Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) включают гестагены второго и третьего поколения, комбинированные с этинилэстрадиолом. Комбинация эстрогена и гестагена оказывает следующие эффекты:
• гестагены подавляют менструальный цикл, воздействуя на гипоталамус и гипофиз;
• гестагены делают слизь шейки матки непроходимой для спермы;
• эстрогены активируют гестагеновые рецепторы и увеличивают чувствительность к прогестерону;
• эстрогены противодействуют андрогенному действию синтетических гестагенов;
• эстрогены вносят вклад в отрицательную обратную связь с гипоталамусом и гипофизом.
Комбинированные оральные контрацептивы обычно принимают 21 день, потом делают перерыв на 7 дней, чтобы прошло кровотечение (монофазный препарат). Монофазный препарат можно принимать ежедневно в течение 12 нед (т.е. 4 пачки) до 7-дневного перерыва, особенно если есть неблагоприятные эффекты в течение недели без таблеток. Трехфазные препараты обеспечивают три ступенчатых изменения дозировок эстрогенов и гестагенов, подражая естественному фону циклической выработки стероидов. Для минимизации побочных эффектов были разработаны таблетки с низкой дозой эстрогена (20 мкг этинилэстрадиола) и комбинированные с антиандрогенными проге-стогенами (ципротерона ацетат).
Побочные эффекты комбинированных оральных контрацептивов: маточные кровотечения, тошнота, головная боль, мигрень, дискомфорт в молочных железах, увеличенный риск тромбоза глубоких вен. Первые КОК содержали более 50 мкг этинилэстрадиола, что приводило к повышенному риску цереброваскулярных и сердечно-сосудистых заболеваний. В настоящее время рекомендованная доза этинилэстрадиола составляет 20-35 мкг, которая не увеличивает риск возникновения сердечнососудистых заболеваний при отсутствии других факторов риска типа курения, пожилого возраста и диабета.
Преимущества комбинированных оральных контрацептивов заключаются в подавлении менструального цикла и наступлении эндокринного состояния, подобного беременности или лактации, что обеспечивает:
• эффективную контрацепцию (0,5 беременности на 100 человеко-лет);
• уменьшение встречаемости и/или серьезности предменструального напряжения, дисменореи, аменореи и анемии;
• улучшение состояния кожи при акне (некоторые препараты);
• подавление доброкачественных заболеваний молочных желез;
• подавление кист яичников;
• уменьшение риска рака яичников;
• возможное подавление эндометриоза;
• подавление фибром матки;
• уменьшение риска воспалительных заболеваний малого таза, связанное, возможно, с утолщением слоя маточной слизи до такой степени, что бактерии не могут проникнуть в репродуктивный тракт.
Относительный риск побочных эффектов стероидных контрацептивов (по сравнению с другими рисками) небольшой и меньше, чем риск наступления беременности. Побочный эффект этих препаратов связан со следующим:
• дозы эстрогена более 50 мг, особенно для курящих пациентов, могут способствовать увеличению риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.
Большинство современных препаратов содержит 35 мг эстрогена или меньше. Эстроген — основная причина тромбозов, т.к. он влияет на факторы свертывания крови; КОК уменьшают риск рака яичников и матки, но некоторые данные дают основания предположить увеличение риска рака молочной железы; КОК нарушают переносимость глюкозы, особенно у лиц, предрасположенных к сахарному диабету. Состояние обычно нормализуется в течение 6 мес после прекращения применения КОК. Женщинам, входящим в группу риска, обычно назначают только гестагенные контрацептивы.
