Концепция эссенциального унитарного заболевания заменилась концепцией синдрома с разнообразными клинико-биологическими формами, среди которых идиопатическая форма встречается реже и вообще устанавливается намного труднее. Согласно автоиммунной гипотезе считается, что независимо от этиологии, с известными или неизвестными факторами (Karpatkin), идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, при которой обнаруживаются автоантитела при помощи различных методов в 75% случаев, является иммунологической тромбопенической пурпурой.
Если в зависимости от каузальных факторов возможно выделять несколько этиологических форм, патогенез остается общим, имеющим в своей основе процессы автоиммунизации, которые благодаря разрыву идиопатической переносимости или благодаря инфекционным факторам, или же вследствие сенсибилизации к медикаментам детерминируют появление автоантител. Harrington, до 1960 г. и в особенности Shulmann, принесли нужные аргументы в этом смысле, заключающиеся в выявлении антитромбоцитарных сывороточных факторов. Возобновленные к 1970 году исследования принесли добавочные аргументы в пользу этого патогенеза.
Тест Карпаткина на наличие свободного F3 благодаря действию антител на тромбоциты, показывает присутствие автоантител у 70% случаев. Антитела, элюированные с тромбоцитов или из лимфоидной спленической ткани после спленектомии, оказываются специфичными для тромбоцитов и принадлежат типу IgG. Они могут переноситься от больных на здоровых, выдерживать температуру в 56° и проникать через плаценту матери с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, вызывая тромбоцитопению новорожденного. У нормальных лиц или при различных заболеваниях они появляются лишь в 8—10% случаев и в низком титре, в то время как при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре эти антитела превышают титр 1/24 при частоте в минимум 70%. Метод Карпаткина выключает действие коагулирующих факторов и устраняет возможность ложноположительных результатов.
Случаи идиопатической тромбоцитопенической пурпуры без сывороточных антител объясняются либо их фиксированием на тромбоцитах, либо низким титром, который невозможно уловить при помощи текущих приемов. Возможно также, что тестируемые тромбоциты обладают меньшей восприимчивостью к действию антител, так как об их присутствии свидетельствует лишь литическое действие на альтерированные тромбоциты в течение пароксизмальной ночной гемоглобинурии.
Наличие автоантител в условиях сенсибилизации к медикаментам констатируется лишь после применения седормида и хинидина, хотя существуют и другие медикаменты, которые вызывают тромбопеническую пурпуру (Shulmann).
Добавочные доказательства в пользу автоиммунной природы приносят случаи тромбоцитопении, появляющейся при автоиммунных заболеваниях, в том числе синдром Ewans, системная красная волчанка, злокачественные лимфомы с автоиммунными альтерациями, а также тиреоидиты на почве автоиммунного механизма, но в особенности системной красной волчанки.
Попытки элюции антител со спленической ткани при помощи приема Карпаткина и сотр. доказывают, что месторождением антител является спленический лимфоцит. В исследованных нами случаях титр автоантител уменьшается или они исчезают совсем. В раннее опубликованном наблюдении (Berceanu и сотр.), антитела, исследованные по методу агглютининов не исчезли даже спустя год после спленектомии, хотя больная находилась в состоянии полной ремиссии. Их наличие после спленектомии, как это оказывается и у матерей с спленектомией, дети которых рождаются с тромбоцитопенией благодаря трансплацентарным антителам, доказывает, что существуют и другие иммунологические зоны, где синтетизируются антитела вне селезенки.
Таким образом объясняется неудача спленэктомии в некоторых случаях, также как и ее благоприятный эффект показывает предпочтительное место синтеза в этом органе, в случае со спленектомией, произведенной даже тогда, когда максимальная секвестрация находилась в печени.
Производство автоантител является результатом потери толерантности к тромбоцитарным антигенам, которые оказались специфическими для данного органа, обладающими большей антигенной силой чем плюритисулярные антигены системы Hb-A (Dausset и сотр.).
Новейшие исследования принесли новые аргументы в пользу автоиммунного механизма при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре (Karpatkin). В настоящее время существуют аналитические тесты, как например ингибиция лизиса гематий посредством С (Rosse и сотр.), тест Ria IgG, тест иммуногенности для Fab- анти- Fab IgG и пр. Кроме этого, количественные определения показали, что тромбоциты при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре содержат количество IgG на единицу площади в 5—15 раз больше, чем нормальные тромбоциты и это в особенности после вирусных инфекций (HBs, EBV, аденовирус), причем IgG иногда связан с комплементом в иммунных комплексах, которые могут находиться в циркуляции (Lurhuma и сотр.).
Важным последствием присутствия иммунных комплексов на тромбоцитах является их функциональное повреждение. Karpatkin приносит серьезные доводы в пользу того, что существуют геморрагические синдромы, имеющие характер идиопатической тромбоцитопенической пурпуры, с нормальным числом тромбоцитов, но с функциональным дефицитом, подобным синдрому Aspirinlike, с сокращением высвобождения тромбоцитарного F3. Это расстройство возникает в особенности у женщин с другими автоиммунными болезнями, такими как красная волчанка, но и при нефропатиях, тромбофлебитах и пр. (Lackner и Karpatkin). Следует подчеркнуть генетический характер идиопатической тромбоцитопенической пурпуры, как и других автоиммунных заболеваний, зависимых от локуса DRW2 системы HLA-D (Karpatkin и сотр., Reinertsen и сотр.).
В настоящее время известно, что в общем патогенезе автоиммунного заболевания (Berceanu) следует учитывать следующие аспекты:
1) образование автоантител;
2) механизм возникновения автоиммунных поражений на соответствующем органе или клетке.
Образование автоантител, доказанное в большинстве случаев идиопатической тромбоцитопенической пурпуры, повидимому происходит благодаря потере толерантности в условиях иммунной нестабильности, как при аутоиммуной гемолитической анемии, при красной волчанке или при злокачественных лимфомах (Berceanu), или в специальный условиях, после вирусных инфекций благодаря комплексному действию инфекционного процесса на иммунную систему.
Механизм образования тромбоцитопении объясняется одним из типов иммунного поражения в схеме Геля и Кумбса (Gell, Coombs). Допуская тот факт, что антитромбоцитарные антитела являются неполноценными, их тромбоцитопенизирующее действие происходит по поводу поверхностных модификаций, которые способствуют их секвестрации и уничтожению в спленических и гепатических синусах.
При тромбоцитопении по поводу изологовой или гетерологовой сыворотки, тромбоциты агглютинируются, исчезают из циркуляции и оказываются секвестрированными в известных органах (Shulmann). Тот же механизм происходит повидимому и при тромбоцитопениях, по поводу сенсибилизации к медикаментам. Согласно схеме Геля и Кумбса, примененной к механизму иммунных цитопений, как и при А.И.Г.А., антитела повидимому уничтожают тромбоциты прямым действием как при поражении типа II; лизированные тромбоциты благодаря прямому действию специфических антитромбоцитарных антител выявляются теперь при помощи метода Карпаткина или метода высвобождения 51Cr в циркуляцию. Однако антитела способны их агглютинировать или модифицировать их поверхность и таким образом тромбоциты могут уничтожаться посредством спленической или гепатической секвестрации.
Работы Шульмана показывают, что автоиммунная тромбоцитопения, как и изоиммунные или образовавшиеся по поводу сенсибилизации к медикаментам тромбоцитопении могут происходить по механизму типа III: появляются иммунные комплексы, которые прикрепляются к тромбоцитам и путем фиксирования комплемента детерминируют их лизис. В главе 11 описываются механизмы типа II или III, образующие тромбоцитопении и гемоцитопении, в основном особенно благодаря сенсибилизации к медикаментам. Механизм типа III, который делает из И.Т.П. «болезнь по поводу иммунных комплексов» (Berceanu), может возникать при формах на почве сенсибилизации к медикаментам. После вирусных инфекций могут также появляться иммунные комплексы между антителами и вирусными частицами, которые прикрепляются к тромбоцитам и оказывают тромбоцитопенизирующее действие по тому же механизму, как и медикаменты. В такой ситуации тромбоциты выступают как, "innocent by-stander", по выражению Дамешека, то есть невинные присутствующие.
Тромбоцитопенизирующее действие иммунных комплексов экспериментально доказано (Van Loghem, Des Prez и Bouyant, Muller-Eberhardt и Luscher). Изучение тромбоцитопении у детей после кори показало существование иммунных комплексов с противотромбоцитарным действием, только у тех детей, которые имели высокий титр противовирусных антител кори; эти антитела вызывают в присутствии антигенов кори, аггрегацию тромбоцитов (Myllyla и сотр.). Весьма вероятно, что при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре после вирусным инфекций, после сенсибилизации к медикаментам, а также и при изоиммунных идиопатических тромбоцитопенических пурпурах (Shulmann), тромбоцитопения происходит вследствие действия иммунных комплексов, так как в этих условиях возможно их образование.
Труднее объясняется однако образование иммунных комплексов при формах, которые кажутся идиопатическими и при которых вероятно появляются антитела с прямым действием типа II. Вполне возможно однако, что и во многих случаях поствирусной тромбопенической пурпуры или вследствие сенсибилизации к медикаментам, которая продолжается непрерывно или рецидивирует, хотя действие этих этиологических факторов уже прекратилось, происходит расстройство иммунитета с потерей толерантности и с появлением специфических противотромбоцитарных автоантител.
Мы считаем, что не следует полностью пренебрегать гаптеновой гипотезой Акройда (Ackroyd), который утвердждает, что в условиях сенсибилизации к медикаментам образуются противотромбоцитарные или противоэритроцитарные антитела; они, как и вирусные частицы, способны модифицировать структуры тромбоцитарных оболочек, которые, становясь иммуногенными, детерминируют образование противотромбоцитарных антител.
Все эти механизмы связаны с общепринятой концепцией, что тромбоцитопения при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре или автоиммунная тромбоцитопения происходит посредством периферического тромбоцитолизиса, который не компенсируется центральным медуллярным тромбоцитопоэзом, хотя существует большое изобилие мегакариоцитов. Повышенный турновер тромбоцитов, как и увеличенная масса мегакариоцитов служат тому доказательством. Однако, в клинической практике, куда еще не вошли технические приемы иммуносерологии, морфологическое исследование выявляет и случаи с костным мозгом изобилующим инактивными мегакариоцитами. Еще существуют опытные исследователи (Wintrobe, Baldini, Stefanini и Dameshek), которые хотя и допускают возможность периферического лизиса, утверждают, что в некоторых случаях действует некий механизм неэффективного тромбоцитопоэза, как это указывалось в случае классической болезни Верльгофа.
«Гладкие мегакариоциты» с базофильной цитоплазмой необразующие тромбоциты или с эозинофильной цитоплазмой, дегенеративного вида (цветные вклейки I и II), появляются в особенности при хронических формах идиопатической тромбоцитопенической пурпуре, хотя и считаются функционально дефицитными формами с низкой продукцией тромбоцитов. Цитируются и цитохимические повреждения мегакариоцитов, как например сокращение щелочных и кислотных фосфатаз, гликогена и ДНК (Stefanini и Dameshek). Мегакариоцитарные повреждения, которые хорошо известны при токсических медуллярных аплазиях могут появляться и при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре, либо благодаря прямому действию вирусных инфекций, либо благодаря действию автоантител или иммунных комплексов многостороннего действия на мегакариоциты, тромбоциты или даже на эндотелии (Evans).
Впрочем утверждалось существование общей антигенной структуры мегакариоцитов и тромбоцитов в том смысле, что антитромбоцитарные автоантитела или иммунные комплексы способны вызывать медуллярные повреждения типа II или III, как и в отношении тромбоцитов. Исследования с помощью электронной микроспкоии, в связи с мегакариоцитарными повреждениями не доказали однако их роль в детерминации тромбоцитопений (Falcao и сотр.). При хронических формах у женщины в период полового созревания, но в особенности в период менопаузы, деятельность эстрогенных гормонов повидимому изменяет морфологически и функционально как тромбоциты и мегакариоциты, так и сосудистую пермеабильность (Wells).
Другой патофизиологической проблемой при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре является сам механизм капиллярных поражений, который детерминирует образование кожных петехий и слизистых и висцеральных геморрагии. Объяснение геморрагии связано с ролью тромбоцита в гемостазе в первой фазе и в ретракции сгустка в последней фазе. При критическом понижении недостаточная аггрегация тромбоцитов детерминирует альтерацию образования белого тромбоцитарного сгустка в первой фазе и формирование неретрагирующегося сгустка со слабым прикреплением к поврежденному сосуду в конце гемостаза.
Спонтанные геморрагии с образованием характерных петехий объясняются труднее. Можно допустить существование одновременного поражающего действия на тромбоциты, на сосуды и на костный мозг. Для большинства случаев идиопатической тромбоцитопенической пурпуры допускается существование трофического взаимоотношения между стенкой капилляров и физико-химическими структурами тромбоцитов. Тромбоциты, обнаруженные благодаря электронной микроспопии в капиллярной стенке (Grunbaum и сотр., Vascik и сотр.) предполагают понижение сосудистой пермеабильности благодаря сокращению числа тромбоцитов ниже известного предела.
С другой стороны взаимоотношение между коллагеном сосудов и аггрегацией тромбоцитов благодаря общему фактору ADP свидетельствует о функциональной взаимосвязи во время нормального процесса регулирования гемостаза посредством факторов тромбоцита и сосудистого коллагена. Другие взаимосвязи с сосудистой пермеабильностью возможно объясняются известными тромбоцитарными факторами, играющими роль в гемостазе, причем нормально существует пленка фибрина на сосудистом эндотелии с нормальной пермеабильностью. Очевидно, в случае сокращения тромбоцитарных факторов, как например F4, играющий противогепариновую роль, происходит преобладание антикоагулирующей системы гепаринового типа с расстройством гемостаза.
Гистопатологические исследования, проведенные на спленическом материале, взятом после спленектомии не принесли сколько-нибудь значительных сведений в патогенез идиопатической тромбоцитопенической пурпуры. Поражения имеют неспецифический характер, так как они состоят лишь в гиперплазии макрофаговой системы, расширения синусов и спленической конгестии; реже могут появляться очаги миэлоидной метаплазии с наличием мегакариоцитов, которые могут вводить в заблуждение при постановке диагноза, направляя его в сторону миэлоидной метаплазии или болезни Годжкина.
Вполне возможно, что гиперплазия лимфатических фолликулов, а также и утолщение артериолярных стенок с отложением PAS-позитивного материала являются признаком иммунной реакции с отложением иммуных комплексов, как это было обнаружено нами в 25 спленектомизированных случаев (Teodoru и сотр.). В нашем материале мы пересмотрели и поражения "onion skin" (шелуха лука) которые считаются специфическими для красной волчанки. и интерпретируются Дамешеком (Dameshek), как характерное поражение для трансформации идиопатических тромбоцитопений в красную волчанку. после спленектомии. Безусловно, что те случаи, которые описал Dameshek, были красная волчанка с самого начала с вторичной идиопатической тромбоцитопенической пурпуре, что свидетельствует о том, что спленические поражения не являются специфическими ни для красной волчанки, ни для идиопатической тромбоцитопенической пурпуры, хотя известные специфические критерии утверждались в дальнейших работах (Breckmeridge и сотр.).
Интерпретация гистологических признаков тромбоцитофагии в селезенке также вызывает затруднения, так как обнаруживаются главным образом макрофаги, нагруженные липоидными веществами, холестеролом или восковидными материалами, которые могут быть результатом катаболизма тромбоцитов, но могут быть также и депонированными липидами, возрастающими в сыворотке после кортикотерапии (King и сотр., Firkin и сотр., Kywlin и сотр.).
