На практике противогерпетическую терапию назначают на основании только клинических данных. Против этого подхода трудно возражать, ибо в большинстве случаев герпетические поражения можно с достаточной уверенностью диагностировать по внешним проявлениям.
Как мы уже подчеркивали, в условиях нейтропении герпетические поражения всегда суперинфицируются нормальными комменсалами покровов. Этот факт следует учитывать при назначении терапии.
«Золотым стандартом» лечения собственно поражений, вызываемых вирусом простого герпеса, является ацикловир. Его рекомендуется применять при всех клинически значимых проявлениях герпетической инфекции у гематологических больных. Подобно ганцикловиру, ацикловир требует активации в форме фосфорилирования вирусной тимидинкина-зой, после которой он приобретает свойство ингибировать вирусную ДНК-полимеразу.
Вследствие высокой специфичности в отношении вирусной тимидинкиназы ацикловир в отличие от ганцикловира не токсичен для клеток млекопитающих. При тяжелых поражениях (эзофагиты, распространенные стоматиты, экзема Капоши и т. д.) ацикловир следует вводить внутривенно, поскольку биодоступность препарата невысока и, главное, весьма вариабельна (10— 50 %).
Доза ацикловира составляет 250 мг/м2 каждые 8 ч, время инфузии — не менее 1 ч при адекватной гидратации вследствие опасности острой почечной недостаточности при быстром введении. Больным герпетическим энцефалитом дозу удваивают.
При нетяжелых проявлениях герпесвирусной инфекции ацикловир можно назначать внутрь, но возможность точной дозировки ограничена. В разных источниках рекомендуется доза 250—400 мг/м2 на прием каждые 6—8 ч.
В последние годы коммерциализованы аналоги ацикловира (фамцикловир, пенцикловир, валацикловир), которые обладают предсказуемой фармакокинетикой и при приеме внутрь более надежны, чем ацикловир. Фамцикловир назначают в дозе 250— 500 мг 3 раза в сутки, валацикловир — по 500—1000 мг 3 раза в сутки.
Высокой активностью в отношении вируса простого герпеса обладает также натрия фосфоноформат. Его применяют при резистентности к ацикловиру в дозе 40 мг/кг на одно введение каждые 8 ч или 60 мг/кг каждые 12 ч.
Необходимо упомянуть, что в последние несколько лет в России неожиданно получила популярность ничем не обоснованная практика введения иммуноглобулина при герпетической инфекции. Эффективность терапии герпеса иммуноглобулином никогда не оценивалась и рутинно не показана. В связи с высокой стоимостью препарата его назначают только при тяжелой гипоиммуноглобулинемии (уровень IgG ниже 5000 мг/л).
Профилактика реактивации герпесвирусной инфекции
С учетом дороговизны ацикловира и его аналогов профилактику проводят только при высоком риске развития тяжелых герпетических поражений. К группе риска относятся прежде всего пациенты после трансплантации костного мозга (профилактику начинают за сутки до проведения кондиционирования) и солидных органов, больные СПИДом и с врожденными иммунодефицитами.
Кроме того, следует подумать о необходимости профилактики у больных, которым планируется интенсивная цитотоксическая и иммуносупрессивная терапия, если ранее у них отмечались клинически значимые эпизоды реактивации герпесвирусной инфекции.
