не следует подвергать подготовке. Во всех остальных случаях проводить иммуносупрессорную терапию в целях развития переносимости получателя к перевиваемым ему клеткам. У больных с апластической анемией для индуцирования такой переносимости применять циклофосфамид в количестве 50 мг/кг веса тела, в течение последовательных 4 дней. По истечении 36 часов от последней дозы, пересадить костный мозг.
При злокачественных заболеваниях, в частности острой лейкемии, подготовка получателя преследует также цель устранения злокачественных клеток.
Предпочтение отдается сочетанию общего облучения дозой 900—1000 рад. и циклофосфамида. Избегать переливания крови вообще, а от будущего донора костного мозга — в частности, для предотвращения иммунизации получателя к антигенам гистосовместимости, находящимся на лейкоцитах и тромбоцитах.
Техника пересадки костного мозга относительно несложна. Костный мозг отбирать в условиях общей анестезии путем ряда пункций в грудину и подвздошную кость. Отбирать 300—500 мл костномозговой массы, что у получателя должно соответствовать 108—109 ядерных клеток/кг веса тела. После фильтрации костномозговая масса вводится больному капельным внутривенным путем. По иной технике внутривенное введение костного мозга проводится непосредственно после отбора, с помощью специального шприца (Mathe и сотр.).
Иммуносупрессия неизменно ведет к костномозговой аплазии, продолжающейся 10—20 дней после пересадки костного мозга. В течение этого периода больной нуждается в тромбоцитных концентратах, для сохранения числа тромбоцитов на уровне более 20 000/мм3, равно как и гранулоцитных концентратов. В качестве донора гранулоцитов отдавать предпочтение членам семьи, по возможности донору костного мозга. Вопреки трудностям, с которыми сопряжено получение гранулоцитов их введение показано даже когда у больного не наблюдается явное бактериальное или грибковое заражение.
Больной должен получать их до момента, когда он станет способным вырабатывать большее количество гранулоцитов, чем получаемое путем переливания. В целях предупреждения инфекции подобных больных определять в больницу и помещать в асептическую изоляционную палату.
Когда в результате действия трансплантата больной преодолевает стадию костномозговой аплазии, следующей угрозой является воздействие, вырабатываемых перевитыми полипотентными клетками-штамм, лимфатических клеток на ткани и органы получателя. Эта реакция трансплантата против получателя весьма тяжелая, она развивается у примерно 70% больных, получивших костный мозг от братьев или сестер с одинаковыми первостепенными гистосовместимыми системами.
В таких случаях поражены кожа, печень, кишечник, повышается температура, уменьшается вес тела, развиваются понос и желтуха. При тяжелой форме смертность составляет 85%. Лечения метотрексатом, эндоксаном и преднизоном мало эффективны.
Бактериальная, вирусная и грибковая инфекции составляют наиболее частую причину смертельного ихсода за счет агранулоцитоза, иммуной недостаточности и реакции трансплантата против получателя. Легочные инфекции, обусловливаемые цитомегалическим вирусом или Pneumocistis carinii считаются наиболее опасными.
Показания к пересадке костного мозга касаются, в первую очередь, апластической анемии, независимо от этиологии. В таких случаях преследовать повторное заселение костного мозга больного нормальными клетками-штамм.
Несколько больных живут уже более 10 лет после пересадки костного мозга от однояйцевых близнецов. В условиях тяжелой апластической анемии, при которой смерть составляет 80—90%, испытана аллогеническая пересадка от гистосовместимых братьев и сестер. Выживают примерно 50% больных.
Недавно отмечен прогресс в отношении выживания больных, страдающих апластической анемией после пересадки, именно в тех случаях, когда пересадка делается до получения больным переливаня крови или клеточных концентратов. В этой группе выживаемость составила более 70 % больных. У большинства погибших была доказана функциональность пересаженных клеток; смертные исходы были отнесены за счет инфекции или реакции трансплантата против получателя. Пересадка костного мозга предоставила лишний аргумент по вопросу патогенеза за счет дефекта клеток-штамм при апластической анемии.
При врожденной иммуной недостаточности (иммуный недостаток в сочетании с синдромом di George) предложена пересадка костного мозга для заселения вновь центральных лимфатических органов клетками-предшественниками нормальных лимфоцитов. Больные не нуждаются в иммуносупрессии, при этом число необходимых клеток-штамм значительно меньше. Возможно назначение концентратов клеток-штамм малыми повторными дозами.
К сожалению выживают лишь больные, получившие костный мозг от однояйцевого близнеца; в остальных случаях реакция трансплантата против получателя, полностью лишенного иммуной защиты, крайне тяжелая.
В отношении страдающих острой лейкемией для которых донором является однояйцевой близнец, вопрос о назначении пересадки костного мозга может быть принят во внимание с появлением болезни. Неудачные случаи отнесены за счет возвратного лейкемического процесса примерно спустя 7 недель после облучения и пересадки. В нескольких случаях удалось обнаружить злокачественное преобразование клеток донора.
Добавление химиотерапии, до облучения, и иммунотерапии лимфоцитами донора и инактивированными лейкемическими аутологическими клетками после пересадки, улучшило результаты. Отдельные больные, леченные этим способом, продолжают жить более 4 лет. Результаты слабее, когда донор костного мозга не однояйцевой близнец. Однако из 100 больных, леченных бригадой Е.Д. Томаса, 13 живут уже более 3 лет на стадии полной ремиссии, без какого-либо поддерживающего лечения.
Одинаковый способ применяли страдающим твердой опухолью (нейтробластома, лимфома), однако подобных случаев мало и результаты нечеткие. Следует особо отметить случаи аутологической пересадки костного мозга страдающим подобными опухолями. Отбор костного мозга у данного больного и его хранение при температуре —80° или —180° делают терапию более активной. Костномозговая аплазия, обусловленная терапией устраняется применением законсервированных аутологических костномозговых клеток.
Опыт радиобиологической клиники Больницы Фундень насчитывает 22 случая остеосаркомы, леченных крупными дозами циклофосфамида (9,5—11,1 г. в течение 10—11 дней). Асептическое изолирование и применение костного мозга от однояйцевого близнеца, в случаях тяжелой костномозговой аплазии и инфекционного синдрома, привели к ремиссии аплазии и сделали возможным подход к радиотерапевтическому и/или хирургическому лечению больного. Пересадка аутологического костного мозга может оказаться полезной и при бластическом припадке в условиях хронической гранулоцитной лейкемии.
При этом костномозговые клетки, законсервированные в хронический период болезни, впрыскиваются при появлении костномозговой аплазии после усиленных химио- и радиотерапии.
При случайной острой лучевой болезни пересадка костного мозга составляет единственную возможность для выживания пострадавшего. Летальная доза облучения у человека составляет более 600 рад. — когда облучение носит общий характер. Назначать однозначные костномозговые клетки спустя 6—10 дней после общего летального облучения. Возможно осуществление постоянного трансплантата, со всеми соответствующими последствиями, или временную пересадку до восстановления структур, способствующих возобновлению собственного кроветворения.
В случае облучения, при котором определенная часть костного мозга остается неповрежденной, можно расчитывать на повторное обсеменение отмершего костного мозга клетками-штамм, выходящими из оставшейся нормальной территории.
Когда же доза облучения превышает 1000 рад. степень поражения костномозговой стромы делает невозможной колонизацию гомологичными клетками-штамм.
