Клиника цитомегаловирусной инфекции - поражения органов
Цитомегаловирусная инфекция больных с низкой степенью иммуносупрессии. Наиболее часто первичная инфекция у серонегативных пациентов наблюдается после трансфузий препаратов крови от серопозитивных доноров. Частота развития ЦМВ-инфекции зависит от количества перелитой крови. Например, после операции на открытом сердце с использованием аппарата искусственного кровообращения, когда через циркуляторное русло больного проходит кровь от десятка доноров, частота культурального выделения ЦМВ из крови составляет около 40 %.
Типичным клиническим проявлением служит мононуклеозоподобный синдром, который клинически неотличим от инфекционного мононуклеоза, вызванного вирусом Эпштейна — Барр: высокая лихорадка, увеличение лимфатических узлов, редко сыпь, напоминающая краснушную. В крови обнаруживается умеренный, до 15—20*109/л, лейкоцитоз с более или менее значительным повышением количества атипичных лимфоцитов и значительно реже — тромбоцитопения и анемия. По иммунофенотипу атипичные лимфоциты относятся к активированным эффекторам (CD8+, HLA DR+), функционально цитотоксичным в отношении ЦМВ-инфицированных клеток.
В отличие от инфекционного мононуклеоза, вызванного вирусом Эпштейна — Барр, гетерологичные антитела в этом случае не обнаруживаются, поскольку ЦМВ не инфицирует В-лимфоциты. Более редкими клиническими проявлениями являются ЦМВ-гепатит и ЦМВ-колит. ЦМВ-гепатит не имеет каких-либо патогномоничных признаков, протекает с холестазом, умеренным цитолизом и является самоограниченным синдромом.
Цитомегаловирусная инфекция больных со значительно сниженным иммунитетом
К этой группе относятся больные после аллогенной трансплантации костного мозга, а также подвергающиеся комбинированной иммуносупрессивной терапии реципиенты солидных органов. Особенно возрастает риск ЦМВ-заболевания после применения антитимоцитарного глобулина (АТГ), анти-CD3-антител и неполностью совместимых или неродственных трансплантаций костного мозга. В этой группе пациентов риск развития тяжелой ЦМВ-инфекции максимален.
Самым грозным клиническим проявлением ЦМВ-инфекции является пневмония, которая наиболее часто наблюдается после аллогенной ТКМ, особенно после кондиционирования с включением тотального облучения тела. Как правило, ЦМВ-пневмония дебютирует через 50—60 дней после аллогенной ТКМ и проявляется повышением температуры тела, сухим навязчивым кашлем, одышкой и прогрессирующей гипоксемией. Рентгенологически определяются двусторонние интерстициальные инфильтраты.
Очень редко дебют ЦМВ-пневмонии отмечается до 21-го дня после ТКМ, в то время как случаи поздней, после 100-го дня, ЦМВ-пневмонии нередки. Группу особенно высокого риска поздней ЦМВ-пневмонии составляют больные, получавшие продленные курсы ганцикловира в раннем посттрансплантационном периоде в рамках режимов профилактической или упреждающей терапии.
Летальность при ЦМВ-пневмонии составляет 80—100 %. Даже самая эффективная терапия высокими дозами внутривенного иммуноглобулина в сочетании с ганцикловиром не позволяет значительно улучшить показатель выживаемости, который в самых оптимистических исследованиях не превышает 50 %.
Поражение желудочно-кишечного тракта цитомегаловирусной инфекцией
Все отделы кишечника могут быть вовлечены в патологический процесс. Соответственно желудочно-кишечный синдром складывается из любых комбинаций симптомов поражения пищевода, желудка, желчного пузыря, тонкой и толстой кишки. Заболевание характеризуется тошнотой, рвотой, болями в животе, жидким стулом, гемоколитом, нарушением эвакуации пищи из желудка.
При эндоскопическом исследовании обнаруживают язвенные или эрозивные изменения слизистой оболочки пораженного отдела, при гистологическом исследовании биоптата — характерные ЦМВ-включения.
Поражение печени цитомегаловирусной инфекцией
У онкогематологических больных в отличие от больных после трансплантации печени ЦМВ-гепатит очень редко бывает тяжелым. Он характеризуется лихорадкой, небольшой гепатомегалией и незначительным повышением активности трансаминаз. Желтуха и гипербилирубинемия встречаются редко.
ЦМВ-синдром
Нечастым, но достаточно типичным проявлением реактивации ЦМВ-инфекции является ЦМВ-синдром. Для него характерны лихорадка, панцитопения, умеренное увеличение печени и селезенки, незначительный цитолиз. Этот синдром может стать причиной длительной необъяснимой цитопении у гематологических больных.
Ретинит при цитомегаловирусной инфекцией
В отличие от больных СПИДом ЦМВ-ретинит редко встречается после аллогенной ТКМ, является казуистикой при химиотерапии или иммуносупрессивной терапии и практически всегда ассоциирован с длительно персистирующей ЦМВ-виремией. При офтальмоскопии обнаруживают периваскулярные инфильтраты, кровоизлияния и некрозы. Такое поражение сетчатки получило название «творог с кетчупом». ЦМВ-ретинит — тяжелое прогрессирующее заболевание, не поддающееся полному излечению и обратному развитию. Цель терапии при этом состоянии — предотвращение прогрессии поражения сетчатки и наступления слепоты.
